Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: tratamiento

Tratamiento no farmacológico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

La elección del tratamiento se ve afectada por la gravedad de los síntomas, las opiniones de los padres, los educadores, los trabajadores escolares y los propios niños. También depende de cuánto puede mitigar el medio ambiente las manifestaciones de la enfermedad, así como la efectividad del tratamiento previo. Actualmente, se da preferencia a un enfoque integrado ("multimodal"), que combina la terapia médica y los métodos de corrección psicosocial. La medicación y los efectos psicosociales son mutuamente complementarios. Por ejemplo, la corrección psicosocial puede mejorar el estado de un paciente en un momento en que se reduce el efecto de la medicación.

Se han desarrollado varios métodos no farmacológicos, incluidos los que prevén la corrección del comportamiento y se usan en el hogar o la escuela. Se han creado métodos para capacitar a los padres y enseñarles, por ejemplo, cómo responder en situaciones imprevistas. Gran importancia puede ser el mantenimiento de un diario que refleje el comportamiento en la escuela y en el hogar, así como un sistema simbólico especial para evaluar el comportamiento. Según Cantwell (1996), el entrenamiento de los padres fortalece la confianza en sí mismos, ayuda a debilitar las manifestaciones del comportamiento destructivo en el hogar y reduce la tensión en la familia. Cantwell también menciona acerca de las técnicas tales como los padres de asesoramiento psicológico, la corrección de la atmósfera en la escuela, la terapia de grupo destinado a desarrollar habilidades sociales, orientación individual o psicoterapia, destinadas a mejorar la autoestima, la reducción de la depresión, la ansiedad, el aumento de control de los impulsos, la mejora de las habilidades sociales. Un componente importante de un ambiente escolar favorable es un aula bien equipada.

Psicofarmacología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Un niño con hiperactividad de déficit de atención debe sentarse muy cerca del maestro, para estar menos distraído y concentrarse más en el desempeño de las tareas. El comportamiento de los niños con hiperactividad con déficit de atención mejora en una situación en la que está claramente regulado por las reglas que conocen. Las alentadoras, las observaciones, los descansos en las clases deben usarse tanto en la escuela como en el hogar. La asistencia a la escuela es muy importante, pero puede tomar muchas formas: capacitación en un aula regular, a veces complementada con lecciones individuales, capacitación en programas especiales, en una clase especializada o en una escuela especializada. Los médicos juegan un papel importante en la decisión sobre las condiciones de la educación del niño y la necesidad de programas especiales.

Se han desarrollado varios programas de verano, cuya tarea no es "sacar" a los niños en algunas asignaturas, sino corregir su comportamiento y mejorar sus habilidades de comunicación. En los Estados Unidos hay grupos de apoyo para pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad y sus familias. Los hermanos y hermanas mayores pueden influir positivamente en los pacientes. Se publica una literatura popular para padres, maestros y niños, que contiene información sobre la hiperactividad de déficit de atención, delineada en un lenguaje accesible. La evaluación y corrección de las características psicopatológicas de los padres, las relaciones familiares inarmónicas aumentan la efectividad del tratamiento.

Psicoestimulantes en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Los psicoestimulantes son la clase principal de medicamentos utilizados para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. De los psicoestimulantes más comúnmente utilizados son metilfenidato (ritalin), dextramphetamine (dexedrine) e ipemolin (cilert). Además de dextramphetamine, una sal de anfetamina mixta se produce bajo el nombre de adderal, contiene una combinación de anfetamina racémica y dextramphetamine. La popularidad del metilfenidato y la dextramphetamina se explica por su efecto dramático rápido y bajo costo. Estas son drogas relativamente seguras con una amplia ventana terapéutica. Tienen un efecto positivo principalmente en la ansiedad, hiperactividad, impulsividad, comportamiento destructivo y agresivo.

Los psicoestimulantes reducen la actividad excesiva en la situación de las actividades organizadas, por ejemplo, en la escuela; reducen la negatividad y la agresividad, aumentando la manejabilidad, el rendimiento académico y la productividad. Fuera de las actividades organizadas, su efecto es menos constante. Las drogas mejoran las relaciones de los niños con los padres, hermanos y hermanas, compañeros, maestros, así como las relaciones familiares en general. Gracias a los preparativos, es posible que el niño participe más activamente en algunas formas de ocio activo, por ejemplo, en competiciones o juegos deportivos.

Comorbilidad

En niños con hiperactividad de déficit de atención con alta frecuencia, se revelan condiciones comórbidas, lo que arroja dudas sobre la legitimidad de la asignación de la hiperactividad de déficit de atención a una forma nosológica separada. En particular, los médicos británicos son más estrictos en el diagnóstico de hiperactividad de déficit de atención, incluso si utilizan los mismos criterios de diagnóstico. Además, muchos psiquiatras británicos dudan de que esta condición pueda considerarse como una unidad nosológica independiente. Los estados comórbidos pueden tener un efecto significativo en la efectividad de la terapia. Por ejemplo, si hay un trastorno de ansiedad comórbido, los psicoestimulantes son menos efectivos y a menudo causan efectos secundarios. Aunque en general, los psicoestimulantes son probablemente más efectivos que la terapia conductual, y parecen ser tan efectivos como la combinación de psicoestimulantes con la terapia conductual, estos resultados dependen en gran medida de las condiciones comórbidas.

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Elección de preparación

El metilfenidato generalmente se considera el fármaco de primera elección con hiperactividad de déficit de atención, sin embargo, la dextramphetamina no es menos efectiva y tiene un efecto igualmente beneficioso sobre la hiperactividad, la atención deteriorada y la impulsividad. Aunque ambas drogas parecen ser igualmente efectivas, existe un factor de sensibilidad individual: alrededor de una cuarta parte de los pacientes reaccionan solo a uno o solo a otro fármaco, pero no a ambos. Sin embargo, el metilfenidato parece ser algo más preferible, ya que reduce la actividad motora en mayor medida. En general, los psicoestimulantes son mucho más efectivos que el placebo, lo que causa mejoría en solo el 18% de los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. La efectividad de los psicoestimulantes en niños y adultos en edad preescolar es más variable.

La pemolina es probablemente menos efectiva que los dos psicoestimulantes descritos anteriormente. Hasta hace poco, se consideraba un fármaco de tercera línea y se recetó con ineficacia de metilfenidato y dextramphetamine. Sin embargo, después de informes recientes de casos de daños hepáticos tóxicos graves con el desarrollo de insuficiencia hepática, se utilizó con mucha menos frecuencia. Uno de los candidatos para el papel del medicamento de tercera línea es el bupropión (wellbutrin), que, a pesar del riesgo conocido de reducir el umbral de las crisis epilépticas, tiene un efecto positivo con la hiperactividad de déficit de atención.

La siguiente alternativa son los antidepresivos tricíclicos, principalmente aquellos que tienen menos probabilidades de causar efectos secundarios cardíacos (nortriptilina o imipramina) o agonistas alfa-adrenérgicos. Este último puede ser un fármaco de elección en niños que tienen tics o una indicación de tics o síndrome de Turetg en una historia familiar. Actualmente, se usan dos agonistas de los alfa-adrenoreceptores: clonidina (disponible en forma de tabletas y como parche para la piel) y guanfacina (disponible solo en forma de tableta). La guanfacina es menos sedante que la clonidina. A continuación, se puede considerar la cuestión de la designación de agentes normotímicos: ácido valproico, sales de litio, carbamazepina. Están especialmente indicados en presencia de trastornos afectivos comórbidos o indicaciones de afecciones similares en la historia familiar. En ausencia de patología cardíaca (según la anamnesis y el ECG), es posible el uso de desipramina. Sin embargo, debe administrarse con precaución, ya que hay informes de cuatro muertes repentinas asociadas con su uso. Y en tres casos, fue nombrado por hiperactividad de déficit de atención. Cabe señalar que la utilidad de las dietas especiales y las vitaminas no está demostrada, además, a veces son capaces de causar daños.

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El mecanismo de acción de los psicoestimulantes

Los psicoestimulantes son aminas simpaticomiméticas no relacionadas con las catecolaminas. Actúan como agonistas aminérgicos indirectos y aumentan el nivel de dopamina y norepinefrina en la hendidura sináptica al bloquear la recaptación presináptica. Dekstramfetamin (dextrina) promueve la liberación de dopamina y bloques citoplasmáticos la recaptación de la dopamina, noradrenalina y serotonina. El metilfenidato (Ritalin) en estructura y propiedades farmacológicas es similar a la anfetamina, pero el mecanismo de su acción es algo diferente. El metilfenidato no contribuye a la liberación de dopamina y bloquea en mayor medida la recaptación de dopamina que la noradrenalina. Los psicoestimulantes se absorben bien en los intestinos y penetran fácilmente en la barrera hematoencefálica. La ingesta simultánea de alimentos mejora su absorción. En los niños, la concentración plasmática alcanza un máximo en 2-3 horas, el período de eliminación media es de 4-6 horas, aunque hay variaciones individuales significativas. Subjetivamente, el efecto clínico máximo ocurre 1-3 horas después de tomar el medicamento, es decir, antes de que la concentración en el plasma alcance el pico. Cuando se recibe la concentración plasmática de metilfenidato alcanza un pico en 1-2 horas (más rápidamente que en el caso dekstramfetamina), el beneficio clínico que se manifiesta después de 30 minutos y vida media de eliminación es de 2,5 horas. Varios estudios han confirmado que el efecto normalmente se produce ya en la fase de absorción . La pemolina, estructuralmente diferente de otros psicoestimulantes, también bloquea la recaptación de dopamina, aunque tiene un efecto simpático mínimo. En los niños, comienza a actuar tan rápido como otros psicoestimulantes, su concentración en el plasma alcanza un máximo en 2-4 horas y la vida media de eliminación es de 12 horas, lo que le permite tomar una vez al día.

La dextramphetamina y el metilfenidato mejoran el rendimiento de las pruebas neuropsicológicas de atención, actividad, tiempo de reacción, memoria a corto plazo, percepción visual y verbal. Esto puede explicarse por una mejora en el estado de las funciones reguladoras y un aumento en la relación señal / ruido; Gracias a esto, los niños se concentran mejor y están menos distraídos por estímulos extraños. Este efecto es típico no solo en pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad, en niños y adultos sanos, los psicoestimulantes causan cambios similares en las funciones cognitivas y conductuales. A pesar de la mejora obvia de los indicadores neuropsicológicos, en el contexto del uso a largo plazo de psicoestimulantes, no hay un aumento significativo en el rendimiento académico general o un éxito significativo en otras áreas. Además, no ha sido posible demostrar que los psicoestimulantes mejoren la adaptación social a largo plazo, contribuyendo al éxito posterior de la vida, por ejemplo, ganando una profesión más prestigiosa.

Se muestra que existe una discrepancia entre las curvas dosis-efecto para varios indicadores: una mejora en uno de los indicadores (por ejemplo, que refleja hiperactividad) puede ir acompañada de un deterioro en otro (por ejemplo, reflejando la atención). Este fenómeno se conoce como el efecto Sprague. Puede explicarse por el hecho de que las dosis que proporcionan el máximo efecto conductual pueden limitar las posibilidades cognitivas, reduciendo la flexibilidad de los procesos cognitivos. En estos casos, la dosis del estimulante debe reducirse. La influencia negativa en las funciones cognitivas es especialmente desfavorable en los niños con retraso en el desarrollo, que ya tienen una tendencia a atascarse y perseverar.

Efectos fisiológicos y psicofisiológicos de los psicoestimulantes

Los psicoestimulantes tienen un efecto excitante en el centro respiratorio en el bulbo raquídeo, pero no tienen ningún efecto significativo sobre la frecuencia respiratoria. También estimulan el sistema de activación reticular, que a veces conduce al insomnio, pero, al mismo tiempo, pueden explicar en parte su impacto positivo en la atención y la capacidad de realizar pruebas. Debido a la acción directa sobre el sistema cardiovascular, es posible un ligero aumento en la presión sistólica y diastólica, que, sin embargo, rara vez es clínicamente significativo. Los psicoestimulantes relajan los músculos lisos de los bronquios, causan una reducción en el esfínter de la vejiga, a veces: trastornos gastrointestinales imprevistos. Se informó sobre la capacidad de la dextramphetamine para suprimir la secreción nocturna de prolactina.

Efectos secundarios de los psicoestimulantes

Los efectos secundarios más frecuentes a corto plazo de los psicoestimulantes son: insomnio, anorexia y pérdida de peso. La supresión del apetito probablemente se explica por la influencia en los departamentos laterales del hipotálamo, que median la sensación de saciedad. A veces, esto provoca un aumento del hambre en la noche.

Aunque se cree que la ralentización del crecimiento cuando se toman estimulantes es temporal, hay informes de una desaceleración estadísticamente significativa en el crecimiento y aumento de peso en el tratamiento a largo plazo con dextramphetamine and methylphenidate. Esta circunstancia es especialmente importante para tener en cuenta cuando al paciente le puede resultar difícil conciliar con la posible restricción del crecimiento. Como la dextrosa-mpetamina tiene un período de semi-eliminación más prolongado y es capaz de inhibir la secreción de prolactina, su efecto sobre la altura y el peso puede ser más significativo. Efectos secundarios menos comunes como mareos, dolor de cabeza, náuseas, dolor abdominal, sudoración: por lo general, son de corta duración y rara vez requieren la retirada del medicamento. Dolor en el estómago, náuseas, pérdida de apetito puede reducirse bajando la dosis, tomando el medicamento mientras se come, cambiando a un medicamento con liberación retardada o la cita de antiácidos. Por regla general, los efectos secundarios rara vez se producen si la dosis de metilfenidato no supera 1 mg / kg, y la dosis de dextramphetamine es de 0,5 mg / kg.

Un problema particular con el uso de psicoestimulantes es su capacidad para provocar, "desenmascarar" los tics y el síndrome de Tourette o causar su exacerbación. Aunque hay casos en que los psicoestimulantes reducen no solo las manifestaciones de DVG, sino también los tics. Otros efectos indeseables de los psicoestimulantes: disforia, "embotamiento" afectan, irritabilidad, especialmente a menudo en niños con retraso en el desarrollo. Un problema importante es la posibilidad de un rebote de fortalecimiento de los síntomas conductuales en el contexto de la finalización de la siguiente dosis o la retirada de la droga. En estos casos, la sintomatología puede volverse más pronunciada de lo que era antes del tratamiento. Después de 5 a 15 horas después de recibir la última dosis, se desarrollan la excitación del habla, la irritabilidad, la desobediencia y el insomnio, que pueden persistir durante media hora o más. La intensificación del rebote de los trastornos del comportamiento es especialmente frecuente en los niños en edad preescolar. Esta manifestación puede debilitarse al prescribir una preparación de liberación sostenida o agregar una pequeña dosis de metilfenidato durante el día.

Los efectos adversos raros de estimulantes incluyen leucocitosis, psicosis tóxica, táctil y alucinaciones visuales, delirios, paranoia, coreoatetosis (utilizando pemolina), arritmias cardíacas (especialmente raro al tomar pemolina), hipersensibilidad, angina de pecho. Se cree que el metilfenidato puede disminuir el umbral para las convulsiones, mientras que kakdekstramfetamin tiene el efecto contrario. Sin embargo, cuando se administra en dosis terapéuticas psicoestimulantes no tienen efectos significativos sobre la actividad de ataques, convulsiones especialmente epilépticos en un paciente anticonvulsivos bien controlados.

Pero la principal preocupación es el peligro de dependencia de los psicoestimulantes. Aunque la euforia que ocurre en adultos sanos que usan psicoestimulantes no aparece en niños sanos o hiperactivos en la edad prepuberal. Aunque existe el riesgo de desarrollo de dependencia, se realiza principalmente en adultos con propensión a desarrollar adicción a las drogas y trastorno de personalidad antisocial, y generalmente inyectan metilfenidato y dextramphetamina por vía intravenosa. Sin embargo, recientemente ha habido informes de que la dependencia de los psicoestimulantes aún puede desarrollarse en niños y adolescentes. Como resultado, el metilfenidato y destramfeta-min se atribuyen a la clase DEA II - es decir, a los medicamentos que requieren estricta prescripción mantenimiento de registros Mientras tanto pemolina IV se refiere a una clase de fármacos que no requieren estricta mantenimiento de registros. La preocupación pública fue causada por casos en que los psicoestimulantes no se usaban estrictamente de acuerdo con el testimonio, en particular, se prescribían a los niños solo porque se comportaban mal en la escuela. Esto condujo a la aparición del escepticismo público en relación con los psicoestimulantes.

Contraindicaciones para el uso de psicoestimulantes

Las contraindicaciones para el nombramiento de psicoestimulantes son pocas e incluyen trastornos psicóticos, así como tics y síndrome de Tourette (contraindicación relativa). Es necesario distinguir entre el síndrome de Tourette y los tics transitorios pulmonares, que son comunes en los niños. Como estudios recientes han demostrado, en la mayoría de los niños, los tics desaparecen, a pesar de la terapia continua con psicoestimulantes. Si esto no ocurre, se prescribe un agente adicional para corregir los tics: clonidina, guanfacina, haloperidol o pimozida. Otras contraindicaciones son las enfermedades somáticas que impiden la recepción de simpaticomiméticos, o la presencia de abuso de sustancias en miembros de la familia de un niño con trastorno por déficit de atención e hiperactividad o un adulto tratado por trastorno de hiperactividad con déficit de atención. En el último caso, puede usarse pemolina (que es menos probable que cause euforogénesis que otros psicoestimulantes), bupropión o un antidepresivo tricíclico. El trastorno límite de la personalidad es otra contraindicación relativa para el nombramiento de psicoestimulantes, ya que pueden mejorar la labilidad afectiva.

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Evaluación de la efectividad del manejo del déficit de atención con hiperactividad

Cuando se lleva a cabo la terapia farmacológica, se pueden identificar varias fases: la fase de preparación, la fase de la titulación de la dosis, la fase de la terapia de mantenimiento. En la fase de preparación, es necesario medir la altura, el peso, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y realizar un análisis de sangre clínico. Para la evaluación cuantitativa de los síntomas principales y concomitantes, las escalas de calificación de la escala de calificación de Connors Teachers Rating Scale (CTRS, Connors Rating Scale - CPRS) son ampliamente utilizadas. Para crear una escala de hiperactividad, se puede usar una técnica de evaluación de CTRS estandarizada.

Un criterio para un efecto de tratamiento satisfactorio es una reducción del 25% en la evaluación general del docente de la hiperactividad en el cuestionario del cuestionario para maestros de Connors (CTQ). Además, el efecto se puede evaluar mediante una prueba informatizada de atención a largo plazo (Continuous Performance Test - CPT), que permite evaluar la impulsividad (el número de reacciones innecesarias o errores impulsivos) o negligencia (el número de reacciones perdidas o errores inertes). Para evaluar el efecto del tratamiento es ampliamente utilizado y abreviado Rating Scale-ARS, que puede llenar a los padres o profesores. La escala incluye 10 puntos; es simple y no requiere mucho tiempo, pero es lo suficientemente confiable. La puntuación máxima en la escala es de 30 puntos.

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Investigación de laboratorio

El riesgo de hepatitis e insuficiencia hepática en el uso de pemolina requiere el estudio de la función hepática antes de comenzar la terapia, y luego regularmente cada 6 meses. Con respecto a otros psicoestimulantes, antes de su cita a veces se lleva a cabo el análisis clínico de la sangre y el examen bioquímico de la sangre, pero si se detectan anomalías, por lo general no es necesario repetir estos estudios en ajuste de la dosis de fase y la terapia de mantenimiento.

Selección de dosis

Los pacientes que nunca tomaron estimulantes reciben metilfenidato o dextramptamina, ya que rara vez son ineficaces en pacientes no tratados. Se han desarrollado varias variantes de selección de dosis para estos fármacos.

El primero es el método de titulación gradual. En niños en edad preescolar, el tratamiento con metilfenidato comienza con una dosis de 2.5-5 mg (que el paciente debe tomar a las 7.30 o a las 8.00 a.m. Después del desayuno). Dependiendo de la duración y la gravedad del efecto, la dosis se incrementa secuencialmente en 2.5-5 mg, hasta que se logra el efecto deseado. Si es necesario, se administra la segunda dosis del medicamento, generalmente 30 minutos antes del comienzo de la reducción de la dosis de la mañana. Debido al segundo método, el efecto se hace más largo y la probabilidad de rebote de los síntomas se reduce. La segunda dosis comienza a titularse a partir de un valor correspondiente a la mitad del valor máximo de la dosis de la mañana. Aumente la dosis a intervalos de 3-7 días hasta que se logre el efecto deseado o se produzca un efecto secundario. En general, la dosis se puede aumentar a un máximo de 10-15 mg 2 veces al día. A veces, la tercera dosis del medicamento (2.5-10 mg) se administra 30 minutos antes del final de la dosis diaria anterior o antes de comenzar la tarea. En niños en edad escolar, el tratamiento comienza con una dosis de 5 mg.

La segunda opción implica determinar la dosis de acuerdo con el peso del paciente a razón de 0.3-1.2 mg / kg (preferiblemente 0.3-0.6 mg / kg). La dosis máxima diaria es de 60 mg.

De acuerdo con la tercera forma de realización, el tratamiento se inicia con dosis de partida empírico, en el caso de dekstramfetamina metilfenidato y - 5 mg 2 veces al día (niños de más de 6 años), mientras que la aplicación pemolina - 18,75 mg (su dosis semanal posterior se incrementa en 18, 75 mg hasta que se alcance el efecto clínico, máximo - hasta 75 mg / día). La dosis máxima de metilfenidato, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante, es de 112.5 mg / día. La pemolina, que tiene un largo período de semideducción, se puede prescribir una vez al día, lo que elimina la necesidad de tomar medicamentos en la escuela. Por lo tanto, la etiqueta del paciente no se "pega" al niño en la escuela y no hay conflicto con los empleados de la escuela que a veces se oponen a tomar el medicamento. Los pacientes que nunca han tomado psicoestimulantes pueden recibir la mitad de la dosis inicial habitual. En los últimos años, se está utilizando cada vez más una nueva sal mixta de anfetamina (adderal) debido a la mayor duración de la acción. Se prescribe de 1 a 2 veces al día en las mismas dosis que la dextramphetamina. Si después de dos semanas de tomar la dosis máxima de dextramphetamine o methylphenidate o cinco semanas después de tomar pemoline no mejora, debe cancelar el medicamento y volver a evaluar el estado del paciente.

Debido a que los psicoestimulantes causan anorexia y molestias en el abdomen, se recomienda tomarlos con alimentos o inmediatamente después. Además, en este caso, se mejora la absorción del fármaco. Dependiendo del propósito del tratamiento, se pueden prescribir diferentes dosis. Por ejemplo, se prefieren dosis bajas para mejorar la función cognitiva, mientras que se requieren dosis más altas para normalizar el comportamiento. A medida que el niño crece, la dosis puede aumentar de acuerdo con el aumento de peso, con el inicio de la pubertad, la dosis a veces se reduce. Al prescribir el medicamento, se debe informar al paciente y a sus padres sobre los posibles efectos secundarios y los beneficios que el medicamento puede ocasionar, así como sobre planes de terapia adicional en caso de que resulte ineficaz. En la tarjeta del paciente, debe hacer una entrada apropiada. Es necesario obtener el consentimiento informado de los padres, así como el consentimiento del paciente mismo, que también debe reflejarse en el mapa.

También es necesario proporcionar una instrucción detallada que contenga el esquema de tomar el medicamento, una copia de la cual debe permanecer en el cuadro del paciente. El mapa debe contener una hoja separada, que incluye información sobre medicamentos recetados recientemente, cambios en su dosis, cancelación: esto ayuda a rastrear el progreso del tratamiento (incluidas las compañías de seguros) y planificar otras actividades. En la fase de terapia de mantenimiento, el cronograma de visitas al médico, la realización de exámenes y las vacaciones médicas deben establecerse claramente. Si es posible, se debe determinar la duración estimada del tratamiento para disipar los temores de los padres y cuidadores. El tratamiento es conveniente para planificar de acuerdo con el calendario del año escolar, y es mejor pasar vacaciones médicas durante esos períodos del año escolar, que son menos estresantes. A veces, después del período de tratamiento inicial, la dosis puede reducirse algo.

Durante las visitas regulares, se examina al paciente, se evalúa la efectividad del tratamiento, en particular, se determina cómo ha cambiado el progreso o la relación con los demás, y se identifican los efectos no deseados. Al mismo tiempo, se llevan a cabo asesorías psicológicas y conversaciones educativas. Es importante evaluar si el paciente toma el medicamento regularmente. Para esto, se les pide a los padres o educadores traer los frascos usados con el medicamento y contar la cantidad de tabletas que quedan en ellos. Mensualmente, es necesario medir el peso, la altura (se recomienda representar gráficamente los resultados en las tablas de crecimiento especiales), la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Recomiende anualmente realizar un examen físico completo, un análisis de sangre clínico, un estudio de la función hepática (cuando se toma pemolina, esta prueba se realiza 2 veces al año).

Los psicoestimulantes se pueden eliminar de inmediato, pero generalmente no hay complicaciones. No está claro si la tolerancia se desarrolla a la acción de las drogas. En la mayoría de los casos hay una llamada "psevdotolerantnost" que es causada por la auto-terminación de la droga (Greenhill, 1995), aunque no podemos excluir que en estos casos existe un efecto placebo, o el agotamiento de la baja eficiencia del genérico. En la fase de terapia de mantenimiento, es importante mantener un contacto verbal o escrito con el maestro o el director de la escuela, además de que normalmente se le pida que complete regularmente escalas de evaluación como CTPS o ARS. Se recomienda que la evaluación de estas escalas se lleve a cabo al menos 1 vez en 4 meses (más a menudo en el período de reemplazo del fármaco, dosis de titulación o aumento de la sintomatología). El metilfenidato está permitido en niños menores de 6 años, pero muchos médicos lo usan como primera opción y en niños en edad preescolar. Existe una experiencia limitada con el uso de metilfenidato en adultos, la dosis en este caso es de aproximadamente 1 mg / kg o más, pero no más de 60 mg / día.

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Vacaciones medicinales

En el pasado, se recomendaba realizar vacaciones medicinales para compensar la posible ralentización en el uso de psicoestimulantes. Ahora se ha hecho evidente que la educación del niño tiene lugar no solo en la escuela, sino también fuera de la escuela, y que los psicoestimulantes pueden mejorar la relación de los pacientes con sus compañeros y padres. En este sentido, las vacaciones medicinales no se recomiendan como un procedimiento estándar, y la decisión de llevarlas a cabo se toma individualmente. Por ejemplo, algunos padres prefieren no dar el medicamento a los niños los fines de semana, si son relativamente manejables. En muchos sentidos, esta decisión está dictada por la opinión generalizada en la sociedad sobre el peligro de los psicoestimulantes, especialmente asociados con el riesgo de dependencia de drogas. Sin embargo, una vez al año se puede cancelar el medicamento para evaluar la necesidad de más terapia.

Combinaciones medicinales

Con los psicoestimulantes, especialmente con metilfenidato, la clonidina a menudo se combinó. Esta combinación se utilizó particularmente ampliamente para los trastornos del sueño, principalmente asociados con el trastorno de hiperactividad con déficit de atención o causados por estimulantes. Pero en los últimos años, la seguridad de tal combinación ha sido cuestionada. Se informaron cuatro casos de muerte súbita de niños que tomaban metilfenidato y clonidina simultáneamente. Sin embargo, no está claro si el resultado letal está asociado con tomar un medicamento en particular. Desde un punto de vista pragmático, uno debe abstenerse de la administración concomitante de estos medicamentos, especialmente en niños con patología cardiovascular (a veces solo es posible administrar clonidina durante la noche para obtener un efecto sedante). Un estudio abierto muestra la efectividad de una combinación de antidepresivos tricíclicos y agonistas de los receptores adrenérgicos en niños y adolescentes con hiperactividad de déficit de atención combinada con tics. En tics, una combinación de metilfenidato y clonazepam también se usa con éxito. También es posible agregar un antidepresivo tricíclico al psicoestimulante. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (p. Ej., Fluoxetina o sertralina) también se combinan con psicoestimulantes, especialmente cuando existe un trastorno afectivo comórbido. Sin embargo, tal combinación puede mejorar la emoción.

Interacción con otras drogas

El uso combinado de inhibidores MAO y estimulantes está contraindicado debido al riesgo de una crisis hipertensiva severa que puede conducir a la muerte. En pacientes con asma bronquial concomitante, la teofilina intravenosa puede causar palpitaciones, mareos, excitación, por lo que en este caso, se debe dar preferencia a los broncodilatadores o esteroides inhalados. La dextramphetamina bloquea la acción del propranolol y disminuye la absorción de fenitoína y fenobarbital. El metilfenidato puede aumentar la concentración en la sangre de antidepresivos tricíclicos, anticoagulantes cumarínicos y fenilbutazona.

Formas de dosificación de psicoestimulantes. El metilfenidato está disponible en forma de tableta convencional (5 y 10 mg cada uno) y en forma de una preparación de liberación lenta (tabletas de 20 mg). Ambas formas son efectivas, pero una tableta de metilfenidato con una liberación lenta que contiene 20 mg no parece ser equivalente en efectividad a dos tabletas estándar de 10 mg. Por lo tanto, el medicamento con liberación lenta se prescribe con relativa poca frecuencia, a pesar de la conveniencia del uso. Con su cita, la dosis diaria generalmente debe aumentarse en un 30-50%.

La dextramphetamine está disponible en tabletas de 5 mg y en una forma especial con una liberación lenta ("spinsula") que contiene 5, 10 o 15 mg. Cuando se pasa de un medicamento dextramphetamine estándar a un preparado de liberación sostenida, no hay necesidad de aumentar su dosis. La pemolina está disponible en tabletas a 18.75, 37.5 y 75 mg, así como en forma de comprimidos masticables de 37.5 mg. La sal de anfetamina mezclada con medicamentos (adderal) está disponible en comprimidos de 10 y 20 mg. En niños de 3 a 5 años, se recomienda el tratamiento con este medicamento para comenzar con una dosis de 2.5 mg una vez al día, en niños de 6 años y mayores: 5 mg una o dos veces al día.

Agentes no psicoestimulantes utilizados para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Aproximadamente en el 25-30% de los pacientes con hiperactividad de déficit de atención, los psicoestimulantes no son lo suficientemente efectivos. Estos pacientes pueden tener éxito con otros medicamentos que se prescriben como monoterapia o se agregan a psicoestimulantes para mejorar su efecto. Actualmente, no hay datos suficientes para aislar variantes individuales del trastorno de hiperactividad por déficit de atención, con diferentes etiologías y diferentes respondedores psico-estimulantes, nepsihostimuliruyuschimi o una combinación de los mismos. Por Drugs nepsihostimuliruyuschim utilizados en el trastorno de hiperactividad por déficit de atención, son bupropion atípico antidepresivo, los agonistas de los receptores adrenérgicos, clonidina y guanfacina, antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, nortriptilina), estabilizador del estado de ánimo (por ejemplo, ácido valproico), así como una nueva generación de antipsicóticos (por ejemplo, risperidona).

Según los expertos de la Asociación Médica Estadounidense, el uso de medicamentos no psicoestimulantes para indicaciones no oficialmente aprobadas es posible si "esta aplicación se basa en una teoría científica racional, juicio experto o ensayos clínicos controlados". Además, se dice que "la experiencia demuestra que la confirmación oficial de los testimonios va a la zaga de los nuevos conocimientos y publicaciones científicas". Green (1995) cree que "el nombramiento de drogas no psicoestimulantes se justifica cuando la inactividad de los estimulantes o en presencia de datos científicamente confirmados sobre la preferencia de un fármaco no psicoestimulante".

Bupropion es un antidepresivo que pertenece a la clase de aminoketones. Según algunos informes, el bupropión es eficaz en niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Un estudio encontró que también mejora la función cognitiva en estos pacientes. Se ha demostrado que el bupropión es particularmente efectivo en los casos en que la hiperactividad por déficit de atención se acompaña de manifestaciones marcadas de trastorno conductual. Los efectos secundarios relativamente frecuentes del bupropión deben atribuirse a una erupción alérgica, hinchazón, agitación, sequedad de boca, insomnio, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, estreñimiento y temblor. Con menos frecuencia, la droga causa una condición hipomaníaca.

Pero el efecto secundario más grave del bupropion son las crisis epilépticas. Ocurren en el 0,4% de los pacientes adultos que toman el medicamento a una dosis de hasta 450 mg / día. A medida que la dosis aumenta, su probabilidad aumenta. El riesgo de convulsiones es mayor en pacientes con trastornos alimentarios comórbidos. Para reducir la probabilidad de desarrollar convulsiones, se recomienda tomar una dosis diaria en varias dosis. Quizás, el riesgo de convulsiones es mayor para los niños con retraso en el desarrollo, pero esta suposición no está confirmada por los datos de los estudios. Se demuestra que el bupropión fortalece los tics en niños con déficit de atención con hiperactividad y síndrome de Tourette y, por lo tanto, está relativamente contraindicado en esta condición. Bupropion se prescribe de 2 a 3 veces al día. La dosis inicial es de 37.5-50 mg dos veces al día, luego aumenta gradualmente durante al menos 2 semanas hasta un máximo de 250 mg / día; en adolescentes: hasta 300-400 mg / día.

Antidepresivos tricíclicos

Se ha acumulado una gran experiencia en el uso de antidepresivos tricíclicos (ATC) con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Según algunos informes, la efectividad de la desipramina en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad alcanza el 70%. Hasta hace poco, los antidepresivos se veían con mayor frecuencia como medicamentos de segunda línea para el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Pero en los últimos años, muchos médicos son menos propensos a recetar antidepresivos, después de una serie de informes sobre el posible efecto cardiotóxico de los medicamentos (especialmente en la edad prepuberal) y las complicaciones asociadas con la sobredosis. Muchos ATC pueden reducir la hiperactividad, la impulsividad y mejorar el estado de ánimo en pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Con el trastorno de ansiedad comórbido o la depresión, la eficacia de los ATC es mayor que en los psicoestimulantes. Sin embargo, el impacto de estos fondos en la concentración de la atención y el entrenamiento es menos estudiado. Además, a menudo causan un efecto sedante pronunciado.

Como regla general, TCA tiene un período de eliminación media relativamente largo, lo que elimina la necesidad de tomar el medicamento en la escuela. El comportamiento después de la escuela y en la noche en el contexto del tratamiento con ATC generalmente se mejora en mayor medida que con el uso de estimulantes. El efecto de los TCA con hiperactividad de déficit de atención aparentemente no está relacionado con su efecto antidepresivo. En este sentido, la dosis óptima de ATC con hiperactividad de déficit de atención es menor, y el efecto ocurre más rápidamente que en el tratamiento de la depresión. Se muestra que en un paciente resistente a uno de los ATC, otro fármaco de este grupo puede ser eficaz.

Cardiotoxicidad de los antidepresivos tricíclicos

La farmacocinética en niños tiene sus propias características. Debido a la menor proporción de grasa y tejido muscular, el volumen de distribución en los niños es menor y las reservas de grasa son menos efectivas para proteger contra la sobredosis, como en los adultos. Además, el metabolismo de estas drogas en niños ocurre más rápido que en adolescentes y adultos, lo que conduce a fluctuaciones más significativas en su concentración en la sangre. Debido a que los TCA reducen el umbral para las convulsiones epilépticas, se deben usar con precaución en pacientes con epilepsia.

En niños, la concentración plasmática después de recibir la misma dosis de ATC está sujeta a variaciones individuales significativas. En 3-10% de los individuos en una población de determinada genéticamente encontrado disminución de la actividad del citocromo P450 2D6, por lo tanto los ATC se metabolizan lentamente, lo que crea las condiciones para lograr una concentración tóxica del fármaco, incluso si la dosis no superior a 5 mg / kg. El efecto tóxico se puede manifestar por la disfunción del sistema nervioso central y cardiovascular y se puede confundir con la intensificación de los síntomas de la enfermedad. Dado que, por una parte, no existe una clara relación entre la dosis de la TCA y su concentración en el suero, y, por otra parte, la probabilidad de aparición de efectos adversos potencialmente peligrosos depende precisamente de la concentración sérica de control sobre el contenido de la preparación de la sangre y sus metabolitos en el tratamiento de déficit de atención con hiperactividad se considera obligatorio. Para minimizar los efectos indeseables que ocurren en la concentración sérica máxima del fármaco, se aconseja a los niños prescribir TCA 2-3 veces por día (si la dosis diaria excede de 1 mg / kg). Por la misma razón, no es deseable prescribir fármacos de acción prolongada, por ejemplo, cápsulas de pamoato de imipramina.

Los efectos tóxicos de los TCA pueden aparecer a cualquier edad, pero son especialmente peligrosos en niños y adolescentes. De particular preocupación es la posibilidad de ralentizar la conducción cardiaca, lo que se refleja en el aumento de los intervalos PR hQRS en el ECG, el desarrollo de la taquicardia y otras arritmias cardíacas, bloqueo auriculoventricular. Se han notificado al menos 5 casos de muerte súbita en niños menores de 12 años que toman desipramina. El resultado letal se asoció presumiblemente con la taquiarritmia "pirueta" (torsade de pointes). En tres casos, la muerte ocurrió después del esfuerzo físico. Cuatro de los niños fallecidos tenían 9 años o menos, y cinco, a la edad de 12 años. En este sentido, antes de la cita del medicamento, durante la dosis de titulación y al recibir una dosis de mantenimiento, se recomienda un ECG con medición del intervalo QT. Oficial de guía de hiperactividad por déficit de atención aplicación TCA requiere ECG antes del tratamiento, después de recibir una dosis de 3 mg / kg / día, y después de alcanzar la dosis final, que no debe exceder de 5 mg / kg / día. Las normas recomendadas: PR intervalo que es igual a 210 ms, intervalo QRS ancho no debe exceder el valor inicial en más de 30%, el intervalo QT debe ser más corto que 450 ms, la frecuencia cardíaca no deben exceder de 130 latidos por minuto, la presión sistólica máxima debe ser es igual a 130 mm Hg. Y la presión diastólica máxima es de 85 mm Hg. Art. Después de alcanzar un nivel estable de la droga en la sangre.

El ECG debe realizarse cada seis meses. Un estudio demostró que el 10% de los niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tomando desipramina, reveló bloqueo incompleto de rama derecha 1isa (que se considera normal en los niños de hasta 10 años) un aumento en el intervalo QRS de 120 ms y más y el 18% de los pacientes tenía taquicardia sinusal hasta 100 latidos por minuto y más. Sin embargo, no se sabe si estos cambios aumentan el riesgo de complicaciones causadas por la desipramina.

La monitorización diaria del ECG mostró que en los niños que toman desipramina durante un tiempo prolongado, la incidencia de contracciones auriculares prematuras únicas y pareados y ataques de taquicardia supraventricular es significativamente mayor. Además, tienen una disminución en la frecuencia de pausas sinusales y ritmo nodal. Sin embargo, el nivel de desipramina en la sangre se correlaciona solo con pares de contracciones prematuras de los ventrículos. Dado que los impulsos parasimpáticos, junto al corazón, se reduce significativamente con la edad, mientras que la desipramina es capaz de aumentar la relación de la actividad de los sistemas simpático y parasimpático principalmente en pacientes jóvenes, disminución de la variabilidad del ritmo cardíaco puede estar asociada con un mayor riesgo de arritmias graves.

En 1992, la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente informó que el riesgo de muerte súbita en niños de 5-14 años de edad, recibiendo desipramina a dosis terapéuticas, se corresponde aproximadamente con el mismo riesgo en niños de la misma edad en la población general - 1.5-4.2 casos por cada millones de habitantes por año. Por lo tanto, la pregunta permanece abierta. Algunos expertos sugieren limitar estrictamente el uso de desipramina, mientras que otros lo consideran innecesario y creen que la relación causal entre las muertes y la ingesta de desipramina no se ha demostrado. Green (1995) cree que, como el número de muertes súbitas es pequeño, su causa inmediata es desconocida, así como debido al hecho de que no hay cambios específicos en la actividad cardíaca, lo que tendría un valor predictivo, es necesario monitorizar el ECG, los niveles en sangre del fármaco y sus metabolitos , asegurándose de que se mantienen dentro de los parámetros recomendados, cualquiera que sea el TCA registrado. Hasta que se obtengan datos más precisos, se recomienda que se sigan estas recomendaciones pragmáticas y, en el tratamiento de niños prepúberes, se debe dar preferencia a la nortriptilina y la imipramina entre otros ATC. Además, las indicaciones en los antecedentes familiares de enfermedad cardíaca se deben considerar una contraindicación relativa para la designación de los ATC como un todo.

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Antidepresivos tricíclicos, más comúnmente utilizados en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Dado el riesgo de cardiotoxicidad descrito anteriormente, actualmente los ATC se usan con menos frecuencia para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Por lo tanto, la ventaja de muchos médicos es la nortriptilina. Wilens (1993), para recopilar información sobre 58 pacientes con déficit de atención con hiperactividad resistente al tratamiento, he encontrado que la nortriptilina dosis media diaria de 73,6 mg tiene un efecto positivo moderado en el 48% de los pacientes, independientemente de si las condiciones comórbidas. En la mayoría de los casos de "mejora marcada", la concentración de nortriptilina en la sangre varió de 50 a 150 ng / ml. Los efectos secundarios en estos pacientes fueron leves y no se detectaron cambios significativos en la conducción del corazón. Se observa que la nortriptilina puede ser efectiva para combinar el déficit de atención con la hiperactividad con el síndrome de Tourette u otra versión de tics.

La desipramina y la imipramina son las drogas más estudiadas, que hasta hace poco eran más utilizadas por otros ATC para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Actualmente, la desipramina todavía se usa ampliamente. Se muestra que en una dosis de menos de 3 mg / kg / día es bastante efectiva y se minimiza la probabilidad de un efecto cardiotóxico. La imipramina es TCA, que aparentemente es la más utilizada en niños, ya que a menudo se receta para la enuresis nocturna. De acuerdo con una serie de estudios, la imipramina es efectiva tanto en el déficit de atención con hiperactividad como en el síndrome de Tourette, pero hay una alta incidencia de efectos indeseables y baja tolerabilidad. La amitriptilina en ensayos controlados fue efectiva en algunos niños, ya que afecta positivamente la hiperactividad y la agresividad tanto en el hogar como en la escuela, pero los efectos indeseables frecuentes, especialmente la sedación, dificultan tomar el medicamento a la dosis requerida. Los niños y adolescentes usan otro TCA, clomipramina. Sus efectos secundarios son somnolencia, sequedad de boca, opresión de la hemopoyesis, aumento del riesgo de ataques epilépticos.

Otros medicamentos utilizados para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que incluyen fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina y citalopram, ahora se recetan con más frecuencia que los TCA. Porque son mucho más seguros. Tienen un efecto mínimo en el sistema cardiovascular y no son tan peligrosos en caso de sobredosis.

En general, el uso de estos medicamentos es pequeño, pero hay informes de efectos positivos del tratamiento con fluoxetina en niños y adolescentes con hiperactividad con déficit de atención con o sin trastornos comórbidos. Se necesita más investigación para comparar la efectividad de los ISRS con la eficacia de los ATC y el bupropión en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En el tratamiento de los ISRS, son posibles los efectos secundarios tales como ansiedad, hiperactividad, activación del comportamiento, insomnio, impulsividad, ideología suicida.

Α 2 -adrenoreceptor alpha agonists

Los agonistas de los receptores adrenérgicos cl2, la clonidina y la guanfacina, a menudo se usan para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Su eficacia como monoterapia no se ha estudiado lo suficiente, pero en combinación con los psicoestimulantes, se informa que reducen la hiperactividad y la agitación y pueden ser útiles en niños con tics.

La clonidina es un fármaco antihipertensivo, cuyo efecto se debe a la estimulación de receptores alfa 2-adrenérgicos presinápticos y a la inhibición de la liberación de noradrenalina. En los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad, la clonidina mejora la tolerancia a la frustración, la orientación en las tareas y reduce la hiperexcitabilidad. Se observa un efecto especialmente bueno en los casos en que los síntomas aparecen a una edad temprana: hay manifestaciones tales como hiperexcitabilidad, hiperactividad, impulsividad, desinhibición acompañada de la violación de las normas reconocidas de comportamiento y negativismo. Al mismo tiempo, la clonidina tiene poco efecto sobre las alteraciones de la atención y no es tan útil en el déficit de atención con hiperactividad sin hiperactividad. Se recomienda que la dosis de clonidina aumente gradualmente, comenzando desde 0,05 mg / día y aumentándola en la misma cantidad cada 3 días hasta que alcance los 3-5 μg / kg / día. La dosis diaria de clonidina se receta en 3-4 dosis divididas.

La clonidina también está disponible en forma de parches para aplicación dérmica. En un estudio, se demostró que al cambiar de la administración oral a una dosis diaria transdérmica, la clonidina debe aumentarse en un tercio. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen una efectividad menor después de 5 días de uso. Esto probablemente se asocie con un período de eliminación a la mitad más bajo en niños (4-6 horas) y adolescentes (8-12 horas); en adultos, es de 12 a 16 horas. La mejoría clínica significativa con clonidina no llega antes de un mes. La clonidina en niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad puede permanecer efectiva durante 5 años. Cuando cese el tratamiento con clonidina, su dosis debe reducirse gradualmente dentro de 2-4 días para evitar crisis hipertensivas y síntomas de abstinencia: irritabilidad, agitación, dolor de cabeza.

El efecto secundario más común de la clonidina es la somnolencia. Por lo general, ocurre una hora después de tomar el medicamento y persiste durante 30-60 minutos. Por lo general, después de 3 semanas de tratamiento, se desarrolla tolerancia a la sedación. Cuando se aplican estas dosis, la presión arterial media se reduce en aproximadamente un 10%. Aproximadamente el 5% de los niños y adolescentes con síntomas de depresión. Esta complicación es más común cuando hay casos de trastornos afectivos en el historial familiar, por lo tanto, no se recomienda recetar este medicamento en esta categoría de pacientes. La deficiencia de atención con hiperactividad se detecta en aproximadamente el 50% de los pacientes con síndrome de Tourette, y en 20-50% de ellos la recepción de estimulantes conduce a un aumento de los tics. En esta situación, así como en todos los casos en que los pacientes no toleran los estimulantes debido a los efectos secundarios, la clonidina puede ser el fármaco de elección.

Hunt et al. (1990) reportaron el uso de una combinación de clonidina y metilfenidato en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad, combinado con trastorno de conducta y vocalmente se oponen trastorno negativista desafiante (IAD), que observó la violación de las normas universales del comportamiento, el negativismo, marcó hiperexcitabilidad y distracción. Agregar clonidina reduce la dosis de metilfenidato. Esto es particularmente útil en los casos en que el metilfenidato causa efectos secundarios significativos (por ejemplo, insomnio de rebote, retraso del crecimiento significativa o pérdida de peso).

La guanfincina también se usa en el tratamiento de niños y adolescentes con hiperactividad de déficit de atención, especialmente cuando se combina con tics. Al igual que la clonidina, la guanfacina estimula los receptores alfa2-adrenérgicos y causa un efecto antihipertensivo, pero difiere de ella por una acción más selectiva. A diferencia de la clonidina, la guanfacina actúa más no en receptores presinápticos, sino en postsinápticos alfa2-adrenérgicos en la corteza prefrontal. En un estudio abierto en 10 pacientes con hiperactividad de déficit de atención y síndrome de Tourette, la dosis efectiva de guanfacina varió de 0,75 a 3 mg / día, siendo la dosis diaria óptima para la mayoría de los pacientes de 1,5 mg. Aunque no hubo una disminución significativa en los síntomas de hiperactividad con déficit de atención en el grupo como un todo, tres pacientes experimentaron mejoría moderada y 1 mejoría significativa. La severidad de los tics en todo el grupo disminuyó significativamente. Los efectos secundarios más comunes fueron somnolencia, dolor de cabeza, insomnio, mareos, pero todos regresaron dentro de 3-4 días. La guanfacina puede ser especialmente útil en niños y adolescentes que son simultáneamente deficientes en atención con hiperactividad y tics crónicos.

Neurolépticos

La mayoría de los estudios que comparan la eficacia de los antipsicóticos y los psicoestimulantes en el tratamiento de la hiperactividad con déficit de atención se han realizado hace más de 20 años. Y principalmente durante estos estudios, los psicoestimulantes fueron más efectivos que los neurolépticos. Aunque los neurolépticos tienen cierto efecto, la mayoría de los médicos se abstienen de usarlos debido al riesgo de discinesia tardía irreversible, síndrome neuroléptico maligno, efectos adversos sobre la función cognitiva y capacidad de aprendizaje debido a la sedación. Pero en la actualidad se cree que los neurolépticos con hiperactividad con déficit de atención tienen un efecto mínimo sobre las funciones cognitivas, si se prescriben en dosis adecuadas. Además, de acuerdo con cierta información, la tioridazina puede ser más efectiva que los psicoestimulantes con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños con retraso en el desarrollo.

Sin embargo, el riesgo de discinesia tardía inhibe el uso de antipsicóticos tradicionales con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Sin embargo, los fármacos de nueva generación, como la risperidona, que se caracterizan por un riesgo relativamente bajo de desarrollar parkinsonismo y discinesia tardía, se pueden utilizar en las manifestaciones conductuales graves del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Un nuevo antipsicótico atípico olanzapina puede tener menos probabilidades de causar complicaciones extrapiramidales que la risperidona, pero su eficacia en la deficiencia de atención con hiperactividad debe confirmarse en ensayos clínicos.

Inhibidores de monoamina oxidasa

Los inhibidores no selectivos de la monoaminooxidasa fenelzina y tranilcipromina se usan principalmente como antidepresivos. Pueden causar efectos secundarios graves, especialmente crisis hipertensivas, requieren una restricción en la dieta de productos que contienen tiramina y también imposibilitan el uso de una gran cantidad de medicamentos. Debido a esto, ninguno de estos medicamentos no se recomienda para uso en niños y adolescentes, aunque existen informes de la eficacia de la tranilcipromina en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Como la selegilina (deprenil) bloquea selectivamente la MAO-B, es más segura y causa crisis hipertensivas solo cuando se usa en una dosis alta. El medicamento se usa con mayor frecuencia cuando se combina una combinación de déficit de atención con hiperactividad y síndrome de Tourette. Selegiline está disponible en tabletas de 5 mg. Su dosis diaria máxima es de 15 mg. El medicamento se prescribe en 2 dosis divididas (mañana y tarde).

Fármacos de otros grupos utilizados para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Agentes Normotimicheskoe (litio, carbamazepina y ácido valproico) no parece tener un efecto positivo en los principales síntomas del trastorno de hiperactividad con déficit de atención, pero pueden ser útiles en la conducta o convulsiones incontroladas trastornos afectivos cíclicos. Con déficit de atención idiopática con hiperactividad no acompañada de otros trastornos, las benzodiazepinas y la mianserina también son ineficaces.

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