Trastorno por déficit de atención con hiperactividad - Tratamiento

Tratamiento no farmacológico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad

La elección del tratamiento depende de la gravedad de los síntomas, la opinión de los padres, educadores, personal escolar y los propios niños. También depende de la capacidad del entorno para aliviar las manifestaciones de la enfermedad, así como de la eficacia del tratamiento previo. Actualmente, se da preferencia a un enfoque integral ("multimodal") que combina la farmacoterapia y métodos de corrección psicosocial. Los efectos farmacológicos y psicosociales se complementan. Por ejemplo, la corrección psicosocial puede mejorar el estado del paciente durante el período en que el efecto de la farmacoterapia se reduce.

Se han desarrollado diversos métodos no farmacológicos, incluyendo aquellos que implican corrección conductual y se utilizan en casa o en la escuela. Se han desarrollado métodos para capacitar a los padres y enseñarles, por ejemplo, cómo reaccionar ante situaciones inesperadas. Llevar un diario que refleje el comportamiento en la escuela y en casa, así como un sistema simbólico especial para evaluar el comportamiento, puede ser de gran importancia. Según Cantwell (1996), la capacitación parental fortalece su autoconfianza, ayuda a reducir las manifestaciones de comportamiento destructivo en el hogar y reduce la tensión en la familia. Cantwell también menciona métodos como el asesoramiento psicológico a los padres, la corrección del ambiente escolar, la terapia de grupo para desarrollar habilidades sociales, el asesoramiento individual o la psicoterapia para aumentar la autoestima, reducir la depresión y la ansiedad, fortalecer el control de los impulsos y mejorar las habilidades sociales. Un componente importante de un ambiente escolar favorable es un aula bien equipada.

Psicofarmacología del trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Un niño con TDAH debe sentarse cerca del maestro para reducir las distracciones y concentrarse más en las tareas. El comportamiento de los niños con TDAH mejora cuando está claramente regulado por reglas que conocen. Las recompensas, los comentarios y los descansos en las actividades deben utilizarse tanto en la escuela como en casa. La asistencia escolar es muy importante, pero puede adoptar diversas formas: instrucción regular en el aula, a veces complementada con instrucción individualizada, programas especiales, una clase especializada o una escuela especializada. Los profesionales clínicos desempeñan un papel fundamental a la hora de decidir el entorno educativo del niño y la necesidad de programas especiales.

Se han desarrollado varios programas de verano cuyo objetivo no es "enseñar" a los niños en ciertas materias, sino corregir su comportamiento y mejorar sus habilidades de comunicación. En EE. UU., existen grupos de apoyo para pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y sus familiares. Los hermanos mayores pueden tener una influencia positiva en los pacientes. Se publica literatura popular para padres, maestros y los propios niños, que contiene información sobre el TDAH, presentada en un lenguaje accesible. La evaluación y corrección de los rasgos psicopatológicos de los padres y las relaciones familiares discordantes aumentan la eficacia del tratamiento.

Psicoestimulantes en el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Los psicoestimulantes son la principal clase de fármacos utilizados en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Los más utilizados son el metilfenidato (Ritalin), la dextranfetamina (Dexedrine) y la ipemolina (Zilert). Además de la dextranfetamina, se produce una sal mixta de anfetamina llamada Adderall, que contiene una combinación de anfetamina racémica y dextranfetamina. La popularidad del metilfenidato y la dextranfetamina se debe a su rápido efecto drástico y a su bajo coste. Son fármacos relativamente seguros con un amplio margen terapéutico. Tienen un efecto positivo principalmente sobre la ansiedad, la hiperactividad, la impulsividad y la conducta destructiva y agresiva.

Los psicoestimulantes reducen la hiperactividad en actividades organizadas, como la escuela; reducen la negatividad y la agresión, lo que aumenta la controlabilidad, el rendimiento académico y la productividad. Fuera de las actividades organizadas, su efecto es menos constante. Estos fármacos mejoran las relaciones de los niños con sus padres, hermanos, compañeros, profesores y las relaciones familiares en general. Permiten que el niño participe de forma más productiva en algunas actividades de ocio activo, como competiciones deportivas o juegos.

Comorbilidad

Los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) suelen presentar comorbilidades, lo que cuestiona la validez de aislar el TDAH como una entidad nosológica independiente. En particular, los médicos británicos son más estrictos al diagnosticar el TDAH, incluso utilizando los mismos criterios diagnósticos. Además, muchos psiquiatras británicos dudan de que esta afección pueda considerarse una entidad nosológica independiente. Las comorbilidades pueden tener un impacto significativo en la eficacia de la terapia. Por ejemplo, en presencia de un trastorno de ansiedad comórbido, los psicoestimulantes son menos eficaces y causan efectos secundarios con mayor frecuencia. Aunque los psicoestimulantes probablemente sean más eficaces que los métodos de terapia conductual en general, y aparentemente no son inferiores en eficacia a una combinación de psicoestimulantes con terapia conductual, estos resultados dependen en gran medida de las comorbilidades.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Elección del fármaco

El metilfenidato se considera generalmente el fármaco de primera elección para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), pero la dextroanfetamina es igualmente eficaz y tiene efectos beneficiosos similares sobre la hiperactividad, el TDAH y la impulsividad. Si bien ambos fármacos parecen ser igualmente eficaces, existe un factor de sensibilidad: aproximadamente una cuarta parte de los pacientes responde solo a uno u otro fármaco, pero no a ambos. Sin embargo, el metilfenidato parece ser ligeramente más eficaz porque reduce la actividad motora en mayor medida. En general, los psicoestimulantes son mucho más eficaces que el placebo, que produce mejoría en solo el 18 % de los niños con TDAH. La eficacia de los psicoestimulantes en niños en edad preescolar y adultos es más variable.

La pemolina es probablemente menos eficaz que los dos estimulantes descritos anteriormente. Hasta hace poco, se consideraba un fármaco de tercera línea y se recetaba cuando el metilfenidato y la dextroanfetamina resultaban ineficaces. Sin embargo, tras informes recientes de casos de lesión hepática tóxica grave con desarrollo de insuficiencia hepática, su uso se ha reducido significativamente. Uno de los candidatos a fármaco de tercera línea es el bupropión (Wellbutrin), que, a pesar del riesgo conocido de reducir el umbral de las convulsiones epilépticas, tiene un efecto positivo en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Las siguientes alternativas son los antidepresivos tricíclicos, principalmente aquellos que causan menos efectos secundarios cardíacos (nortriptilina o imipramina) o los agonistas alfa-adrenérgicos. Estos últimos pueden ser el fármaco de elección en niños con tics o antecedentes familiares de tics o síndrome de Tourette. Actualmente se utilizan dos agonistas alfa-adrenérgicos: clonidina (disponible en comprimidos y parche cutáneo) y guanfacina (disponible solo en comprimidos). La guanfacina causa menos sedación que la clonidina. En consecuencia, se puede considerar la prescripción de estabilizadores del ánimo (ácido valproico, sales de litio, carbamazepina). Están especialmente indicados en presencia de trastornos afectivos comórbidos o antecedentes familiares de dichas afecciones. En ausencia de patología cardíaca (según la anamnesis y el ECG), se puede utilizar desipramina. Sin embargo, debe prescribirse con precaución, ya que existen informes de cuatro casos de muerte súbita asociados a su uso. Además, en tres casos se prescribió para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Cabe señalar que no se ha demostrado la utilidad de las dietas y vitaminas especiales, además, en ocasiones pueden provocar daños.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mecanismo de acción de los psicoestimulantes

Los psicoestimulantes son aminas simpaticomiméticas que no son catecolaminas. Actúan como agonistas aminérgicos indirectos y aumentan el nivel de dopamina y norepinefrina en la hendidura sináptica al bloquear la recaptación presináptica. La dextrina (dextrina) promueve la liberación de dopamina citoplasmática y bloquea la recaptación de dopamina, norepinefrina y serotonina. El metilfenidato (Ritalin) es similar a la anfetamina en estructura y propiedades farmacológicas, pero su mecanismo de acción es algo diferente. El metilfenidato no promueve la liberación de dopamina y bloquea la recaptación de dopamina en mayor medida que la norepinefrina. Los psicoestimulantes se absorben bien en el intestino y atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica. La ingesta simultánea de alimentos mejora su absorción. En niños, las concentraciones plasmáticas alcanzan un máximo a las 2-3 h y la vida media es de 4-6 h, aunque existe una considerable variación individual. Subjetivamente, el efecto clínico máximo se produce entre 1 y 3 h después de la dosis, es decir, antes de la concentración plasmática máxima. Con el metilfenidato, las concentraciones plasmáticas alcanzan su punto máximo entre 1 y 2 h (más rápido que con la dextranfetamina), el efecto clínico se produce en 30 min y la vida media es de 2,5 h. Varios estudios han confirmado que el efecto suele producirse durante la fase de absorción. La pemolina, que es estructuralmente diferente de otros psicoestimulantes, también bloquea la recaptación de dopamina, aunque tiene efectos simpaticomiméticos mínimos. En niños, tiene un inicio de acción rápido como otros psicoestimulantes, con concentraciones plasmáticas máximas entre las 2 y 4 h y una vida media de 12 h, lo que permite una dosificación diaria.

La dextroanfetamina y el metilfenidato mejoran el rendimiento en pruebas neuropsicológicas de atención, actividad, tiempo de reacción, memoria a corto plazo y percepción visual y verbal. Esto puede deberse a mejoras en las funciones ejecutivas y a un aumento de la relación señal-ruido; como resultado, los niños se concentran mejor y se distraen menos con estímulos externos. Este efecto no se limita a pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad; los psicoestimulantes producen cambios similares en las funciones cognitivas y conductuales en niños y adultos sanos. A pesar de la aparente mejora en los parámetros neuropsicológicos, el uso prolongado de psicoestimulantes no produce aumentos significativos en el rendimiento académico general ni mejoras significativas en otras áreas. Además, no se ha demostrado que los psicoestimulantes mejoren la adaptación social a largo plazo, contribuyendo así al éxito posterior en la vida, como la obtención de una profesión más prestigiosa.

Se ha demostrado que existe una divergencia en las curvas dosis-respuesta para diferentes parámetros: una mejora en un parámetro (por ejemplo, la hiperactividad) puede ir acompañada de un deterioro en otro (por ejemplo, la atención). Este fenómeno se conoce como efecto Sprague. Se explica por el hecho de que las dosis que proporcionan el máximo efecto conductual pueden limitar las capacidades cognitivas, reduciendo la flexibilidad de los procesos cognitivos. En estos casos, se debe reducir la dosis del psicoestimulante. El efecto negativo sobre las funciones cognitivas es especialmente desfavorable en niños con retrasos en el desarrollo, que ya de por sí tienden a estancarse y a perseverar.

Efectos fisiológicos y psicofisiológicos de los psicoestimulantes

Los psicoestimulantes tienen un efecto excitatorio sobre el centro respiratorio del bulbo raquídeo, pero no tienen un efecto significativo sobre la frecuencia respiratoria. También estimulan el sistema reticular activador, lo que a veces provoca insomnio, pero al mismo tiempo puede explicar en parte su efecto positivo sobre la atención y la capacidad para realizar pruebas. Debido a su efecto directo sobre el sistema cardiovascular, es posible un ligero aumento de la presión sistólica y diastólica, que, sin embargo, rara vez es clínicamente significativo. Los psicoestimulantes relajan la musculatura lisa de los bronquios, provocan la contracción del esfínter vesical y, en ocasiones, trastornos gastrointestinales inesperados. Se ha descrito la capacidad de la dextranfetamina para suprimir la secreción nocturna de prolactina.

Efectos secundarios de los psicoestimulantes

Los efectos secundarios a corto plazo más comunes de los psicoestimulantes incluyen insomnio, anorexia y pérdida de peso. La supresión del apetito probablemente se deba a efectos sobre el hipotálamo lateral, responsable de la saciedad. Esto a veces provoca un aumento repentino del hambre por la noche.

Aunque el retraso del crecimiento asociado con los psicoestimulantes generalmente se considera temporal, se ha reportado un retraso del crecimiento y un aumento de peso estadísticamente significativos con el tratamiento a largo plazo con dextranfetamina y metilfenidato. Esto es especialmente importante en casos en los que el paciente pueda tener dificultades para aceptar la posibilidad de una restricción del crecimiento. Dado que la dextranfetamina tiene una vida media más larga y es capaz de inhibir la secreción de prolactina, su efecto sobre el crecimiento y el peso puede ser mayor. Los efectos secundarios menos comunes incluyen mareos, dolor de cabeza, náuseas, dolor abdominal y sudoración; estos suelen ser de corta duración y rara vez requieren la suspensión del fármaco. El dolor de estómago, las náuseas y la disminución del apetito pueden controlarse reduciendo la dosis, tomando el fármaco con alimentos, cambiando a un fármaco de liberación prolongada o prescribiendo antiácidos. En general, los efectos secundarios son poco frecuentes cuando la dosis de metilfenidato no supera 1 mg/kg y la de dextroanfetamina no supera los 0,5 mg/kg.

Un problema particular asociado con el uso de psicoestimulantes es su capacidad para provocar, "desenmascarar" tics y el síndrome de Tourette, o causar su exacerbación. Sin embargo, se han descrito casos en los que los psicoestimulantes redujeron no solo las manifestaciones del TDAH, sino también los tics. Otros efectos indeseables de los psicoestimulantes son la disforia, el embotamiento afectivo y la irritabilidad, que son especialmente comunes en niños con retrasos en el desarrollo. Un problema importante es la posibilidad de un aumento de rebote en los síntomas conductuales tras la interrupción del efecto de la siguiente dosis o la retirada del fármaco. En estos casos, los síntomas pueden volverse más pronunciados que antes del tratamiento. La agitación del habla, la irritabilidad, la desobediencia y el insomnio aparecen entre 5 y 15 horas después de la última dosis, y pueden persistir durante media hora o más. El aumento de rebote en los trastornos del comportamiento se observa con especial frecuencia en niños en edad preescolar. Este efecto puede reducirse prescribiendo un fármaco de liberación prolongada o añadiendo una pequeña dosis de metilfenidato durante el día.

Los efectos secundarios poco frecuentes de los psicoestimulantes incluyen: leucocitosis, psicosis tóxica con alucinaciones táctiles y visuales, manía, paranoia, coreoatetosis (con pemolina), arritmia cardíaca (especialmente rara con pemolina), hipersensibilidad y angina de pecho. Se cree que el metilfenidato puede reducir el umbral de aparición de crisis epilépticas, mientras que la dextroanfetamina tiene el efecto contrario. Sin embargo, cuando se administran en dosis terapéuticas, los psicoestimulantes no tienen un efecto significativo sobre la actividad epiléptica, especialmente si las crisis epilépticas del paciente están bien controladas con anticonvulsivos.

Pero la principal preocupación es el riesgo de adicción a los psicoestimulantes. Aunque la euforia que se produce en adultos sanos que usan psicoestimulantes no parece ocurrir en niños prepúberes sanos o hiperactivos. Si bien el riesgo de adicción existe, se presenta principalmente en adultos con antecedentes de abuso de drogas y trastorno de personalidad antisocial, quienes típicamente se inyectan metilfenidato y dextranfetamina por vía intravenosa. Sin embargo, informes recientes han sugerido que la adicción a los psicoestimulantes puede desarrollarse en niños y adolescentes. Como resultado, el metilfenidato y la dextranfetamina han sido clasificados como drogas de Clase II de la DEA, que requieren un estricto control de prescripción. La pemolina, por otro lado, es una droga de Clase IV que no requiere un control estricto. Se ha suscitado preocupación pública por los casos en los que los estimulantes no se usaban estrictamente de acuerdo con las indicaciones; en particular, se recetaron a niños simplemente porque se portaban mal en la escuela. Esto ha llevado al escepticismo público sobre los estimulantes.

Contraindicaciones para el uso de psicoestimulantes

Las contraindicaciones para el uso de psicoestimulantes son pocas e incluyen trastornos psicóticos, así como tics y síndrome de Tourette (contraindicación relativa). Debe distinguirse entre el síndrome de Tourette y los tics transitorios leves, comunes en niños. Estudios recientes han demostrado que los tics desaparecen en la mayoría de los niños a pesar del tratamiento continuo con psicoestimulantes. Si esto no ocurre, se prescribe un agente adicional para corregir los tics: clonidina, guanfacina, haloperidol o pimozida. Otras contraindicaciones incluyen enfermedades somáticas que impiden el uso de simpaticomiméticos o la presencia de abuso de sustancias en la familia de un niño con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o en un adulto en tratamiento para este trastorno. En este último caso, se puede utilizar pemolina (que produce un efecto eufórico menor que otros psicoestimulantes), bupropión o un antidepresivo tricíclico. El trastorno límite de la personalidad es otra contraindicación relativa para el uso de psicoestimulantes, ya que pueden aumentar la labilidad afectiva.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Evaluación de la eficacia del tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Al administrar un tratamiento farmacológico, se pueden distinguir varias fases: la fase de preparación, la fase de ajuste de la dosis y la fase de terapia de mantenimiento. En la fase de preparación, es necesario medir la altura, el peso, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y realizar un análisis de sangre. Para la evaluación cuantitativa de los síntomas principales y acompañantes, se utilizan ampliamente la Escala de Calificación de Connors para Maestros (CTRS) y la Escala de Calificación de Connors para Padres (CPRS). El Método Estandarizado de Evaluación CTRS puede utilizarse para crear una escala de hiperactividad.

Una reducción del 25% en la evaluación general del profesorado sobre la hiperactividad mediante el Cuestionario Connors para Profesores (CTQ) se considera un criterio satisfactorio para el efecto del tratamiento. El efecto también puede evaluarse mediante la Prueba de Rendimiento Continuo (CPT), que evalúa la impulsividad (mediante el número de reacciones innecesarias o errores impulsivos) o la falta de atención (mediante el número de reacciones omitidas o errores inertes). La Escala de Calificación Abreviada (ARS), que pueden rellenar los padres o el profesorado, también se utiliza ampliamente para evaluar el efecto del tratamiento. La escala consta de 10 ítems; es sencilla y no requiere mucho tiempo, pero es bastante fiable. La puntuación máxima de la escala es de 30 puntos.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Investigación de laboratorio

El riesgo de hepatitis e insuficiencia hepática con la pemolina requiere pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento y posteriormente cada 6 meses. Al igual que con otros psicoestimulantes, a veces se realizan un hemograma completo y una bioquímica antes de su uso, pero si no se detectan anomalías, no suele ser necesario repetir estas pruebas en la fase de ajuste de dosis y mantenimiento.

Selección de dosis

A los pacientes que nunca han tomado psicoestimulantes se les prescribe metilfenidato o dextroanfetamina, ya que rara vez resultan ineficaces en pacientes no tratados. Se han desarrollado varias opciones para seleccionar la dosis de estos fármacos.

El primero es el método de titulación escalonada. En niños en edad preescolar, el tratamiento con metilfenidato comienza con una dosis de 2,5-5 mg (que el paciente debe tomar a las 7:30 u 8:00 a. m. después del desayuno). Dependiendo de la duración y la gravedad del efecto, la dosis se incrementa sucesivamente en 2,5-5 mg hasta lograr el efecto deseado. Si es necesario, se administra una segunda dosis del fármaco, generalmente 30 minutos antes de que el efecto de la dosis matutina comience a disminuir. Gracias a esta segunda dosis, el efecto se prolonga y se reduce la probabilidad de un aumento de rebote de los síntomas. La segunda dosis se titula a partir de un valor correspondiente a la mitad del valor máximo de la dosis matutina. La dosis se aumenta a intervalos de 3 a 7 días hasta lograr el efecto deseado o hasta que se presenten efectos secundarios. En general, la dosis puede aumentarse hasta un máximo de 10-15 mg 2 veces al día. En ocasiones se administra una tercera dosis del medicamento (2,5-10 mg) 30 minutos antes de finalizar la dosis diaria anterior o antes de empezar las tareas escolares. En niños en edad escolar, el tratamiento comienza con una dosis de 5 mg.

La segunda opción consiste en determinar la dosis según el peso del paciente, a razón de 0,3-1,2 mg/kg (preferiblemente de 0,3-0,6 mg/kg). La dosis máxima diaria es de 60 mg.

Según la tercera opción, el tratamiento se inicia con una dosis inicial empírica: en el caso de la dextranfetamina y el metilfenidato, 5 mg dos veces al día (en niños mayores de 6 años), y en el caso de la pemolina, 18,75 mg (posteriormente, la dosis se incrementa semanalmente en 18,75 mg hasta alcanzar el efecto clínico, hasta un máximo de 75 mg/día). La dosis máxima de metilfenidato, según las recomendaciones del fabricante, es de 112,5 mg/día. La pemolina, con un periodo de semieliminación prolongado, se puede recetar una vez al día, lo que elimina la necesidad de tomar el fármaco en el colegio. De este modo, el niño no es etiquetado como paciente en el colegio y no hay conflicto con el personal escolar, que a veces se opone a tomar el fármaco. A los pacientes que nunca han tomado psicoestimulantes se les puede recetar la mitad de la dosis inicial habitual. En los últimos años, se ha incrementado el uso de una nueva sal mixta de anfetamina (Adderall) debido a su mayor duración de acción. Se administra 1 o 2 veces al día en la misma dosis que la dextroanfetamina. Si no se observa mejoría después de dos semanas de dosis máxima de dextroanfetamina o metilfenidato, o cinco semanas de pemolina, se debe suspender el medicamento y reevaluar el estado del paciente.

Dado que los psicoestimulantes causan anorexia y molestias abdominales, se recomienda tomarlos durante o inmediatamente después de las comidas. Además, esto mejora la absorción del fármaco. Dependiendo del propósito del tratamiento, se pueden prescribir diferentes dosis. Por ejemplo, se prefieren dosis bajas para mejorar las funciones cognitivas, mientras que se requieren dosis más altas para normalizar el comportamiento. A medida que el niño crece, la dosis puede aumentar según el aumento de peso; con el inicio de la pubertad, a veces se reduce. Al prescribir un fármaco, se debe informar al paciente y a sus padres sobre los posibles efectos secundarios y los beneficios que puede aportar, así como sobre los planes para el tratamiento posterior en caso de que resulte ineficaz. Se debe realizar la anotación correspondiente en la historia clínica del paciente. Se debe obtener el consentimiento informado de los padres, así como el del propio paciente, que también debe reflejarse en la historia clínica.

También es necesario proporcionar instrucciones detalladas que contengan la pauta de administración del medicamento, de las cuales debe conservarse una copia en la historia clínica del paciente. La historia clínica debe incluir una hoja aparte donde se registre la información sobre los medicamentos recién recetados, los cambios de dosis y las cancelaciones: esto facilita el seguimiento del progreso del tratamiento (incluso para las compañías de seguros) y la planificación de actividades posteriores. En la fase de terapia de mantenimiento, debe establecerse claramente un calendario de visitas al médico, exámenes y descansos de medicamentos. De ser posible, debe determinarse una duración aproximada del tratamiento para disipar las preocupaciones de los padres y cuidadores. El tratamiento se planifica teniendo en cuenta el calendario escolar, mientras que los posibles descansos de medicamentos se aprovechan mejor durante los períodos menos estresantes del año escolar. En ocasiones, tras el tratamiento inicial, la dosis puede reducirse ligeramente.

Durante las visitas regulares, se examina al paciente, se evalúa la eficacia del tratamiento, en particular cómo ha cambiado su rendimiento académico o sus relaciones con los demás, y se identifican los efectos secundarios. Simultáneamente, se ofrece asesoramiento psicológico y charlas educativas. Es importante evaluar si el paciente toma el medicamento con regularidad. Para ello, se solicita a los padres o cuidadores que traigan viales usados del medicamento y se cuenta el número de comprimidos restantes. Se debe medir mensualmente el peso, la altura (se recomienda presentar los resultados gráficamente en tablas de crecimiento especiales), la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Se recomienda realizar anualmente un examen físico completo, un análisis de sangre clínico y una prueba de función hepática (si se toma pemolina, esta prueba se realiza dos veces al año).

Los psicoestimulantes pueden suspenderse inmediatamente, sin que por lo general se presenten complicaciones. Aún no está claro si se desarrolla tolerancia a los efectos de los fármacos. Con mayor frecuencia, se observa la llamada "pseudotolerancia", causada por la suspensión espontánea del fármaco (Greenhill, 1995), aunque no se puede descartar que en estos casos se agote el efecto placebo o que los genéricos sean de baja eficacia. En la fase de mantenimiento, es importante mantener contacto escrito o verbal con el profesor o el director del centro, además de que se les suele solicitar que completen regularmente escalas de evaluación como la CTPS o la ARS. Se recomienda que estas escalas se evalúen al menos una vez cada 4 meses (con mayor frecuencia durante el período de sustitución del fármaco, ajuste de la dosis o exacerbación de los síntomas). El metilfenidato está aprobado para su uso en niños a partir de los 6 años, pero muchos médicos también lo utilizan como fármaco de primera línea en preescolares. Existe experiencia limitada con el uso de metilfenidato en adultos, siendo en este caso dosis de aproximadamente 1 mg/kg o superiores, pero sin superar los 60 mg/día.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Vacaciones medicinales

Anteriormente, se recomendaban las vacaciones de medicación para compensar el posible retraso del crecimiento asociado con el consumo de psicoestimulantes. Ahora es evidente que la educación de un niño no solo se lleva a cabo en la escuela, sino también fuera de ella, y que los psicoestimulantes pueden mejorar las relaciones del paciente con sus compañeros y padres. En este sentido, las vacaciones de medicación no se recomiendan como procedimiento estándar, y la decisión de realizarlas se toma de forma individual. Por ejemplo, algunos padres prefieren no administrar el medicamento a sus hijos los fines de semana si son relativamente manejables. En muchos sentidos, esta decisión está dictada por la opinión pública generalizada sobre los peligros de los psicoestimulantes, especialmente en relación con el riesgo de desarrollar drogodependencia. Sin embargo, el medicamento puede suspenderse una vez al año para evaluar la necesidad de terapia adicional.

Combinaciones de fármacos

La clonidina se ha combinado frecuentemente con psicoestimulantes, especialmente metilfenidato. Esta combinación se ha utilizado ampliamente para trastornos del sueño, principalmente asociados con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o trastornos del sueño inducidos por estimulantes. Sin embargo, en los últimos años se ha cuestionado su seguridad. Se han reportado cuatro casos de muerte súbita en niños que tomaban metilfenidato y clonidina simultáneamente. Sin embargo, aún no está claro si las muertes estuvieron relacionadas con alguno de los fármacos. Desde un punto de vista pragmático, se debe evitar la administración simultánea de estos fármacos, especialmente en niños con enfermedades cardiovasculares (en ocasiones, solo se permite la clonidina por la noche para lograr un efecto sedante). Un estudio abierto demostró la eficacia de una combinación de antidepresivos tricíclicos y un agonista adrenérgico en niños y adolescentes con tics. La combinación de metilfenidato y clonazepam también se ha utilizado con éxito para los tics. También es posible añadir un antidepresivo tricíclico a un psicoestimulante. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (p. ej., fluoxetina o sertralina) también se combinan con psicoestimulantes, especialmente en presencia de un trastorno afectivo comórbido. Sin embargo, esta combinación puede aumentar la agitación.

Interacción con otros medicamentos

El uso combinado de inhibidores de la MAO y estimulantes está contraindicado debido al riesgo de crisis hipertensiva grave, que puede ser mortal. En pacientes con asma bronquial concomitante, la teofilina administrada por vía oral puede causar palpitaciones, mareos y agitación, por lo que en este caso se debe dar preferencia a broncodilatadores o esteroides inhalados. La dextranfetamina bloquea la acción del propranolol y ralentiza la absorción de fenitoína y fenobarbital. El metilfenidato puede aumentar la concentración sanguínea de antidepresivos tricíclicos, anticoagulantes cumarínicos y fenilbutazona.

Formas farmacéuticas de los psicoestimulantes. El metilfenidato está disponible en comprimidos regulares (5 y 10 mg) y como preparación de liberación prolongada (comprimidos de 20 mg). Ambas formas son eficaces, pero una tableta de liberación prolongada de metilfenidato de 20 mg no parece tener la misma eficacia que dos tabletas estándar de 10 mg. Por lo tanto, la preparación de liberación prolongada se prescribe con relativa poca frecuencia, a pesar de su comodidad. Cuando se prescribe, la dosis diaria suele aumentarse entre un 30 % y un 50 %.

La dextranfetamina está disponible en comprimidos de 5 mg y en una presentación especial de liberación lenta ("spansula") de 5, 10 o 15 mg. No es necesario aumentar la dosis al cambiar de la preparación estándar de dextranfetamina a la de liberación lenta. La pemolina está disponible en comprimidos de 18,75, 37,5 y 75 mg, y en comprimidos masticables de 37,5 mg. La preparación de sales mixtas de anfetamina (Adderall) está disponible en comprimidos de 10 y 20 mg. En niños de 3 a 5 años, se recomienda iniciar el tratamiento con este fármaco con una dosis de 2,5 mg una vez al día, y en niños de 6 años o más, con una dosis de 5 mg una o dos veces al día.

Fármacos no psicoestimulantes utilizados en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad

En aproximadamente el 25-30% de los pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad, los psicoestimulantes no son lo suficientemente efectivos. En estos pacientes, se puede lograr el éxito con otros agentes, que se prescriben como monoterapia o se agregan a los psicoestimulantes para potenciar su efecto. En la actualidad, no hay datos suficientes para distinguir las variantes individuales del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, que tienen diferentes etiologías y responden de manera diferente al tratamiento con psicoestimulantes, no psicoestimulantes o una combinación de ambos. Los no psicoestimulantes utilizados en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad incluyen el antidepresivo atípico bupropión, los agonistas adrenérgicos clonidina y guanfacina, los antidepresivos tricíclicos (p. ej., nortriptilina), los estabilizadores del ánimo (p. ej., ácido valproico) y los neurolépticos de nueva generación (p. ej., risperidona).

Según la Asociación Médica Estadounidense, el uso de fármacos no psicoestimulantes para indicaciones no aprobadas oficialmente es posible siempre que dicho uso se base en una teoría científica sólida, la opinión de expertos o datos de ensayos clínicos controlados. Añade que, como demuestra la experiencia, la confirmación oficial de las indicaciones va a la zaga de los nuevos conocimientos y publicaciones científicas. Green (1995) considera que la prescripción de fármacos no psicoestimulantes está justificada cuando estos resultan ineficaces o cuando existen datos científicamente confirmados que respaldan la preferencia por un fármaco no psicoestimulante.

El bupropión es un antidepresivo perteneciente a la clase de las aminocetonas. Según algunos datos, el bupropión es eficaz en niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Un estudio reveló que también mejora las funciones cognitivas en estos pacientes. Se ha demostrado que el bupropión es especialmente eficaz en casos en los que el TDAH se acompaña de manifestaciones graves de trastorno de conducta. Entre los efectos secundarios relativamente comunes del bupropión se incluyen erupción cutánea alérgica, edema, agitación, sequedad bucal, insomnio, cefalea, náuseas, vómitos, estreñimiento y temblor. Con menor frecuencia, el fármaco causa un estado hipomaníaco.

El efecto secundario más grave del bupropión son las convulsiones epilépticas. Se presentan en el 0,4 % de los pacientes adultos que toman el fármaco en dosis de hasta 450 mg/día. Su probabilidad aumenta con el aumento de la dosis. El riesgo de convulsiones es mayor en pacientes con trastornos alimentarios comórbidos. Para reducir la probabilidad de convulsiones, se recomienda tomar la dosis diaria en varias tomas. Quizás el riesgo de convulsiones también sea mayor en niños con retrasos en el desarrollo, pero esta suposición no está respaldada por datos de investigación. Se ha demostrado que el bupropión aumenta los tics en niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad y síndrome de Tourette y, por lo tanto, está relativamente contraindicado en esta afección. El bupropión se prescribe 2-3 veces al día. La dosis inicial es de 37,5-50 mg 2 veces al día, y luego se aumenta gradualmente durante al menos 2 semanas hasta un máximo de 250 mg/día; en adolescentes, hasta 300-400 mg/día.

Antidepresivos tricíclicos

Existe una amplia experiencia en el uso de antidepresivos tricíclicos (ATC) en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Según algunos datos, la eficacia de la desipramina en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad alcanza el 70%. Hasta hace poco, los antidepresivos se consideraban con mayor frecuencia fármacos de segunda línea para el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Sin embargo, en los últimos años, muchos médicos han comenzado a recetar antidepresivos con menor frecuencia, después de una serie de informes sobre el posible efecto cardiotóxico de los fármacos (especialmente común en la edad prepuberal) y las complicaciones asociadas con la sobredosis. Muchos ATC pueden reducir la hiperactividad, la impulsividad y mejorar el estado de ánimo en pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En el trastorno de ansiedad o depresión comórbidos, la eficacia de los ATC es mayor que la de los psicoestimulantes. Sin embargo, el efecto de estos fármacos sobre la concentración y el aprendizaje ha sido menos estudiado. Además, a menudo causan un pronunciado efecto sedante.

Los ATC suelen tener una vida media relativamente larga, lo que elimina la necesidad de tomarlos en la escuela. El comportamiento después de clase y por la noche suele mejorar en mayor medida con el tratamiento con ATC que con psicoestimulantes. El efecto de los ATC en el TDAH aparentemente no está relacionado con su efecto antidepresivo. Por lo tanto, la dosis óptima de ATC en el TDAH es menor y el efecto se produce con mayor rapidez que en el tratamiento de la depresión. Se ha demostrado que, en un paciente resistente a uno de los ATC, otro fármaco de este grupo puede ser eficaz.

Cardiotoxicidad de los antidepresivos tricíclicos

La farmacocinética pediátrica presenta sus propias peculiaridades. Debido a la menor proporción de tejido adiposo y muscular, el volumen de distribución en niños es menor, y los depósitos de grasa no protegen contra la sobredosis con la misma eficacia que en adultos. Además, el metabolismo de estos fármacos en niños es más rápido que en adolescentes y adultos, lo que provoca mayores fluctuaciones en su concentración sanguínea. Dado que los ATC reducen el umbral para el desarrollo de crisis epilépticas, deben utilizarse con precaución en pacientes con epilepsia.

En niños, las concentraciones plasmáticas tras la administración de la misma dosis de ATC están sujetas a variaciones individuales significativas. Se detecta una disminución genética de la actividad del citocromo P450 2D6 en el 3-10% de la población, lo que provoca que metabolicen los ATC más lentamente, lo que propicia el desarrollo de concentraciones tóxicas del fármaco incluso si la dosis no supera los 5 mg/kg. El efecto tóxico puede manifestarse como disfunción de los sistemas cardiovascular y nervioso central, y confundirse con un aumento de los síntomas de la enfermedad. Dado que, por un lado, no existe una relación clara entre la dosis de ATC y su concentración sérica, y, por otro, la probabilidad de efectos adversos potencialmente peligrosos depende de la concentración sérica, se considera imprescindible monitorizar el contenido sanguíneo del fármaco y sus metabolitos en el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Para minimizar los efectos adversos que se producen con las concentraciones séricas máximas del fármaco, se recomienda que los niños reciban ATC de 2 a 3 veces al día (si la dosis diaria supera 1 mg/kg). Por la misma razón, no es aconsejable prescribir medicamentos de acción prolongada, como las cápsulas de pamoato de imipramina.

Los efectos tóxicos de los ATC pueden presentarse a cualquier edad, pero son especialmente peligrosos en niños y adolescentes. Resulta especialmente preocupante la posibilidad de enlentecimiento de la conducción cardíaca, que se manifiesta como un aumento de los intervalos PR/hQRS en el ECG, la aparición de taquicardia y otras alteraciones del ritmo cardíaco, y bloqueo auriculoventricular. Se han notificado al menos cinco casos de muerte súbita en niños menores de 12 años que tomaban desipramina. El desenlace fatal se asoció presumiblemente con una taquiarritmia de "pirueta" (torsade de pointes). En tres casos, la muerte se produjo tras un esfuerzo físico. Cuatro de los niños fallecidos tenían 9 años o menos, y cinco tenían 12 años. En este sentido, antes de prescribir el fármaco, durante el periodo de titulación de la dosis y durante la dosis de mantenimiento, se recomienda realizar un ECG con medición del intervalo QT. Las directrices oficiales para el uso de ATC en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) exigen un ECG antes de iniciar el tratamiento, con una dosis de 3 mg/kg/día, y tras alcanzar la dosis final, que no debe superar los 5 mg/kg/día. Se recomiendan los siguientes estándares: el intervalo PR debe ser igual a 210 ms, la anchura del intervalo QRS no debe superar el valor inicial en más del 30%, el intervalo QT debe ser inferior a 450 ms, la frecuencia cardíaca no debe superar los 130 latidos por minuto, la presión sistólica máxima debe ser igual a 130 mmHg y la presión diastólica máxima, 85 mmHg. Tras alcanzar una concentración estable del fármaco en sangre.

Se debe realizar un ECG cada seis meses. Un estudio mostró que el 10 % de los niños y adolescentes con TDAH que tomaban desipramina presentaban bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His (que se considera una variante normal en niños menores de 10 años), un aumento del intervalo QRS a 120 ms o más, y el 18 % de los pacientes presentaban taquicardia sinusal de 100 latidos por minuto o más. Sin embargo, se desconoce si estos cambios aumentan el riesgo de complicaciones causadas por la desipramina.

La monitorización diaria del ECG mostró que los niños que tomaban desipramina durante un tiempo prolongado presentaban una frecuencia significativamente mayor de contracciones auriculares prematuras, tanto simples como pareadas, y de ataques de taquicardia supraventricular. Además, presentaban una disminución de la frecuencia de pausas sinusales y de un ritmo nodal. Sin embargo, el nivel de desipramina en sangre solo se correlacionaba con contracciones ventriculares prematuras pareadas. Dado que los impulsos parasimpáticos al corazón disminuyen significativamente con la edad, y que la desipramina puede aumentar la proporción de actividad simpática y parasimpática, principalmente en pacientes jóvenes, una disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca podría estar asociada con un mayor riesgo de arritmias graves.

En 1992, la Academia Americana de Psiquiatría del Niño y del Adolescente informó que el riesgo de muerte súbita en niños de 5 a 14 años que toman desipramina en dosis terapéuticas es aproximadamente el mismo que en niños de la misma edad en la población general: 1,5-4,2 casos por millón de habitantes por año. Por lo tanto, la pregunta permanece abierta. Algunos expertos sugieren limitar estrictamente el uso de desipramina, mientras que otros lo consideran innecesario y creen que una relación causal entre las muertes y la desipramina sigue sin demostrarse. Green (1995) cree que, dado que el número de casos de muerte súbita es pequeño, su causa inmediata es desconocida y, además, debido a que no hay cambios específicos en la actividad cardíaca que tengan valor pronóstico, es necesario monitorear el ECG, los niveles sanguíneos del fármaco y sus metabolitos, asegurándose de que se mantengan dentro de los parámetros recomendados, sin importar qué ATC se recete. Hasta que se disponga de datos más definitivos, se recomienda seguir estas recomendaciones pragmáticas y preferir la nortriptilina y la imipramina a otros ATC en niños prepúberes. Además, los antecedentes familiares de cardiopatía deben considerarse una contraindicación relativa para el uso de ATC en general.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Antidepresivos tricíclicos, los más utilizados para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Dado el riesgo de cardiotoxicidad descrito previamente, los ATC se utilizan actualmente con menos frecuencia para el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Muchos médicos prefieren la nortriptilina. Wilens (1993), quien recopiló datos de 58 pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad resistente al tratamiento, encontró que la nortriptilina a una dosis diaria promedio de 73,6 mg tuvo un efecto positivo moderado en el 48% de los pacientes, independientemente de la presencia de afecciones concomitantes. En la mayoría de los casos de "mejoría marcada", la concentración sanguínea de nortriptilina osciló entre 50 y 150 ng/ml. Los efectos secundarios en estos pacientes fueron leves y no se detectaron cambios significativos en la conducción cardíaca. Se observó que la nortriptilina puede ser eficaz en la combinación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad con el síndrome de Tourette u otro tipo de tic.

La desipramina y la imipramina son los fármacos más estudiados y, hasta hace poco, los ATC más utilizados para el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). La desipramina se sigue utilizando ampliamente en la actualidad. Se ha demostrado que es bastante eficaz en dosis inferiores a 3 mg/kg/día, con mínima cardiotoxicidad. La imipramina es probablemente el ATC más utilizado en niños, ya que se prescribe a menudo para la enuresis nocturna. Según diversos estudios, la imipramina es eficaz tanto para el TDAH como para el síndrome de Tourette, pero presenta una alta incidencia de efectos adversos y baja tolerabilidad. La amitriptilina ha demostrado ser eficaz en algunos niños en ensayos controlados, influyendo positivamente en la hiperactividad y la agresividad tanto en el hogar como en la escuela; sin embargo, los frecuentes efectos adversos, principalmente la sedación, dificultan la administración del fármaco en la dosis necesaria. Otro ATC utilizado en niños y adolescentes es la clomipramina. Sus efectos secundarios incluyen somnolencia, sequedad de boca, supresión de la hematopoyesis y un mayor riesgo de sufrir convulsiones epilépticas.

Otros medicamentos utilizados para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que incluyen fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina y citalopram, se recetan ahora con más frecuencia que los ATC porque son significativamente más seguros. Tienen efectos mínimos en el sistema cardiovascular y no son tan peligrosos en caso de sobredosis.

La experiencia con estos agentes es generalmente limitada, pero existen informes de resultados positivos con fluoxetina en niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad, con o sin comorbilidades. Se necesitan más estudios para comparar la eficacia de los ISRS con la de los ATC y el bupropión en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Los efectos secundarios asociados con los ISRS incluyen ansiedad, hiperactividad, activación conductual, insomnio, impulsividad e ideación suicida.

Agonistas del receptor alfa 2-adrenérgico

Los agonistas alfa2-adrenérgicos clonidina y guanfacina se utilizan con frecuencia para tratar el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Su eficacia como monoterapia no se ha estudiado en profundidad, pero en combinación con psicoestimulantes se ha demostrado que reducen la hiperactividad y la agitación, y pueden ser útiles en niños con tics.

La clonidina es un fármaco antihipertensivo cuya acción se debe a la estimulación de los receptores adrenérgicos alfa2 presinápticos y a la inhibición de la liberación de noradrenalina. En niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), la clonidina mejora la tolerancia a la frustración, la orientación hacia la tarea y reduce la hiperexcitabilidad. Se observa un efecto especialmente positivo en casos de síntomas que aparecen a una edad temprana: se observan manifestaciones como hiperexcitabilidad, hiperactividad, impulsividad y desinhibición, acompañadas de una violación de las normas de comportamiento establecidas y negativismo. Al mismo tiempo, la clonidina tiene poco efecto sobre los trastornos de atención y no es tan útil en el TDAH sin hiperactividad. Se recomienda aumentar la dosis de clonidina gradualmente, comenzando con 0,05 mg/día y aumentando la misma cantidad cada 3 días hasta alcanzar 3-5 mcg/kg/día. La dosis diaria de clonidina se prescribe en 3-4 dosis.

La clonidina también está disponible en forma de parches para aplicación cutánea. Un estudio demostró que al cambiar de la administración oral a la transdérmica, la dosis diaria de clonidina debe aumentarse en un tercio. En aproximadamente la mitad de los pacientes, la eficacia del parche disminuye después de 5 días de uso. Esto probablemente se deba a una vida media más corta en niños (4-6 horas) y adolescentes (8-12 horas); en adultos, es de 12-16 horas. La clonidina no produce una mejoría clínica significativa antes de un mes. La clonidina en niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad puede mantener su eficacia durante 5 años. Al suspender el tratamiento con clonidina, la dosis debe reducirse gradualmente durante 2-4 días para evitar crisis hipertensivas y síntomas de abstinencia (irritabilidad, agitación y cefalea).

El efecto secundario más común de la clonidina es la somnolencia. Suele aparecer una hora después de tomar el fármaco y dura entre 30 y 60 minutos. Por lo general, se desarrolla tolerancia al efecto sedante tras 3 semanas de tratamiento. Con las dosis indicadas, la presión arterial media disminuye aproximadamente un 10 %. Aproximadamente el 5 % de los niños y adolescentes experimentan síntomas de depresión al tomar el fármaco. Esta complicación es más frecuente en casos de antecedentes familiares de trastornos afectivos, por lo que no se recomienda recetar este fármaco a este grupo de pacientes. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad se detecta en aproximadamente el 50 % de los pacientes con síndrome de Tourette, y en el 20-50 % de ellos, la toma de psicoestimulantes provoca un aumento de los tics. En esta situación, así como en todos los casos en los que los pacientes no toleran los psicoestimulantes debido a los efectos secundarios, la clonidina puede ser el fármaco de elección.

Hunt et al. (1990) informaron sobre el uso de una combinación de clonidina y metilfenidato en niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad, trastorno de conducta y trastorno negativista desafiante (TND), quienes presentaban alteración de las normas sociales, negativismo, marcada hiperexcitabilidad y distracción. La adición de clonidina permitió reducir la dosis de metilfenidato. Esto es particularmente útil cuando el metilfenidato causa efectos secundarios significativos (p. ej., insomnio de rebote, retraso significativo del crecimiento o pérdida de peso).

La guanfacina también se utiliza para tratar a niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad, especialmente cuando se combina con tics. Al igual que la clonidina, la guanfacina estimula los receptores alfa2-adrenérgicos y produce un efecto hipotensor, pero se diferencia de esta en que tiene una acción más selectiva. A diferencia de la clonidina, la guanfacina actúa en mayor medida sobre los receptores alfa2-adrenérgicos postsinápticos que sobre los presinápticos en la corteza prefrontal. En un estudio abierto en 10 pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad y síndrome de Tourette, la dosis efectiva de guanfacina osciló entre 0,75 y 3 mg/día, siendo la dosis diaria óptima para la mayoría de los pacientes de 1,5 mg. Aunque no se observó una reducción significativa de los síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en el grupo en su conjunto, se observó una mejoría moderada en tres pacientes y una mejoría significativa en uno. La gravedad de los tics en el grupo en su conjunto disminuyó de forma fiable. Los efectos secundarios más comunes fueron somnolencia, dolor de cabeza, insomnio y mareos, pero todos remitieron en un plazo de 3 a 4 días. La guanfacina puede ser especialmente útil en niños y adolescentes que padecen simultáneamente trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y tics crónicos.

Neurolépticos

La mayoría de los estudios que comparan la efectividad de los neurolépticos y los psicoestimulantes en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad se realizaron hace más de 20 años. Además, en la mayoría de estos estudios, los psicoestimulantes fueron más efectivos que los neurolépticos. Aunque los neurolépticos tienen algún efecto, la mayoría de los médicos se abstienen de usarlos debido al riesgo de discinesia tardía irreversible, síndrome neuroléptico maligno, efectos adversos en las funciones cognitivas y el aprendizaje debido al efecto sedante. Sin embargo, actualmente se cree que los neurolépticos para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad tienen un efecto mínimo en las funciones cognitivas si se prescriben en dosis adecuadas. Además, según algunos datos, la tioridazina puede ser más efectiva que los psicoestimulantes en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños con retraso del desarrollo.

Sin embargo, el riesgo de discinesia tardía limita el uso de antipsicóticos tradicionales en el TDAH. No obstante, fármacos de nueva generación como la risperidona, que presentan un riesgo relativamente bajo de desarrollar parkinsonismo y discinesia tardía, pueden utilizarse en las manifestaciones conductuales graves del TDAH. El nuevo antipsicótico atípico, la olanzapina, puede causar menos complicaciones extrapiramidales que la risperidona, pero su eficacia en el TDAH debe confirmarse en ensayos clínicos.

Inhibidores de la monoaminooxidasa

Los inhibidores no selectivos de la monoaminooxidasa, fenelzina y tranilcipromina, se utilizan principalmente como antidepresivos. Pueden causar efectos secundarios graves, especialmente crisis hipertensivas, requerir restricciones dietéticas en alimentos que contienen tiramina e imposibilitar el uso de una gran cantidad de medicamentos. Por esta razón, ninguno de estos fármacos se recomienda para niños y adolescentes, aunque se ha reportado la eficacia de la tranilcipromina en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Dado que la selegilina (deprenyl) bloquea selectivamente la MAO-B, es más segura y causa crisis hipertensivas solo cuando se usa en dosis altas. El fármaco se utiliza con mayor frecuencia para una combinación de TDAH y síndrome de Tourette. La selegilina está disponible en comprimidos de 5 mg. Su dosis máxima diaria es de 15 mg. El fármaco se prescribe en 2 dosis (mañana y tarde).

Medicamentos de otros grupos utilizados para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Los estabilizadores del ánimo (litio, carbamazepina y ácido valproico) no parecen tener un efecto beneficioso sobre los síntomas principales del TDAH, pero pueden ser útiles para los arrebatos de conducta o los trastornos afectivos repetitivos. Las benzodiazepinas y la mianserina también son ineficaces en el TDAH idiopático sin otros trastornos.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]