Tratamiento de la sinusitis

Debido a que la sinusitis aguda es una enfermedad infecciosa, es natural que la atención de los médicos se base principalmente en el tratamiento antibacteriano. Sin embargo, el proceso inflamatorio en los senos paranasales ocurre en condiciones inusuales de una cavidad cerrada, drenaje alterado, función deteriorada del epitelio ciliado, aireación del seno. Todo esto, desafortunadamente, en la mayoría de los casos, los pediatras no toman en cuenta.

Es por eso que detendremos el tratamiento local, en una parte significativa de los casos que proporcionan un efecto positivo y sin el uso de antibióticos.

La tarea primordial es mejorar el drenaje de los senos paranasales, esto se logra usando drogas vasoconstrictoras: descongestionantes. Eliminan la hinchazón de la mucosa nasal, mejorando la salida a través de las aberturas naturales. Por el momento, existe una gran variedad de vasoconstrictores, ligeramente diferentes en el mecanismo de acción. Fármacos básicos son ampliamente conocidos: nafazolina (Naphthyzinum, Sanorin) oximetazolina galazolin (nazivin) en dosis infantiles. Nazivin tiene una ventaja adicional: acción prolongada (hasta 12 horas). Es preferible usar formas de aerosol, ya que el aerosol se distribuye uniformemente sobre la membrana mucosa de la cavidad nasal, esto crea un efecto terapéutico más prolongado y más pronunciado. Bajo rinorrea grave, especialmente con descarga purulenta, no utilice un descongestionante base de aceite, por lo que son un poco reducción de la función mucociliar, deteriorando senos de contenido drenan en la cavidad nasal. También se presta atención a la técnica de introducción del medicamento en la cavidad nasal. La cabeza del niño debe ser ligeramente lanzada hacia atrás y girada hacia el lado dolorido. Si el medicamento es administrado por un médico bajo el control de una rinoscopia, es mejor simplemente lubricar el área del conducto nasal medio con un vasoconstrictor, una hendidura semilunar.

Desde el punto de vista etiopatogenético, los fármacos mucoactivos que afectan el sistema de eliminación mucociliar son importantes. Pueden ser sistémicos (acción directa e indirecta) y tópicos (rinoflumacil).

En los últimos años, los catéteres sinusales se han utilizado con éxito, especialmente en la sinusitis aguda exudativa serosa y catarral, para mejorar el drenaje sin punción sinusal (debido a la creación de presión negativa en la cavidad nasal). No perdió su valor y la antigua forma de tratamiento por el método de desplazamiento.

La punción del seno maxilar se usa no solo con el diagnóstico (obteniendo la posibilidad de explorar los contenidos), sino también con un propósito terapéutico. Se lleva a cabo bajo anestesia local con una aguja especial a través del pasaje nasal inferior. La punción puede realizarse en la primera infancia: con formas purulentas o complicadas, es muy efectiva. A través de la aguja de punción, puede ingresar un medicamento, incluido un antibiótico. Además, hay preparaciones complejas, por ejemplo, un antibiótico de fluimcilo que actúa como un agente antibacteriano (tiamfenicol) y un agente mucoactivo que está aprobado oficialmente para la administración intraespasal.

Generalizada en la sinusitis aguda recibida fisioterapia: UHF, irradiación láser, irradiación ultravioleta de sangre, terapia de microondas, electroforesis, fonoforesis, etc. Algunos autores notan un efecto positivo con el uso de drogas de origen natural (sinupret), medicamentos homeopáticos (notamos, en particular, un buen resultado con el uso de cinnabsina), aromaterapia.

Terapia antibiótica racional para la sinusitis aguda

En las etapas iniciales de la sinusitis aguda, la elección correcta del fármaco eficaz contra los patógenos principales, la dosis y el régimen de dosificación, la forma de administración de los antibióticos, la sensibilidad de los microorganismos a los fármacos utilizados, es de importancia fundamental.

Los agentes causantes de la sinusitis bacteriana aguda

H. Influenzae	12.5%
S. Aureus	3.6%
S. Pyogenes	1.8%
M. Catarrhalis	1.8%
Anaeróbico	14.3%
Otro	7.1%
S. Pneumoniae + otro	7.1%
S. Pneumoniae + H. Influenzae	3.6%
S. Pneumoniae	48.2%

Las bacterias que causan sinusitis aguda son representantes de la microflora habitual de la cavidad nasal y la nasofaringe, que caen en ciertas condiciones en los senos paranasales (creen que los senos son normales en la norma). Los estudios realizados en la segunda mitad del siglo XX, muestran que el espectro de patógenos permanece relativamente constante, y juegan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad Streptococcus pneumoniae y de Haemophilus influenzae (50-70%). Es mucho menos común para Moraxella catarrhalis, S. Pyogenes, S. Intermedins, S. Aureus, anaerobios, etc.

Al mismo tiempo, la sensibilidad de los principales patógenos de la sinusitis aguda a los antibióticos es inquietante. Por lo tanto, según investigadores extranjeros, existe una tendencia a aumentar la resistencia de los neumococos a la penicilina y los macrólidos, y la varilla hemofílica a las aminopenicilinas. Los datos nacionales difieren de los extraños: persiste una alta sensibilidad a las aminopenicilinas y las cefalosporinas en la parte central de Rusia en S. Pneumoniae y H. Influenzae aislados en la sinusitis aguda. Sin embargo, se observa una alta resistencia al cotrimoxazol: se observó un nivel moderado y alto de resistencia en 40.0% de S. Pneumoniae y 22.0% de H. Influenzae.

La sensibilidad de S. pneumoniae y H. Influenzae a los medicamentos antibacterianos

Antibiótico	Sensibilidad de S. pneumoniae,%	La sensibilidad de H. Influenzae,%
Penicilina	97	-
Ampicilina	100	88.9
Amoxicilina	100	-
Amoxicilina / clavulanato	100	100
Cefuroxime	100	88.9
Tseftibuten	90.9	100
Cotrimoxazol	60.6	77.8

Elegir un antibiótico

El principal objetivo del tratamiento antibiótico de la sinusitis aguda y la exacerbación de la sinusitis crónica es la erradicación de la infección y la restauración de la esterilidad del seno afectado. Una pregunta importante es el momento del inicio de la terapia con antibióticos. En los primeros días de la enfermedad, sobre la base del cuadro clínico, es difícil distinguir el ARVI, en el que no se requieren fármacos antibacterianos, y la sinusitis bacteriana aguda, en la que desempeñan un papel importante en el tratamiento. Se cree que si los signos de infección viral respiratoria aguda, a pesar del tratamiento sintomático, persisten sin mejoría durante más de 10 días o progresan, es necesaria la prescripción de antibióticos. Para establecer el patógeno específico y su sensibilidad, es necesaria una punción del seno afectado, seguido de un estudio microbiológico del material resultante. El objetivo del medicamento en cada caso específico es empírico, en base a los datos sobre patógenos típicos y su sensibilidad a los medicamentos antibacterianos en la región.

Principios básicos de la elección del antibiótico para el tratamiento de la sinusitis aguda:

• actividad contra los principales patógenos (principalmente contra S. Pneumoniae y H. Influenzae );
• la capacidad de superar la resistencia de estos patógenos a un fármaco antibacteriano si es prevalente en una región o población determinada;
• buena penetración en la mucosa de los senos para alcanzar una concentración por encima de la concentración mínima inhibitoria para este patógeno;
• Preservación de la concentración sérica por encima de la concentración inhibitoria mínima dentro del 40-50% del tiempo transcurrido entre la ingesta del fármaco.

Dado todo lo anterior, el fármaco de elección para el tratamiento de la sinusitis aguda debe ser la amoxicilina en el interior. De todas las penicilinas y cefalosporinas disponibles para la administración oral, incluyendo la generación II-III de cefalosporina, amoxicilina - el más activo contra penitsillinrezistentnyh neumococos. Se alcanza altas concentraciones en el suero y la mucosa de los senos paranasales que exceden la concentración inhibitoria principales patógenos mínimos, rara vez causa reacciones adversas (principalmente en el tracto digestivo), fácil de usar (por vía oral tres veces al día, independientemente de la comida). Las desventajas de la amoxicilina se puede atribuir a la capacidad de descomponer beta-lactamasas que pueden producir Haemophilus influenzae y Moraxella. Por lo tanto, es una alternativa (especialmente cuando el fracaso del tratamiento o procesos recurrentes) - amoxicilina / clavulanato: una preparación combinada que comprende amoxicilina y beta-lactamasa inhibidor - ácido clavulánico.

Suficientemente alta eficiencia en el tratamiento de las cefalosporinas de sinusitis aguda poseen II - cefuroxima (aksetin), cefaclor y la generación III (cefotaxima, ceftriaxona, tsefaperazon al.). Recientemente, han aparecido fluoroquinolonas con un espectro de actividad extendido, efectivo contra S. Pneumoniae y H. Influenzae. En particular, estos medicamentos incluyen grapafloksatsin (las fluoroquinolonas están contraindicadas en la infancia).

Actualmente, los macrólidos se consideran antibióticos de segunda línea, utilizados principalmente para la alergia a los betalactámicos. De los macrólidos en la sinusitis aguda, el uso de azitromicina y claritromicina está justificado, sin embargo, la erradicación del neumococo y la varilla hemofílica es menor en su designación que con la amoxicilina. La eritromicina no puede recomendarse para el tratamiento de la sinusitis aguda, ya que no tiene actividad contra la varilla hemofílica y, además, causa una gran cantidad de eventos adversos en la parte del tracto digestivo.

Del grupo de la tetraciclina, solo la doxiciclina conserva suficiente efectividad en el tratamiento de la sinusitis aguda, pero solo puede usarse en adultos y niños mayores de 8 años.

Especialmente se debe decir acerca de medicamentos comunes como el cotrimoxazol (biseptol, septrina y otras drogas), lincomicina y gentamicina. En muchas fuentes extranjeras, el cotrimoxazol se conoce como medicamentos altamente efectivos para el tratamiento de la sinusitis aguda. Sin embargo, se ha identificado un alto nivel de resistencia de los neumococos y una varilla hemofílica, y por lo tanto su uso debe ser limitado. La lincomicina no puede recomendarse para el tratamiento de la sinusitis, ya que no afecta la varilla hemofílica, una situación similar con la gentamicina (no activa contra S. Pneumoniae y H. Influenzae ).

Existen algunas diferencias en la terapia con antibióticos para casos severos y complicados de sinusitis. En tal situación, se debe dar preferencia a las drogas o combinaciones de drogas que puedan cubrir todo el espectro posible de patógenos y superar la resistencia de los microorganismos.

La ruta de administración de medicamentos antibacterianos

En la gran mayoría de los casos, los medicamentos antibacterianos deben administrarse por vía oral. La administración parenteral en la práctica ambulatoria debe ser una excepción. En un hospital en caso de curso de la enfermedad grave o el desarrollo de las complicaciones del tratamiento debe comenzar con la administración parenteral (preferiblemente por vía intravenosa) y, a continuación, como una mejora, mueva en la ingestión (terapia secuencial). La terapia secuencial implica una aplicación en dos etapas de fármacos antibacterianos: en primer lugar, antibióticos parenterales, y luego a la mejora de la condición en el tiempo posible más corto (por lo general durante 3-4 días) de transición a la ingestión de la misma o similar gama de actividad del fármaco. Por ejemplo, amoxicilina + clavulanato por vía intravenosa o por vía intramuscular sulbactam + ampicilina durante 3 días, a continuación, amoxicilina / clavulanato hacia dentro o cefuroxima por vía intravenosa durante 3 días, más cefuroxima (aksetin) dentro.

La duración de la terapia con antibióticos

No existe un único punto de vista sobre la duración de la terapia con antibióticos para la sinusitis aguda. En diferentes fuentes es posible encontrar cursos recomendados de 3 a 21 días. La mayoría de los expertos cree que con un solo episodio de infección del seno paranasal, los medicamentos antibacterianos deben administrarse dentro de 10 a 14 días.

Y finalmente sobre los regímenes de dosificación de medicamentos antibacterianos para la sinusitis aguda. Además de la gravedad de la condición del niño, uno debe, por supuesto, considerar si el paciente ha recibido antibióticos dentro de los últimos 1-3 meses.

Régimen de dosificación de antibióticos para la sinusitis aguda, que se produjo por primera vez, o en niños que no han recibido antibióticos durante los últimos 1-3 meses

Antibiótico	Dosis, (mg-kg) / día	Multiplicidad	Curso (días)	Funciones de recepción
La droga de elección
Amoxicilina	40	3	Séptimo	En el interior, independientemente de la comida
Drogas alternativas
Azitromicina	10	1	3	Dentro por 1 h antes de las comidas
Claritromicina	15º	2	Séptimo	En el interior, independientemente de la comida
Roksitromicin	5-8	2	Séptimo	Dentro de 15 minutos antes de las comidas

Régimen de dosificación de antibióticos para la sinusitis aguda en niños que recibieron antibióticos durante los últimos 1-3 meses, a menudo enfermos, con curso grave, así como en la ineficacia de la amoxicilina.

Antibiótico

Dosis, (mghkg) / día

Multiplicidad

Curso (días)

Funciones de recepción

La droga de elección

Amoxicilina / clavulanato

40 mg (por amoxicilina)

3

Séptimo

En el interior, al comienzo de una comida

Drogas alternativas

Cefuroxime (axetil)	30	2	Séptimo	Dentro con comida
Ceftriaxon	50	1	3	Intramuscularmente
Azitromicina	10	1	5	En el interior, 1 h antes de las comidas

Se debe hacer una mención especial a la necesidad de prescribir antibióticos para las formas moderada a severa y severa para niños menores de 2 años.

En conclusión, me gustaría enfatizar que la terapia sistémica con antibióticos debe combinarse necesariamente con un tratamiento local activo realizado por un especialista. Solo en este caso es posible evitar el desarrollo de complicaciones, formas recurrentes o transición a un proceso crónico.

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

En ausencia del efecto del tratamiento, formas moderadas, graves y complicadas - consulta del otorrinolaringólogo.

Indicaciones para hospitalización

La infancia temprana, formas moderadas, graves y complicadas de sinusitis.

Complicaciones sinusogénicas orbitales e intracraneales

Los senos paranasales rodean la órbita en todos los lados con paredes delgadas. Tal topografía, así como la generalidad del sistema vascular predisponen a la propagación del proceso inflamatorio al ojo. Las principales formas de propagar la infección a la órbita son de contacto y vasculares. En primer lugar, un proceso involucrado el periostio, a continuación, se acumula pus entre el hueso y el periostio - subperiosteal formó un absceso. En algunos casos hay una tromboflebitis y el trombo infectado se extiende a través de las venas de la órbita - el absceso se produce órbita. En tales casos, el proceso también se extiende al seno cavernoso. Por lo tanto, las complicaciones sinusogennye orbitales se pueden clasificar de la siguiente manera: órbita osteoperiostit, absceso subperióstico, siglo absceso retrobulbar abscesos, celulitis, trombosis venosa grasa orbitaria.

Las complicaciones intracraneales sinusogénicas en los niños se cumplen mucho menos a menudo, se asocian con la topografía del seno frontal, cuya pared posterior se debe al lóbulo frontal del cerebro. En la primera etapa en tales casos, hay una acumulación de pus entre la duramadre y la pared del hueso sinusal: el absceso extradural. Posteriormente, durante la fusión de la duramadre, se forma un absceso subdural, que a menudo se convierte en la causa de la meningitis purulenta difusa o un absceso del lóbulo frontal del cerebro.

Pronóstico

Con el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno, como regla general, es favorable.