Trombosis del seno cavernoso

Si hay un bloqueo vascular por un trombo en el área del seno cavernoso, ubicado a los lados de la silla turca, entonces se habla de trombosis del seno cavernoso. La patología se desarrolla como resultado de una reacción inflamatoria, por ejemplo, con varias infecciones. La trombosis del seno cavernoso se considera un trastorno poco común y, al mismo tiempo, bastante peligroso, ya que existe un riesgo significativo de que la inflamación se extienda al área de las estructuras cerebrales. La enfermedad se acompaña de alteración de la circulación sanguínea en el cerebro y, si no se proporciona atención médica, el paciente puede morir. [1]

El reconocimiento temprano de la trombosis del seno cavernoso, que a menudo se presenta con fiebre, dolor de cabeza, deficiencias visuales como edema periorbitario y oftalmoplejía, es fundamental para un buen resultado. A pesar del tratamiento moderno con antibióticos y anticoagulantes, el riesgo de efectos a largo plazo como visión, diplopía y accidente cerebrovascular sigue siendo significativo. [2], [3]

Epidemiología

La trombosis del seno cavernoso, como patología, se conoce desde hace mucho tiempo. La enfermedad fue descrita por varios científicos de diferentes épocas a la vez: en el siglo XVIII fue realizada por el cirujano-anatomista irlandés William Deese, y en el siglo XIX por el médico escocés, el profesor Andrew Duncan.

La enfermedad se considera rara: entre los pacientes adultos, la distribución es de aproximadamente 3-4 casos por millón de la población, y entre los pacientes pediátricos (niños y adolescentes), alrededor de 7 casos por millón.

La trombosis del seno cavernoso es más común entre las personas de 20 a 40 años de edad, más a menudo en las mujeres. [4]

Se observan resultados letales en el 5-25% de los casos. [5]

Causas trombosis del seno cavernoso

La trombosis del seno cavernoso siempre se desarrolla como consecuencia de algún otro proceso patológico. En el origen de la enfermedad, varios trastornos pueden convertirse en la fuente principal al mismo tiempo. Algunos expertos creen que la trombosis del seno cavernoso puede ocurrir por sí sola, sin embargo, muchos científicos están seguros de que existe una causa provocadora en todos los casos, simplemente no siempre es posible determinarla. [6]

Varios organismos infecciosos pueden causar trombosis del seno cavernoso, aunque la mayoría son bacterianos. Staphylococcus aureus puede representar dos tercios de los casos y se debe considerar la resistencia a la meticilina. Otros organismos típicos incluyen especies de Streptococcus (aproximadamente 20% de los casos), neumococos (5%), especies gramnegativas como Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides y especies grampositivas como Corynebacterium y Actinomyces. Algunos de ellos (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) son anaeróbicos. La infección por hongos en la trombosis del seno cavernoso es menos común, pero puede incluir aspergilosis (más común), cigomicosis (p. Ej., Mucormicosis) o coccidioidomicosis en individuos inmunodeprimidos. Los factores raros que causan la trombosis del seno cavernoso pueden incluir parásitos como toxoplasmosis, malaria y triquinosis, así como causas virales como herpes simple, citomegalovirus, sarampión y hepatitis.

Muy a menudo, la enfermedad se asocia con las siguientes causas fundamentales:

• Reacciones infecciosas e inflamatorias, en particular, lesiones infecciosas del tracto respiratorio superior y los órganos de la visión (flemón orbitario, furúnculo, absceso retrobulbar, otitis media de diversas formas, sinusitis, meningoencefalitis, mastoiditis). En algunos casos, el ARVI, la infección por hongos y el envenenamiento general de la sangre se convierten en los "culpables".
• Enfermedades no infecciosas del sistema nervioso central, que se acompañan de daño local en el tejido cerebral y los senos venosos, en particular, después de operaciones neuroquirúrgicas, con lesión cerebral traumática, procesos tumorales (incluso metastásicos).
• Trastornos hemodinámicos, lesiones del lecho venoso, por ejemplo, deshidratación grave, insuficiencia cardíaca, síndrome antifosfolípido, cateterismo prolongado con formación de un trombo en el vaso venoso central, tromboflebitis de la localización de la cabeza.
• Patologías del tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, síndrome "seco", vasculitis sistémica).
• Desequilibrio hormonal, incluidos los asociados con el uso prolongado de anticonceptivos orales, embarazo, etc.
• Trombofilia causada por mutaciones congénitas o cambios en el contenido del factor de coagulación V, sustancias de la proteína C y S, protrombina y antitrombina, homocisteína, así como falta de plasminógeno o factor XIII. [7],  [8],  [9], [10]

Factores de riesgo

Los siguientes factores contribuyen al desarrollo de la trombosis del seno cavernoso:

• procesos autoinmunes en el cuerpo (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, etc.);
• tendencia hereditaria a formar coágulos de sangre en los vasos;
• diabetes mellitus, especialmente en sus últimas etapas;
• formaciones tumorales de diferente etiología en la zona cerebral sinusoidal;
• patologías infecciosas e inflamatorias en la cara y la cabeza (periodontitis, sinusitis, otitis media, mesotimpanitis, etc.);
• enfermedades cardiovasculares (alteraciones del ritmo cardíaco, enfermedad coronaria, ataques cardíacos);
• traumatismo craneoencefálico, que se acompaña de un pinzamiento del seno. [11]

Patogenesia

El desarrollo de la trombosis del seno cavernoso se debe a las características anatómicas del mecanismo venoso cerebral: las venas del cerebro no tienen una pared muscular ni un sistema valvular. Además, las venas cerebrales se caracterizan por "ramificarse". Existen numerosas anastomosis, y un vaso venoso es capaz de atravesar por sí mismo la sangre procedente de varias cuencas arteriales.

Las venas del cerebro son superficiales y profundas, fluyen hacia los senos paranasales de la duramadre. En este caso, la red superficial fluye principalmente hacia el seno sagital superior y la profunda, hacia la vena grande del cerebro y el seno recto.

La trombosis del seno cavernoso se desarrolla según dos mecanismos que determinan el cuadro clínico de la lesión. Según el primer mecanismo, hay un bloqueo de los vasos venosos cerebrales, lo que conduce a un edema cerebral y un flujo sanguíneo venoso alterado. La segunda etapa es un aumento de la presión intracraneal como resultado del bloqueo de los senos venosos grandes. En una persona sana, el líquido cefalorraquídeo pasa de los ventrículos cerebrales a través del espacio subaracnoideo de las superficies laterales inferior y superior de los hemisferios cerebrales, se absorbe en los plexos aracnoideos y fluye hacia el seno sagital superior. Con la trombosis del seno cavernoso, la presión venosa aumenta: como resultado, el flujo de líquido cefalorraquídeo se altera y se produce un aumento de la presión intracraneal. [12]

Síntomas trombosis del seno cavernoso

El grado de manifestación del cuadro clínico en la trombosis del seno cavernoso es diferente, según la causa raíz de la patología, la tasa de aumento de los trastornos circulatorios, la edad y la salud general del paciente. [13]

En la mayoría de los pacientes, la primera "campana" es el dolor en la cabeza: agudo o creciente, focal o difuso, doloroso o intermitente, a veces con náuseas (hasta vómitos). La forma infecciosa de trombosis se acompaña de un aumento del dolor de cabeza en posición supina (por ejemplo, por la noche), un aumento de la temperatura corporal y otros signos de intoxicación.

El cuadro patológico del ojo se manifiesta por hinchazón, dolor al presionar la región periorbitaria, sensaciones dolorosas generales en el globo ocular. Hay edema conjuntival, exoftalmos de intensidad variable (generalmente bilateral). Los pacientes se quejan de visión borrosa repentina. [14] En algunos casos, es posible determinar los cordones venosos en el párpado superior mediante palpación. Los principales signos externos: enrojecimiento o cianosis de la piel, hinchazón en la frente y sienes, mejillas y triángulo nasolabial. Un síntoma característico es la hinchazón del área mastoidea del hueso temporal.

La salud general puede verse afectada, desde tinnitus hasta coma. En algunos pacientes, se nota agitación psicomotora, que es especialmente típica en pacientes con ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. En el futuro, se manifiesta un cuadro neurológico focal, representado por afasia motora sensitiva, paresia y parálisis, y convulsiones. [15]Las  [16] manifestaciones meníngeas son menos frecuentes.

El cuadro neurológico local consiste en caída del párpado superior, limitación motora del globo ocular, deterioro de la sensibilidad superficial en la inervación de los nervios dañados. En algunos casos, se observa estrabismo.

Etapa

En su curso, la trombosis del seno cavernoso pasa la etapa de signos directos (primero) y secundarios (indirectos).

Los primeros signos incluyen:

• deterioro repentino de la visión, hasta su pérdida inclusive;
• protuberancia del globo ocular anteriormente, con mayor desplazamiento;
• hinchazón del nervio óptico y los párpados;
• dolor intenso en el cuello, limitación de movimiento en esta sección;
• Fuerte dolor de cabeza. [17], [18]
• Los signos indirectos pueden ser los siguientes:
• náuseas a vómitos;
• altas tasas de temperatura corporal;
• espasmos musculares involuntarios, principalmente en las extremidades superiores y la cara;
• violaciones del proceso de pensamiento, confusión. [19]

Cuando aparecen signos indirectos, existe el peligro de desarrollar un pre-coma y coma. Por lo tanto, en la segunda etapa, es extremadamente importante brindarle al paciente atención médica de emergencia.

Formas

Distinguir patogenéticamente entre trombosis aséptica (no infecciosa) del seno cavernoso y trombosis infecciosa (séptica). [20]

La forma aséptica en la práctica clínica es algo más común y se debe a:

• lesión cerebral traumática;
• complicaciones durante intervenciones quirúrgicas (neuroquirúrgicas);
• procesos tumorales en el cerebro;
• violación de la permeabilidad de la vena yugular interna;
• complicaciones de la anestesia espinal y epidural;
• desequilibrio hormonal;
• insuficiencia cardíaca, arritmias, defectos cardíacos;
• síndrome nefrótico; [21]
• deshidratación severa;
• enfermedades del mecanismo de coagulación sanguínea;
• trombofilia;
• enfermedades del hígado (cirrosis), etc.

La forma infecciosa, a su vez, es microbiana, viral, fúngica. Tal patología puede ser provocada por tales violaciones:

• abscesos intracraneales;
• infecciones microbianas, virales, micóticas;
• enfermedades parasitarias.

Complicaciones y consecuencias

La trombosis del seno cavernoso puede causar muchas complicaciones. Debe tenerse en cuenta que cuanto antes el paciente busque un médico y comience a recibir tratamiento, es menos probable que haya consecuencias adversas. Las consecuencias tempranas incluyen ataque cardíaco, edema cerebral y convulsiones focales. [22] Entre las consecuencias a largo plazo, las siguientes ocurren con mayor frecuencia:

• inflamación serosa de las meninges aracnoideas (aracnoiditis);
• deterioro de la visión;
• anisocoria (pupilas de diferentes tamaños);
• parálisis del nervio abducens, que es responsable de la contracción del músculo recto lateral involucrado en la rotación externa del ojo;
• caída del párpado;
• accidente cerebrovascular, apoplejía;
• alteraciones hormonales del mecanismo hipotalámico-hipofisario. [23]

Un peligro particular es la trombosis del seno cavernoso en la infancia, ya que puede causar deterioro del desarrollo intelectual y diversos trastornos nerviosos. A menudo, tales desviaciones afectan significativamente la calidad de vida del niño. [24], [25]

La incidencia de muerte por trombosis del seno cavernoso es aproximadamente del 20%.

La probabilidad de que se desarrolle una trombosis depende de muchos factores, en particular, de la finalización del período de recuperación, de la implementación de todas las recomendaciones médicas. El período de rehabilitación suele ser largo y dura varios meses. Después de completar el curso de tratamiento principal y transferir al paciente a tratamiento ambulatorio, es importante observar el máximo descanso, no sobrecargar el cuerpo con actividad física, no comer en exceso, fumar  [26] o beber alcohol. El médico prescribe el apoyo con medicamentos en esta etapa de forma individual. [27]

Diagnostico trombosis del seno cavernoso

El diagnóstico de trombosis del seno cavernoso puede considerarse difícil, principalmente debido a la ausencia de signos específicos de patología. El diagnóstico diferencial a menudo se coloca en primer lugar y el diagnóstico presuntivo se deduce excluyendo otras posibles patologías.

El esquema de diagnóstico de la sospecha de trombosis del seno cavernoso consiste en los siguientes procedimientos:

• Recolección de información sobre la enfermedad, exploración e interrogatorio del paciente. La encuesta primaria la realiza un neuropatólogo: examina cuidadosamente las quejas, especifica el momento del inicio de los síntomas desagradables, descubre la presencia de otros síntomas y patologías concomitantes. Después de eso, realiza diagnósticos físicos para determinar los signos externos de la violación.
• Comprobación del estado neurológico. En muchos pacientes con trombosis del seno cavernoso, se inhiben los reflejos pupilares y corneales, hay una disminución o pérdida de sensibilidad en el área del párpado, desplazamiento hacia adelante del globo ocular (protrusión), parálisis de los músculos oculares, estrabismo. La propagación del proceso inflamatorio a las estructuras del cerebro se revela como trastornos bulbares, paresia y parálisis central y signos meníngeos positivos.
• Examen por un oftalmólogo. El examen a veces revela edema conjuntival severo, pérdida de los campos visuales en forma de ceguera parcial (hemianopsia). El oftalmólogo determina los contornos borrosos de la cabeza del nervio óptico, venas dilatadas del fondo de ojo. [28]

Además, el paciente se somete a tales pruebas de laboratorio:

• un análisis de sangre general (para trombosis del seno cavernoso, leucocitosis neutrofílica, aumento de la VSG, nivel bajo de hemoglobina, tipo moderado de linfopenia, con menos frecuencia son características la trombocitopenia);
• análisis de orina general;
• examen del líquido cefalorraquídeo (con trombosis del seno cavernoso, hay un aumento del nivel de proteínas, la presencia de células sanguíneas, con menos frecuencia, el líquido cefalorraquídeo no cambia).

Los diagnósticos instrumentales se presentan con mayor frecuencia mediante rayos X,  [29] tomografía computarizada y resonancia magnética. [30]

La resonancia magnética en el modo T1 visualiza un trombo como una zona con la intensidad del parénquima cerebral, y en el modo T2, como una zona hipointensa. En el curso subagudo, todos los modos demuestran un aumento de la señal de resonancia magnética en el área trombosada. [31]

La trombosis del seno cavernoso en la TC tiene la apariencia de un área con mayor densidad. Se encuentran focos hepodensos, cisternas cerebrales estrechas y ventrículos. En el contexto del uso de imágenes de contraste, se observa un trombo del seno cavernoso, así como un síntoma de "delta vacío", caracterizado por la ausencia de acumulación de contraste en el área bloqueada del seno venoso. [32], [33]

Diagnóstico diferencial

Si se sospecha trombosis del seno cavernoso, se requiere el diagnóstico diferencial con enfermedades generales y oftálmicas, en particular, con las siguientes:

• Una condición séptica que procede independientemente del foco principal. Se examina al paciente en busca de bacteriemia.
• Trombosis del seno sigmoide, que se convierte en una complicación de las enfermedades otogénicas.
• Tromboflebitis de los vasos venosos cerebrales, con ataques típicos repetidos de tipo intult, migración de lesiones focales, rápida desaparición de los síntomas neurológicos. También son característicos dolores de cabeza agudos, vómitos, bradicardia, estancamiento de los discos ópticos, hipertensión espinal con convulsiones convulsivas locales. 
• Patologías orbitarias, que incluyen flemón de la órbita, hemorragia retrobulbar, sarcoma y otros trastornos acompañados de exoftalmos. La presencia de infección y signos neurológicos son indicativos de trombosis del seno cavernoso. Con hinchazón y dolor en el área de los ojos, disminución de la visión, se puede sospechar un flemón de la órbita. Además, se realizan diagnósticos por rayos X.

Un signo típico de tromboflebitis del seno cavernoso es el exoftalmos bilateral con inmovilidad de los globos oculares.

Tratamiento trombosis del seno cavernoso

Los procedimientos terapéuticos para la trombosis del seno cavernoso pueden ser diferentes, dependiendo tanto de la edad del paciente como de la intensidad de las manifestaciones patológicas y la causa raíz de la enfermedad. Si la terapia con medicamentos es ineficaz, se prescribe cirugía con medidas de rehabilitación adicionales. [34]

El objetivo principal del tratamiento es restaurar la permeabilidad del seno cavernoso. Se conocen hechos del uso exitoso de la trombólisis, sin embargo, en su contexto, el riesgo de desarrollar hemorragias aumenta significativamente. Hasta la fecha, los anticoagulantes, por ejemplo, las heparinas de bajo peso molecular, están a la vanguardia del plan de tratamiento. [35] Como señalan los expertos, el uso de anticoagulantes directos en la etapa aguda de la trombosis optimiza significativamente el pronóstico y reduce el porcentaje de mortalidad y discapacidad entre los pacientes. [36],

En caso de trombosis infecciosa del seno cavernoso, la terapia con antibióticos se prescribe en dosis altas, con el uso de medicamentos con amplia actividad antibacteriana, en particular, cefalosporinas:

• Ceftriaxona en la cantidad de 2 g por día como infusión intravenosa;
• Meropenem, ceftazidina 6 g por día como perfusión intravenosa;
• Vancomicina 2 g por día por vía intravenosa.

Asegúrese de examinar y actuar sobre el foco infeccioso primario: si es necesario, recurra a la asistencia quirúrgica (la operación no debe preceder a la terapia con antibióticos). [37]

Después de la etapa aguda de trombosis del seno cavernoso, se prescriben anticoagulantes orales indirectos (warfarina, acenocumarol), con una orientación de INR en el rango de 2-3. Es aconsejable utilizar anticoagulantes directos hasta que se alcancen dichos indicadores de la relación normalizada internacional. [38]

En la forma aséptica de la patología, la heparina se usa en una cantidad de 2.5-5 mil unidades en forma de inyecciones intravenosas o subcutáneas. La dosis se aumenta gradualmente a 70 mil unidades por día. La terapia se continúa hasta que se logre una dinámica sintomática positiva.

Además del tratamiento principal, se toman medidas para prevenir el desarrollo de complicaciones, por ejemplo, convulsiones o aumento de la presión intracraneal. Para este propósito, se usan anticonvulsivos, se realiza ventilación artificial de los pulmones (hiperventilación con (+) presión espiratoria), se prescriben diuréticos osmóticos. Al tomar diuréticos, debe tenerse en cuenta que la excreción excesiva de líquido puede afectar negativamente las cualidades reológicas de la sangre, lo que puede agravar la formación de coágulos sanguíneos. [39]

En algunos casos, en particular, con edema cerebral, se utilizan glucocorticoides, aunque su eficacia sigue siendo cuestionable.

Con un curso particularmente severo de trombosis del seno cavernoso, con compresión de las estructuras cerebrales, según las indicaciones, la descompresión se realiza en forma de hemicraniotomía. [40]

Prevención

El principal punto de prevención de la trombosis del seno cavernoso es el tratamiento oportuno de cualquier proceso infeccioso e inflamatorio en el cuerpo, y especialmente aquellos que afectan el sistema respiratorio. Las personas con enfermedades respiratorias frecuentes, patologías crónicas del sistema respiratorio deben visitar al médico tratante con fines preventivos al menos una vez cada 6 meses.

Es necesario tomar medidas para fortalecer la pared vascular. Es importante comer alimentos saludables y naturales, beber suficientes líquidos al día, tomar multivitamínicos periódicamente a discreción del médico.

Uno de los factores que provocan la trombosis son los procesos infecciosos en el cuerpo. En particular, las infecciones virales, bacterianas y micóticas pueden volverse peligrosas. Con el desarrollo de la enfermedad, es importante ser tratado de manera oportuna y completa, siguiendo todas las recomendaciones del médico. En ningún caso debe completar el tratamiento sin completarlo, y más aún: recetar y cancelar medicamentos de forma independiente, cambiar las dosis prescritas por el médico.

Pronóstico

El pronóstico más favorable es para los casos de trombosis del seno cavernoso detectados en las primeras etapas del desarrollo, sujetos a un tratamiento oportuno competente. La terapia con medicamentos puede detener el proceso inflamatorio, eliminar un coágulo de sangre y restaurar la circulación sanguínea normal. El diagnóstico tardío requiere el nombramiento de medidas terapéuticas más serias. [41]

Las complicaciones más frecuentes de la trombosis son infartos y hemorragias cerebrales, edema cerebral. Estos problemas surgen aproximadamente en uno de cada dos pacientes. Entre las complicaciones más raras se encuentran el estado epiléptico y la embolia pulmonar. Como resultado de la inflamación infecciosa, a veces se desarrollan abscesos (incluidos el hígado, los pulmones, el cerebro), meningitis purulenta y procesos inflamatorios en los pulmones. [42], [43]

La trombosis del seno cavernoso también es peligrosa porque el foco patológico se encuentra muy cerca de las estructuras del cerebro. Por eso es importante buscar ayuda médica lo antes posible para prevenir la propagación de la reacción inflamatoria a los tejidos cerebrales y los vasos sanguíneos. [44] El diagnóstico y el tratamiento oportunos ayudarán a restaurar la salud y evitarán el desarrollo de complicaciones adversas.