Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en pacientes con cáncer

PE: cierre de la luz del tronco principal o de las ramas del émbolo de la arteria pulmonar (trombo), lo que conduce a una disminución aguda del flujo sanguíneo en los pulmones.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemiología

La tromboembolia postoperatoria en pacientes con cáncer se desarrolla 5 veces más a menudo que en pacientes con perfil quirúrgico general.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Causas de la trombosis venosa profunda

Las intervenciones quirúrgicas en pacientes con cáncer provocan la aparición de trombos independientemente de la ubicación del tumor y el volumen de la operación. En la actualidad, se ha demostrado que es conveniente prevenir la trombosis venosa profunda en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico.

La probabilidad de trombosis venosa depende de las formas nosológicas de los tumores. En pacientes con cáncer de pulmón, la trombosis se detecta en el 28% de los casos, con cáncer de estómago, colon y páncreas, su frecuencia es del 17, 16 y 18%, respectivamente. En el cáncer de próstata, el cáncer uterino y el de ovario, se observan trombos venosos en el 7% de los casos. La trombosis postoperatoria de las venas profundas de las extremidades inferiores y la pelvis revela en el 60-70% de los pacientes operados, y en el 70% de los casos, la trombosis se produce de forma asintomática.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Síntomas de trombosis venosa profunda y EP

En la trombosis venosa profunda después de la cirugía detectado el aumento de inflamación de las extremidades, la densidad de los músculos de la pantorrilla a la palpación y la sensibilidad a lo largo de la vena enferma, sin embargo, posible y asintomática.

Clínicamente PE se debe sospechar en la aparición repentina de la disnea, dolor de pecho, hipoxemia, taquicardia y disminución de la presión arterial hasta que choque PATE se caracteriza como la presencia de hipotensión severa o choque moderada (cuando las señales ultrasónicas que reducen la contractilidad del ventrículo derecho) y no pesado.

Clasificación

La trombosis venosa profunda se clasifica en proximal (por encima de la fosa poplítea) y distal (por debajo de la fosa poplítea).

[24], [25], [26], [27]

Diagnostico

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Investigación de laboratorio

Determinación del nivel de O-dímero en la sangre. Los estudios conducidos mostraron que en pacientes con PE, el contenido de D-dímero aumenta entre 10 y 15 veces en comparación con pacientes sin complicaciones trombóticas. La mayor concentración de dímero D (12-15 μg / ml) se observó en pacientes con tromboembolismo masivo, en pacientes con trombosis el nivel de dímero D fue de 3.8-6.5 μg / ml.

La investigación instrumental

La radiografía de tórax, ECG y EchoCG en PE son de poca información.

La doppleografía ultrasónica de los vasos de las extremidades inferiores se realiza una vez en 3-4 días después de la cirugía en pacientes con insuficiencia venosa crónica. El método tiene una sensibilidad promedio, especialmente en la trombosis venosa profunda distal (30-50%).

La gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión es un método informativo no invasivo (90%) para el diagnóstico de la EP.

La ecografía de las venas de las extremidades inferiores se realiza durante el período preoperatorio con:

• edema de la pierna o todo el miembro inferior,
• dolor en el músculo de la pantorrilla al caminar,
• presencia de venas varicosas,
• dolor a la palpación del haz vascular de la extremidad inferior,
• PE y trombosis venosa profunda en la anamnesis,
• obesidad,
• insuficiencia circulatoria

Tratamiento

Tratamiento no medicamentoso

Si se detecta trombosis venosa profunda, se recomienda la introducción de un filtro de cava antes de la cirugía.

Medicación

Como tratamiento farmacológico, está indicado el tratamiento antitrombótico y trombolítico.

La terapia antitrombótica es la base de la farmacoterapia patogénica de la trombosis venosa profunda, que reduce sus consecuencias, previene una mayor progresión y el desarrollo de complicaciones. La cita de los anticoagulantes de la acción directa e indirecta es mostrada.

Como anticoagulante directo, se prescribe NFH o LMWH.

• HNF prescribe para el tratamiento de la trombosis venosa en una dosis inicial de 5.000 UI / o en N / K administración subsiguiente se lleva a cabo en / de goteo a 30 000 unidades por día, la dosis del fármaco se controla principalmente determinación APTT. Con la trombosis venosa no complicada, la terapia con HNF continúa durante 5 días. El uso del medicamento durante 10-14 días en pacientes con TVP y EP se ha vuelto común en la práctica clínica en los Estados Unidos. En los países europeos, la duración de la terapia con heparina sódica es más corta y es de 4 a 5 días. En ruso recomendar heparina sódica administra al menos 7 días de acuerdo con el esquema: HNF / v bolo de 3000-5000 IU, entonces n / a 250 U / kg, 2 veces al día, sólo 5-7 días. La dosis se selecciona de la siguiente HNF / v bolo de 80 U / kg, seguido de sobre / en infusión de 18 UI / kghch), pero no menos de 1.250 U / h, 5-7 días. La dosificación de la droga es necesaria de tal manera que el APTT es 1.5-2.5 veces más alto que su valor normal para el laboratorio de esta institución médica. Durante la selección de la dosis, el APTT se determina cada 6 horas, con valores terapéuticos estables del indicador, 1 vez por día. Cabe señalar que la necesidad de heparina es mayor en los primeros días después del inicio de la trombosis.
• El uso de HBPM no requiere monitoreo de laboratorio, pero en el tratamiento de EP severa, se debe dar preferencia a HNF, ya que la efectividad de HBPM no se ha estudiado completamente. Preparaciones de LMW dalteparin sódico, supraparin calcium, enoxaparin sodium. Dalteparina sódica inyectada debajo de la piel abdominal con 200 anti-Xa UI / kg, el máximo 18.000 anti-Xa UI 1 vez por día, con un aumento del riesgo de sangrado, 100 anti-Xa UI / kg dos veces al día, 5-7 días. Abdomen nadroparina cálcica debajo de la piel de 86 anti-Xa UI / kg dos veces al día o 171 anti-Xa UI / kg, máximo 17 100 anti-Xa ME veces al día, 5-7 días enoxaparina sódica bajo la piel abdominal 150 anti-Xa IU / kg (1.5 mg / kg, máximo 180 mg) una vez al día o 100 anti-Ha IU / kg (1 mg / kg) dos veces al día, 5-7 días.
• Los anticoagulantes de acción indirecta son ampliamente utilizados en el tratamiento de la trombosis venosa profunda y la EP. Como regla, los medicamentos se prescriben después de la estabilización del proceso con la ayuda de heparinas y simultáneamente con el inicio de la terapia con heparina o en los días siguientes, la dosis se selecciona de acuerdo con el nivel de INR, siendo los valores objetivo de 2.0-3.0. Se da preferencia a los anticoagulantes de la acción indirecta de la serie de cumarina (warfarina, acenocumarol) debido a mejores propiedades farmacocinéticas y un efecto anticoagulante más predecible. El aceococamarol se administra internamente a 2-4 mg por día (dosis inicial), y la dosis de mantenimiento se selecciona individualmente bajo el control del INR. Warfarin se toma por vía oral 2.5-5.0 mg / día (la dosis inicial), la dosis de mantenimiento se elige de manera similar. Las heparinas se cancelan a más tardar 4 días después del comienzo de tomar anticoagulantes de acción indirecta y solo si los valores terapéuticos de INR permanecen intactos durante dos días consecutivos. La duración de la aplicación de los anticoagulantes de la acción indirecta no menos 3-6 meses.

Terapia trombolítica

En la actualidad, no hay pruebas claras de los beneficios de la terapia trombolítica antes de usar heparina sódica. La terapia trombolítica para la trombosis venosa profunda es casi imposible debido al riesgo extremadamente alto de complicaciones hemorrágicas en el período postoperatorio inmediato. Tal riesgo se justifica solo en casos de amenaza a la vida de un paciente con EP masiva. Los fármacos trombolíticos están indicados en pacientes con EP grave e hipotensión arterial, shock, hipoxemia refractaria o insuficiencia ventricular derecha. La terapia trombolítica acelera la restauración de la permeabilidad de la arteria pulmonar ocluida, reducción de la gravedad de la hipertensión pulmonar y la poscarga del ventrículo derecho en comparación con el efecto de la administración de la heparina de sodio. Sin embargo, no hay evidencia convincente de que la mejoría rápida de los parámetros hemodinámicos mejore los resultados clínicos en la EP severa. No está claro si se justifica un mayor riesgo de desarrollar complicaciones hemorrágicas. El período de uso efectivo de la terapia trombolítica es 14 segundos después del inicio de sus síntomas. La estreptoquinasa y la uroquinasa se usan como monoterapia. La introducción de alteplasa se combina con el uso de heparina sódica, puede recetarse (o reiniciarse) después del final de la trombólisis, cuando el tiempo de protrombina o APTT es inferior al doble del valor normal. Asigne uno de los siguientes:

• alteplasa por infusión intravenosa de 100 mg durante 2 horas,
• infusión de streptokinase IV de 250,000 unidades durante 30 minutos, luego a una tasa de 100,000 U / h durante 24 horas,
• infusión de uroquinasa IV a 4400 IU / kghh) durante 10 minutos, luego a una velocidad de 4400 IU / kghh) durante 12-24 horas.

Tratamiento quirurgico

En unidades angiosquirúrgicas especializadas, se realiza una trombectomía en casos de trombosis segmentaria de la vena cava femoral, ilíaca e inferior. La naturaleza radical de la intervención en las venas principales elimina el riesgo de EP masiva y mejora el pronóstico a largo plazo de la trombosis venosa.

Al mismo tiempo, la gravedad de la condición de los pacientes, condicionada por la naturaleza y el alcance de la intervención quirúrgica primaria y las enfermedades concomitantes, hace posible recurrir a este procedimiento en un número muy limitado de casos. Es por eso que la aparición de trombos en la vena cava femoral, ilíaca o inferior causa, además de la terapia anticoagulante, recurrir a la oclusión parcial de la vena cava inferior. El método de elección en el contingente postoperatorio de pacientes es la implantación de un filtro de cava. Si esta intervención no puede llevarse a cabo en pacientes sometidos a cirugía abdominal, puede iniciarse con la plicatura de la vena cava inferior mediante una sutura mecánica.

Prevención

Para determinar las indicaciones para el uso de medidas preventivas, los pacientes quirúrgicos se dividen en grupos de riesgo. De acuerdo con los materiales de la 6 ª Conferencia de Conciliación sobre Tratamiento Antitrombótico del Colegio Americano de Cirujanos Torácicos (2001), los pacientes con cáncer tienen el mayor riesgo de desarrollar complicaciones tromboembólicas. En ausencia de la profilaxis de la trombosis después de las operaciones se desarrolla en 40-50% de los pacientes de cáncer, de los cuales se observó un 10-20% trombosis proximal, que en 4-10% de los casos complicados por embolia pulmonar, fatales en 0,2-5% de los casos. La prevención de complicaciones trombóticas es necesaria en todas las etapas del tratamiento quirúrgico.

Para prevenir la trombosis venosa profunda (TVP) postoperatoria, se utilizan diversos agentes físicos (mecánicos) y farmacológicos:

• Mecánica significa acelerar el flujo sanguíneo venoso, que evita el estancamiento de la sangre en las venas de los miembros inferiores y la trombosis, que incluyen un "pedal de pie", compresión elástica e intermitente.
• Compresión elástica de las extremidades inferiores mediante golf o medias elásticas especiales.
• Pneumocompression intermitente de las piernas con un compresor especial y puños.
• El "pedal de pie" proporciona una reducción pasiva de los músculos gastrocnemio durante y después de la cirugía.
• Los agentes farmacológicos apoyan el APTT entre las inyecciones en un nivel que excede el valor de APTT para el laboratorio de este hospital en 1,5 veces. Para la prevención de la trombosis operatoria, se muestran anticoagulantes, antibióticos y medicamentos que actúan sobre la hemostasia de plaquetas.

Los anticoagulantes de accionamiento directo administrarse antes de la cirugía y administración continua en el período postoperatorio inmediato (7-14 días), sin embargo en complicado puede requerir un largo farmacoterapia (por lo menos durante 1 mes). Heparina de sodio no se administra en períodos postoperatorios preoperatorios y temprana a la cirugía para el cáncer de esófago, tumores de la zona hepatopancreatoduodenal y la extirpación del recto con irradiación preoperatoria y m. P. Tratamiento con heparina profiláctica antes de la cirugía no se utiliza en pacientes con sospecha de pérdida masiva de sangre durante la intervención quirúrgica o extensa La superficie quirúrgica y la abundante secreción de los tejidos lesionados. El uso de heparina sódica en dosis bajas a reducir el riesgo de trombosis venosa profunda postoperatoria en aproximadamente 2/3, y PE - 2 veces.

• Heparin sodium s / c a 5000 unidades durante 2 horas antes de la operación, luego 2-3 veces al día, en el período postoperatorio la dosis se ajusta dependiendo del APTT.
• Dalteparin sodium s / c a 2500 unidades internacionales anti-Xa (IU) 12 horas antes de la operación y 12 horas después o 5000 UH anti-Ha durante 12 horas antes, luego 5000 UI anti-Ha una vez al día.
• Nadroparin calcium sc en 38 anti-Ha IU durante 12 horas antes de la operación, 12 horas después y luego 57 anti-Ha IU una vez al día.
• Enoxaparina sódica n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg durante 12 horas antes de la cirugía, luego 1 vez por día.
• El ácido acetilsalicílico no es un fármaco de elección para la profilaxis de la trombosis venosa profunda, pero existen datos confiables de que el uso de medicamentos dentro de las 2 semanas posteriores a la cirugía reduce la incidencia de TVP del 34 al 25%.
• El dextrano es un polímero de glucosa que reduce la viscosidad de la sangre y tiene un efecto antiplaquetario.
• Reopoliglyukina infusión de 400 ml diarios con pentoxifilina durante 5-7 días después de la cirugía o de otros medios de influir en la hemostasis de plaquetas (clopidogrel, dipiridamol, etc.), estos pacientes grupos nosológicas son eficaces en combinación con medios mecánicos.

Con una exacerbación de la trombosis de las venas varicosas superficiales antes de la operación, está indicado un tratamiento antibacteriano y anticoagulante.

Pronóstico

La mortalidad sin tratamiento de PE alcanza el 25-30%, para la administración de anticoagulantes se reduce al 8%, el riesgo de reaparición de la enfermedad tromboembólica es más alta en las primeras 4-6 semanas de PE puede provocar shock y la muerte por insuficiencia respiratoria grave. Las consecuencias a largo plazo son la hipertensión pulmonar crónica y la insuficiencia respiratoria.

[37], [38]