Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en pacientes con cáncer

La EP es el cierre de la luz del tronco principal o ramas de la arteria pulmonar por un émbolo (trombo), lo que conduce a una disminución brusca del flujo sanguíneo en los pulmones.

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Epidemiología

La tromboembolia postoperatoria en pacientes con cáncer se desarrolla 5 veces más a menudo que en pacientes quirúrgicos generales.

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Causas de la trombosis venosa profunda

Las intervenciones quirúrgicas en pacientes con cáncer provocan la formación de un trombo, independientemente de la ubicación del tumor y del volumen de la operación. Se ha demostrado la conveniencia de prevenir la trombosis venosa profunda en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico.

La probabilidad de trombosis venosa depende de la forma nosológica de los tumores. En pacientes con cáncer de pulmón, la trombosis se detecta en el 28% de los casos, mientras que en cáncer de estómago, colon y páncreas la frecuencia es del 17%, 16% y 18%, respectivamente. En cáncer de próstata, útero y ovario, la trombosis venosa se observa en el 7% de los casos. La trombosis posoperatoria de las venas profundas de las extremidades inferiores y la pelvis se detecta en el 60-70% de los pacientes operados, y en el 70% de los casos la trombosis es asintomática.

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Síntomas de trombosis venosa profunda y EP

En caso de trombosis venosa profunda, después de la cirugía, se detecta un aumento de la hinchazón de la extremidad, opresión a la palpación de los músculos de la pantorrilla y dolor a lo largo de las venas afectadas, sin embargo, también es posible un curso asintomático.

Clínicamente, se debe sospechar EP ante la aparición repentina de disnea, dolor torácico, hipoxemia, taquicardia y disminución de la presión arterial, incluso con shock. La EP se caracteriza como grave en presencia de hipotensión arterial o shock moderado (con signos ecográficos de disminución de la contractilidad del ventrículo derecho) y leve.

Clasificación

La trombosis venosa profunda se clasifica en proximal (por encima de la fosa poplítea) y distal (por debajo de la fosa poplítea).

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Diagnóstico

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Investigación de laboratorio

Determinación del nivel de dímero O en sangre. Estudios han demostrado que, en pacientes con embolia pulmonar, el contenido de dímero D aumenta de 10 a 15 veces en comparación con pacientes sin complicaciones trombóticas. La concentración más alta de dímero D (12-15 μg/ml) se observa en pacientes con tromboembolia masiva; en pacientes con trombosis, el nivel de dímero D es de 3,8-6,5 μg/ml.

Investigación instrumental

La radiografía de tórax, el ECG y la ecocardiografía son de poca utilidad en la EP.

La ecografía Doppler de los vasos de las extremidades inferiores se realiza cada 3-4 días después de la cirugía en pacientes con insuficiencia venosa crónica. El método tiene una sensibilidad media, especialmente en la trombosis venosa profunda distal (30-50%).

La gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión es un método no invasivo y bastante informativo (90%) para diagnosticar la embolia pulmonar.

La ecografía de las venas de las extremidades inferiores se realiza en el período preoperatorio en los siguientes casos:

• hinchazón de la parte inferior de la pierna o de toda la extremidad inferior,
• dolor en el músculo de la pantorrilla al caminar,
• la presencia de venas varicosas,
• dolor a la palpación del haz vascular del miembro inferior,
• Historia de embolia pulmonar y trombosis venosa profunda,
• obesidad,
• insuficiencia circulatoria.

Tratamiento

Tratamiento sin medicamentos

Si se detecta trombosis venosa profunda, está indicada la inserción de un filtro de cava antes de la cirugía.

Tratamiento farmacológico

La terapia antitrombótica y trombolítica está indicada como tratamiento farmacológico.

La terapia antitrombótica es la base de la farmacoterapia patogénica de la trombosis venosa profunda, ya que reduce sus consecuencias y previene la progresión y el desarrollo de complicaciones. Está indicada la prescripción de anticoagulantes directos e indirectos.

La HNF o la HBPM se prescriben como anticoagulantes de acción directa.

• La heparina no fraccionada (HNF) se prescribe para el tratamiento de la trombosis venosa con una dosis inicial de 5000 U por vía intravenosa o subcutánea. Las administraciones posteriores se realizan por vía intravenosa por goteo hasta 30 000 U al día. La dosis del fármaco se controla principalmente mediante la determinación del TTPA. En la trombosis venosa no complicada, la terapia con HNF se continúa durante 5 días. El uso del fármaco durante 10 a 14 días en pacientes con TVP y EP se ha vuelto común en la práctica clínica en Estados Unidos. En países europeos, la duración del tratamiento con heparina sódica es más corta, de 4 a 5 días. En Rusia, se recomienda administrar heparina sódica durante al menos 7 días según el siguiente esquema: HNF por vía intravenosa en bolo de 3000 a 5000 U, luego por vía subcutánea a 250 U/kg, 2 veces al día, durante un total de 5 a 7 días. La dosis del fármaco se selecciona de la siguiente manera: HNF intravenosa en bolo de 80 U/kg, seguida de una infusión intravenosa de 18 U/kg (h), pero no menos de 1250 U/h, durante 5-7 días. El fármaco debe dosificarse de forma que el TTPA sea entre 1,5 y 2,5 veces superior a su valor normal según el laboratorio de la institución médica. Durante el período de selección de la dosis, el TTPA se determina cada 6 horas; si el valor terapéutico del indicador es estable, se determina una vez al día. Debe tenerse en cuenta que la necesidad de heparina es mayor en los primeros días tras la aparición de la trombosis.
• El uso de HBPM no requiere monitorización de laboratorio; sin embargo, en el tratamiento de la EP grave, se debe dar preferencia a la HNF, ya que su eficacia no se ha estudiado a fondo. Las HBPM incluyen dalteparina sódica, nadroparina cálcica y enoxaparina sódica. La dalteparina sódica se administra por vía subcutánea en el abdomen a una dosis de 200 UI anti-Xa/kg, con un máximo de 18 000 UI anti-Xa una vez al día, con un mayor riesgo de hemorragia a dosis de 100 UI anti-Xa/kg dos veces al día, durante 5-7 días. Nadroparina cálcica por vía subcutánea en el abdomen a 86 UI anti-Xa/kg 2 veces al día o 171 UI anti-Xa/kg, máximo 17.100 UI anti-Xa una vez al día, 5-7 días Enoxaparina sódica por vía subcutánea en el abdomen a 150 UI anti-Xa/kg (1,5 mg/kg, máximo 180 mg) 1 vez al día o 100 UI anti-Xa/kg (1 mg/kg) 2 veces al día, 5-7 días
• Los anticoagulantes indirectos se utilizan ampliamente en el tratamiento de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. Por lo general, se prescriben tras la estabilización del proceso con heparinas y simultáneamente al inicio del tratamiento con heparina o en los días siguientes. La dosis se selecciona en función del nivel de INR, cuyos valores objetivo son de 2,0 a 3,0. Se prefieren los anticoagulantes indirectos de la serie cumarínicos (warfarina, acenocumarol) debido a sus mejores propiedades farmacocinéticas y a su efecto anticoagulante más predecible. El acenocumarol se prescribe por vía oral a dosis de 2-4 mg al día (dosis inicial), y la dosis de mantenimiento se selecciona individualmente según el INR. La warfarina se administra por vía oral a dosis de 2,5 a 5,0 mg al día (dosis inicial), y la dosis de mantenimiento se selecciona de forma similar. Las heparinas se suspenden como máximo 4 días después del inicio de los anticoagulantes indirectos y solo si se mantienen los valores terapéuticos de INR durante dos días consecutivos. La duración del uso de anticoagulantes indirectos es de al menos 3-6 meses.

Terapia trombolítica

Actualmente, no existe evidencia clara de la ventaja de la terapia trombolítica sobre la heparina sódica. La terapia trombolítica para la trombosis venosa profunda es prácticamente imposible debido al altísimo riesgo de complicaciones hemorrágicas en el postoperatorio inmediato. Dicho riesgo solo se justifica en casos de riesgo vital para el paciente debido a una EP masiva. Los fármacos trombolíticos están indicados para pacientes con EP grave e hipotensión arterial, shock, hipoxemia refractaria o insuficiencia ventricular derecha. La terapia trombolítica acelera el proceso de restablecimiento de la permeabilidad de la arteria pulmonar ocluida, reduciendo la gravedad de la hipertensión pulmonar y la poscarga en el ventrículo derecho en comparación con el efecto de la heparina sódica. Sin embargo, no existe evidencia convincente de que una rápida mejoría de los parámetros hemodinámicos mejore los resultados clínicos en la EP grave. Sigue sin estar claro si el mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas está justificado. El período de uso efectivo de la terapia trombolítica es de 14 s tras el inicio de sus síntomas. La estreptoquinasa y la uroquinasa se utilizan como monoterapia. La alteplasa se administra en combinación con heparina sódica y puede administrarse (o reanudarse) una vez completada la trombolisis y cuando el tiempo de protrombina o el TTPA sean inferiores al doble del valor normal. Se administra uno de los siguientes agentes:

• alteplasa por vía intravenosa mediante infusión de 100 mg durante 2 horas,
• estreptoquinasa por vía intravenosa mediante infusión a 250.000 U durante 30 minutos, luego a una velocidad de 100.000 U/h durante 24 horas,
• uroquinasa por vía intravenosa mediante infusión a 4400 UI/kg h durante 10 minutos, luego a una velocidad de 4400 UI/kg h durante 12-24 horas.

Tratamiento quirúrgico

En servicios especializados de cirugía vascular, la trombectomía se realiza en casos de trombosis segmentaria de las venas femoral, ilíaca y cava inferior. La radicalidad de la intervención en las venas principales elimina el riesgo de embolia pulmonar masiva y mejora el pronóstico a largo plazo de la trombosis venosa.

Al mismo tiempo, la gravedad del paciente, debido a la naturaleza y extensión de la intervención quirúrgica primaria y las enfermedades concomitantes, permite recurrir a este procedimiento en un número muy limitado de casos. Por ello, la aparición de trombos en la vena cava inferior, femoral o ilíaca obliga, además del tratamiento anticoagulante, a recurrir a la oclusión parcial de la vena cava inferior. El método de elección en el grupo de pacientes postoperatorios es la implantación de un filtro de cava. Si esta intervención es imposible en pacientes programados para cirugía abdominal, se puede iniciar con la plicatura de la vena cava inferior con sutura mecánica.

Prevención

Para determinar las indicaciones para el uso de medidas preventivas, los pacientes quirúrgicos se dividen en grupos de riesgo. Según los materiales de la VI Conferencia de Consenso sobre Terapia Antitrombótica del Colegio Americano de Cirujanos Torácicos (2001), los pacientes con cáncer presentan el mayor riesgo de desarrollar complicaciones tromboembólicas. Sin profilaxis postoperatoria, se desarrolla trombosis en el 40-50% de los pacientes con cáncer, de los cuales el 10-20% presenta trombosis proximal, que en el 4-10% de los casos se complica con embolia pulmonar, con resultado fatal en el 0,2-5% de los casos. La prevención de complicaciones trombóticas es necesaria en todas las etapas del tratamiento quirúrgico.

Para prevenir la trombosis venosa profunda (TVP) postoperatoria se utilizan diversos medios físicos (mecánicos) y farmacológicos:

• Los medios mecánicos aceleran el flujo sanguíneo venoso, lo que evita el estancamiento de la sangre en las venas de las extremidades inferiores y la formación de trombos; entre ellos se encuentran el “pedal”, la compresión elástica y la intermitente.
• Compresión elástica de los miembros inferiores con medias o medias elásticas especiales hasta la rodilla.
• Compresión neumática intermitente de las piernas mediante compresor especial y manguitos.
• El "pedal" proporciona una contracción pasiva de los músculos de la pantorrilla durante y después de la cirugía.
• Los agentes farmacológicos mantienen el TTPA entre inyecciones a un nivel que supera en 1,5 veces el valor de TTPA del laboratorio de una institución médica determinada. Los anticoagulantes, antibióticos y fármacos que actúan sobre el enlace plaquetario de la hemostasia están indicados para la prevención de la trombosis quirúrgica.

Los anticoagulantes directos se prescriben antes de la cirugía y se siguen administrando en el postoperatorio inmediato (7-14 días); sin embargo, en caso de complicaciones, puede requerirse una farmacoterapia más prolongada (al menos 1 mes). La heparina sódica no se prescribe en el preoperatorio ni en el postoperatorio temprano en cirugías de cáncer de esófago, tumores de la zona hepatopancreatoduodenal y extirpación rectal con irradiación preoperatoria, etc. La terapia preventiva con heparinas antes de la cirugía no se utiliza en pacientes con una hemorragia masiva prevista durante la cirugía o una superficie quirúrgica extensa y abundante secreción de los tejidos lesionados. El uso de heparina sódica en dosis bajas reduce el riesgo de trombosis venosa profunda postoperatoria en aproximadamente 2/3, y de embolia pulmonar, en 2 veces.

• Heparina sódica subcutánea 5000 U 2 horas antes de la cirugía, luego 2-3 veces al día, en el postoperatorio la dosis se ajusta dependiendo del TTPA.
• Dalteparina sódica por vía subcutánea a 2500 unidades internacionales anti-Xa (UI) 12 horas antes de la cirugía y 12 horas después de la misma, o 5000 UI anti-Xa 12 horas antes, luego 5000 UI anti-Xa una vez al día.
• Nadroparina cálcica por vía subcutánea a dosis de 38 UI anti-Xa 12 horas antes de la cirugía, 12 horas después de la misma y luego 57 UI anti-Xa una vez al día.
• Enoxaparina sódica por vía subcutánea 4000 UI anti-Xa 40 mg 12 horas antes de la cirugía, luego una vez al día.
• El ácido acetilsalicílico no es el fármaco de elección para la prevención de la trombosis venosa profunda, pero existen datos fiables de que el uso del fármaco durante 2 semanas después de la cirugía reduce la incidencia de TVP del 34 al 25%.
• El dextrano es un polímero de glucosa que reduce la viscosidad sanguínea y tiene un efecto antiplaquetario.
• Las infusiones de reopoliglucina 400 ml al día con pentoxifilina durante 5-7 días después de la cirugía u otros agentes que afectan el enlace plaquetario de la hemostasia (clopidogrel, dipiridamol, etc.) en pacientes de los grupos nosológicos indicados son eficaces en combinación con medios mecánicos.

En caso de exacerbación de la trombosis varicosa superficial, está indicado un tratamiento antibacteriano y anticoagulante antes de la cirugía.

Pronóstico

Sin tratamiento, la mortalidad por EP alcanza el 25-30%; con el tratamiento anticoagulante, disminuye al 8%. El riesgo de tromboembolia recurrente es mayor en las primeras 4-6 semanas. La EP puede causar la muerte por shock e insuficiencia respiratoria grave. Las consecuencias a corto plazo son la hipertensión pulmonar crónica y la insuficiencia respiratoria.

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