Tumores germinogénicos

Los tumores germogénicos son tumores que se desarrollan a partir de las células embrionarias primarias del embrión humano, del cual se forman normalmente los espermatozoides y los ovocitos.

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Epidemiología

Los tumores germinogénicos se consideran raros: representan el 3% de todos los tumores malignos registrados en la infancia. Al mismo tiempo, en el primer año de vida, los teratomas y los teratoblastomas representan el 20% de todos los tumores recientemente registrados. Su frecuencia es de 1 caso por cada 26 000-34 000 nacimientos. El segundo pico de morbilidad se observa en adolescentes de 15-19 años.

Debido a la migración de células germinales, los tumores de células germinales se desarrollan no solo en las gónadas, sino también en otros órganos y tejidos del feto y el niño.

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La frecuencia de tumores germinogénicos de diversas localizaciones

• La región sacrococcígea - 42
• Sredostenie - 7
• El espacio retroperitoneal es 4
• Huevos - 9
• Ovario - 24
• Área Pineal - 6
• Otras áreas - 6

En este artículo, solo se consideran los tumores germinogénicos extracraneales.

Histogénesis de los tumores de células germinales

Los tumores germogénicos se desarrollan a partir de células de células germinales pluripotentes. Surgen en el endodermo del saco vitelino y normalmente migran desde allí a lo largo del intestino grueso hacia la escama urogenital en la pared abdominal posterior donde se convierten en parte de las gónadas en desarrollo. Dependiendo del lugar de la detención en la ruta de migración, las células germinales embrionarias pueden dar lugar al crecimiento tumoral en un área u otra a lo largo de la línea media del cuerpo. Por lo tanto, los tumores germinogénicos se encuentran en diversas partes del cuerpo, pueden tener localización gonadal y extra-localizada.

Debido al hecho de que las células germinales durante la embriogénesis en la porción caudal de la cresta urogenital persisten durante un largo tiempo en comparación con los padres, teratomas y cuenco teratoblastomy reúnen pélvico, región sacrococcígea, el espacio retroperitoneal que en el mediastino, el cuello y la zona intracraneal.

Los tumores germinogénicos se originan a partir de una célula germinogénica plurilotente, por lo que pueden consistir en los tres derivados de la hoja germinal. Como consecuencia, pueden contener tejidos que no son típicos de la zona anatómica en la que se produce la lesión.

El tipo de tumor en desarrollo depende de la ruta de migración y del grado de madurez de las células ectópicas.

Clasificación histológica

Histológicamente, los tumores germinogénicos se dividen en germinomas y tumores celulares no germinativos. Estos últimos incluyen teratomas, neoplasmas del saco vitelino, cáncer embrionario, coriocarcinoma, tumores mixtos germinogénicos.

• Germinoma: tumores germinogenos que surgen en regiones extragonadales (región pineal, mediastino anterior, espacio retroperitoneal). Las neoplasias, histológicamente idénticas a las de germinoma, pero que se desarrollan en el testículo, se llaman seminoma, en los ovarios: disgermina.

Los tumores germinogénicos se dividen en secretores (alfa-fetoproteína, gonadotropina beta-coriónica) y no secretivos.

• Los teratomas son tumores embrionarios que contienen los tejidos de las tres hojas embrionarias: ectodermo, endodermo y mesodermo. Se producen en la región sacrococcígea, mediastino, los ovarios y se dividieron en teratomas maduros (variante benigna), teratoma inmaduro (versión intermedia) y tumor maligno - teratoblastomy. La estructura de los teratomas se divide en quística y sólida.
• Los neoplasmas del saco vitelino (seno endodérmico) son tumores germinogénicos extragonadales que se presentan en niños pequeños en la región sacrococcígea y en los más viejos en los ovarios. La localización en los testículos se caracteriza por dos caras de edad: en niños más pequeños y en adolescentes. Puede haber puntos focales del tumor del saco vitelino en los teratoblastomas. Los tumores del saco vitelino se clasifican como altamente malignos.
• El carcinoma embrionario (carcinoma embrionario) se puede encontrar tanto en forma pura como como componente del teratoblastoma. Localizado en los testículos y los ovarios. Ocurre más a menudo en la adolescencia.

¿Cómo se manifiestan los tumores de células germinales?

Los tumores germinogénicos se manifiestan de diferentes maneras. Sus síntomas dependen de la localización de la neoplasia.

• Región sacro y lumbar - Deformación y agrandamiento de esta área debido a una neoplasia.
• Sedación - Trastornos respiratorios cuando el tumor alcanza un tamaño grande.
• El espacio retroperitoneal - Síntomas típicos de una localización determinada.
• Huevos - Agrandamiento de los testículos debido a una formación densa y llena de baches.
• Ovario: tumor palpable de la cavidad abdominal y la pelvis pequeña, con una torsión del pie del tumor: dolor en el abdomen.
• Región pineal: síntomas cerebrales focales y generales.

Los teratomas sacrococcígeos se detectan, por regla general, al nacer y se diagnostican sin mucha dificultad. La manifestación de los tumores testiculares germic tiene dos picos de incidencia: hasta 4 años (la mayoría de los casos) y en el período anterior a 14-15 años. Al mismo tiempo, la biología en niños pequeños y adolescentes es diferente: en el grupo de edad más joven hay sacos vitelinos nuevos y teratomas maduros, mientras que en adolescentes: terabloblastoma y seminoma. A diferencia de la localización así visualizada en los otros tumores testiculares de células germinales extracraneales (mediastinal, el abdomen, la pelvis) en niños aparecer, por lo general en la etapa III-IV del proceso. La manifestación del disgerminoma de los ovarios ocurre en los períodos prepuberal y de pubertad (8-12 años). El tumor germogénico del mediastino se revela en el período temprano de la infancia y en adolescentes. A la edad de 6 meses a 4 años, son teratoblastomas, tumores del saco vitelino, cáncer embrionario. Durante la adolescencia, el tipo germinante predomina entre los tumores mediastínicos germinogénicos.

Los síntomas de las lesiones metastásicas dependen de la localización y el grado de desarrollo del proceso metastásico y no tienen signos específicos en comparación con otros tumores malignos. El complejo de síntomas tumorales puede desarrollarse con teratoblastoma en el caso de neoplasmas en descomposición masiva.

Clasificación (estadificación clínica)

El equipo de investigación de POG / CCSG utiliza sistemas de estadificación postoperatorios separados para la neoplasia de testículos, ovarios y neoplasmas extragonadales de naturaleza germinogénica.

I. Tumores testiculares germinógenos.

• Etapa I: la neoplasia se limita al testículo, se elimina completamente como resultado de una orofaringectomía inguinal alta o overhung. No hay signos clínicos, radiológicos e histológicos de la diseminación del tumor más allá de los límites del órgano. El contenido de marcadores tumorales estudiados con respecto a la semivida (alfa-fetoproteína-5 días, beta-hCG-16 horas) no aumenta. En pacientes con valores iniciales normales o desconocidos de oncomarkers, los ganglios linfáticos retroperitoneales no se ven afectados.
• II etapa - realizó transkrtalny orchiectomy. Determine microscópicamente la presencia de una neoplasia en el escroto o en la parte alta del cordón espermático (a menos de 5 cm de su extremo proximal). Los ganglios linfáticos retroperitoneales se ven afectados por un tumor (tamaños inferiores a 2 cm) y / o valores elevados del contenido de oncomarker (teniendo en cuenta la vida media).
• Etapa III - lesión de la neoplasia de los ganglios linfáticos retroperitoneales (el tamaño es más de 2 cm), pero no hay lesión por el tumor de los órganos de la cavidad abdominal y la diseminación del tumor más allá de la cavidad abdominal.
• Etapa IV: metástasis a distancia, incluido el hígado.

II. Tumores germinogénicos de los ovarios.

• Etapa: el tumor está confinado al ovario (ovarios), el agua de lavado del peritoneo no contiene células malignas. No hay signos clínicos, radiológicos o histológicos de la diseminación de la neoplasia más allá de los ovarios (la presencia de gliomatosis peritoneal no se considera la base para un cambio en la etapa I a una más alta). El contenido de marcadores tumorales no se incrementa en vista del tiempo de su vida media.
• Etapa II - tumorales determinadas microscópicamente ganglios linfáticos (tamaño de menos de 2 cm), con agua de lavado peritoneal no contiene células malignas (presencia gliomatosis peritoneo no se considera para cambiar la base en la etapa II superior). El contenido de marcadores de la neoplasia no se incrementa en vista del tiempo de su vida media.
• III estadio: los ganglios linfáticos se ven afectados por un tumor (el tamaño es más de 2 cm). Después de la cirugía, se realizó un tumor masivo o una biopsia. Las lesiones tumorales de órganos adyacentes (p. Ej., Epiploon, intestino, vejiga), el agua de lavado del peritoneo contienen células malignas. El contenido de marcadores de la neoplasia puede ser normal o elevado.
• Etapa IV: metástasis a distancia, incluido el hígado.

III. Tumor de Vnegonadnye germinogennye.

• Etapa I: eliminación completa de la neoplasia con cualquiera de su localización, la localización en la región sacrococcígea llevó a cabo la extracción del cóccix, histológicamente resecado dentro de los tejidos sanos. El contenido de los marcadores tumorales es normal o está aumentado (pero disminuye con el tiempo de su vida media). Los ganglios linfáticos regionales no se ven afectados.
• Etapa II: las células malignas se determinan microscópicamente según la línea de resección, los ganglios linfáticos no se ven afectados, el contenido de los marcadores tumorales es normal o está aumentado.
• Etapa III: después de la operación hubo una neoplasia masiva o solo se realizó una biopsia. Los ganglios linfáticos retroperitoneales pueden verse afectados o no afectados por el tumor. El contenido de marcadores tumorales es normal o aumentado.
• Etapa IV: metástasis a distancia, incluido el hígado.

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¿Cómo se reconocen los tumores de células germinales?

El diagnóstico del foco primario en tumores germinogénicos incluye ultrasonido, radiografía. PCT y / o MRI. Ultrasonido Doppler angioscanning. El diagnóstico de posibles metástasis incluye radiografía de tórax. Ecografía de la cavidad abdominal y zonas regionales, estudio de mielogramas. Para excluir la neoformación de naturaleza neurogénica en la localización de la neoplasia en el mediastino, el espacio retroperitoneal, la región preescalar, la excreción de catecolaminas y sus metabolitos, debe investigarse.

Los tumores germinogénicos de la región sacrococcígea requieren la detección (en caso de su presencia) del componente presacro de la neoplasia. Esto requiere un examen rectal y una evaluación cuidadosa de los datos de ultrasonido y RVT o MRI.

Tumores de células germinales son diferentes en que es posible obtener una conclusión histológico para evaluar el grado de malignidad por reacción Abeliana Tartar - los niveles séricos estudio de la proteína alfa-fetoproteína. Esta proteína normalmente sintetiza las células del saco vitelino, el hígado y (en un pequeño número) el tracto gastrointestinal del feto. El papel biológico de la alfa-fetoproteína es que, al penetrar la placenta en la sangre de una mujer embarazada, inhibe la reacción inmunológica de rechazo del feto por parte del organismo materno. La proteína alfa-fetoproteína comienza a sintetizarse en las primeras etapas del desarrollo intrauterino. Su contenido máximo alcanza el período de embarazo 12-14 anterior, descendiendo al nivel de un adulto a la edad de 6-12 meses de vida postnatal. Los tumores malignos germinogénicos pueden sintetizar a-fetoproteína, por lo que el estudio de la reacción de Abelev-Tatarinov permite evaluar el grado de malignidad del tumor. A la edad de un niño de hasta 3 años con una enfermedad grave que hace que cualquier cirugía no deseado, incluso en el volumen de la biopsia, un título elevado de alfa-fetoproteína puede servir como base para el inicio del tratamiento antitumoral sin verificación morfológica del diagnóstico. Al determinar la dinámica del contenido de alfa-fetoproteno en el suero, debe tenerse en cuenta la vida media de esta proteína y la dependencia de este índice con la edad.

En el diagnóstico de teratoblastoma y otros tumores de células germinales, otros marcadores de cáncer, el antígeno embrionario del cáncer (CEA), juegan un papel importante. Gonadotropina coriónica beta-humana (beta-hCG) y fosfatasa alcalina placentaria. Un aumento en este último se debe a la presencia de formación de sincitiotrofoblasto en el tejido. La vida media de la beta-hCG es de 16 horas (en niños de hasta un año, de 24 a 36 horas).

En una pequeña parte de los casos, es posible un curso de teratoblastoma sin aumentar el contenido de alfa-fetoproteína y otros oncomarkers. Por otro lado, un aumento en el contenido de alfa-fetoproteína no necesariamente indica la presencia de un tumor germinogénico. Este indicador también aumenta en las neoplasias malignas del hígado.

Estudios obligatorios y adicionales en pacientes con sospecha de tumores de células germinales

Pruebas de diagnóstico obligatorias

• Examen físico completo con evaluación del estado local
• Prueba de sangre clínica
• Análisis clínico de orina
• Análisis bioquímico de sangre (electrolitos, proteína total, pruebas hepáticas, creatinina, urea, lactato deshidrogenasa, fosfatasa alcalina, metabolismo fosfórico-cálcico)
• Coagulograma
• Ultrasonido del área afectada
• Ultrasonido de la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal
• Área de lesión de RCC (MRI)
• Radiografía de la cavidad torácica en cinco proyecciones (recta, dos laterales, dos oblicuas)
• Investigación de oncomarkers
• Examen de la excreción de catecolaminas
• Punción ósea desde dos puntos
• ECG
• EcoCG
• Audiogramma
• En niños mayores de 3 años y con valores normales y cuestionables de alfa-fetoproteína o beta-hCG
• La etapa final es la biopsia de la neoplasia (o la extirpación completa) para la verificación del diagnóstico citológico. Es recomendable hacer copias de una biopsia para un estudio citológico

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Pruebas de diagnóstico adicionales

• Si hay una sospecha de metástasis pulmonar: la pared torácica de la cavidad torácica
• Si hay una sospecha de metástasis, y el cerebro - EchoEG y RKT del cerebro
• Ultrasonido color dúplex angioscanning de la zona afectada

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¿Cómo se tratan los tumores germinogénicos?

Tratamiento de tumores germinogénicos benignos - quirúrgicos, malignos - combinados y complejos. Aplique radioterapia y quimioterapia de curso con el uso de medicamentos de platino, ifosfamida, etopósido. Con los disgerminomas, la quimiorradioterapia se administra inicialmente en neoplasmas irresecables y después de la cirugía, en estadios II y IV postoperatorios. En otras variantes histológicas de tumores germinogénicos malignos (por ejemplo, tumor del saco vitelino, coriocarcinoma, cáncer embrionario), el tratamiento en todas las etapas consiste en una operación quirúrgica y quimioterapia posoperatoria.

Cuando se identifica una neoplasia resecable, la primera etapa del tratamiento se realiza mediante una operación radical. En el caso de la no resecabilidad del tumor primario debe limitarse a la biopsia. La cirugía radical se realiza después de la quimioterapia neoadyuvante y la adquisición de signos de resecabilidad en su fondo. En caso de detección de tumores en niños menores de 3 años y la inconveniencia de funcionamiento incluso en el volumen de biopsia en relación con la gravedad de la condición del paciente un alto título de la AFP o B-hCG es la base para el abandono de la operación de diagnóstico y el inicio de la quimioterapia sin confirmación morfológica del diagnóstico.

Un tumor teratoideo congénito de la región sacrococcígea debe eliminarse tan pronto como sea posible. Debe tenerse en cuenta que este tumor puede tener dos componentes: sacrococcígeo, eliminado del acceso de la entrepierna y presacro, eliminado del acceso laparotómico. Por lo tanto, en tales casos, se requiere cirugía del acceso combinado abdominal y perineal. El componente presacro no seleccionado y sin éxito se convierte en una fuente de crecimiento recurrente, mientras que en el caso de una neoplasia inicialmente benigna puede ser maligno con el desarrollo de una recaída de naturaleza maligna. Antes del comienzo de la operación, para evitar lesiones en el recto y controlar su posición, se inserta un tubo en el mismo. Es necesario realizar una resección del cóccix y con lesiones generalizadas, el sacro. Durante la operación, debe considerar la variante del tumor (quística, sólida). En el primer caso, es necesario evitar abrir las cavidades quísticas.

Cuando los datos morfológicos sobre la naturaleza benigna del proceso se obtienen después de la extracción del tumor sacrococcígeo, se considera que el tumor es un terato maduro, y este tratamiento finaliza. La imagen de malignidad en preparaciones histológicas se convierte en la base para el diagnóstico de teratoblastoma. Que requiere tratamiento de quimiorradiación. En teratomas inmaduros después de la cirugía, los pacientes quedan en observación, la quimioterapia se realiza solo en el diagnóstico de recidiva tumoral.

Los tumores de células germinales de los ovarios, al igual que otros tumores del espacio retroperitoneal, se eliminan del acceso laparotómico. Se realiza una salpingo-ovariectomía con un tumor. Con daño ovárico unilateral, junto con su extracción, se debe realizar una biopsia del ovario opuesto. Además, cuando se extirpa el tumor de ovario, la resección del epiplón grande (este último debido al mecanismo de metástasis de contacto puede verse afectado por metástasis) y se realiza una biopsia de los ganglios linfáticos retroperitoneales. La presencia de líquido de ascitis es una indicación para su estudio citológico. La lesión tumoral bilateral es una indicación para la extirpación de ambos ovarios.

Una característica de los teratomas ováricos es la posibilidad de colonización del peritoneo con células tumorales (la denominada gliomatosis del peritoneo). La glitomatosis del peritoneo es posible en forma de una lesión microscópica o macroscópica. En los casos de detección de gliomatosis del peritoneo, es aconsejable el nombramiento de quimioterapia posoperatoria.

Tumor germogénico del mediastino

Cuando el tumor se localiza en el mediastino, se realiza una toracotomía. En algunos casos, con las opciones de localización, la esternotomía es posible.

Tumores tumorales germic

En el caso de una lesión tumoral, a los testículos se les realiza una orofunklectomía desde el acceso inguinal con una venda alta del cordón espermático. Se realiza la extracción o biopsia de los ganglios linfáticos retroperitoneales (desde el acceso a la laparotomía), como una operación de segunda exploración, después de realizar la quimioterapia programada según las indicaciones.

Si las metástasis pulmonares que existen antes del inicio del tratamiento se conservan en radiografías y tomografías computarizadas, se reconocen como resecables. Su remoción quirúrgica es necesaria.

¿Cuál es el pronóstico de los tumores de células germinales?

Los tumores malignos de células germinales extracraneales antes del uso de quimioterapia eficaz tienen un pronóstico extremadamente desfavorable. Con el uso de quimioterapia, se logró una tasa de supervivencia de 5 años del 60-90%. El pronóstico depende de la variante histológica, la edad, la localización y la prevalencia de la neoplasia, y también en el nivel inicial de los marcadores tumorales. Para los teratomas de la región sacrococcígea, el pronóstico es mejor en pacientes de hasta 2 meses. Con la terapia mediastinal, el pronóstico es mejor en pacientes menores de 15 años. Tumores favorables histológicas de células germinales (terminomy, focos teratoma de tejido tumoral sin variantes histológicas adversos) en comparación con adverso (carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino, coriocarcinoma) tienen un mejor pronóstico. El pronóstico es peor con un mayor nivel de oncomarkers antes del inicio del tratamiento en comparación con los pacientes con un nivel más bajo.

Tumores no germogénicos de glándulas sexuales

Los tumores no germogénicos de las glándulas sexuales en la infancia son raros, sin embargo se encuentran en los niños. En este tipo de patología, el diagnóstico diferencial es necesario con tumores tales como tumores germogénicos, así como el tratamiento apropiado.

El sertiolioma (un sustenocitoma, un androblastoma) generalmente es benigno. Identificar a cualquier edad, pero más a menudo en niños pequeños. Clínicamente, el sertolioma se manifiesta por la formación de tumores en el testículo. La neoplasia consiste en los estenocitos que forman las estructuras tubulares.

Leydigoma (tumor de células intersticiales) se deriva de glandulocytes. Como regla, benigno. Ocurre en niños de 4 a 9 años. Como resultado de la hipersecreción de testosterona y algunas otras hormonas en los niños, comienza un desarrollo sexual prematuro. Histológicamente, la neoplasia es indistinguible del tejido ectópico de la corteza suprarrenal. En ambos casos, se realiza una orofanilectomía inguinal (como opción, una orquiectomía de acceso escrotal).

Un quiste ovárico benigno es el 50% de todos los tumores de ovario. Los quistes se pueden detectar con ultrasonidos ocasionales. Así como con laparotomía. Realizado en el "abdomen agudo" con quistes de torsión o torsión. Dichos pacientes están obligados a estudiar sobrecomportadores antes y después de la operación.

Otros tumores ováricos son extremadamente raros. Los tumores granulosceletales (tecomas) son tumores benignos que tienen un origen estromal. El tumor se manifiesta por un desarrollo sexual prematuro. El cistadenocarcinoma se distingue de otros tumores solo desde el punto de vista histológico. En algunos casos, se describe una manifestación primaria del linfoma de ovario maligno no Hodgkin.

El gonadoblastoma se detecta en pacientes con disgenesia gonadal (hermafroditismo verdadero). El 80% de los pacientes tienen un fenotipo femenino con signos de virilización. En el 25% restante de los pacientes, el fenotipo de un hombre con signos de criptorquidia, hipospadias y / o la presencia de órganos genitales femeninos internos (útero, trompas de Falopio o sus rudimentos). Un examen histológico revela una combinación de células germinales y elementos de la granulosa inmadura, células de Sertoli o células de Leydig. Estas neoplasias se deben extirpar quirúrgicamente junto con las gónadas del accidente cerebrovascular debido al alto riesgo de malignidad de esta última. Para determinar el sexo verdadero del paciente, se realiza un estudio citogenético del cariotipo.