Úlcera gástrica y duodenal - Tratamiento con medicamentos

El tratamiento moderno de la úlcera péptica se basa en la medicación. Cabe destacar que no existen diferencias en el tratamiento farmacológico de la úlcera gástrica y la úlcera duodenal.

Antes de comprar (y especialmente antes de tomar) cualquier medicamento, lea atentamente las instrucciones de uso, prestando atención no solo a las indicaciones y la dosis, sino también a las contraindicaciones y posibles efectos secundarios. Si este medicamento está contraindicado, compre otro tras consultar con su médico. Conocer los efectos secundarios le ayudará a comprender la aparición de nuevas sensaciones y a tratarlas correctamente.

Existen varios grupos principales de medicamentos utilizados para tratar la enfermedad de úlcera péptica:

• fármacos antisecretores,
• preparaciones que contienen bismuto,
• antibióticos y agentes antiprotozoarios (de protozoos - protozoos),
• procinética (de kinetikos, poner en movimiento),
• medicamentos antiácidos.

Los fármacos antisecretores inhiben la secreción gástrica y reducen la agresividad del jugo gástrico. El grupo de fármacos antisecretores es heterogéneo e incluye inhibidores de la bomba de protones, bloqueadores de los receptores de histamina H2 y anticolinérgicos M1.

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Inhibidores de la bomba de protones

• El omeprazol (sin.: zerocid, losek, omez) se prescribe a dosis de 20 mg 1 o 2 veces al día.
• Pariet (sin.: rabeprazol) se prescribe a dosis de 20 mg 1 o 2 veces al día.
• Esomeprazol (sin.: Nexium) se prescribe a dosis de 20 mg 1 o 2 veces al día.

Los inhibidores de la bomba de protones, en comparación con otros fármacos antisecretores, reducen con mayor intensidad la secreción gástrica e inhiben la formación de ácido clorhídrico y la producción de pepsina (la principal enzima digestiva gástrica). El omeprazol, en dosis de 20 mg, puede reducir la formación diaria de ácido clorhídrico en un 80 %. Además, en el contexto de la acción de los inhibidores de la bomba de protones, los antibióticos suprimen con mayor eficacia la actividad vital de Helicobacter pylori. Se recomienda tomar los inhibidores de la bomba de protones 40-60 minutos antes de las comidas.

Bloqueadores de los receptores de histamina H2

• La ranitidina (sin.: histac, zantac, zoran, ranigast, ranisan, rantak) se prescribe a dosis de 150 mg 2 veces al día (después del desayuno y por la noche) o 1 vez - 300 mg por la noche.
• La famotidina (sin.: blokacid, gastrosidin, quamatel, ulfamid, ultseron, famonit, famosan) se prescribe a dosis de 20 mg 2 veces al día (después del desayuno y por la noche) o 1 vez - 40 mg por la noche.

Los bloqueadores de los receptores de histamina H2 inhiben la producción de ácido clorhídrico y pepsina. Actualmente, la ranitidina y la famotidina se prescriben principalmente dentro del grupo de bloqueadores de los receptores de histamina H2 para el tratamiento de la úlcera péptica. La ranitidina, en dosis de 300 mg, puede reducir la formación diaria de ácido clorhídrico en un 60 %. Se cree que la famotidina tiene un efecto más prolongado que la ranitidina. La cimetidina prácticamente no se utiliza actualmente debido a sus efectos secundarios (su uso prolongado puede causar una disminución de la potencia sexual en los hombres). Los bloqueadores de los receptores de histamina H2 (al igual que los inhibidores de la bomba de protones) crean un entorno más favorable para la acción de los antibióticos sobre Helicobacter pylori; se toman independientemente de la ingesta de alimentos (antes, durante y después de las comidas), ya que el momento de la administración no afecta a su eficacia.

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Anticolinérgicos M1

La pirenzepina (sin.: gastrozepina, pireno) generalmente se prescribe a dosis de 50 mg 2 veces al día antes de las comidas.

Este fármaco reduce la secreción de ácido clorhídrico y pepsina, y disminuye el tono muscular gástrico. La platifilina, anticolinérgica M1, no se utiliza actualmente como tratamiento independiente para la úlcera péptica.

Preparaciones que contienen bismuto

• Vikalin (1-2 comprimidos) se disuelve en 1/2 vaso de agua y se toma después de las comidas 3 veces al día.
• Vikair se toma 1-2 comprimidos 3 veces al día 1-1,5 horas después de las comidas.
• El nitrato de bismuto básico se toma 1 tableta 2 veces al día después de las comidas.
• El de-nol (sin.: subcitrato de bismuto) se prescribe 4 veces al día (1 hora antes del desayuno, almuerzo, cena y por la noche) o 2 veces al día (por la mañana y por la noche).

Los fármacos que contienen bismuto inhiben la actividad de Helicobacter pylori, forman una película que protege la úlcera de la acción del jugo gástrico, aumentan la formación de moco gástrico protector de la úlcera, mejoran el riego sanguíneo de la mucosa y aumentan la resistencia de la mucosa gástrica a los factores de agresión gástrica. Es fundamental que los preparados de bismuto, que inhiben la actividad de Helicobacter pylori, no alteren las propiedades del jugo gástrico. Los fármacos que contienen bismuto tiñen las heces de negro.

El citrato de bismuto y ranitidina es un agente complejo (contiene ranitidina y una preparación de bismuto), tiene un efecto astringente y antiácido y también suprime la actividad de Helicobacter pylori.

El sucralfato (Venter) se prescribe como un fármaco independiente.

El sucralfato (sin.: venter), un fármaco antiulceroso con aluminio, recubre la úlcera con una capa protectora y previene la acción destructiva del ácido clorhídrico y la pepsina. Además, el venter reduce la actividad de la pepsina y actúa como un antiácido débil.

Antibióticos y fármacos antiprotozoarios

• La amoxicilina se prescribe a dosis de 1000 mg 2 veces al día (intervalo de 12 horas) media hora antes de las comidas o 2 horas después de las comidas.
• La claritromicina (sin.: klacid) se prescribe a 500 mg 2 veces al día (intervalo de 12 horas) durante las comidas.
• El metronidazol (sin.: Trichopolum) se prescribe en dosis de 250 mg 4 veces al día (o 500 mg 2 veces al día). El medicamento debe tomarse a intervalos regulares (de 6 a 12 horas) después de las comidas.
• La tetraciclina se prescribe a dosis de 500 mg 4 veces al día después de las comidas.
• El tinidazol (sin.: fazizhin) se toma 500 mg 2 veces al día (con 12 horas de diferencia) después de las comidas.

Se prescriben antibióticos y medicamentos antiprotozoarios para suprimir la actividad de Helicobacter pylori.

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Procinética

• Coordinax (sin.: cisaprida) se prescribe a dosis de 5 a 10 mg 3 o 4 veces al día antes de las comidas.
• Motilium (sin.: domperidona) se prescribe 10 mg 3-4 veces al día 15-30 minutos antes de las comidas y por la noche.
• Cerucal (sin.: metoclopramida) se prescribe a dosis de 10 mg 3 veces al día 30 minutos antes de las comidas.

Los procinéticos, que mejoran la función motora del estómago, eliminan las náuseas y los vómitos, están indicados para la acidez estomacal, la sensación de pesadez y plenitud en el estómago, la saciedad precoz y alivian las molestias. Estos fármacos están contraindicados en casos de estenosis (estrechamiento) del píloro (la salida del estómago). Los procinéticos no tienen efecto antiulceroso y no se prescriben como tratamiento independiente para la úlcera péptica.

Medicamentos antiácidos

• Almagel se prescribe 1 cucharadita 4 veces al día.
• Almagel A se prescribe 1-3 cucharadas dosificadoras 3-4 veces al día.
• Almagel se prescribe 1 sobre o 2 cucharas dosificadoras 4 veces al día 1 hora después de las comidas y por la noche antes de acostarse.
• Gastal se prescribe 4-6 veces al día 1 hora después de las comidas.
• Gelusil (barniz Gelusil) está disponible en suspensión, comprimidos y polvo. Se prescribe de 3 a 6 veces al día, 1 a 2 horas después de las comidas y 1 hora antes de acostarse. La suspensión no se disuelve; el polvo se disuelve en un poco de agua; los comprimidos se chupan o mastican.
• Maalox se prescribe 1-2 sobres (o 1-2 comprimidos) 4 veces al día 1-1,5 horas después de las comidas.
• Phosphalugel se prescribe 1-2 sobres 4 veces al día.

Los antiácidos se recetan sintomáticamente, eliminan rápidamente la acidez y el dolor (o reducen su intensidad) gracias a su efecto neutralizador de ácido, además de tener un efecto astringente y absorbente. Pueden usarse con éxito "a demanda" como tratamiento de emergencia para la acidez. Estos medicamentos no deben tomarse durante más de dos semanas seguidas debido a la posibilidad de desarrollar efectos secundarios. Los antiácidos no tienen efecto antiulceroso y no se utilizan como tratamiento independiente para la úlcera péptica.

Además de los principales grupos de fármacos mencionados, algunos analgésicos (por ejemplo, baralgin, ketorol), antiespasmódicos (por ejemplo, no-shpa, drifteryne) y fármacos que mejoran la nutrición de la mucosa gástrica e intestinal (por ejemplo, fármacos biógenos como solcoseryl, actovegin, vitaminas del complejo B) pueden utilizarse para la úlcera péptica. Los gastroenterólogos (o terapeutas) prescriben estos fármacos según ciertos esquemas. Los gastroenterólogos más destacados desarrollan y actualizan periódicamente los esquemas de tratamiento en forma de estándares. Los médicos de las instituciones médicas están obligados a guiarse por estos estándares en su práctica diaria.

El tratamiento farmacológico de la úlcera péptica se basa en la presencia o no de Helicobacter pylori en la mucosa gástrica del paciente. En caso de detectarse, se habla de úlcera péptica asociada (de asociación, conectar) con Helicobacter pylori; en ausencia de esta, de úlcera péptica no asociada con Helicobacter pylori.

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Tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica no asociada con Helicobacter pylori

Antes de la introducción de los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pariet, esomeprazol, etc.), el principal tratamiento para la úlcera péptica eran los bloqueadores de los receptores H2 de histamina (ranitidina, famotidina, etc.). Incluso antes (antes de la invención de los bloqueadores de los receptores H2 de histamina), la base para el tratamiento de la úlcera péptica eran los preparados de bismuto (vicalina, subnitrato de bismuto).

El tratamiento básico y primario de la úlcera péptica se realiza con fármacos antisecretores, preparados de bismuto o sucralfato. La duración del tratamiento con fármacos antiulcerosos antisecretores es de al menos 4-6 semanas para la úlcera duodenal y de al menos 6-8 semanas para la úlcera gástrica. Se prescriben antiácidos y procinéticos, además del tratamiento básico, como tratamiento sintomático para aliviar la acidez y el dolor.

Uso de bloqueadores de los receptores de histamina H2

• La ranitidina se toma en dosis de 300 mg al día una vez por la noche (entre las 19 y las 20 h) o 150 mg dos veces al día. Además, se pueden recetar antiácidos (Maalox, Phosphalugel, Gastal, etc.) o procinéticos (Motilium, etc.) como agentes sintomáticos.
• La famotidina se toma en dosis de 40 mg al día una vez por la noche (entre las 19 y las 20 h) o 20 mg dos veces al día. Además, se puede administrar un antiácido (Gastal, etc.) o un procinético (Motilium, etc.).

Uso de inhibidores de la bomba de protones

• Omeprazol (sin.: omez) 20 mg por dosis.
• Pariet (sin.: rabeprazol) 20 mg por dosis.
• Esomeprazol (sin.: Nexium) 20 mg por dosis.

El fármaco combinado ranitidina citrato de bismuto también puede recetarse como tratamiento básico para la úlcera péptica. Se prescribe en dosis de 400 mg dos veces al día (para úlceras duodenales, tomar durante al menos 4 semanas; para úlceras gástricas, 8 semanas).

El de-nol, un preparado de bismuto, se toma según dos regímenes posibles:

• 240 mg 2 veces al día 30 minutos antes de las comidas o 2 horas después de las comidas;
• 120 mg 4 veces al día: antes del desayuno, almuerzo, cena y antes de acostarse.

El sucralfato (sin.: venter) para el tratamiento de la úlcera péptica se prescribe 1 g 4 veces al día: 1 g 30 minutos o 1 hora antes de las comidas (antes del desayuno, almuerzo, cena) y por la noche 2 horas después de las comidas o antes de acostarse; el curso del tratamiento es de 4 semanas y luego, si es necesario, se continúa tomando el medicamento 2 g por día durante 8 semanas.

La dosis diaria, la duración del tratamiento y la necesidad de incluir un antiácido (Almagel, etc.) o procinético (Motilium, etc.) en la pauta terapéutica la determina el médico.

El uso combinado de antiulcerosos básicos y antiácidos (Almagel, Maalox, Rutacid, etc.), que neutralizan rápidamente el exceso de ácido clorhídrico en la cavidad gástrica, alivia rápidamente la acidez y el dolor. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los antiácidos ralentizan la absorción de otros fármacos, por lo que deben tomarse por separado: el intervalo entre la toma de un antiácido y la de otro fármaco debe ser de al menos 2 horas.

Utilizando uno u otro esquema, es muy posible lograr buenos resultados en el tratamiento, pero el arte del médico es prescribir una terapia individual a cada paciente para lograr los mejores resultados con las menores pérdidas (para lograr una remisión rápida y estable con un mínimo de efectos secundarios y costos financieros mínimos).

Los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, etc.) son actualmente los fármacos más eficaces para suprimir las agresiones gástricas. Sin embargo, se ha demostrado que no siempre es necesario reducir al máximo los niveles de ácido clorhídrico y pepsina en el estómago. En muchos casos, basta con ranitidina o famotidina (son más económicas que el omeprazol y el pariet). Si es necesario, el médico puede aumentar la dosis de ranitidina o famotidina durante 3-4 días, lo que acelera la cicatrización de la úlcera, pero es imposible modificar el régimen de tratamiento por cuenta propia debido al mayor riesgo de efectos secundarios. Es posible combinar omeprazol con ranitidina o famotidina, pero solo un especialista con experiencia puede prescribir dicho régimen.

Al prescribir una terapia farmacológica, el tamaño del defecto de la úlcera es importante: si el tamaño de la úlcera duodenal supera los 9 mm y el tamaño de la úlcera gástrica supera los 7 mm, entonces es mejor usar medicamentos más fuertes (omeprazol, etc.).

También se puede obtener un buen efecto con preparados de bismuto o tomando sucralfato. El de-nol (subcitrato de bismuto coloidal) se puede recetar según dos esquemas: 240 mg dos veces al día (con un intervalo de 12 horas) 30 minutos antes del desayuno y la cena; o 120 mg cuatro veces al día: antes del desayuno, la comida, la cena y antes de acostarse.

El sucralfato (Venter) se toma 4 veces al día: 1 g antes del desayuno, almuerzo, cena y por la noche. El tratamiento con de-nol o Venter se recomienda para úlceras pequeñas y sin complicaciones, con síntomas leves (principalmente dolor y acidez). Por otro lado, para síntomas más graves (dolor y acidez) o úlceras más extensas, se recomienda combinar de-nol y Venter con ranitidina (o famotidina).

Al tratar a pacientes de edad avanzada, se tienen en cuenta los trastornos circulatorios relacionados con la edad en las paredes del estómago. Para mejorar la circulación sanguínea en los vasos sanguíneos pequeños del estómago, el subcitrato de bismuto coloidal (de-nol) está indicado entre los fármacos antiulcerosos. Además, se recomienda que las personas mayores tomen actovegin, que mejora los procesos metabólicos en los tejidos corporales, y solcoseryl, que tiene un efecto cicatrizante.

Tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica asociada a Helicobacter pylori

En las úlceras gástricas, la infección por Helicobacter pylori se detecta en el 80-85% de los casos, y en las úlceras duodenales, en el 90-95%. Cuando la mucosa gástrica del paciente se infecta con Helicobacter pylori, se realiza un tratamiento de erradicación, es decir, el tratamiento para eliminar la bacteria. El tratamiento de erradicación debe realizarse independientemente de la fase de la úlcera péptica (exacerbación o remisión). Sin embargo, en la práctica, fuera de una exacerbación, no suele realizarse el examen de la mucosa gástrica para detectar la presencia de Helicobacter pylori.

La indicación del tratamiento erradicador (en presencia de H. pylori) es la úlcera gástrica o duodenal en fase aguda o de remisión, incluida la úlcera péptica complicada.

Actualmente, de acuerdo con las decisiones de la Reunión de Consenso de Maastricht-3 (2005), se recomienda una combinación estandarizada de tres medicamentos como terapia de primera línea: el régimen de erradicación más eficaz.

Inhibidor de la bomba de protones en dosis doble (rabeprazol - 20 mg 2 veces al día, o omeprazol en dosis de 20 mg 2 veces al día, o esomeprazol en dosis de 40 mg 2 veces al día, o lansoprazol - 30 mg 2 veces al día, o pantoprazol - 40 mg 2 veces al día).

• Claritromicina - 500 mg 2 veces al día.
• Amoxicilina - 1000 mg 2 veces al día.

Este régimen se prescribe solo si la resistencia de las cepas de H. pylori a la claritromicina en una región determinada no supera el 20 %. La eficacia de un tratamiento de erradicación de 14 días es entre un 9 % y un 12 % mayor que la de un tratamiento de 7 días.

En caso de úlcera duodenal sin complicaciones, no es necesario continuar el tratamiento antisecretor tras el ciclo de erradicación. En caso de exacerbación de la úlcera gástrica, así como en caso de exacerbación de la úlcera duodenal en el contexto de enfermedades concomitantes o con complicaciones, se recomienda continuar el tratamiento antisecretor con un fármaco antisecretor (inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores de los receptores de histamina H2, que son más eficaces) durante 2 a 5 semanas para lograr una cicatrización eficaz de la úlcera.

El protocolo de terapia de erradicación requiere un seguimiento obligatorio de su eficacia, que se realiza de 4 a 6 semanas después de suspender el tratamiento con antibacterianos e inhibidores de la bomba de protones. El método óptimo para diagnosticar la infección por H. pylori en esta etapa es una prueba de aliento; si no está disponible, se pueden utilizar otros métodos de diagnóstico.

Si el tratamiento de primera línea no es eficaz, se recomienda prescribir un tratamiento de segunda línea (terapia cuádruple), que incluye:

Inhibidor de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol o pantoprazol) en dosis estándar 2 veces al día;

• subsalicilato/subcitrato de bismuto - 120 mg 4 veces al día;
• tetraciclina - 500 mg 4 veces al día;
• metronidazol (500 mg 3 veces al día) o furazolidona (50-150 mg 4 veces al día) durante al menos 7 días.

Además, se puede prescribir una combinación de amoxicilina (750 mg 4 veces al día) con inhibidores de la bomba de protones, rifabutina (300 mg/día) o levofloxacino (500 mg/día) como regímenes de erradicación de respaldo.

En ausencia de H. pylori, a los pacientes con úlcera gástrica se les prescribe un tratamiento básico con inhibidores de la bomba de protones, que son preferibles a los bloqueadores de los receptores H2 de la histamina _. Diversos fármacos del grupo de bloqueadores de la bomba de protones son igualmente eficaces. Se utilizan los siguientes:

• rabeprazol a dosis de 20 mg/día;
• omeprazol en dosis de 20-40 mg/día;
• esomeprazol a dosis de 40 mg/día;
• lansoprazol en dosis de 30-60 mg/día;
• pantoprazol a dosis de 40 mg/día.

La duración del tratamiento suele ser de 2 a 4 semanas, si es necesario, de 8 semanas (hasta que desaparezcan los síntomas y se cure la úlcera).

Lansoprazol (EPICUR®)

El lansoprazol es uno de los inhibidores de la bomba de protones más conocidos y utilizados a nivel mundial, con un potente efecto antiácido. La confianza en este fármaco se basa en numerosos y fiables datos farmacodinámicos y farmacocinéticos, así como en un efecto antisecretor bien estudiado. En todos los estudios comparativos de omeprazol, pantoprazol, lansoprazol y rabeprazol (según el pH intragástrico y el tiempo de pH > 4), los mejores indicadores se observan para rabeprazol y lansoprazol en comparación con pantoprazol y omeprazol. El fármaco se distingue por un inicio temprano de su efecto antisecretor. Se ha demostrado su actividad antihelicobacter. Gracias a su buena tolerabilidad y seguridad, el lansoprazol puede recomendarse para uso a largo plazo.

Indicaciones, vía de administración y dosificación: Para úlcera gástrica y esofagitis ulcerosa erosiva: 30 mg/día durante 4-8 semanas; si es necesario, 60 mg/día. Para esofagitis por reflujo: 30 mg/día durante 4 semanas. Dispepsia no ulcerosa: 15-30 mg/día durante 2-4 semanas. Para la erradicación de Hp: de acuerdo con estas guías clínicas.

Contraindicaciones: estándar para IBP.

Presentación: EPICUR® - cápsulas de 30 mg n.° 14 que contienen microesferas con un recubrimiento resistente al ácido que previene su destrucción en el estómago. EPICUR® pertenece a la categoría de medicamentos asequibles.

_{Los bloqueadores de los receptores H2 de histamina} son menos eficaces que los inhibidores de la bomba de protones. Se recetan los siguientes medicamentos:

• ranitidina en dosis de 150 mg 2 veces al día o 300 mg por la noche;
• famotidina en dosis de 20 mg 2 veces al día o 40 mg por la noche.

Además, como agentes sintomáticos se utilizan antiácidos (antiácidos de aluminio y magnesio o de aluminio y magnesio con adición de alginato de calcio 1,5-2 horas después de las comidas o a demanda, o antiácidos de aluminio y magnesio con adición de simeticona y sustancias biológicamente activas (polvo de raíces de regaliz desnudas), que potencian el efecto antiácido y la formación de moco).

Para prevenir las exacerbaciones (sobre todo si el paciente tiene un alto riesgo de recurrencia de la úlcera: por ejemplo, si es necesario el uso constante de AINE), está indicado el uso de mantenimiento de fármacos antisecretores en dosis medias diarias durante un largo periodo de tiempo (1-2 años).