Vacunación contra la infección neumocócica

El neumococo causa la infección bacteriana más común en humanos. Según estimaciones de la OMS, causa 1,2 millones de muertes al año, más del 40 % de ellas en niños de 0 a 5 años. En Rusia, la neumonía adquirida en la comunidad se cobra 1,5 millones al año. El neumococo causa el 76 % de las muertes en adultos y hasta el 90 % en niños menores de 5 años, incluyendo las que presentan complicaciones de pleuresía y degeneración macular. La vacunación contra la infección neumocócica ha reducido significativamente su incidencia.

Aunque no se mantienen estadísticas sobre la infección neumocócica, con una tasa de incidencia de neumonía de 10-12 por 1000 niños de 0 a 5 años y un 85% de S. pneumoniae en la estructura de sus patógenos, se obtiene una tasa de aproximadamente 1100 por 100 000 niños, es decir, 100 000 neumonías neumocócicas en niños de 0 a 5 años al año. La tasa de bacteriemia neumocócica (10% del número de neumonías) es de aproximadamente 100 por 100 000, o 9000 casos al año. Estas tasas son muy similares a las de Europa y Estados Unidos.

Particularmente grave es la meningitis neumocócica, cuya frecuencia, según A.E. Platonov, es de aproximadamente 8 por cada 100.000 niños menores de 5 años.

El neumococo es responsable del 30 al 35 % de las otitis medias agudas, que afectan a casi todos los niños. Son particularmente graves, propensas a la perforación del tímpano y al desarrollo de complicaciones intracraneales otogénicas; con mayor frecuencia requieren timpanostomía y causan recaídas de otitis.

Vacunación neumocócica: vacunas

Las vacunas neumocócicas se dividen en vacunas polisacáridas y conjugadas con proteínas; estas últimas son inmunogénicas a partir de los primeros meses de vida, mientras que las primeras no son inmunogénicas en menores de 2 años.

Vacunas antineumocócicas de polisacáridos. Pneumo23 (Sanofi Pasteur) está registrada en Rusia: es una mezcla de polisacáridos capsulares purificados de 23 serotipos de neumococo, que incluyen el 90 % de las cepas aisladas de sangre y la mayoría de las cepas presentes en Rusia. Se está registrando una vacuna similar, Pneumovax® 23 (Merckx Sharp & Dohme, EE. UU.). La vacuna se administra una sola vez.

Vacunas antineumocócicas registradas en Rusia

Vacuna	Compuesto
Pneumo23 - Vacuna polisacárida 23-valente - Sanofi Pasteur, Francia	Polisacáridos (25 mcg cada uno) de los serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F y 33F; conservante: fenol 1,25 mg. Vacunación única por vía subcutánea o intramuscular: 1 dosis de 0,5 ml a partir de los 2 años de edad. Revacunación: no antes de los 3 años. Conservar a 2-8 °C. Caducidad: 2 años.
Pneumovax® 23 - Vacuna polisacárida 23-valente - Merck Sharp & Dohme (presentada para registro)
Prevenar - vacuna conjugada heptavalente - Wyeth, EE. UU.	Polisacáridos conjugados con proteínas de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C, 23F, administrados junto con DPT tres veces + revacunación

El Ministerio de Salud y Desarrollo Social recomienda la vacuna Pneumo23 para personas mayores de 65 años, así como para:

• personas con enfermedades crónicas del corazón (incluida insuficiencia cardíaca, miocardiopatía), pulmones (incluida EPOC, enfisema, asma bronquial con infecciones respiratorias agudas frecuentes), hígado (incluida cirrosis hepática ) y riñones (insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico);
• pacientes con diabetes;
• personas mayores de 2 años con asplenia funcional o anatómica, rinorrea de líquido cefalorraquídeo, implante coclear, deficiencia del componente del complemento;
• pacientes con enfermedades oncohematológicas, infección por VIH, neutropenia, receptores de trasplantes que reciben terapia inmunosupresora;
• individuos en grupos, especialmente antes de ingresar (jardines de infancia, ejército);
• niños frecuentemente enfermos, incluidos aquellos infectados con tuberculosis.

La vacuna antineumocócica conjugada con proteínas Prevenar se utiliza a partir de los 2 meses de edad, los 7 serotipos incluidos en ella cubren el 87% de los aislamientos neumocócicos de niños enfermos en los EE. UU. y en varios otros países, se puede esperar una eficiencia de vacunación similar en Rusia (el panorama serotípico de los neumococos en Rusia y los EE. UU. es similar). La vacuna antineumocócica se administra 3 veces junto con la DTP con revacunación a los 18 meses, hay datos sobre la eficiencia de la vacunación doble (en la segunda mitad del año) con revacunación, la vacunación doble en el segundo año y una vacunación única a los 2-5 años. Dado que la vacuna 7-valente no incluye varios serotipos importantes (1, 3, 5, 19A), se planea crear un Prevenar 13-valente.

Inmunidad

En personas mayores de 2 años, Pneumo23 forma niveles de anticuerpos protectores entre la 3.ª y la 4.ª semana, que persisten hasta 5-8 años. La revacunación (dosis única de 0,5 ml) está indicada para inmunodeficiencias (incluida la asplenia y las personas mayores de 65 años) no antes de los 3 años. Se obtuvo un aumento de 2 a 4 veces en los títulos de anticuerpos en pacientes con diabetes, enfermedades renales y reumatoides, especialmente cuando se administró Pneumo23 junto con Grippol. En personas VIH positivas, la vacuna es inmunogénica, pero la concentración de anticuerpos disminuye más rápido, por lo que se recomienda revacunarlas después de 5 años (en niños menores de 10 años, después de 3 años). Lo mismo se aplica a los niños con síndrome nefrótico, que generalmente requieren revacunación después de 20-22 meses. Un historial de infección neumocócica (independientemente de la fiabilidad del diagnóstico) no es una contraindicación para la vacunación.

Las vacunas conjugadas inducen una respuesta inmunitaria de células T específica para cada tipo y memoria inmunológica: la administración posterior de una vacuna de polisacáridos produce un aumento de los títulos de anticuerpos (refuerzo) en las personas vacunadas. La vacuna antineumocócica también genera inmunidad mucosa, lo que reduce la portación en niños, quienes suelen presentar una alta densidad de población microbiana. Esta es probablemente la causa del efecto de inmunidad de grupo.

Efectividad epidemiológica de las vacunas polisacáridas frente a la infección neumocócica

La eficacia de Pneumo23 para la prevención de la neumonía, que alcanza el 80%, se demostró en la vacunación de adultos de 18 a 21 años en grupos organizados, incluidos los militares: entre 2 y 5 meses después de la vacunación, la incidencia de infecciones respiratorias agudas se redujo 2,2 veces, la de bronquitis, 13 veces, y la de neumonía, 6,1 veces. La eficacia de la vacuna contra las formas bacteriémicas de la infección neumocócica (neumonía complicada, meningitis, etc.) oscila entre el 56% y el 81%.

La eficacia de la vacuna fue del 93% en los menores de 55 años, del 88% en los de 55 a 64 años, del 80% en los de 65 a 74 años y del 67% en los mayores de 75 años. La vacunación de los mayores de 65 años redujo el riesgo de neumonía en un 45%, el riesgo de infección invasiva en un 41%, el riesgo de hospitalización en un 26% y el de muerte en un 41%.

La inmunogenicidad de Pneumo23 en pacientes con enfermedades broncopulmonares y cardiovasculares es similar a la de individuos sanos (la eficacia protectora es de aproximadamente el 69%). Esta cifra en individuos con asplenia es del 77%.

La vacunación infantil con la vacuna Pnevo23 en hogares infantiles ha reducido la frecuencia de portación neumocócica del 40% al 15%, y entre niños con enfermedades frecuentes, del 64% al 12%, lo que previene la propagación de cepas resistentes entre los grupos de riesgo. Junto con esto, la morbilidad respiratoria general ha disminuido varias veces en niños con enfermedades frecuentes. La frecuencia de infecciones respiratorias agudas en niños con enfermedades pulmonares crónicas ha disminuido 1,7 veces, y la frecuencia de exacerbaciones, 1,6 veces. Se observó un efecto positivo (una disminución en la gravedad del asma bronquial y una disminución en la frecuencia de infecciones respiratorias agudas) en el 60% de los niños. La combinación de Pneumo23 con la vacuna Act-Hib reduce la frecuencia de infecciones virales respiratorias agudas y recaídas de otitis en 3 veces.

La eficacia de Pneumo23 se manifiesta, por tanto, tanto por una acción específica (la disminución de la morbilidad y la portación neumocócica) como por una acción inespecífica, probablemente asociada a la estimulación del sistema de las células T cooperadoras tipo 1. Su efecto, más pronunciado en comparación con los lisados bacterianos administrados por vía oral o en aerosol (que también incluyen polisacáridos neumocócicos), se asocia aparentemente a su administración parenteral.

La vacuna antineumocócica Pneumo23 se combina eficazmente con las vacunas antigripales: por ejemplo, su administración junto con la vacuna Vaxigrip a niños infectados con micobacterias de la tuberculosis redujo la incidencia de infecciones respiratorias agudas, como bronquitis y neumonía, en un 92,8 % (13,9 veces); al usar solo Pneumo23, la tasa de incidencia se redujo más de 7 veces. El Instituto de Investigación de Tisiopulmonología de la Academia Médica Sechenov de Moscú, del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación de Rusia, recomienda la administración combinada de las vacunas Pneumo23 y Vaxigrip a estos grupos.

La eficacia de Pneumovax® 23 contra infecciones invasivas en personas con riesgo de diabetes es del 84%, enfermedad cardíaca coronaria - 73%, insuficiencia cardíaca - 69%, enfermedades pulmonares, incluyendo EPOC y asma - 65%, y en personas mayores de 65 años - 75%.

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Eficacia de las vacunas conjugadas contra la infección neumocócica

Los primeros resultados de la aplicación de la vacuna Prevenar mostraron que previene el 83% de los casos de meningitis causados por los serotipos vacunales. En todos los casos de neumonía confirmados radiológicamente, la tasa de incidencia disminuyó un 20,5%, con una disminución del 52,4% en la tasa de hospitalización por neumonía de cualquier etiología de 11,5 a 5,5 casos por cada 1.000 niños y del 41,1% en la tasa de consultas externas.

Según los CDC, la vacunación masiva con Prevenar redujo la incidencia de enfermedad neumocócica bacteriémica en niños de 0 a 4 años causada por neumococos incluidos en la vacuna de 81,9 a 1,7 por 100.000. Simultáneamente, se observó un ligero aumento de la bacteriemia causada por serotipos no incluidos en la vacuna (de 16,8 a 21,7), pero la incidencia general de bacteriemia se cuadruplicó, de 98,7 a 23,4 por 100.000.

La incidencia de meningitis neumocócica también ha cambiado significativamente. En EE. UU., disminuyó de 7,7 a 2,6 en niños de 0 a 2 años entre 2000 y 2004, y la mortalidad de 0,37 a 0,18 por 100.000, lo que significa que se evitaron 1.600 casos de meningitis de esta etiología en 4 años. En España, la incidencia de meningitis neumocócica (por 100.000 niños de 0 a 5 años) disminuyó un 54 % gracias a la vacunación, pasando de 6,14 en 2001 a 2,86 en 2006.

La vacunación masiva de niños pequeños ha creado inmunidad de grupo: en Estados Unidos, la neumonía bacteriémica se ha vuelto menos común entre los niños no vacunados de 5 a 15 años (en un 38%), y entre los adultos (en un 47% a la edad de 15 a 45 años, en un 20% a la edad de 45 a 65 años), y en un 36% entre las personas mayores de 65 años. La incidencia de meningitis neumocócica también ha disminuido en un 33%, y la tasa de mortalidad entre las personas mayores de 65 años ha disminuido en un 44%.

La vacuna antineumocócica protege contra el 80% de las cepas de neumococo con resistencia intermedia y el 100% con alta resistencia a la penicilina.

Con una reducción del 57% en la incidencia de otitis causadas por serotipos vacunales, el impacto global de la vacunación fue significativamente menor (6-9%) debido a la persistencia de la morbilidad causada por otros patógenos y a un aumento del 33% en la frecuencia de otitis causadas por otros serotipos neumocócicos. Se observó una reducción más pronunciada en la otitis recurrente (16%) y en las formas graves que requirieron timpanostomía (25%). La portación de serotipos vacunales se redujo a la mitad, pero otros serotipos la reemplazaron, por lo que el efecto global no fue tan significativo.

La vacuna antineumocócica Prevenar también se combina con éxito con la vacuna antigripal, y dicha combinación (en otoño, Influvac + Prevenar dos veces con un intervalo de 4 a 8 semanas) en niños de 18 a 72 meses condujo (en comparación con el grupo de control que recibió VHB) a una disminución de la frecuencia de episodios respiratorios febriles durante la temporada epidémica en un 25%, mientras que solo Influvac, en un 13%. Al mismo tiempo, la disminución de casos confirmados de gripe en el grupo Influvac + Prevenar y solo Influvac fue similar (51 y 52%), el nivel de disminución de la frecuencia de otitis media no difirió significativamente (57 y 71%). Fuera de la temporada de gripe, las diferencias entre los grupos experimentales y el control fueron insignificantes.

Si bien el costo de la vacuna conjugada es significativo, la vacunación masiva en Estados Unidos ha generado importantes beneficios económicos. El costo total estimado de la atención médica directa asociada con hospitalizaciones y consultas externas por neumonía de cualquier causa en niños pequeños disminuyó de un valor anual promedio de $688.2 millones durante el período 1997-1999 a $376.7 millones en 2004 (una disminución del 45.3%, o aproximadamente $310 millones). Dada la reducción de la incidencia en todas las edades gracias a la vacunación infantil, se estima que los beneficios económicos son significativos.

Según cálculos de la OMS, si todos los niños de 72 países en desarrollo se vacunaran con la vacuna conjugada heptavalente, se podrían prevenir 407.000 muertes al año. Dada la alta eficacia de esta vacuna, la OMS considera prioritaria su inclusión en los Calendarios Nacionales de Inmunoprofilaxis.

Contraindicaciones de la vacunación contra la infección neumocócica

No existen contraindicaciones específicas para ninguna de las vacunas, salvo reacciones a la dosis anterior. La vacuna antineumocócica Pneumo23 se administra al menos 10 días antes del inicio del tratamiento inmunosupresor debido a la posibilidad de una disminución de los niveles de anticuerpos con un inicio tardío. La vacunación de mujeres embarazadas solo es posible en el tercer trimestre y no se recomienda a menos que sea absolutamente necesario.

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Reacciones a la vacunación tras la vacunación contra la infección neumocócica

El 5% de los vacunados puede presentar una reacción local a la administración de Pneumo23, generalmente leve (enrojecimiento, dolor) durante hasta 48 horas. La vacunación contra la infección neumocócica puede administrarse durante todo el año y combinarse el mismo día con cualquier otra vacuna (excepto la BCG). Las complicaciones son poco frecuentes: erupción cutánea, dolor articular. En pacientes con remisión de la púrpura trombocitopénica, se han descrito raramente recaídas entre 2 y 14 días después de la vacunación, que pueden durar hasta dos semanas. Se han descrito reacciones anafilácticas muy raras.

La vacuna antineumocócica Prevenar es bien tolerada por los niños; la experiencia con más de 20 millones de vacunaciones no ha revelado complicaciones graves. Sin embargo, la vacuna suele causar reacciones locales como enrojecimiento e hinchazón, fiebre de hasta 38 °C, irritabilidad y trastornos del sueño; aproximadamente el 5 % de los niños presenta fiebre superior a 39 °C.