Vejiga hiperactiva - Tratamiento

El tratamiento de la vejiga hiperactiva se centra principalmente en restaurar el control perdido de la función de almacenamiento vesical. Para todas las formas de vejiga hiperactiva, el principal método de tratamiento es la medicación. Los fármacos de elección son los anticolinérgicos (anticolinérgicos m). Por lo general, la medicación se combina con terapia conductual, biorretroalimentación o neuromodulación. El mecanismo de acción de los anticolinérgicos consiste en bloquear los receptores colinérgicos muscarínicos postsinápticos (m2, m1) del detrusor. Esto reduce o previene el efecto de la acetilcolina sobre el detrusor, reduciendo su hiperactividad y aumentando la capacidad vesical.

Hasta hace poco, el tratamiento de la vejiga hiperactiva consistía en oxibutinina (driptán). La dosis máxima del fármaco suele ser de 5 a 10 mg, 2 o 3 veces al día. En los últimos años, se han propuesto nuevos fármacos para el tratamiento de la vejiga hiperactiva, como el cloruro de trospio (spazmex), 10 a 15 mg, 2 o 3 veces al día; la tolterodina (detrusitol), 2 mg, 2 veces al día; y la solifenacina (vesicar), 5 a 10 mg, una vez al día. Todos los anticolinérgicos tienen efectos secundarios asociados al bloqueo de los receptores m-colinérgicos de otros órganos y tejidos. La sequedad bucal, el principal efecto secundario de los anticolinérgicos, se debe al bloqueo de los receptores muscarínicos de las glándulas salivales. Otros efectos secundarios sistémicos de los fármacos anticolinérgicos que bloquean los receptores colinérgicos muscarínicos en varios órganos incluyen visión borrosa, disminución del tono de los órganos musculares lisos (inhibición del peristaltismo intestinal, estreñimiento), taquicardia, en algunos casos efectos centrales (somnolencia, mareos), etc. Cabe señalar que el cloruro de trospio es el único compuesto cuaternario de este grupo y, a diferencia de las aminas terciarias, no penetra la barrera hematoencefálica y no causa efectos secundarios del sistema nervioso central.

Generalmente, se considera que el cloruro de trospio, la tolterodina y la solifenacina tienen un perfil de seguridad mejor que la oxibutinina. El uso prolongado de colinoltónicos en pacientes con vejiga hiperactiva (especialmente con hiperactividad no irógena del detrusor) puede provocar una alteración de la contráctil del detrusor, con el consiguiente desarrollo de retención urinaria crónica, ureterohidronefrosis e insuficiencia renal crónica. Es especialmente peligroso prescribir anticolinérgicos a pacientes con vejiga hiperactiva en combinación con alteración de la contráctil del detrusor. Para el control oportuno de posibles efectos secundarios, es necesario monitorizar la orina residual.

El tratamiento de la vejiga hiperactiva también se realiza con otros fármacos: relajantes antiespasmódicos miotrópicos, bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino, verapamilo) y antidepresivos tricíclicos (imipramina). Sin embargo, los resultados del tratamiento con fármacos de estos grupos son, en muchos aspectos, inferiores a los de los bloqueadores de los receptores muscarínicos, por lo que suelen utilizarse en combinación con estos últimos.

En casos graves de hiperactividad no irógena del detrusor, cuando los fármacos anticolinérgicos son ineficaces, se utiliza la inyección intradetrusor de neurotoxina botulínica tipo A y la inyección intravesical de fármacos con actividad neurotóxica, como la capsaicina.

El mecanismo de acción de la neurotoxina botulínica tipo A consiste en el bloqueo presináptico de la liberación de acetilcolina, lo que provoca la relajación del detrusor y un aumento del volumen vesical. Se inyectan 200-300 U de neurotoxina botulínica tipo A diluidas en 10-20 ml de solución isotónica de cloruro de sodio en el detrusor en 20-30 puntos. En la gran mayoría de los pacientes, se requieren inyecciones repetidas del fármaco cada 3-12 meses para mantener el efecto clínico.

La capsaicina causa una irritación extrema de las fibras C amielínicas ubicadas en la capa subepitelial de la pared vesical. El efecto neurotóxico de la capsaicina* se acompaña de una disminución de la actividad contráctil del detrusor y un aumento de la capacidad vesical. El derivado del ácido homovanílico, la capsaicina*, se obtiene del pimiento rojo picante. El efecto de una sola instilación intravesical de capsaicina dura un promedio de 3 a 4 meses, tras los cuales se requiere la administración repetida del fármaco. Los efectos secundarios se manifiestan con una sensación de ardor y contracciones reflejas agudas de la vejiga en los primeros minutos tras la administración.

El tratamiento de la vejiga hiperactiva también requiere neuromodulación, es decir, el proceso de recuperación del mecanismo urinario perdido mediante estimulación directa o indirecta con una corriente eléctrica débil de las fibras aferentes de la parte somática del sistema nervioso periférico. Estas fibras forman parte de varios troncos nerviosos, pero se forman principalmente a partir del tercer nervio sacro. El impacto sobre ellas reduce la actividad parasimpática del nervio pélvico y aumenta la actividad simpática del nervio hipogástrico. Esto induce la inhibición del aumento de la actividad contráctil del detrusor. Las más eficaces son la estimulación eléctrica tibial y sacra.

La técnica de electroestimulación del nervio tibial consiste en irritarlo con una corriente eléctrica débil. Para ello, se utiliza un electrodo de aguja que se inserta a una profundidad de 3-4 cm a través de la piel hasta un punto situado a 5 cm craneal del maléolo medial. El electrodo pasivo se coloca en la zona de la articulación del tobillo. Cada tratamiento dura 30 minutos. Se realizan 12 procedimientos, uno por semana. Los pacientes con desaparición o mejoría de los síntomas de vejiga hiperactiva se incluyen en el denominado protocolo final. Esto significa que, posteriormente, dependiendo de los resultados del tratamiento, se les realizará un procedimiento de 2 a 3 semanas. Este tratamiento para la vejiga hiperactiva no causa efectos secundarios.

La técnica de electroestimulación del nervio sacro implica la realización secuencial de una prueba de estimulación aguda, una estimulación temporal y la instalación de un electroestimulador permanente. En la primera etapa, antes de implantar el electrodo para la estimulación temporal, se realiza una prueba de estimulación aguda. Tras la infiltración anestésica con una solución de procaína (novocaína) al 0,5 %, se realiza una punción exploratoria del tercer agujero sacro a lo largo de la superficie posterior del sacro. La aguja exploratoria se conecta al dispositivo de electroestimulación externa y se realiza una prueba de estimulación aguda para determinar la posición de la punta de la aguja. La irritación de las fibras nerviosas a nivel de S3 con una corriente eléctrica provoca la contracción de los músculos perineales y la flexión plantar del dedo gordo del pie del lado estimulado, lo que se considera una prueba positiva. Posteriormente, se inserta un electrodo a través de la aguja en el tercer agujero sacro. La ubicación del electrodo se controla radiológicamente en las proyecciones anteroposterior y lateral. Tras la implantación, el electrodo se fija a la piel y se conecta a un dispositivo portátil de electroestimulación. El efecto se obtiene mediante pulsos rectangulares monofásicos de 210 μs de ancho, 25 Hz de frecuencia y 0,5-5 V de voltaje. La estimulación temporal se realiza durante 3-5 días. La prueba de estimulación temporal se considera positiva si los síntomas se reducen en más del 50 % con respecto a los iniciales durante el período de estimulación y reaparecen tras la interrupción de la estimulación. Los resultados positivos de la prueba de estimulación temporal indican la implantación subcutánea de un estimulador permanente para la neuromodulación sacra. La implantación consiste en la colocación de un electrodo en la zona del tercer nervio sacro, conectado a un estimulador permanente subcutáneo en la región glútea. Complicaciones de la neuromodulación sacra: migración del electrodo y procesos infecciosos e inflamatorios.

El tratamiento quirúrgico de la vejiga hiperreactiva se utiliza muy raramente y consiste en la sustitución de la vejiga por un trozo de intestino (delgado o grueso) o en una miectomía con aumento del volumen de la vejiga.

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