Verdadero policitemia: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Policitemia vera (policitemia primaria) es la enfermedad crónica idiopática mieloproliferativo caracterizado por aumento del número de glóbulos rojos (policitemia), el aumento en el hematocrito y la viscosidad de la sangre, que puede conducir al desarrollo de trombosis. Con esta enfermedad, puede desarrollar hepatoesplenomegalia. Para establecer el diagnóstico, es necesario determinar el número de glóbulos rojos y excluir otras causas de eritrocitosis. El tratamiento consiste en sangrado periódico, en algunos casos, con medicamentos mielosupresores.

Epidemiología

La verdadera policitemia (PI) ocurre con más frecuencia que otras enfermedades mieloproliferativas; la incidencia es de 5 casos por 1000 000 personas, los hombres son más propensos a enfermar (la proporción es de aproximadamente 1,4: 1). La edad promedio de los pacientes en el momento del diagnóstico es de 60 años (de 15 a 90 años, en los niños esta enfermedad es rara); en el momento de la aparición de la enfermedad, el 5% de los pacientes menores de 40 años.

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Causas de verdadera policitemia

Tipo	Motivo
Primario	Verdadera policitemia
Secundario	Reducción de la oxigenación de los tejidos: enfermedad pulmonar, permanecer en grandes altitudes (sobre el nivel del mar), flujo sanguíneo intracardíaco, síndromes de hipoventilación, hemoglobinopatías, carboxihemoglobinemia en fumadores. Producción aberrante de eritropoyetina: tumores, quistes
Relativo (falso o síndrome de Gaysbek)	Hemoconcentración: diuréticos, quemaduras, diarrea, estrés

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Patogenesia

La verdadera policitemia se caracteriza por una mayor proliferación de todas las líneas celulares, incluidos eritrocitos, leucocitos y brotes de plaquetas. El aumento aislado en la proliferación de eritrocitos se designa con el término "eritrocitosis primaria". Con verdadera policitemia, la formación aumentada de eritrocitos ocurre independientemente de la eritropoyetina (EPO). La hematopoyesis extramedular se observa en el bazo, el hígado y otros lugares con potencial para la hematopoyesis. El ciclo de vida de las células sanguíneas periféricas se acorta. En las últimas etapas de la enfermedad, en aproximadamente el 25% de los pacientes, la vida útil de los eritrocitos disminuye y se produce una hematopoyesis inadecuada. Se pueden desarrollar anemia, trombocitopenia y mielofibrosis; los precursores de los eritrocitos y los leucocitos pueden ingresar a la circulación sistémica. Dependiendo del tratamiento en curso, la frecuencia de transformación de la enfermedad en leucemia aguda varía de 1.5 a 10%.

Con policitemia verdadera, el volumen aumenta y la viscosidad de la sangre aumenta, lo que crea una predisposición a la trombosis. Como la función de las plaquetas se ve afectada, aumenta el riesgo de hemorragia. Hay una fuerte intensificación del metabolismo. La reducción del ciclo de vida de las células conduce a hiperuricemia.

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Síntomas de verdadera policitemia

La verdadera policitemia a menudo ocurre de manera asintomática. A veces, el aumento del volumen y la viscosidad de la sangre se acompañan de debilidad, dolores de cabeza, mareos, alteraciones visuales, fatiga y dificultad para respirar. Picazón frecuente, especialmente después de una ducha / baño caliente. Puede haber hiperemia de la cara, plenitud de las venas de la retina. Las extremidades inferiores pueden ser hiperémicas, calientes al tacto y dolorosas, a veces se observa isquemia de los dedos (eritromelalgia). Característica del aumento en el hígado, además, el 75% de los pacientes también muestran esplenomegalia, que puede ser muy pronunciada.

La trombosis puede producirse en diferentes recipientes, mediante el cual el posible accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, trombosis venosa profunda, infarto de miocardio, la oclusión de la arteria retiniana o una vena, infarto esplénico o síndrome de Budd-Chiari.

El sangrado (generalmente en el tracto digestivo) ocurre en 10-20% de los pacientes.

Complicaciones y consecuencias

Las complicaciones de la hiperuricemia (por ejemplo, gota, cálculos renales), por regla general, se observan en etapas posteriores de la verdadera policitemia. El hipermetabolismo puede ser la razón del desarrollo de la pérdida subfebril y de peso.

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Diagnostico de verdadera policitemia

SP debe ser excluida en pacientes con síntomas típicos (especialmente en la presencia de síndrome de Budd-Chiari), pero la primera sospecha de esta enfermedad ocurre con mayor frecuencia en la detección de anomalías en el análisis general de la sangre (por ejemplo, cuando Ht> 54% en hombres y> 49% en las mujeres ) Se puede aumentar el número de neutrófilos y plaquetas y se puede alterar la estructura morfológica de estas células. Dado que PI es panmielosis, el diagnóstico no está en duda en el caso de la proliferación de los 3 brotes de sangre periférica en combinación con esplenomegalia en ausencia de razones para la eritrocitosis secundaria. Sin embargo, todos los cambios enumerados no están siempre presentes. En presencia de mielofibrosis, es posible el desarrollo de anemia y trombocitopenia, así como de esplenomegalia masiva. En la sangre periférica, se detectan precursores de leucocitos y eritrocitos, se observan anisocitosis pronunciada y poiquilocitosis, microcitomas, ellipocitos y células en forma de gotas. Por lo general, se realiza un examen de médula ósea, en el que se detecta panmielosis, megacariocitos agrandados y agregados y (a veces) fibras de reticulina. En el análisis citogenético de la médula ósea, a veces se encuentra un clon anormal, característico del síndrome mieloproliferativo.

Desde Ht representa la fracción de glóbulos rojos por unidad de volumen de sangre total, el aumento de Ht también puede ser causada por una disminución en el volumen de plasma (eritrocitosis relativa o falsa, que también se conoce como policitemia síndrome de estrés o Gaysbeka). Como una de las primeras pruebas, lo que ayuda a distinguir de hipovolemia policitemia debido al aumento de hematocrito sido propuesto para determinar la cantidad de eritrocitos. Tenga en cuenta que en el volumen de plasma policitemia vera también se puede aumentar, especialmente en la presencia de esplenomegalia, haciendo lozhnonormalnym Ht, a pesar de la presencia de la eritrocitosis. Por lo tanto, para el diagnóstico de verdadera eritrocitosis, es necesario un aumento en la masa de eritrocitos. En la determinación de la célula roja usando eritrocitos marcados con cromo radiactivo ( ⁵¹ Cr), la masa de eritrocitos es mayor que 36 ml / kg en los machos (28.3 ± tasa de 2,8 ml / kg) y mayor que 32 ml / kg en las hembras (norma 25, 4 + 2.6 ml / kg) se considera patológico. Desafortunadamente, muchos laboratorios no realizan estudios de volumen sanguíneo.

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Criterios diagnósticos de la verdadera policitemia

Eritrocitosis, ausencia de policitemia secundaria y cambios característicos en la médula ósea (panmielosis, aumento de megacariocitos con agregados) Combinación S con cualquiera de los siguientes factores:

• Esplenomegalia.
• El nivel de eritropoyetina en plasma es <4 mU / ml.
• La cantidad de plaquetas es> 400,000 / μl.
• Colonias endógenas positivas.
• El nivel de neutrófilos> 10 000 / μL en ausencia de infección.
• Anomalías citogenéticas clonales en la médula ósea

Es necesario pensar en las causas de la eritrocitosis (que son bastante). La eritrocitosis secundaria más comúnmente encontrado debido a la hipoxia (concentración NbO ₂ en la sangre arterial <92%), los fumadores policitemia, debido a los niveles elevados de carboxihemoglobina y tumor producción de eritropoyetina y la sustancia eritropoetinpodobnye. Es necesario determinar la saturación de oxígeno de la sangre arterial, EPO sérica y P (presión parcial de O2 en el que la saturación de hemoglobina es de 50%). Estudio F para determinar la afinidad de la hemoglobina para O2 y excluye la presencia de aumento de la afinidad de la Hb (trastorno hereditario) como la causa de la eritrocitosis. También puede utilizar un enfoque de diagnóstico alternativa - la búsqueda de causas de eritrocitosis para determinar el RBC: Ht con más del 53% en los hombres o superior al 46% para las mujeres en ausencia de razones de probabilidad eritrocitosis policitemia secundaria superior al 99%; Sin embargo, no hay consenso en este momento sobre la justificación de este enfoque.

El nivel de EPO en suero en pacientes con policitemia verdadera suele ser reducido o normal, con eritrocitosis debida a hipoxia, aumentada, con eritrocitosis asociada a tumor, normal o elevada. Los pacientes con niveles elevados de EPO o microhematuria deben examinarse con CT para buscar patología renal u otros tumores que secreten EPO, lo que conduce al desarrollo de eritrocitosis secundaria. A diferencia de la médula ósea de personas sanas, el cultivo de médula ósea de pacientes con policitemia verdadera puede formar colonias de eritrocitos sin la adición de EPO (es decir, colonias endógenas positivas).

Aunque la verdadera policitemia puede tener diferentes desviaciones en otras pruebas de laboratorio, la mayoría de ellas no son necesarias: el nivel de vitamina B12 y la capacidad de unión a B12 a menudo aumenta, pero estos análisis son inoportunos desde el punto de vista económico. La biopsia de médula ósea no es por lo general también es necesario: en su funcionamiento son generalmente hiperplasia de gérmenes de sangre, clusters megacariocitos, la reducción de las reservas de hierro (evaluada mejor en aspirado de médula ósea) y un alto contenido de reticulina definido. La hiperuricemia y la hiperuricosuria ocurren en más del 30% de los pacientes. Recientemente, se han propuesto nuevas pruebas de diagnóstico: la determinación del aumento de la expresión del gen PRV-1 en leucocitos y la expresión reducida de C-Mpl (un receptor para la trombopoyetina) en megacariocitos y plaquetas.

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Tratamiento de verdadera policitemia

Dado que la policitemia verdadera es la única forma de eritrocitosis en la que se puede mostrar la terapia mielosupresora, es muy importante hacer un diagnóstico preciso. La terapia debe llevarse a cabo de forma individualizada teniendo en cuenta la edad, el sexo, el estado general del paciente, las manifestaciones clínicas de la enfermedad y los parámetros hematológicos.

Flebotomía. La flebotomía reduce el riesgo de trombosis, mejora los síntomas y puede ser el único método de terapia. El sangrado es una terapia de elección en mujeres en edad fértil y pacientes menores de 40 años, ya que no tiene un efecto mutagénico. Típicamente, la indicación de flebotomía es Ht por encima del 45% en hombres y por encima del 42% en mujeres. Al comienzo de la terapia, 300-500 ml de sangre se exponen cada dos días. Se produce un volumen menor de exofusiones (200-300 ml dos veces por semana) en pacientes de edad avanzada, así como en pacientes que tienen patologías cardíacas y cerebrovasculares concomitantes. Después de que el hematocrito se redujo por debajo del umbral, debe determinarse una vez al mes y mantenerse en este nivel mediante hemorragia adicional (según sea necesario). Antes de la intervención quirúrgica planificada, debería reducirse la cantidad de glóbulos rojos con flebotomías. Si es necesario, el volumen intravascular puede estar respaldado por infusiones de un cristal de oid o soluciones coloidales.

La aspirina (en una dosis de 81-100 mg por vía oral una vez al día) reduce la incidencia de complicaciones trombóticas. Los pacientes que son solo flebotomías o flebotomías en combinación con terapia mielosupresora deben tomar aspirina, si no hay contraindicaciones.

Terapia mielosupresora terapia mielosupresora puede estar indicada para pacientes con recuentos de plaquetas mayor que 1 / l, con una sensación de incomodidad debido al aumento de los órganos viscerales, la presencia de trombosis, aunque Ht, síntomas hipermetabolismo menos de 45% o picor no controlada, así como los pacientes mayores de 60 años de edad o pacientes con cardiopulmonar enfermedades vasculares que no toleran la sangría.

El fósforo radiactivo ( ³² P) es efectivo en 80-90% de los casos. La duración de la remisión es de 6 meses a varios años. P es bien tolerado, y con un curso estable de la enfermedad, se puede reducir el número de visitas a la clínica. Sin embargo, la terapia con P se asocia con una mayor incidencia de transformación leucémica, y con el desarrollo de la leucemia después del tratamiento con fósforo, a menudo es resistente a la quimioterapia de inducción. Por lo tanto, la terapia P requiere una selección cuidadosa de los pacientes (p. Ej., Solo en pacientes con una alta probabilidad de muerte debido a otros trastornos dentro de los 5 años).

La hidroxiurea, un inhibidor de la enzima ribonucleósido-difosfato reductasa, se ha utilizado durante mucho tiempo para la mielosupresión, y su potencial leucogénico continúa siendo estudiado. Ht reduce menos del 45% por sangrado, después de lo cual los pacientes reciben hidroxiurea a una dosis de 20-30 mg / kg por vía oral una vez al día. Los pacientes se someten a control semanal con un análisis de sangre general. Cuando se alcanza el estado estable, el intervalo entre los análisis de sangre de control se extiende a 2 semanas, luego a 4 semanas. Con una disminución en el conteo de glóbulos blancos de menos de 4000 / μL o menos de 100,000 / μL, la ingesta de hidroxiurea se suspende, y cuando se normaliza, se reanuda en una dosis reducida del 50%. Los pacientes con un mal control de la enfermedad que requiere la flebotomía frecuente o pacientes con trombocitosis (recuento de plaquetas> 600.000 / ul) podrá ser aumentada hasta 5 mg Dosis / kg mensual. La toxicidad aguda es rara, a veces puede haber erupción cutánea, síntomas de daño gastrointestinal, fiebre, cambios en las uñas y ulceración de la piel, lo que puede requerir la interrupción de la hidroxiurea.

El interferón a2b se usó en los casos en que la hidroxiurea no logró el control del nivel de las células sanguíneas o cuando el medicamento fue mal tolerado. La dosis inicial habitual es de 3 unidades por vía subcutánea 3 veces por semana.

La anagrelida es un nuevo fármaco que tiene un efecto más específico sobre la proliferación de megacariocitos en comparación con otros fármacos y se usa para reducir los niveles de plaquetas en pacientes con enfermedades mieloproliferativas. La seguridad de este medicamento con un uso prolongado se está estudiando actualmente, pero, de acuerdo con los datos disponibles, no contribuye a la transición de la enfermedad a la leucemia aguda. Cuando se usa el medicamento, es posible el desarrollo de vasodilatación con dolores de cabeza, palpitaciones y retención de líquidos. Para reducir al mínimo el lado fármaco identificado efectos comienzan a tomar una dosis inicial de 0,5 mg dos veces al día, a continuación, dosis semanal se elevó a 0,5 mg para reducir recuento de plaquetas menor que 450.000 / ml o hasta que la dosis no ser de 5 mg dos veces al día. La dosis promedio de la droga es de 2 mg / día.

La mayoría de los fármacos alquilantes y, en menor medida, el fósforo radiactivo (anteriormente utilizado para la mielosupresión) tienen un efecto leucemoide y se debe evitar su uso.

Tratamiento de las complicaciones de la verdadera policitemia

Con hiperuricemia, si se acompaña de síntomas o si el paciente recibe simultáneamente terapia mielosupresora, se debe tomar alopurinol 300 mg por vía oral una vez al día. La picazón se puede aliviar después de tomar antihistamínicos, pero esto no siempre sucede; El tratamiento más efectivo para esta complicación a menudo es la terapia mielosupresora. Para aliviar el picor también se pueden usar dentro de colestiramina 4 g tres veces al día, ciproheptadina 4 mg por vía oral 3-4 veces al día, tsime-tidin 300 mg por vía oral 4 veces al día, paroxetina 20-40 mg por vía oral una vez al día. Después del baño, la piel debe limpiarse suavemente. La aspirina alivia los síntomas de la eritromelalgia. Las intervenciones quirúrgicas planificadas para la policitemia verdadera deben realizarse solo después de una disminución de Ht <42% y un recuento de plaquetas de menos de 600 000 / μL.

Pronóstico

Sin tratamiento, el 50% de los pacientes con síntomas de la enfermedad mueren dentro de los 18 meses posteriores al diagnóstico. En el tratamiento, la mediana de supervivencia es de más de 10 años, y los pacientes jóvenes pueden sobrevivir varias décadas. La causa más común de muerte de los pacientes es la trombosis, siguiendo la frecuencia de la causa de la muerte: complicaciones de la metaplasia mieloide y la transición de la enfermedad a la leucemia.

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