Verrugas genitales: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Más de 20 tipos de virus del papiloma humano (VPH) pueden infectar el tracto genital. La mayoría de las infecciones por VPH son asintomáticas, ocurren en forma subclínica o no se reconocen. Las verrugas genitales visibles normalmente causadas por los tipos de VPH 6 o 11. Otros tipos de HPV que se pueden detectar de la región anogenital (por ejemplo, tipos 16,18, 31, 33 y 35), se asocian fuertemente con la displasia cervical. El diagnóstico de las verrugas genitales puede ser confirmado por biopsia, una biopsia aunque rara vez se necesita (por ejemplo, cuando una carga para la terapia estándar diagnóstico ineficiencia, el cuadro clínico de deterioro durante el tratamiento, la reducción de la inmunidad, / comprimido / verrugas ulceradas pigmentadas). No hay evidencia que apoye el uso de pruebas de ADN específicas para el tipo de VPH en el diagnóstico de rutina o el tratamiento de pacientes con verrugas genitales visibles.

Los tipos de VPH b y 11 también pueden causar verrugas en la vagina, el cuello uterino, dentro de la uretra y dentro del ano. Las verrugas intraanales se encuentran predominantemente en pacientes que practican el coito anal receptivo y difieren de las verrugas en el área perianal que pueden ocurrir en hombres y mujeres que no practican sexo anal. Además de las lesiones del área genital, estos tipos de VPH pueden causar verrugas conjuntivas, nasofaringe y cavidad oral. Los tipos de VPH 6 y 11 rara vez se asocian con el carcinoma invasivo de células escamosas de la vulva. Dependiendo del tamaño y la ubicación anatómica, las verrugas genitales pueden ser dolorosas, fácilmente traumatizadas y / o con picazón.

Tipos de VPH 16,18, 31, 33, 35 están rara vez se detecta en las verrugas genitales visibles y están asociados con neoplasia intraepitelial escamosa (carcinoma de células escamosas in-situ, bovenoid papullezny, eritroplasia Keir, enfermedad Bouea). Estos tipos de HPV están asociados con displasia vaginal y anal y carcinoma de células escamosas intraepiteliales de cuello uterino. Los pacientes con verrugas genitales visibles pueden infectarse simultáneamente con una variedad de tipos de VPH.

Tratamiento de verrugas genitales

El objetivo principal del tratamiento de las verrugas genitales visibles es eliminar las verrugas que causan los síntomas. Como resultado del tratamiento, puede ocurrir un período "no poblacional". Las verrugas genitales a menudo no causan síntomas. Ninguno de los tratamientos actualmente disponibles tiene un efecto sobre el curso natural de la infección por VPH y no destruye esta infección. La eliminación de las verrugas puede y reduce, y no reduce su infecciosidad. Si no se trata, las verrugas genitales determinadas visualmente pueden resolverse por sí mismas, permanecer inalteradas o aumentar de tamaño. No hay ninguna razón para creer que el tratamiento de las verrugas visualmente determinadas puede afectar el desarrollo del cáncer de cuello uterino.

Esquemas de tratamiento de las verrugas genitales

Al elegir un método para el tratamiento de las verrugas genitales, uno debe proceder de las preferencias del paciente, los medios disponibles y la experiencia del trabajador de la salud. Ninguno de los medicamentos actualmente disponibles tiene una eficacia mayor que los demás, o es el fármaco ideal para todos los pacientes.

Tratamientos actualmente disponibles para las verrugas genitales visualmente identificados-- para los tratamientos tópicos que se aplican por el paciente: podofilox y imikvamod y la terapia, llevadas a cabo por el trabajador de la salud: la crioterapia, resina podofilínico, ácido tricloroacético, ácido bihloruksusnaya, interferón, y la técnica quirúrgica. La mayoría de los pacientes tienen de uno a diez verrugas genitales, una superficie total de 0,5 a 1,0 cm cuadrados, la mayoría son susceptibles de los métodos de la exposición. Los factores que pueden influir en la elección del método de tratamiento incluyen el tamaño de la verruga, su número, la localización, la morfología, la preferencia del paciente, el coste, facilidad de uso, los efectos secundarios y la experiencia de trabajadores de la salud. Es importante tener un plan de tratamiento o protocolo, porque Muchos pacientes requieren un curso de terapia, en lugar de un solo tratamiento. Básicamente, las verrugas dispuestas sobre superficies mojadas y / o en los pliegues de la piel, más sensible al tratamiento local con fármacos tales ácido kaktrihloratsetouksusnaya (TCA), podofilina, podofilox y imikvamod que las verrugas situadas en las superficies de la piel seca.

Si, al utilizar los métodos de tratamiento realizados por un médico, no hay una mejora significativa después de tres ciclos de tratamiento, o la resolución completa de las verrugas después de seis ciclos de tratamiento, entonces se debe cambiar el modo terapéutico de tratamiento. La relación riesgo / beneficio del curso del tratamiento debe evaluarse exhaustivamente para evitar la curación excesiva del paciente. El médico siempre debe pesar y, si es necesario, cambiar los métodos de tratamiento local utilizados por el paciente y los métodos realizados por el médico.

Con un tratamiento adecuado, las complicaciones son raras. Se debe advertir a los pacientes que después de aplicar los métodos de eliminación de las verrugas a menudo se forman cicatrices hipo e hiperpigmentadas. Las cicatrices sembradas o hipertróficas son raras, pero pueden ocurrir si el paciente no tiene suficiente tiempo entre los cursos de tratamiento. El tratamiento en casos raros conduce a la capacidad disruptiva del paciente a síndromes de dolor crónico, como vulvodinia o hiperestesia en el sitio del tratamiento.

Verrugas genitales externas, tratamiento recomendado

Tratamiento realizado por el paciente de forma independiente

Podofilox, 0.5% solución o gel. Los pacientes pueden aplicar la solución de Podophilox con un hisopo de algodón o gel de podofilox con un dedo, 2 veces al día durante 3 días; luego sigue un descanso por 4 días. Este ciclo puede repetirse, si es necesario; hasta 4 ciclos. El área total de las verrugas tratadas no debe superar los 10 cm ², y el volumen total de Podophilus no debe exceder de 0,5 ml por día. Si es posible, el trabajador de salud debería llevar a cabo el primer tratamiento para mostrar cómo aplicar el medicamento correctamente y qué defectos para procesar. La seguridad del uso de podofilosa durante el embarazo no está probada.

O Imiquamod crema al 5%. Los pacientes deben aplicar imiquamod-crema con un dedo, por la noche, tres veces a la semana, hasta 16 semanas. Se recomienda que después de 6-10 horas después de la aplicación, enjuague el área de la crema con agua y jabón suave. Con este método de tratamiento, muchas pacientes desaparecen las verrugas después de 8-10 semanas o antes. La seguridad del uso de podofilix durante el embarazo no está establecida.

Tratamiento por un doctor

Crioterapia con nitrógeno líquido o criosonda. Repita las aplicaciones cada 1-2 semanas.

Resina de Podofillinovaya, 10-25% en la tintura de benjuí. Se debe aplicar una pequeña cantidad a cada verruga y esperar hasta que se seque bajo la influencia del aire. Para evitar problemas asociados con la absorción sistémica y la toxicidad, algunos expertos recomiendan limitar la cantidad de fármaco (<0,5 ml de pofilina) o el área de la verruga (10 cm ² ) por aplicación. Algunos expertos sugieren que es necesario lavar el medicamento entre 1 y 4 horas después de la aplicación para evitar la irritación de los tejidos. Si es necesario, repita el procedimiento semanalmente. La seguridad del uso de podofilix durante el embarazo no está establecida.

O ácido tricloroacético (TCAA) o ácido dicloroacético (DHAQ) de 80-90%. Se aplica en pequeñas cantidades solo a las verrugas y envejece hasta que se seca, hasta que aparece una "escarcha" blanca. Se usa polvo con talco o bicarbonato de sodio (bicarbonato de sodio) para eliminar el ácido que no ha reaccionado. Si es necesario, repita el procedimiento semanalmente.

O Extirpación quirúrgica: escisión tangencial con tijeras, escisión de cuchilla tangencial, curetaje o electrocirugía.

Verrugas genitales externas, regímenes de tratamiento alternativos

Administración de interferón dentro de las lesiones

O Cirugía Láser

El paciente puede llevar a cabo el tratamiento de forma independiente, si la ubicación de las verrugas permite su tratamiento. El podofilix en forma de una solución o gel al 0.5% es relativamente económico, fácil de usar, seguro y puede ser utilizado solo por pacientes en el hogar. Podofilox es una droga antimitótica que causa la destrucción de las verrugas. La mayoría de los pacientes informaron dolor leve a moderado o irritación local después del tratamiento. Imiquimod es un inmunoestimulante de acción local que promueve la producción de interferón y otras citocinas. Antes de la desaparición de la verruga, generalmente hay reacciones inflamatorias locales, con frecuencia leves o moderadas.

La crioterapia destruye las verrugas debido a la citolisis que ocurre bajo la influencia de la temperatura y requiere el uso de equipo especial. Su principal desventaja es que el uso adecuado requiere una preparación considerable, sin la cual las verrugas a menudo no se curan por completo, y como resultado, la efectividad del método puede ser baja o aumentar las posibilidades de complicaciones. El dolor en la aplicación de nitrógeno líquido ocurre debido a la necrosis y, con frecuencia, se forman burbujas en el sitio de exposición. Aunque la anestesia local (cuando se usan medicamentos locales o inyecciones) no se usa de manera rutinaria, su uso facilita el tratamiento con un gran número de verrugas o con un área grande de congelación.

La resina de podophyllene contiene muchos componentes, incluido el ligando-podofilina, que es un agente antimitótico. La resina se prepara con mayor frecuencia en tintura de benjuí al 10-25%. Sin embargo, este medicamento varía ampliamente en concentración y en el contenido de componentes activos e inactivos. El intervalo de tiempo en el que las preparaciones de podofillin conservan sus propiedades activas se desconoce. Es importante aplicar una capa delgada de resina podofilina sobre las verrugas y dejar que se seque en el aire hasta que el lugar de contacto con la ropa entre en contacto. Las aplicaciones abundantes o el secado insuficiente del aire pueden provocar irritación local, debido a la propagación del medicamento a la piel no afectada.

TCAH y BHUK son sustancias cáusticas que destruyen las verrugas, gracias a la coagulación química de las proteínas. Se usan ampliamente, pero no se han estudiado lo suficiente. Las soluciones TCAK tienen una viscosidad muy baja (en comparación con el agua) y con demasiados apliques se pueden extender rápidamente, lo que daña un área importante de los tejidos adyacentes normales. Al aplicar medicamentos, TCAH y BHUK deben tener mucho cuidado y debes dejarlos secar antes de que el paciente se siente o se levante. En caso de sensaciones dolorosas intensas, el ácido puede neutralizarse con jabón o refresco.

La extirpación quirúrgica de las verrugas tiene ventajas sobre otros métodos de exposición en que se produce la eliminación rápida de las verrugas, generalmente en una visita. Sin embargo, esto requiere una práctica clínica significativa, algunos equipos y un mayor tiempo de procesamiento. Después de lograr el efecto de la anestesia local, las verrugas genitales detectables visualmente pueden destruirse físicamente mediante electrocirugía, en cuyo caso generalmente no se requiere hemostasia adicional. Alternativamente, las verrugas se pueden eliminar por escisión tangencial con tijeras afiladas o un bisturí, o se pueden extirpar mediante curetaje. Como la mayoría de las verrugas son exofíticas, el uso de este método puede complicarse por la formación de una herida dentro de la epidermis. La hemostasia se puede lograr mediante electrocoagulación o agentes hemostáticos químicos, como una solución de cloruro de aluminio. La costura no es necesaria y no se muestra en la mayoría de los casos si la extracción quirúrgica se realiza correctamente. El método quirúrgico es más aplicable en el tratamiento de pacientes con un gran número o con un área grande de verrugas genitales. El láser de CO y el método quirúrgico se pueden usar para tratar a pacientes con verrugas múltiples o intrauretrales, especialmente si otros métodos de tratamiento han demostrado ser ineficaces.

El interferón, ya sea natural o recombinante, se ha usado para tratar las verrugas genitales sistémicamente (por vía subcutánea, en un sitio remoto o intramuscularmente) o en el área afectada (inyecciones en las verrugas). El uso sistémico de interferón no fue efectivo. El interferón, introducido en el área de la lesión, mostró comparativamente la misma eficacia y el mismo nivel de recaídas con otros métodos. Se cree que el interferón debería ser efectivo porque tiene un efecto antiviral y / o inmunoestimulante. Sin embargo, el tratamiento con interferón no se recomienda para uso de rutina debido a la inconveniencia de su cita, la necesidad de visitas frecuentes y su capacidad de causar a menudo efectos secundarios sistémicos, con efectividad relativamente igual con otros métodos.

Debido a la falta de terapias efectivas disponibles, algunas clínicas usan un tratamiento combinado (dos o más métodos simultáneos para influir en la misma verruga). La mayoría de los expertos creen que los métodos combinados no aumentan la eficacia, pero pueden aumentar el número de complicaciones.

Verrugas cervicales

En mujeres con verrugas cervicales exofíticas, debe excluirse una lesión intraepitelial escamosa altamente diferenciada (PIP) antes de comenzar el tratamiento. El tratamiento debe realizarse bajo la supervisión del experto.

Verrugas vaginales

Crioterapia con nitrógeno líquido. Debido al riesgo de perforación y formación de fístulas, no se recomienda el uso de una criosonda en la vagina.

O TCAK o BHUK, 80-90% se aplican solo a las verrugas. Aplique el medicamento en pequeñas cantidades y solo en las verrugas, para resistir hasta que se seque, hasta que aparezca una "escarcha" blanca. Se usa polvo con talco o bicarbonato de sodio (bicarbonato de sodio) para eliminar el ácido que no ha reaccionado. Si es necesario, repita el procedimiento semanalmente.

O Podofillin, 10-25% en benzoyin tintura se aplica a la zona afectada, que debe estar seca antes de quitar el espejo vaginal. Durante un procedimiento, trate <2 cm ². Si es necesario, el procedimiento se repite a intervalos de 1 semana. Debido a la posibilidad de absorción sistémica, algunos expertos advierten contra el uso de podofilina en la vagina. La seguridad del uso de podofilina durante el embarazo no está probada.

Verrugas en la abertura de la uretra

Crioterapia con nitrógeno líquido.

O

Podofillin, 10-25% en la tintura de benjuí. El área de aplicación debe secarse antes del contacto con la mucosa normal. Si es necesario, el procedimiento debe llevarse a cabo semanalmente. La seguridad del uso de podofilina durante el embarazo no está probada.

Verrugas anales

Crioterapia con nitrógeno líquido.

O TXUO o BHUK, 80-90% se pone en las verrugas. El medicamento se aplica en pequeñas cantidades solo a las verrugas y envejece hasta que se seca, hasta que aparece una "escarcha" blanca. Se usa polvo con talco o bicarbonato de sodio (bicarbonato de sodio) para eliminar el ácido que no ha reaccionado. Si es necesario, repita el procedimiento semanalmente.

O eliminación Quirúrgica

NOTA. El tratamiento de las verrugas en la mucosa rectal debe realizarse bajo la supervisión de un experto.

Verrugas de la boca

Crioterapia con nitrógeno líquido

O eliminación Quirúrgica

Seguimiento

Si las verrugas determinadas visualmente responden bien al tratamiento, no se requiere seguimiento. Los pacientes deben ser advertidos sobre la necesidad de controlar la posible aparición de recaídas, que a menudo ocurre dentro de los primeros tres meses. Como no se sabe qué tan sensible y específico es el autodiagnóstico de las verrugas genitales, se debe ofrecer a los pacientes un seguimiento durante el seguimiento a los tres meses del tratamiento para controlar la posible recurrencia de la enfermedad. Una visita previa ayudará a controlar la desaparición de las verrugas y la aparición de posibles complicaciones de la terapia, y brindará la oportunidad de capacitar y aconsejar al paciente. Se debe aconsejar a las mujeres que se sometan a un examen citológico regular. La presencia de verrugas genitales no es una indicación para la colposcopia.

Manejo de parejas sexuales

En el tratamiento de pacientes con verrugas genitales, el examen de parejas sexuales no es necesario, ya que el papel de la reinfección parece ser mínimo, y en ausencia de terapias curativas, el tratamiento dirigido a reducir el riesgo de transmisión de la infección no tiene sentido. Sin embargo, dado que el valor diagnóstico del autodiagnóstico y el examen por parte de las parejas entre sí no se determina con precisión, los socios de los pacientes con verrugas genitales pueden examinarse para evaluar si tienen verrugas genitales y otras ETS. Debido a que el tratamiento de las verrugas genitales probablemente no destruya el VPH, los pacientes y sus parejas deben ser advertidos de que pueden infectar a las parejas sexuales no infectadas. El uso de condones puede reducir, pero no excluir, la probabilidad de transmisión del VPH a una pareja no infectada. Se debe recordar a las mujeres que son parejas de pacientes con verrugas genitales que se recomienda el examen citológico para el cáncer de cuello uterino para todas las mujeres sexualmente activas.

Observaciones especiales

Embarazo

Imiquimod, podofilina y podofilix no deben usarse durante el embarazo. Debido a que durante el embarazo las lesiones papilomatosas genitales tienden a proliferar y aflojarse, muchos expertos les aconsejan durante el embarazo que las extirpen. Los tipos 6 y 11 de VPH pueden causar papilomatosis laríngea en recién nacidos y niños. La vía de transmisión de la infección (transplacentaria, con el paso del canal de parto o posnatal) no está del todo clara. El valor profiláctico de la cesárea es desconocido; Por lo tanto, la cesárea no debe realizarse solo para prevenir la transmisión de la infección por VPH a un recién nacido. En raras ocasiones, una cesárea puede estar indicada para mujeres con verrugas genitapnymi si bloquean el paso del feto a través del canal del parto o de su localización en el parto natural de la vagina puede causar una hemorragia masiva.

Pacientes con inmunidad reducida

El tratamiento de las verrugas genitales en personas que están inmunocomprometidas debido a la infección por VIH u otras causas puede ser menos efectivo, así como en pacientes con respuesta inmune normal. Puede haber recaídas más frecuentes después del tratamiento. La incidencia de carcinoma de células escamosas o verrugas genitales similares puede ser mayor en esta población, y tales pacientes a menudo requieren una biopsia para confirmar el diagnóstico.

Carcinoma de células escamosas in situ

Al establecer el diagnóstico de carcinoma de células escamosas in situ, el paciente debe ser referido a un especialista en el campo. En general, los métodos de acción de extirpación son efectivos, pero después de su uso es necesario un monitoreo cuidadoso. El riesgo de que estas lesiones conduzcan al desarrollo de carcinoma de células escamosas in situ existe, pero probablemente no sea alto. Las parejas femeninas de tales pacientes corren un riesgo muy alto de desarrollar patologías cervicales.

Infección genital subclínica por VPH (sin verrugas exofíticas)

La infección subclínica por VPH está mucho más extendida que las verrugas exofíticas, tanto en hombres como en mujeres. La infección se encuentra a menudo en el cuello uterino durante la toma de frotis de Papanicolaou, colposcopia y biopsia, así como en el pene, vulva y otras áreas de la piel de los genitales de la aparición de manchas blancas después de la aplicación de ácido acético. Sin embargo, actualmente no se recomienda el uso rutinario de ácido acético y el examen con lentes de aumento bajo iluminación como pruebas de detección para la detección de verrugas genitales "subclínicas" o "blanco acético". La aparición de manchas blancas después del tratamiento con ácido acético no es una prueba específica para la infección por VPH. Por lo tanto, en poblaciones con bajo riesgo, se pueden identificar muchos resultados positivos falsos si esta prueba se usa como prueba de detección. La especificidad y la sensibilidad de este procedimiento permanecen indefinidas. En situaciones especiales, los médicos experimentados consideran que esta prueba es útil para identificar las verrugas genitales planas.

El diagnóstico exacto de la infección por VPH se basa en la definición de ácido nucleico viral (ADN) o proteínas de la cápside. El diagnóstico de infección por VPH con frotis de Papanicolaou generalmente no se correlaciona con la definición de ADN del VPH en las células del cuello uterino. Los cambios celulares en el cuello uterino asociados con la infección por VPH son similares a los cambios celulares con displasia leve y, a menudo, regresión espontánea. Existen pruebas para determinar el ADN de algunos tipos de VPH en las células del cuello uterino obtenidas por raspado, pero se desconoce su importancia clínica para el tratamiento de los pacientes. La decisión de tratar a los pacientes no se debe tomar sobre la base de las pruebas de ADN del VPH. No se recomienda la detección de infección genital por VPH subclínica mediante pruebas de ADN o ARN o ácido acético.

Tratamiento

En ausencia de tratamiento displasia concomitante infección por HPV subclínica diagnostica frotis de Papanicolaou, examen colposcópico, biopsia, tratamiento de la piel o en ácido acético mucosa, así como la detección de HPV (ADN o ARN) no es recomendable, ya que el diagnóstico a menudo sigue siendo incierta y tratamiento no elimina la infección HPV se encuentra tanto en hombres y mujeres en los tejidos circundantes después de tratamiento con láser de la displasia asociado al VPH y después de intentos de eliminar la infección subclínica HPV utilizando extensa vaporización con láser de la región anogenital. En presencia de displasia concomitante, el enfoque del tratamiento debe basarse en el grado de displasia.

Manejo de parejas sexuales

El examen de parejas sexuales es opcional. La mayoría de los socios, como regla general, ya tienen una infección subclínica de VPH. No hay pruebas para la detección práctica de la infección subclínica por VPH. El uso de condones puede reducir la probabilidad de infección de una pareja nueva o no infectada; sin embargo, el período de infecciosidad es desconocido. Se desconocen los pacientes con infección subclínica por VPH tan contagiosa como los pacientes con verrugas exofíticas.

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