Trastornos menstruales

Los trastornos del ciclo menstrual pueden reducir la capacidad de la mujer para trabajar durante mucho tiempo, acompañándose de un deterioro de la función reproductiva (aborto, infertilidad), consecuencias y complicaciones tanto inmediatas (hemorragias, anemia, astenia) como a distancia (cáncer de endometrio, cáncer de ovario, cáncer de mama).

Causas de los trastornos del ciclo menstrual

Los trastornos del ciclo menstrual son principalmente de naturaleza secundaria, es decir, son consecuencia de la patología genital (daños al sistema regulador y a los órganos diana del sistema reproductivo) y extragenital, del impacto de diversos factores desfavorables sobre el sistema de regulación neurohumoral de la función reproductiva.

Los principales factores etiológicos de los trastornos del ciclo menstrual incluyen:

• trastornos en la reestructuración del sistema hipotálamo-hipofisario durante períodos críticos del desarrollo del cuerpo femenino, especialmente durante la pubertad;
• enfermedades de los órganos genitales femeninos (reguladoras, purulentas-inflamatorias, tumorales, traumáticas, defectos del desarrollo);
• enfermedades extragenitales (endocrinopatías, infecciones crónicas, tuberculosis, enfermedades del sistema cardiovascular, hematopoyesis, tracto gastrointestinal y hígado, enfermedades metabólicas, enfermedades neuropsiquiátricas y estrés);
• riesgos laborales y problemas ambientales (exposición a productos químicos, campos de microondas, radiaciones radiactivas, intoxicaciones, cambios climáticos repentinos, etc.);
• violación del régimen alimentario y de trabajo (obesidad, inanición, hipovitaminosis, exceso de trabajo físico, etc.);
• enfermedades genéticas.

Los trastornos del ciclo menstrual también pueden tener otras causas:

• Desequilibrio hormonal. La disminución de los niveles de progesterona suele ser la causa de un desequilibrio hormonal, lo que provoca irregularidades menstruales.
• Situaciones estresantes. Los trastornos del ciclo menstrual causados por el estrés suelen ir acompañados de irritabilidad, dolores de cabeza y debilidad general.
• Predisposición genética. Si tu abuela o madre tuvo problemas de este tipo, es muy posible que hayas heredado este trastorno.
• Falta de vitaminas y minerales en el organismo, agotamiento del cuerpo, delgadez dolorosa.
• Cambio climático.
• Tomar cualquier medicamento puede tener un efecto secundario en forma de irregularidades menstruales.
• Enfermedades infecciosas del aparato genitourinario.
• Abuso de alcohol, tabaquismo.

Cabe destacar que cuando el paciente busca atención médica, el efecto del factor etiológico puede haber desaparecido, pero su efecto permanecerá.

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Fases del ciclo menstrual

Fase folicular

La fase menstrual incluye el período menstrual propiamente dicho, que puede durar de dos a seis días en total. El primer día de la menstruación se considera el inicio del ciclo. Cuando comienza la fase folicular, el flujo menstrual se detiene y las hormonas del sistema hipotálamo-hipofisario comienzan a sintetizarse activamente. Los folículos crecen y se desarrollan, y los ovarios producen estrógenos que estimulan la renovación del endometrio y preparan el útero para recibir el óvulo. Este período dura aproximadamente catorce días y finaliza con la liberación de hormonas en la sangre que inhiben la actividad de las hormonas folículo estimulantes.

Fase ovulatoria

Durante este período, el óvulo maduro abandona el folículo. Esto se debe a un rápido aumento del nivel de luteotropinas. Posteriormente, penetra en las trompas de Falopio, donde se produce la fecundación. Si no se produce la fecundación, el óvulo muere en veinticuatro horas. En promedio, el período ovulatorio ocurre el día 14 del ciclo menstrual (si este dura veintiocho días). Pequeñas desviaciones se consideran normales.

Fase luteinizante

La fase luteinizante es la última fase del ciclo menstrual y suele durar unos dieciséis días. Durante este período, el cuerpo lúteo aparece en el folículo, produciendo progesterona, que promueve la adhesión del óvulo fecundado a la pared uterina. Si no se produce el embarazo, el cuerpo lúteo deja de funcionar y la cantidad de estrógeno y progesterona disminuye, lo que provoca el rechazo de la capa epitelial, como resultado del aumento de la síntesis de prostaglandinas. Esto completa el ciclo menstrual.

Los procesos que ocurren en el ovario durante el ciclo menstrual se pueden representar de la siguiente manera: menstruación → maduración del folículo → ovulación → producción del cuerpo lúteo → finalización del funcionamiento del cuerpo lúteo.

Regulación del ciclo menstrual

La corteza cerebral, el sistema hipotálamo-hipofisario-ovárico, el útero, la vagina y las trompas de Falopio participan en la regulación del ciclo menstrual. Antes de intentar normalizar el ciclo menstrual, debe consultar a un ginecólogo y realizarse todas las pruebas necesarias. En caso de procesos inflamatorios concomitantes y patologías infecciosas, se puede prescribir tratamiento antibiótico y fisioterapia. Para fortalecer el sistema inmunitario, es necesario tomar complejos vitamínicos y minerales, llevar una dieta equilibrada y abandonar los malos hábitos.

Fallo del ciclo menstrual

La interrupción del ciclo menstrual se presenta con mayor frecuencia en adolescentes durante el primer o segundo año desde el inicio de la menstruación, en mujeres en el período posparto (hasta el final de la lactancia) y es también uno de los principales signos del inicio de la menopausia y la pérdida de la capacidad de fertilizar. Si la interrupción del ciclo menstrual no se asocia a ninguna de estas razones, este trastorno puede ser provocado por patologías infecciosas de los órganos genitales femeninos, situaciones estresantes o desequilibrios hormonales.

Al hablar de un ciclo menstrual irregular, también se debe considerar la duración e intensidad del flujo menstrual. Por lo tanto, un flujo excesivamente abundante puede indicar el desarrollo de un tumor en la cavidad uterina y también puede ser resultado del impacto negativo de un dispositivo intrauterino. Una disminución drástica del flujo durante la menstruación, así como un cambio en el color del flujo, pueden indicar el desarrollo de una enfermedad como la endometriosis. Cualquier flujo sanguinolento anormal del tracto genital puede ser un signo de un embarazo ectópico, por lo que si se presenta alguna irregularidad en el ciclo menstrual, se recomienda encarecidamente consultar a un médico.

Ciclo menstrual retrasado

Si su periodo no ha comenzado dentro de los cinco días posteriores a la fecha prevista, se considera un retraso menstrual. Una de las razones de la ausencia de la menstruación es el embarazo, por lo que una prueba de embarazo es lo primero que debe hacerse si su periodo se retrasa. Si la prueba es negativa, debe buscar la causa en enfermedades que puedan haber afectado el ciclo menstrual y causado su retraso. Entre ellas se encuentran enfermedades ginecológicas, así como enfermedades endocrinas, cardiovasculares, trastornos neurológicos, patologías infecciosas, cambios hormonales, deficiencia de vitaminas, lesiones, estrés, sobreesfuerzo, etc. En la adolescencia, un retraso menstrual durante el primer o segundo año desde el inicio de la menstruación es un fenómeno muy común, ya que el equilibrio hormonal a esta edad aún no es lo suficientemente estable.

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Síntomas de irregularidades menstruales

El síndrome hipomenaprual es un trastorno del ciclo menstrual que se caracteriza por una disminución en el volumen y la duración de la menstruación hasta su interrupción. Se presenta tanto con ciclos normales como con ciclos alterados.

Se distinguen las siguientes formas del síndrome hipomenstrual:

• Hipomenorrea: períodos menstruales escasos y cortos.
• Oligomenorrea: retraso en la menstruación de 2 a 4 meses.
• Opsomenorrea: retraso en la menstruación de 4 a 6 meses.
• La amenorrea es una forma extrema del síndrome hipomenstrual, que es la ausencia de menstruación durante 6 meses o más durante el período reproductivo.

La amenorrea fisiológica ocurre en niñas antes de la pubertad, en mujeres embarazadas y lactantes y en mujeres posmenopáusicas.

La amenorrea patológica se divide en primaria, cuando la menstruación no se presenta en mujeres mayores de 16 años, y secundaria, cuando el ciclo menstrual no se restablece dentro de los 6 meses en una mujer que menstruaba previamente.

Los diferentes tipos de amenorrea difieren en las causas y el nivel de daño al sistema reproductivo.

Amenorrea primaria

Trastorno del ciclo menstrual, que consiste en una deficiencia de los factores y mecanismos que aseguran el inicio de la menstruación. Se requiere evaluación en niñas de 16 años (y posiblemente de 14) que no presentan desarrollo mamario a esta edad. En niñas con un ciclo menstrual normal, la glándula mamaria debe mantener una estructura inalterada y los mecanismos reguladores (eje hipotálamo-hipofisario) no deben estar alterados.

Amenorrea secundaria

El diagnóstico se realiza cuando no hay menstruación durante más de 6 meses (excepto en el embarazo). Por lo general, esta afección se debe a trastornos del eje hipotálamo-hipofisario; rara vez se ven afectados los ovarios y el endometrio.

Oligomenorrea

Este trastorno del ciclo menstrual se presenta en mujeres con una vida sexual irregular, cuando no se produce una ovulación regular. En la etapa reproductiva, la causa más frecuente es el síndrome de ovario poliquístico.

Menorragia

Sangrado abundante.

Dismenorrea

Períodos dolorosos. El 50% de las mujeres en el Reino Unido informan tener períodos dolorosos, el 12% informa tener períodos muy dolorosos.

La dismenorrea primaria es una menstruación dolorosa sin causa orgánica. Esta irregularidad menstrual se produce tras el inicio del ciclo ovárico, poco después de la menarquia; el dolor es tipo cólico, se irradia a la zona lumbar y la ingle, y es más intenso durante el primer o segundo día del ciclo. La producción excesiva de prostaglandinas estimula la contracción excesiva del útero, que se acompaña de dolor isquémico. Los inhibidores de prostaglandinas, como el ácido mefenámico, a una dosis de 500 mg por vía oral cada 8 horas, reducen la producción de prostaglandinas y, en consecuencia, el dolor. El dolor puede aliviarse suprimiendo la ovulación con anticonceptivos combinados (la dismenorrea puede ser motivo de prescripción de anticonceptivos). El dolor se reduce ligeramente después del parto mediante el estiramiento del canal cervical, pero el estiramiento quirúrgico puede ser causa de insuficiencia cervical y actualmente no se utiliza como tratamiento.

La dismenorrea secundaria es causada por una patología pélvica, como la endometriosis o la sepsis crónica, y se presenta a una edad más avanzada. Es más constante, se observa durante todo el período menstrual y suele asociarse con dispareunia profunda. El mejor tratamiento es tratar la enfermedad subyacente. La dismenorrea aumenta con el uso de anticonceptivos intrauterinos (DIU).

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Sangrado intermenstrual

Irregularidad menstrual que se produce como respuesta a la producción de estrógenos a mitad del ciclo. Otras causas: pólipos cervicales, ectropión, carcinoma; vaginitis; anticonceptivos hormonales (locales); DIU; complicaciones del embarazo.

Sangrado después del coito

Causas: traumatismo cervical, pólipos, cáncer de cuello uterino; vaginitis de diversas etiologías.

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Sangrado después de la menopausia

Irregularidad menstrual que se presenta 6 meses después de la última menstruación. Hasta que se demuestre lo contrario, se considera que la causa es el carcinoma endometrial. Otras causas: vaginitis (a menudo atrófica); cuerpos extraños, como pesarios; cáncer de cuello uterino o vulvar; pólipos endometriales o cervicales; suspensión de estrógenos (durante la terapia hormonal sustitutiva para tumores ováricos). La paciente puede confundir el sangrado vaginal con el rectorragia.

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Síndrome de dolor con ciclo preservado

Síndrome de dolor con ciclo preservado: dolor cíclico que se observa durante la ovulación, la fase lútea del ciclo menstrual y al comienzo de la menstruación, y que puede ser causado por una serie de condiciones patológicas.

El síndrome de hiperestimulación ovárica es un síndrome doloroso que se produce durante la estimulación farmacológica hormonal de los ovarios, que en algunos casos requiere atención de emergencia.

Tipos de disfunción menstrual

El grado de alteración del ciclo menstrual está determinado por el nivel y la profundidad de las alteraciones en la regulación neurohormonal del ciclo menstrual, así como por los cambios en los órganos diana del sistema reproductivo.

Existen diversas clasificaciones de los trastornos del ciclo menstrual: por el nivel de daño al sistema reproductivo (SNC - hipotálamo - hipófisis - ovarios - órganos diana), por factores etiológicos, por cuadro clínico.

Los trastornos del ciclo menstrual se dividen en los siguientes grupos:

• La algomenorrea, o menstruación dolorosa, es más común que otros trastornos, puede presentarse a cualquier edad y se observa en aproximadamente la mitad de las mujeres. En la algomenorrea, el dolor durante la menstruación se combina con dolor de cabeza, debilidad general, náuseas y, en ocasiones, vómitos. El síndrome doloroso suele durar desde varias horas hasta dos días.
• Dismenorrea. Este trastorno se caracteriza por la inestabilidad del ciclo menstrual: la menstruación puede retrasarse significativamente o comenzar antes de lo esperado.
• La oligomenorrea es un trastorno del ciclo menstrual que se caracteriza por una reducción de la duración de la menstruación a dos días o menos. El flujo menstrual suele ser escaso y el periodo intermenstrual puede durar más de treinta y cinco días.
• La amenorrea es la ausencia de menstruación durante varios ciclos.

Tratamiento de las irregularidades menstruales

El tratamiento de los trastornos del ciclo menstrual es variado. Puede ser conservador, quirúrgico o mixto. A menudo, tras la cirugía se administra un tratamiento con hormonas sexuales, que desempeña un papel secundario y correctivo. Este tratamiento puede ser radical y patogénico, restaurando por completo la función menstrual y reproductiva, o bien tener un papel paliativo y sustitutivo, creando una ilusión artificial de cambios cíclicos en el cuerpo.

La corrección de trastornos orgánicos de los órganos diana del aparato reproductor suele lograrse quirúrgicamente. La terapia hormonal se utiliza en este caso solo como medida auxiliar, por ejemplo, tras la eliminación de adherencias uterinas. En estas pacientes, los anticonceptivos orales (AO) se utilizan con mayor frecuencia en ciclos de 3 a 4 meses.

La extirpación quirúrgica de las gónadas que contienen células germinales masculinas es obligatoria en pacientes con disgenesia gonadal con cariotipo 46XY debido al riesgo de malignidad. El tratamiento posterior se realiza en colaboración con un endocrinólogo.

La terapia hormonal sustitutiva (THS) con hormonas sexuales se prescribe tras el cese del crecimiento (cierre de las zonas de crecimiento óseo) con estrógenos solo en la primera etapa: etinilestradiol (Microfolin), 1 comprimido al día durante 20 días con un descanso de 10 días, o solución de dipropionato de estradiol al 0,1 %, 1 ml por vía intramuscular cada 3 días (7 inyecciones). Tras la aparición de flujo similar a la menstruación, se cambia a una terapia combinada con estrógenos y gestágenos: Microfolin, 1 comprimido al día durante 18 días, y posteriormente, noretisterona (Norcolut), Duphaston y Lutenil, 2-3 comprimidos al día durante 7 días. Dado que esta terapia se realiza durante un período prolongado, durante años, se permiten descansos de 2-3 meses tras 3-4 ciclos de tratamiento. Se puede realizar un tratamiento similar con anticonceptivos orales con un alto nivel de componente estrogénico: 0,05 mg de etinilestradiol (no ovlon), o con medicamentos de terapia hormonal sustitutiva para trastornos climatéricos (femoston, cycloprogynova, divina).

Los tumores de la región hipófisis-hipotalámica (selar y supraselar) están sujetos a extirpación quirúrgica o a radioterapia (protones) seguida de terapia de reemplazo con hormonas sexuales o análogos de dopamina.

La terapia hormonal sustitutiva está indicada en pacientes con hiperplasia y tumores de ovarios y glándulas suprarrenales con mayor producción de esteroides sexuales de diversos orígenes, de forma aislada o como etapa postoperatoria del tratamiento, así como en el síndrome postovariectomía.

La mayor dificultad en el tratamiento de diversas formas de amenorrea reside en el daño ovárico primario (amenorrea ovárica). El tratamiento para la forma genética (síndrome de insuficiencia ovárica prematura) es exclusivamente paliativo (TRH cíclica con hormonas sexuales). Hasta hace poco, se proponía un régimen similar para la amenorrea ovárica de origen autoinmune (síndrome de resistencia ovárica). La incidencia de ooforitis autoinmune, según diversos autores, oscila entre el 18 y el 70 %. En este caso, se detectan anticuerpos contra el tejido ovárico no solo en pacientes con amenorrea hipergonadotrópica, sino también en el 30 % de las pacientes con amenorrea normogonadotrópica. Actualmente, para aliviar el bloqueo autoinmune, se recomienda el uso de corticosteroides: prednisolona 80-100 mg/día (dexametasona 8-10 mg/día) durante 3 días, y posteriormente 20 mg/día (2 mg/día) durante 2 meses.

Los fármacos antigonadotrópicos (agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina) pueden desempeñar la misma función, prescritos hasta por 8 meses. Posteriormente, si existe interés en el embarazo, se prescriben estimulantes de la ovulación (clostilbegyt). En pacientes con amenorrea hipergonadotrópica, la eficacia de esta terapia es extremadamente baja. Para prevenir el síndrome de deficiencia de estrógenos, se prescriben medicamentos de terapia hormonal sustitutiva (THS) para trastornos climatéricos (femoston, cycloprogynova, divina, trisequence, etc.).

Las enfermedades de las glándulas endocrinas más importantes del cuerpo, que secundariamente provocan disfunción sexual, requieren tratamiento principalmente por parte de un endocrinólogo. La terapia hormonal sexual a menudo no es necesaria o es de carácter auxiliar. Al mismo tiempo, en algunos casos, su administración paralela permite una compensación más rápida y estable de la enfermedad subyacente (diabetes mellitus). Por otro lado, el uso de TFD ovárico permite, en la etapa adecuada del tratamiento, seleccionar la dosis óptima del fármaco para su acción patogénica, tanto para la restauración de la función menstrual y reproductiva como para la compensación de la enfermedad subyacente.

El tratamiento de las etapas más leves del síndrome hipomenstrual que la amenorrea está estrechamente relacionado con el grado de insuficiencia hormonal del ciclo menstrual. Los siguientes grupos de fármacos se utilizan para la terapia hormonal conservadora de la disfunción menstrual.

Irregularidades del ciclo menstrual: tratamiento

En caso de trastornos del ciclo menstrual asociados con desequilibrio hormonal y deficiencia de progesterona, se utiliza ciclodinona. El medicamento se toma una vez al día por la mañana: una tableta o cuarenta gotas a la vez, sin masticar y con agua. El tratamiento general es de tres meses. En el tratamiento de diversos trastornos del ciclo menstrual, como algomenorrea, amenorrea, dismenorrea, así como durante la menopausia, se utiliza remens. Promueve el funcionamiento normal del sistema hipotálamo-hipofisario-ovárico y equilibra el equilibrio hormonal. El primer y segundo día, se toman 10 gotas o una tableta ocho veces al día, y a partir del tercer día, 10 gotas o una tableta tres veces al día. La duración del tratamiento es de tres meses.

Medicamentos modernos para la corrección médica de la disfunción menstrual.

Grupo de fármacos	Preparación
Gestágenos	Progesterona, capronato de 17-hidroxiproteosterona (17-OPC), uterogestán, duphaston, noretistrón, norcolut, acetomepregenol, orgametril
Estrógenos	Dipropionato de estradiol, etinilestradiol (microfolin), estradiol (estraderm-TTS, Klimara), estriol, estrógenos conjugados
Anticonceptivos orales	No ovlon, anteovin, triquilar
Antiandrógenos	Danazol, acetato de ciproterona (Diane-35)
antiestrógenos	Clostilbegit (citrato de clomifeno), tamoxifeno
Gonadotropinas	Pergonal (FSH+LH), metrodina (FSH), profazi (LH) coriogonina
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina	Zoladex, buserelina, decapeptyl, decapeptyl depot
agonistas de la dopamina	Parlodel, Norprolact, Dostinex
Análogos de hormonas y otras glándulas endocrinas	Medicamentos tiroideos y antitiroideos, corticosteroides, anabólicos, insulinas.

En pacientes con infertilidad de génesis endocrina, está indicado el uso adicional de estimulantes de la ovulación.

Como primera etapa del tratamiento para pacientes con infertilidad, es posible recetar anticonceptivos orales combinados (sin ovlon, triquilar, etc.) para lograr un efecto rebote (síndrome de abstinencia). Los anticonceptivos orales se utilizan según el esquema anticonceptivo habitual durante 2-3 meses. Si no se observa ningún efecto, se debe optar por estimuladores de la ovulación directos.

• Antiestrógenos: el mecanismo de acción de los AE se basa en el bloqueo temporal de los receptores LH-RH de los gonadotrofos, la acumulación de LH y FSH en la glándula pituitaria con la posterior liberación de su mayor cantidad a la sangre con estimulación del crecimiento del folículo dominante.

Si el tratamiento con clostilbegyt no produce ningún efecto, es posible estimular la ovulación con gonadotropinas.

• Las gonadotropinas tienen un efecto estimulante directo sobre el crecimiento de los folículos, su producción de estrógenos y la maduración del óvulo.

Los trastornos del ciclo menstrual no se tratan con gonadotropinas en los siguientes casos:

• hipersensibilidad al medicamento;
• quistes ováricos;
• fibromas uterinos y anomalías del desarrollo de los órganos genitales incompatibles con el embarazo;
• sangrado disfuncional;
• enfermedades oncológicas;
• tumores pituitarios;
• hiperprolactinemia.
• Los análogos de GnRH (zoladex, buserelina, etc.) se utilizan para imitar la secreción pulsada natural de LH-RH en el cuerpo.

Debe recordarse que cuando se produce un embarazo inducido artificialmente, en el contexto del uso de estimulantes de la ovulación, es necesario prescribir una terapia hormonal conservante en su etapa temprana, preplacentaria (progesterona, uterozhestan, duphaston, turinal).