Adrenoestimulantes y agonistas adrenérgicos

Todos los adrenostimuladores tienen una similitud estructural con la adrenalina natural. Algunos de ellos pueden tener un pronunciadas propiedades positivas inotrópicos (cardiotónico), otros - o predominantemente efectos vasoconstrictor vasoconstrictores (fenilefrina, noradrenalina, metoxamina y efedrina) y los llamados vasopresores combinados.

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Adrenostimuladores y adrenomiméticos: un lugar en la terapia

En la práctica de anestesiología y cuidados intensivos, el método dominante de inserción cardiotónica y vasopresora es IV. Además, los adrenomiméticos pueden administrarse en bolo e infusión aplicada. En anestesiología clínica, los adrenomiméticos con efectos inotrópicos y cronotrópicos predominantemente positivos se utilizan principalmente en los siguientes síndromes:

• bajo síndrome de SV causado por insuficiencia ventricular izquierda o derecha (VI o VD) (epinefrina, dopamina, dobutamina, isoproterenol);
• síndrome hipotensor (fenilefrina, norepinefrina, metoxamina);
• bradicardia, con trastornos de la conducción (isoproterenol, epinefrina, dobutamina);
• síndrome broncoespástico (epinefrina, efedrina, isoproterenol);
• reacción anafilactoide acompañada de trastornos hemodinámicos (epinefrina);
• Condiciones acompañadas por una disminución de la diuresis (dopamina, dopexamina, fenol dopa).

Las situaciones clínicas en las que se deben usar vasopresores son las siguientes:

• disminución de OPS causada por una sobredosis de vasodilatadores o endotoxemia (choque endotóxico);
• uso de inhibidores de la fosfodiesterasa para mantener la presión de perfusión necesaria;
• tratamiento de la insuficiencia cardíaca en el corazón en el fondo de la hipotensión arterial;
• choque anafiláctico;
• derivación intracardíaca de derecha a izquierda;
• corrección de emergencia de la hemodinámica contra la hipovolemia;
• mantenimiento de la presión de perfusión necesaria en el tratamiento de pacientes con disfunción miocárdica, que es refractaria a la terapia inotrópica y volumétrica.

Existen muchos protocolos que regulan el uso de cardiotónicos o vasopresores en una situación clínica particular.

Las anteriores son las indicaciones más comunes para usar drogas de esta clase, pero debe enfatizarse que cada medicamento también tiene sus propias indicaciones individuales. Por lo tanto, la epinefrina es el fármaco de elección en el caso de un paro cardíaco agudo: los medicamentos en este caso, además de la infusión intravenosa, se administran intracardiacamente. Epinefrina indispensable en el shock anafiláctico, edema alérgico de la laringe, alivio de ataques agudos de asma bronquial, reacciones alérgicas que se desarrollan con el uso de drogas. Pero aún así, la principal indicación para su uso es la insuficiencia cardíaca aguda. Los adrenomiméticos en un grado u otro actúan sobre todos los receptores adrenérgicos. La epinefrina se usa a menudo después de operaciones cardioquirúrgicas con IR para corregir la disfunción miocárdica debido a la reperfusión y el síndrome posisquémico. Es aconsejable usar adrenomiméticos en casos de síndrome de CB pequeño en el fondo de bajo OPS. La epinefrina es el fármaco de elección en el tratamiento de la deficiencia grave del ventrículo izquierdo. Debe enfatizarse que en estos casos es necesario usar dosis, a veces varias veces superiores a 100 ng / kg / min. En tal situación clínica, para reducir el efecto vasopresor excesivo de la epinefrina, se debe combinar con vasodilatadores (por ejemplo, con nitroglicerina 25-100 ng / kg / min). A una dosis de 10-40 ng / kg / min, la epinefrina proporciona el mismo efecto hemodinámico que la dopamina a una dosis de 2.5-5 μg / kg / min, pero causa una taquicardia más pequeña. Para prevenir la arritmia, taquicardia y la isquemia miocárdica - efectos se desarrollan a altas dosis, la epinefrina puede ser combinado con los beta-bloqueadores (por ejemplo, esmolol en una dosis de 20-50 mg).

La dopamina es el fármaco de elección cuando se necesita una combinación de acción inotrópica y vasoconstrictora. Uno de los efectos secundarios negativos significativos de la dopamina cuando se usan grandes dosis de medicamentos es la taquicardia, la taquiarritmia y el aumento de la demanda de oxígeno del miocardio. Muy a menudo, la dopamina se usa en combinación con vasodilatadores (nitroprusiato de sodio o nitroglicerina), especialmente cuando se usan medicamentos en grandes dosis. La dopamina es el fármaco de elección en combinación con la deficiencia de VI y la diuresis reducida.

La dobutamina se usa como monoterapia o en combinación con nitroglicerina para la hipertensión pulmonar, porque a una dosis de hasta 5 μg / kg / min, la dobutamina reduce la resistencia vascular pulmonar. Esta propiedad de la dobutamina se usa para reducir la poscarga de la próstata en el tratamiento de la insuficiencia ventricular derecha.

Isoproterenol es el fármaco de elección en el tratamiento de la disfunción miocárdica con bradicardia y alta resistencia vascular. Además, este fármaco se debe utilizar en el tratamiento del síndrome de bajo CB en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, en particular en pacientes con asma bronquial. La calidad negativa de isoproterenol es su capacidad para reducir el flujo sanguíneo coronario, por lo que el uso de medicamentos debe ser limitado en pacientes con CI. Isoproterenol se usa para la hipertensión pulmonar, porque es uno de los pocos agentes que causa la vasodilatación de los vasos circulatorios pequeños. En el mismo contexto, es ampliamente utilizado en el tratamiento de la insuficiencia del VD debido a la hipertensión pulmonar. Isoproterenol aumenta el automatismo y la conducción del músculo cardíaco, por lo que se usa para bradiarritmias, debilidad del nódulo sinusal, bloqueos AV. Tener un cronotrópico positivo y isoproterenol bathmotropic combinado con la capacidad de expandir los vasos sanguíneos de la circulación pulmonar se ha convertido en la opción de medicamentos para restaurar el ritmo y crear las condiciones más favorables para el funcionamiento del páncreas después del trasplante de corazón.

La dopexamina, en comparación con la dopamina y la dobutamina, tiene propiedades inotrópicas menos pronunciadas. Por el contrario, las propiedades diuréticas de dopex-min son más pronunciadas, por lo que a menudo se utiliza para estimular la diuresis en el choque séptico. Además, en esta situación, la dopexamina también se usa para reducir la endotoxemia.

La fenilefrina es el vasopresor más comúnmente utilizado. Aplíquelo en caso de colapso e hipotensión, asociado con una disminución en el tono vascular. Además, en combinación con cardiotónicos, se usa en el tratamiento del síndrome de bajo CB para proporcionar la presión de perfusión necesaria. Para el mismo propósito, se usa en casos de shock anafiláctico en combinación con epinefrina y carga a granel. Caracterizado por un rápido inicio de acción (1-2 min), duración de la acción después de bolo - 5 min, la terapia por lo general comienzan con una dosis de 50-100 microgramos, y luego se transfiere a la infusión de fármaco a una dosis de 0,1-0,5 mg / kg / min . Con shock anafiláctico y séptico, las dosis de fenilefrina para la corrección de la insuficiencia vascular pueden alcanzar 1.5-3 μg / kg / min.

La norepinefrina, además de las situaciones asociadas con hipotensión adecuada, se prescribe a pacientes con disfunción miocárdica, que es refractaria a la terapia inotrópica y volumétrica, para mantener la presión de perfusión necesaria. La norepinefrina se usa ampliamente para mantener la presión arterial cuando se usan inhibidores de la fosfodiesterasa para corregir la disfunción miocárdica debido a la falla de la PZ. Además, los adrenomiméticos se usan en reacciones anafilactoides, cuando hay una disminución aguda en la resistencia del sistema. De todos vasopresores norepinefrina comienza a actuar más rápidamente - el efecto observado después de 30 segundos, la duración de la acción después de bolo - 2 min, la terapia típicamente comienza con infusión PM a una dosis de 0,05-0,15 mg / kg / min.

La efedrina puede usarse en situaciones clínicas, cuando hay una disminución en la resistencia sistémica en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas, ya que al estimular receptores beta2, la efedrina causa broncodilatación. Además, en la práctica anestésica, la efedrina se usa para aumentar la presión sanguínea, especialmente con anestesia raquídea. Un amplio uso de efedrina que se encuentra en la miastenia gravis, narcolepsia, intoxicación farmacológica y pastillas para dormir. El efecto de los medicamentos se observa después de 1 minuto y dura después de una inyección en bolo de 5 a 10 minutos. La terapia generalmente comienza con una dosis de 2.5-5 mg.

Methoksamine se usa en situaciones donde es necesario eliminar rápidamente la hipotensión, ya que es un vasoconstrictor extremadamente poderoso. Se caracteriza por un inicio de acción rápido (1 a 2 minutos), la duración de la acción después de la administración del bolo es de 5-8 minutos, el tratamiento generalmente comienza con una dosis de 0.2-0.5 mg.

La hiperestimulación de los receptores alfa en los vasos sanguíneos puede provocar hipertensión grave, contra la cual se puede desarrollar un accidente cerebrovascular hemorrágico. Especialmente peligrosa es la combinación de taquicardia e hipertensión, que puede provocar ataques de angina en pacientes con CI, y en pacientes con reservas funcionales reducidas de disnea del miocardio y edema pulmonar.

Excitantes de los receptores alfa, los adrenomiméticos aumentan la presión intraocular, por lo que no se pueden usar para el glaucoma.

El uso de altas dosis de fármacos con acción estimulante alfa durante mucho tiempo, así como pequeñas dosis de estos fármacos en pacientes con enfermedad vascular periférica pueden causar vasoconstricción y circulación periférica. La primera manifestación de vasoconstricción excesiva puede ser piloerección ("piel de gallina").

Cuando se usan adrenomiméticos, la estimulación de los receptores beta2 inhibe la liberación de insulina desde las células pancreáticas, lo que puede llevar a la hiperglucemia. La estimulación de los receptores alfa puede ir acompañada de un aumento en el tono del esfínter de la vejiga y un retraso en la orina.

La administración extravascular de adrenomiméticos puede provocar necrosis y descamación de la piel.

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Mecanismo de acción y efectos farmacológicos

El mecanismo de acción de la mayoría de los efectos farmacológicos de los fármacos de este grupo es, como su nombre indica, la estimulación de diversos receptores adrenérgicos. El efecto inotrópico positivo de la droga debido a la acción de los receptores beta-adrenérgicos del corazón, la vasoconstricción es el resultado de la estimulación de alfa vascular 1-adrenérgicos y la vasodilatación es causada por la activación de ambos receptores alfa2- y beta2-adrenérgicos. Algunos adrenostimulyatorov este grupo (dopamina y dopexamine) además de estimular los receptores adrenérgicos y dopamina, dando lugar a más vasodilatación y un pequeño aumento en la contractilidad cardíaca. El nuevo fármaco fenol dopam es un estimulador selectivo de los receptores DA1. Tiene un poderoso efecto selectivo en los vasos de los riñones, lo que provoca un aumento en la PC. Fenolopa tiene un efecto inotrópico positivo muy débil en combinación con vasodilatación.

Los adrenomiméticos tienen un efecto pronunciado en los músculos lisos de los órganos internos. Estimulando los receptores beta2-adrenérgicos de los bronquios, relajan los músculos lisos de los bronquios y eliminan el broncoespasmo. Tone y la motilidad del tracto gastrointestinal, el útero bajo los agonistas de influencia reducido (debido a la excitación de alfa y beta-adrenoceptores) están entonado esfínteres (estimulación de alfa-adrenérgico). Los adrenomiméticos tienen un efecto beneficioso sobre la NRM, especialmente contra la fatiga muscular, que se asocia con un mayor aislamiento del extremo presináptico de AX, así como con la acción directa de los adrenomiméticos en el músculo.

Los adrenomiméticos ejercen un efecto bastante significativo sobre el metabolismo. Los adrenomiméticos estimulan la glucogenólisis (se produce hiperglucemia, el contenido de ácido láctico y los iones de potasio aumentan en la sangre) y la lipólisis (un aumento en el contenido de ácidos grasos libres en el plasma sanguíneo). El efecto glucogenolítico de los adrenomiméticos está aparentemente asociado con un efecto estimulante sobre los receptores beta2 de las células musculares, el hígado y la activación de la enzima adenilato ciclasa de la membrana. Este último conduce a la acumulación de cAMP, que cataliza la transición de glucógeno a glucosa-1-fosfato. Esta propiedad de los adrenomiméticos, en particular la epinefrina, se usa en el tratamiento del coma hipoglucémico o con una sobredosis de insulina.

Cuando se expone a los agonistas de excitación del SNC efectos predominan - pueden experimentar ansiedad, temblor, estimulación centro del vómito, etc. En general, los agonistas estimulan el metabolismo, aumentando el consumo de oxígeno ..

La gravedad de los efectos de los adrenostimulantes está determinada por los siguientes factores:

• concentración de drogas en plasma;
• sensibilidad del receptor y su capacidad de unirse al agonista;
• condiciones para el transporte de iones de calcio a la célula.

Particularmente importante es la afinidad de uno u otro fármaco por un tipo específico de receptor. El último, en última instancia, debido al efecto de las drogas.

La gravedad y la naturaleza de los efectos de muchos adrenostimulantes dependen en gran medida de la dosis utilizada, la sensibilidad de los receptores adrenérgicos a diferentes medicamentos no es la misma.

Por ejemplo, en pequeñas dosis (30-60 ng / kg / min) la epinefrina actúa principalmente sobre los receptores beta, en grandes dosis (90 ng / kg / min y superiores) prevalece la estimulación alfa. A una dosis de 10-40 ng / kg / min, la epinefrina proporciona el mismo efecto hemodinámico que la dopamina a una dosis de 2.5-5 μg / kg / min, mientras que causa una taquicardia más pequeña. A dosis elevadas (60-240 ng / kg / min) agonistas pueden causar arritmia, taquicardia, aumento de la demanda de oxígeno del miocardio, y como consecuencia de la isquemia miocárdica.

La dopamina, al igual que la epinefrina, es un cardiotónico. Cabe señalar que, en términos del efecto sobre los receptores alfa, la dopamina es aproximadamente la mitad de buena que la epinefrina, pero los efectos de la acción inotrópica son comparables. A dosis bajas (2,5 ug / kg / min) de dopamina ventajosamente estimula los receptores dopaminérgicos, y en una dosis de 5 mcg / kg / min activa los receptores beta1 y alfa predominan mientras que sus efectos inotrópicos positivos. A una dosis de 7.5 μg / kg / min y superior, predomina la estimulación alfa, acompañada de vasoconstricción. En grandes dosis (más de 10-5 μg / kg / min), la dopamina causa una taquicardia bastante pronunciada, lo que limita su uso, especialmente en pacientes con CI. Se encontró que la dopamina causa una taquicardia más pronunciada en comparación con la epinefrina en dosis que conducen al mismo efecto inotrópico.

La dobutamina, en contraste con la epinefrina de la idopamina, se refiere a los inoditores. En una dosis de hasta 5 μg / kg / min, tiene un efecto principalmente inotrópico y vasodilatador, estimulando los receptores beta1 y beta2-adrenérgicos y prácticamente no afecta a los receptores α-adrenérgicos. En una dosis de más de 5-7 mcg / kg / min, el fármaco comienza a ejercer un efecto sobre los receptores a y, debido a esto, aumenta la poscarga. Debido al efecto inotrópico, la dobutamina no es inferior a la epinefrina y supera a la dopamina. La principal ventaja de la dobutamina en relación con la dopamina y la epinefrina es que la dobutamina aumenta menos el consumo de oxígeno en el miocardio y aumenta la entrega de oxígeno al miocardio. Esto es especialmente importante cuando se usa en pacientes con CI.

Debido a la fuerza de la acción inotrópica positiva, el isoproterenol debe ponerse en primer lugar. Para lograr solo un efecto inotrópico, isoproterenol se usa en una dosis de 25-50 ng / kg / min. En grandes dosis, la droga tiene un potente efecto cronotrópico positivo y, gracias a este efecto, aumenta aún más la productividad del corazón.

La dopexamina, una catecolamina sintética, es estructuralmente similar a la dopamina y la dobutamina. Su similitud estructural con los medicamentos mencionados se refleja en sus propiedades farmacológicas: es como una combinación de los efectos de la dopamina y la dobutamina. En comparación con la dopamina y la dobutamina, la dopexamina tiene propiedades inotrópicas menos pronunciadas. Las dosis óptimas de dopexamina, cuyos efectos clínicos se expresan al máximo, varían de 1 a 4 μg / kg / min.

Los adrenomiméticos, cuyo espectro de acción tiene un efecto estimulante beta, pueden acortar la conducción auriculoventricular (AB) y contribuir así al desarrollo de taquiarritmias. Los adrenomiméticos con un efecto predominante sobre los receptores alfa-adrenérgicos pueden aumentar el tono vascular y se pueden usar como vasopresores.

Farmacocinética

La biodisponibilidad de los adrenomiméticos depende en gran medida de la vía de administración. Después de la ingestión, los medicamentos no son efectivos, porque no son efectivos. Se exponen rápidamente a conjugación y oxidación en la mucosa gastrointestinal. Con n / k y / m, la administración de fármacos se absorbe más completamente, pero la velocidad de su absorción está determinada por la presencia o ausencia de efecto vasoconstrictor, lo que retrasa este proceso. Al entrar en la corriente sanguínea sistémica, los adrenomiméticos débilmente (10-25%) se unen a las glicoproteínas ácidas-a1 del plasma sanguíneo. En dosis terapéuticas, los adrenomiméticos prácticamente no penetran la BHE y no tienen efectos centrales.

En la corriente sanguínea sistémica, la mayoría de los adrenomiméticos se metabolizan por enzimas MAO específicas y catecolotometiltransferasa (COMT), que se encuentran en diversas cantidades en el hígado, los riñones, los pulmones y el plasma sanguíneo. Una excepción es isoproterenol, que no es un substrato para MAO. Algunas drogas se conjugan con ácidos sulfúrico y glucurónico (dopamina, dopexamina, dobutamina). La alta actividad de COMT y MAO con respecto a los adrenomiméticos determina la corta duración de acción de los fármacos de este grupo en cualquier vía de administración. Los metabolitos de los adrenomiméticos no tienen actividad farmacológica, excepto los metabolitos de epinefrina. Sus metabolitos tienen actividad beta-adrenolítica, lo que quizás explica el rápido desarrollo de la taquifilaxis para la epinefrina. El segundo mecanismo de taquifilaxis, establecido relativamente recientemente, es el bloqueo de la acción de las drogas con la proteína beta-arestin. Este proceso se desencadena por la unión de adrenomiméticos a los receptores correspondientes. Los adrenomiméticos solo aparecen en pequeñas cantidades en la orina en forma inalterada.

Tolerancia y efectos secundarios

El espectro de efectos secundarios de los adrenomiméticos se debe a su estimulación excesiva de los receptores adrenérgicos correspondientes.

Los adrenomiméticos no se deben prescribir con hipertensión arterial grave (por ejemplo, con feocromocitoma), aterosclerosis grave, taquiarritmia, tirotoxicosis. Los adrenomiméticos con acción predominantemente vasoconstrictora no deben usarse cuando:

• Deficiencia de VI en un contexto de alta resistencia vascular sistémica;
• Insuficiencia de la próstata en el contexto de aumento de la resistencia pulmonar;
• hiperperfusión renal

Cuando se trata con inhibidores de la MAO, la dosis de adrenomiméticos debe reducirse varias veces o no utilizarse en absoluto. No se recomienda combinar estos medicamentos con algunos anestésicos comunes (halotano, ciclopropano). No puede usar adrenomiméticos como terapia inicial para el shock hipovolémico. Si usar, entonces solo en pequeñas dosis en el contexto de la terapia intensiva de la voz. Una de las contraindicaciones es la presencia de cualquier obstáculo para el llenado ventricular o vaciado: taponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica.

Interacción

Los anestésicos inhalados halogenados aumentan la sensibilidad del miocardio a las catecolaminas, lo que puede provocar arritmias cardíacas potencialmente mortales.

Los antidepresivos tricíclicos aumentan el efecto hipertensivo de la dobutamina, epinefrina, norepinefrina, reducen el efecto hipertensivo de la dopamina y la efedrina; el efecto de la fenilefrina puede intensificarse y atenuarse.

Los inhibidores de la MAO multiplican la acción de la dopamina, la epinefrina, la norepinefrina y la efedrina, por lo que debe evitarse su uso simultáneo.

El uso de adrenomiméticos en obstetricia en el contexto del uso de oxitacina puede causar hipertensión severa.

Brethil y guanetidina potencian la acción de la dobutamina, epinefrina, norepinefrina y pueden provocar el desarrollo de arritmias cardíacas o hipertensión.

Es peligroso combinar adrenomiméticos (en particular, epinefrina) con SG debido al mayor riesgo de intoxicación.

No es apropiado usar adrenomiméticos con agentes hipoglucemiantes, ya que el efecto de este último se debilita.