Adrenoestimulantes y adrenomiméticos

Todos los adrenoestimulantes tienen una estructura similar a la adrenalina natural. Algunos pueden tener propiedades inotrópicas positivas pronunciadas (cardiotónicos), otros, vasoconstrictores o con un efecto predominantemente vasoconstrictor (fenilefrina, noradrenalina, metoxamina y efedrina), y se agrupan bajo el nombre de vasopresores.

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Estimulantes adrenérgicos y adrenomiméticos: lugar en la terapia

En la práctica de la anestesiología y la terapia intensiva, la vía predominante para la administración de cardiotónicos y vasopresores es la intravenosa. Además, los adrenomiméticos pueden administrarse en bolo y utilizarse por infusión. En anestesiología clínica, los adrenomiméticos con acción inotrópica y cronotrópica predominantemente positiva se utilizan principalmente para los siguientes síndromes:

• síndrome de bajo CO causado por insuficiencia ventricular izquierda o derecha (VI o VD) (epinefrina, dopamina, dobutamina, isoproterenol);
• síndrome hipotensivo (fenilefrina, noradrenalina, metoxamina);
• bradicardia, con trastornos de la conducción (isoproterenol, epinefrina, dobutamina);
• síndrome broncoespástico (epinefrina, efedrina, isoproterenol);
• reacción anafilactoide acompañada de trastornos hemodinámicos (epinefrina);
• afecciones acompañadas de disminución de la diuresis (dopamina, dopexamina, fenoldopam).

Las situaciones clínicas en las que se deben utilizar vasopresores incluyen:

• disminución de TPS causada por sobredosis de vasodilatadores o endotoxemia (shock endotóxico);
• uso de inhibidores de la fosfodiesterasa para mantener la presión de perfusión requerida;
• tratamiento de la insuficiencia ventricular derecha asociada a hipotensión arterial;
• choque anafiláctico;
• cortocircuito intracardíaco de derecha a izquierda;
• Corrección de emergencia de la hemodinámica en el contexto de hipovolemia;
• Mantenimiento de la presión de perfusión requerida en el tratamiento de pacientes con disfunción miocárdica refractaria a la terapia inotrópica y de volumen.

Existen numerosos protocolos que regulan el uso de cardiotónicos o vasopresores en una situación clínica determinada.

Las indicaciones más comunes para el uso de fármacos de esta clase se enumeran anteriormente, pero cabe destacar que cada fármaco tiene sus propias indicaciones. Por lo tanto, la epinefrina es el fármaco de elección en caso de paro cardíaco agudo; en este caso, además de la infusión intravenosa, se administra por vía intracardíaca. La epinefrina es indispensable en el shock anafiláctico, el edema alérgico de la laringe, el alivio de los ataques agudos de asma bronquial y las reacciones alérgicas que se desarrollan al tomar fármacos. Sin embargo, la principal indicación para su uso es la insuficiencia cardíaca aguda. Los agonistas adrenérgicos actúan sobre todos los receptores adrenérgicos en diversos grados. La epinefrina se utiliza a menudo después de la cirugía cardíaca con CEC para corregir la disfunción miocárdica causada por la reperfusión y el síndrome postisquémico. Se recomienda su uso en casos de síndrome de bajo gasto cardíaco en el contexto de baja resistencia pulmonar. La epinefrina es el fármaco de elección en el tratamiento de la insuficiencia ventricular izquierda grave. Cabe destacar que en estos casos es necesario utilizar dosis que, a veces, superan varias veces los 100 ng/kg/min. En tal situación clínica, para reducir el efecto vasopresor excesivo de la epinefrina, esta debe combinarse con vasodilatadores (p. ej., nitroglicerina 25-100 ng/kg/min). A una dosis de 10-40 ng/kg/min, la epinefrina proporciona el mismo efecto hemodinámico que la dopamina a una dosis de 2,5-5 mcg/kg/min, pero causa menos taquicardia. Para evitar la arritmia, la taquicardia y la isquemia miocárdica, efectos que se desarrollan con el uso de dosis altas, la epinefrina puede combinarse con betabloqueantes (p. ej., esmolol a una dosis de 20-50 mg).

La dopamina es el fármaco de elección cuando se requiere una combinación de acción inotrópica y vasoconstrictora. Uno de los efectos secundarios negativos más significativos de la dopamina al administrarse en dosis altas es la taquicardia, la taquiarritmia y el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno. La dopamina se utiliza a menudo en combinación con vasodilatadores (nitroprusiato de sodio o nitroglicerina), especialmente cuando se administra en dosis altas. La dopamina es el fármaco de elección cuando se combina insuficiencia ventricular izquierda (VI) con disminución de la diuresis.

La dobutamina se utiliza en monoterapia o en combinación con nitroglicerina en la hipertensión pulmonar, ya que, en dosis de hasta 5 mcg/kg/min, reduce la resistencia vascular pulmonar. Esta propiedad de la dobutamina se utiliza para reducir la poscarga del ventrículo derecho en el tratamiento de la insuficiencia ventricular derecha.

El isoproterenol es el fármaco de elección para el tratamiento de la disfunción miocárdica asociada a bradicardia y alta resistencia vascular. Además, este fármaco debe utilizarse para el tratamiento del síndrome de bajo CO en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas, en particular en pacientes con asma bronquial. Una característica negativa del isoproterenol es su capacidad para reducir el flujo sanguíneo coronario, por lo que su uso debe limitarse en pacientes con enfermedad arterial coronaria. El isoproterenol se utiliza para la hipertensión pulmonar, ya que es uno de los pocos agentes que causan vasodilatación de los vasos del pequeño círculo de la circulación sanguínea. En este sentido, se utiliza ampliamente en el tratamiento de la insuficiencia ventricular derecha causada por hipertensión pulmonar. El isoproterenol aumenta el automatismo y la conductividad del músculo cardíaco, por lo que se utiliza para bradiarritmias, debilidad del nódulo sinusal y bloqueos auriculoventriculares. La presencia de efectos cronotrópicos y batotrópicos positivos del isoproterenol en combinación con la capacidad de dilatar los vasos de la circulación pulmonar lo convirtieron en el fármaco de elección para restablecer el ritmo y crear las condiciones más favorables para el funcionamiento del ventrículo derecho después del trasplante de corazón.

En comparación con la dopamina y la dobutamina, la dopexamina tiene propiedades inotrópicas menos pronunciadas. Por el contrario, la dopexamina tiene propiedades diuréticas más pronunciadas, por lo que se utiliza a menudo para estimular la diuresis en casos de shock séptico. Además, en esta situación, la dopexamina también se utiliza para reducir la endotoxemia.

La fenilefrina es el vasopresor más utilizado. Se utiliza en casos de colapso e hipotensión asociados con disminución del tono vascular. Además, en combinación con cardiotónicos, se utiliza en el tratamiento del síndrome de bajo CO para asegurar la presión de perfusión necesaria. Con el mismo propósito, se utiliza en casos de shock anafiláctico en combinación con epinefrina y carga de volumen. Se caracteriza por un inicio de acción rápido (1-2 min), con una duración de acción de 5 min tras la administración del bolo. El tratamiento suele iniciarse con una dosis de 50-100 mcg y posteriormente se cambia a una infusión del fármaco a una dosis de 0,1-0,5 mcg/kg/min. En el shock anafiláctico y séptico, las dosis de fenilefrina para la corrección de la insuficiencia vascular pueden alcanzar los 1,5-3 mcg/kg/min.

Además de las situaciones asociadas con la hipotensión, la noradrenalina se prescribe a pacientes con disfunción miocárdica refractaria a la terapia inotrópica y de volumen para mantener la presión de perfusión necesaria. La noradrenalina se usa ampliamente para mantener la presión arterial cuando se utilizan inhibidores de la fosfodiesterasa para corregir la disfunción miocárdica causada por insuficiencia del ventrículo derecho. Además, los agonistas adrenérgicos se utilizan en reacciones anafilactoides, cuando se produce una disminución drástica de la resistencia sistémica. De todos los vasopresores, la noradrenalina comienza a actuar con mayor rapidez: el efecto se observa a los 30 segundos, y la duración de acción tras la administración del bolo es de 2 minutos. El tratamiento suele iniciarse con una infusión del fármaco a una dosis de 0,05-0,15 mcg/kg/min.

La efedrina puede utilizarse en situaciones clínicas donde se observa una disminución de la resistencia sistémica en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas, ya que, al estimular los receptores beta2, produce broncodilatación. Además, en la práctica anestesiológica, se utiliza para aumentar la presión arterial, especialmente durante la anestesia raquídea. La efedrina se utiliza ampliamente en la miastenia, la narcolepsia, la intoxicación por fármacos y el consumo de somníferos. El efecto del fármaco se observa al cabo de 1 minuto y dura de 5 a 10 minutos tras la administración del bolo. El tratamiento suele comenzar con una dosis de 2,5 a 5 mg.

La metoxamina se utiliza en situaciones donde es necesario eliminar rápidamente la hipotensión, ya que es un vasoconstrictor extremadamente potente. Se caracteriza por un inicio de acción rápido (1-2 min), con una duración de 5-8 min tras la administración en bolo. El tratamiento suele iniciarse con una dosis de 0,2-0,5 mg.

La hiperestimulación de los receptores alfa vasculares puede provocar hipertensión aguda, que a su vez puede provocar un accidente cerebrovascular hemorrágico. La combinación de taquicardia e hipertensión es especialmente peligrosa, ya que puede provocar angina de pecho en pacientes con enfermedad coronaria, y disnea y edema pulmonar en pacientes con reservas funcionales reducidas del miocardio.

Al estimular los receptores alfa, los agonistas adrenérgicos aumentan la presión intraocular, por lo que no pueden utilizarse para el glaucoma.

El uso de altas dosis de fármacos estimulantes de la α1 durante un período prolongado, así como de dosis bajas de estos fármacos en pacientes con enfermedades vasculares periféricas, puede causar vasoconstricción y trastornos circulatorios periféricos. La primera manifestación de una vasoconstricción excesiva puede ser la piloerección ("piel de gallina").

Al utilizar agentes adrenérgicos, la estimulación de los receptores beta2 inhibe la liberación de insulina de las células pancreáticas, lo que puede provocar hiperglucemia. La estimulación de los receptores alfa puede ir acompañada de un aumento del tono del esfínter vesical y retención urinaria.

La administración extravascular de agentes adrenérgicos puede provocar necrosis y descamación de la piel.

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Mecanismo de acción y efectos farmacológicos

El mecanismo de acción de la mayoría de los efectos farmacológicos de los fármacos de este grupo se basa, como su nombre indica, en la estimulación de diversos receptores adrenérgicos. El efecto inotrópico positivo de estos fármacos se debe al efecto sobre los receptores beta-adrenérgicos del corazón, la vasoconstricción es el resultado de la estimulación de los receptores alfa1-adrenérgicos de los vasos, y la vasodilatación se debe a la activación de los receptores alfa2 y beta2-adrenérgicos. Algunos estimulantes adrenérgicos de este grupo (dopamina y dopexamina) estimulan los receptores de dopamina además de los receptores adrenérgicos, lo que conduce a una vasodilatación adicional y un ligero aumento de la contractilidad cardíaca. El nuevo fármaco fenoldopam es un estimulante selectivo del receptor DA1. Tiene un potente efecto selectivo sobre los vasos renales, provocando un aumento de la PC. El fenoldopam tiene un efecto inotrópico positivo muy débil en combinación con la vasodilatación.

Los adrenomiméticos tienen un efecto pronunciado sobre la musculatura lisa de los órganos internos. Al estimular los receptores beta2-adrenérgicos de los bronquios, relajan la musculatura lisa bronquial y eliminan el broncoespasmo. El tono y la motilidad del tracto gastrointestinal y del útero disminuyen bajo la influencia de los adrenomiméticos (debido a la excitación de los receptores alfa y beta-adrenérgicos), y los esfínteres se tonifican (estimulación de los receptores alfa-adrenérgicos). Los adrenomiméticos tienen un efecto beneficioso sobre el tracto urinario inferior (TUI), especialmente en casos de fatiga muscular, asociada a un aumento de la liberación de acetilcolina (ACh) desde las terminaciones presinápticas, así como al efecto directo de los adrenomiméticos sobre el músculo.

Los adrenomiméticos tienen un efecto significativo sobre el metabolismo. Estimulan la glucogenólisis (hiperglucemia, aumento del contenido de ácido láctico e iones potasio en sangre) y la lipólisis (aumento del contenido de ácidos grasos libres en el plasma sanguíneo). El efecto glucogenolítico de los adrenomiméticos se asocia aparentemente con un efecto estimulante sobre los receptores beta2 de las células musculares y hepáticas, y con la activación de la enzima de membrana adenilato ciclasa. Esta última induce la acumulación de AMPc, que cataliza la conversión de glucógeno en glucosa-1-fosfato. Esta propiedad de los adrenomiméticos, en particular la epinefrina, se utiliza en el tratamiento del coma hipoglucémico o la sobredosis de insulina.

Cuando los adrenomiméticos afectan el sistema nervioso central, predominan los efectos excitatorios: pueden presentarse ansiedad, temblor, estimulación del centro del vómito, etc. En general, los adrenomiméticos estimulan el metabolismo, aumentando el consumo de oxígeno.

La gravedad de los efectos de los estimulantes adrenérgicos está determinada por los siguientes factores:

• concentración de fármacos en el plasma;
• Sensibilidad del receptor y su capacidad para unirse al agonista;
• Condiciones para el transporte de iones de calcio a la célula.

La afinidad de un fármaco en particular con un tipo específico de receptor es especialmente importante. Esta última determina, en última instancia, la acción del fármaco.

La gravedad y la naturaleza de los efectos de muchos estimulantes adrenérgicos dependen en gran medida de la dosis utilizada, ya que la sensibilidad de los receptores adrenérgicos a diferentes fármacos no es la misma.

Por ejemplo, en dosis bajas (30-60 ng/kg/min), la epinefrina actúa principalmente sobre los receptores beta; en dosis altas (90 ng/kg/min y superiores), predomina la estimulación alfa. En dosis de 10-40 ng/kg/min, la epinefrina proporciona el mismo efecto hemodinámico que la dopamina en dosis de 2,5-5 mcg/kg/min, pero causa menos taquicardia. En dosis altas (60-240 ng/kg/min), los adrenomiméticos pueden causar arritmia, taquicardia, aumento de la demanda miocárdica de oxígeno y, como consecuencia, isquemia miocárdica.

La dopamina, al igual que la epinefrina, es un cardiotónico. Cabe destacar que la dopamina es aproximadamente dos veces menos potente que la epinefrina en su efecto sobre los receptores alfa, pero sus efectos son comparables en sus efectos inotrópicos. En dosis pequeñas (2,5 μg/kg/min), la dopamina estimula principalmente los receptores dopaminérgicos, y en una dosis de 5 μg/kg/min, activa los receptores beta1 y alfa, predominando sus efectos inotrópicos positivos. En una dosis de 7,5 μg/kg/min y superior, predomina la estimulación alfa, acompañada de vasoconstricción. En dosis altas (más de 10-5 μg/kg/min), la dopamina causa una taquicardia bastante pronunciada, lo que limita su uso, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria. Se ha establecido que la dopamina causa una taquicardia más pronunciada en comparación con la epinefrina en dosis que conducen al mismo efecto inotrópico.

La dobutamina, a diferencia de la epinefrina y la idopamina, es un inodilatador. En dosis de hasta 5 mcg/kg/min, tiene principalmente un efecto inotrópico y vasodilatador, estimulando los receptores adrenérgicos beta1 y beta2 y prácticamente sin efecto sobre los receptores adrenérgicos α. En dosis superiores a 5-7 mcg/kg/min, el fármaco comienza a actuar sobre los receptores α, aumentando así la poscarga. En cuanto a su efecto inotrópico, la dobutamina no es inferior a la epinefrina y supera a la dopamina. La principal ventaja de la dobutamina sobre la dopamina y la epinefrina es que aumenta el consumo de oxígeno miocárdico en menor medida y aumenta el aporte de oxígeno al miocardio en mayor medida. Esto es especialmente importante en pacientes con cardiopatía isquémica.

El isoproterenol debe ocupar el primer lugar en cuanto a su efecto inotrópico positivo. Para lograr únicamente este efecto, se utiliza en dosis de 25-50 ng/kg/min. En dosis altas, el fármaco posee un potente efecto cronotrópico positivo y, gracias a este efecto, aumenta aún más el rendimiento cardíaco.

La dopexamina es una catecolamina sintética, estructuralmente similar a la dopamina y la dobutamina. Su similitud estructural con los fármacos mencionados se refleja en sus propiedades farmacológicas: es una combinación de los efectos de la dopamina y la dobutamina. En comparación con la dopamina y la dobutamina, la dopexamina presenta propiedades inotrópicas menos pronunciadas. Las dosis óptimas de dopexamina, en las que sus efectos clínicos se manifiestan al máximo, oscilan entre 1 y 4 mcg/kg/min.

Los adrenomiméticos, cuyo espectro de acción es betaestimulante, pueden acortar la conducción auriculoventricular (AV) y, por lo tanto, contribuir al desarrollo de taquiarritmias. Los adrenomiméticos con un efecto predominante sobre los receptores alfa-adrenérgicos pueden aumentar el tono vascular y pueden utilizarse como vasopresores.

Farmacocinética

La biodisponibilidad de los adrenomiméticos depende en gran medida de la vía de administración. Tras la administración oral, los fármacos no son eficaces debido a su rápida conjugación y oxidación en la mucosa gastrointestinal. Con la administración subcutánea e intramuscular, los fármacos se absorben más completamente, pero la velocidad de absorción depende de la presencia o ausencia de un efecto vasoconstrictor, que retrasa este proceso. Al entrar en el torrente sanguíneo sistémico, los adrenomiméticos se unen débilmente (10-25%) a las glucoproteínas ácidas alfa-1 del plasma sanguíneo. En dosis terapéuticas, los adrenomiméticos prácticamente no penetran la barrera hematoencefálica (BHE) y carecen de efectos centrales.

En la circulación sistémica, la mayoría de los adrenomiméticos son metabolizados por enzimas específicas MAO y catecol ortometiltransferasa (COMT), que están presentes en cantidades variables en el hígado, riñones, pulmones y plasma sanguíneo. Una excepción es el isoproterenol, que no es un sustrato para la MAO. Algunos fármacos se conjugan con ácidos sulfúrico y glucurónico (dopamina, dopexamina, dobutamina). La alta actividad de COMT y MAO en relación con los adrenomiméticos determina la corta duración de la acción de los fármacos de este grupo por cualquier vía de administración. Los metabolitos de los adrenomiméticos no tienen actividad farmacológica con la excepción de los metabolitos de la epinefrina. Sus metabolitos tienen actividad beta-adrenolítica, lo que puede explicar el rápido desarrollo de la taquifilaxia a la epinefrina. El segundo mecanismo de la taquifilaxia, establecido relativamente recientemente, es el bloqueo de la acción de los fármacos por la proteína beta-arrestina. Este proceso se inicia mediante la unión de los adrenomiméticos a los receptores correspondientes. Los adrenomiméticos aparecen inalterados en la orina solo en pequeñas cantidades.

Tolerabilidad y efectos secundarios

El espectro de efectos secundarios de los fármacos adrenérgicos se debe a su estimulación excesiva de los receptores adrenérgicos correspondientes.

No se deben prescribir adrenomiméticos en casos de hipertensión arterial grave (p. ej., feocromocitoma), aterosclerosis grave, taquiarritmia o tirotoxicosis. Los adrenomiméticos con acción predominantemente vasoconstrictora no deben utilizarse en casos de:

• Insuficiencia del VI en el contexto de una alta resistencia vascular sistémica;
• Insuficiencia del ventrículo derecho en el contexto de un aumento de la resistencia pulmonar;
• hipoperfusión renal.

En el tratamiento con inhibidores de la MAO, la dosis de adrenomiméticos debe reducirse varias veces o no utilizarse en absoluto. No se recomienda combinar estos fármacos con algunos anestésicos generales (halotano, ciclopropano). Los adrenomiméticos no deben utilizarse como tratamiento inicial para el shock hipovolémico. Si se utilizan, deben administrarse solo en pequeñas dosis durante una terapia intensiva de volumen. Una de las contraindicaciones es la presencia de cualquier obstáculo para el llenado o vaciado de los ventrículos: taponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica.

Interacción

Los anestésicos inhalatorios halogenados aumentan la sensibilidad del miocardio a las catecolaminas, lo que puede provocar arritmias cardíacas potencialmente mortales.

Los antidepresivos tricíclicos potencian el efecto hipertensivo de la dobutamina, la epinefrina y la norepinefrina, y reducen el efecto hipertensivo de la dopamina y la efedrina; el efecto de la fenilefrina puede potenciarse o debilitarse.

Los inhibidores de la MAO potencian enormemente los efectos de la dopamina, la epinefrina, la norepinefrina y la efedrina, por lo que debe evitarse su uso concomitante.

El uso de agentes adrenérgicos en obstetricia en el contexto del uso de oxitocina puede provocar hipertensión grave.

El bretilio y la guanetidina potencian la acción de la dobutamina, epinefrina, norepinefrina y pueden provocar el desarrollo de arritmias cardíacas o hipertensión.

Es peligroso combinar adrenomiméticos (en particular, epinefrina) con CG debido al mayor riesgo de desarrollar intoxicación.

No es aconsejable utilizar adrenomiméticos con hipoglucemiantes, ya que el efecto de estos últimos se debilita.