Dolor de garganta flemonoso

La amigdalitis flemonosa, o paraamigdalitis aguda (según BS Preobrazhensky), es una inflamación purulenta aguda del tejido periamigdalino, que ocurre primaria o secundariamente, como complicación 1-3 días después de la amigdalitis folicular o lacunar.

En la amigdalitis flemonosa, el proceso en la gran mayoría de los casos es unilateral, ocurre con mayor frecuencia en personas de 15 a 40 años, con menor frecuencia, en menores de 15 años y muy raramente, en menores de 6 años.

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Causa de la amigdalitis flemonosa

El factor etiológico son microorganismos piógenos, con mayor frecuencia estreptococos, que penetran en el tejido paratonsilar y otros tejidos extratonsilares desde las lagunas profundas de las amígdalas palatinas, que se encuentran en estado de inflamación debido al daño de la pseudocápsula amigdalina. La amigdalitis flemonosa también puede ocurrir como resultado del daño del tejido peritonsilar en la amigdalitis diftérica y escarlatina.

Existen tres formas de paratonsilitis:

• edematoso;
• infiltrativo;
• absceso.

En esencia, estas formas, con el desarrollo completo del absceso periamigdalino, actúan como etapas de una misma enfermedad, culminando en un absceso o flemón. Sin embargo, también son posibles formas abortivas de periamigdalitis, que culminan en las dos primeras etapas.

Con mayor frecuencia, la amigdalitis flemonosa se localiza en la zona del polo superior de la amígdala, y con menor frecuencia, en el espacio retroamigdalino o detrás de la amígdala, en la zona del arco posterior. También se distinguen la amigdalitis flemonosa bilateral y el absceso en la zona de la fosa supratinsilar o dentro del parénquima amigdalino.

Síntomas de la amigdalitis flemonosa

Se notan dolores agudos en la garganta, en un lado, que obligan al paciente a rechazar incluso alimentos líquidos. La voz se vuelve nasal, arrastra las palabras, el paciente inclina la cabeza hacia adelante y hacia el absceso. Debido a la paresia del paladar blando, el alimento líquido sale por la nariz al intentar tragarlo. Se produce una contractura de la articulación temporomandibular en el lado del absceso, por lo que el paciente solo puede abrir la boca unos pocos milímetros. Se percibe un olor desagradable a acetona, salivación profusa; la deglución se acompaña de movimientos auxiliares forzados en la columna cervical. La temperatura corporal sube a 40 °C, el estado general es moderado, presenta cefalea intensa, debilidad intensa, fatiga, dolor en las articulaciones, detrás del esternón; los ganglios linfáticos regionales están muy agrandados y dolorosos a la palpación.

Entre el quinto y el séptimo día (aproximadamente el duodécimo día desde el inicio de la angina, generalmente entre dos y cuatro días después de la desaparición de todos sus síntomas), se detecta una protrusión distintiva del paladar blando, generalmente por encima del polo superior de la amígdala. En este caso, la exploración faríngea se dificulta debido a la contractura de la articulación temporomandibular (hinchazón del ligamento pterigomandibular del músculo homónimo). La faringoscopia revela hiperemia e hinchazón graves del paladar blando. La amígdala se desplaza hacia la línea media y hacia abajo. En la zona del absceso en formación, se detecta un infiltrado muy doloroso que protruye hacia la orofaringe. En un absceso maduro, en la parte superior de este infiltrado, la mucosa y la pared del absceso se adelgazan y el pus se filtra a través de ella en forma de una mancha blanquecina-amarillenta. Si durante este período se abre un absceso, se liberan de la cavidad hasta 30 ml de pus espeso, verde y maloliente.

Tras la apertura espontánea del absceso, se forma una fístula. El estado del paciente se normaliza rápidamente, se estabiliza y la fístula se cierra tras la obliteración cicatricial de la cavidad del absceso, produciéndose la recuperación. Con la apertura quirúrgica del absceso, el estado del paciente también mejora, pero al día siguiente, debido a la adherencia de los bordes de la incisión y la acumulación de pus en la cavidad del absceso, la temperatura corporal vuelve a subir, el dolor de garganta se intensifica de nuevo y el estado general del paciente empeora. La separación de los bordes de la incisión produce la desaparición del dolor, la apertura libre de la boca y una mejoría del estado general.

El resultado de un absceso periamigdalino está determinado por muchos factores, principalmente su localización:

1. apertura espontánea a través de la cápsula adelgazada del absceso hacia la cavidad oral, la fosa supratindalar o, en casos raros, hacia el parénquima de la amígdala; en este caso, se produce una amigdalitis parenquimatosa aguda, que es de naturaleza flemonosa con fusión del tejido amigdalino y salida de pus hacia la cavidad oral;
2. penetración de pus a través de la pared lateral de la faringe hacia el espacio parafaríngeo con la aparición de otra forma nosológica, el flemón lateral del cuello, que es muy peligroso debido a sus complicaciones secundarias (penetración de la infección en los espacios musculares perifasciales, ascenso de la infección a la base del cráneo o su descenso al mediastino);
3. Sepsis general debida a la propagación de trombos infectados desde las venas amigdalinas pequeñas en dirección al plexo pterigopalatino interno venoso, luego a lo largo de la vena facial posterior hasta la vena facial común y hasta la vena yugular interna.

Se describen casos de complicaciones intracraneales (meningitis, trombosis del seno longitudinal superior, absceso cerebral) en abscesos periamigdalinos, que surgieron como resultado de la propagación de un trombo desde el plexo venoso pterigopalatino interno no hacia abajo, es decir, no en dirección a la vena facial posterior, sino hacia arriba, a las venas orbitarias y más allá del seno longitudinal.

Complicaciones de la amigdalitis flemonosa

Una complicación grave del absceso periamigdalino es la tromboflebitis del seno cavernoso, cuya penetración de la infección se realiza a través de las conexiones de las venas amigdalinas con dicho seno a través del plexo venoso pterigoideo, las venas pasan a la cavidad craneal a través de las aberturas oval y redonda, o retrógradamente a través de la vena yugular interna y el seno venoso petroso inferior.

Una de las complicaciones más peligrosas del absceso periamigdalino y el flemón lateral del cuello es la hemorragia arrosiva (según A. V. Belyaeva, en el 0,8 % de los casos), que se produce como resultado de la destrucción de los vasos que irrigan las amígdalas palatinas o de los vasos sanguíneos de mayor calibre que pasan por el espacio parafaríngeo. Otra complicación igualmente peligrosa son los abscesos perifaríngeos.

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Tratamiento de la amigdalitis flemonosa y del absceso periamigdalino

El tratamiento del absceso periamigdalino se divide en no quirúrgico, semiquirúrgico y quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico incluye todos los métodos y medidas descritos anteriormente para la amigdalitis, pero cabe destacar que, en la mayoría de los casos, no afectan el desarrollo del proceso inflamatorio y solo prolongan el dolor del paciente. Por lo tanto, muchos autores, por el contrario, proponen diversos métodos que aceleran la maduración del absceso y lo llevan a la fase purulenta, momento en el que se abre. Varios autores sugieren realizar una "apertura" preventiva del infiltrado incluso antes de la fase de pus para reducir la tensión de los tejidos inflamados y dolorosos y acelerar la maduración del absceso.

Si la ubicación de la abertura del absceso es difícil de determinar (su localización profunda), se realiza una punción diagnóstica en la dirección del infiltrado sospechoso. Además, si se obtiene pus mediante la punción, este puede enviarse inmediatamente para análisis microbiológico y determinación del antibiograma (sensibilidad de los microorganismos a los antibióticos).

Punción de absceso periamigdalino

Tras anestesiar la mucosa sobre el infiltrado mediante una doble lubricación con una solución de cocaína al 5%, se inyecta una aguja larga y gruesa en una jeringa de 10 ml en un punto ligeramente hacia arriba y hacia adentro del último molar inferior. La aguja se avanza lentamente, formando un ligero ángulo de abajo hacia arriba y hacia adentro, hasta una profundidad no superior a 2 cm. Durante el avance de la aguja, se intenta aspirar el pus. Al penetrar la aguja en la cavidad del absceso, se produce una sensación de caída. Si no es posible extraer el contenido del absceso, se realiza una nueva inyección en el paladar blando, en el punto medio de la línea que conecta la base de la úvula con el último molar inferior. Si no se obtiene pus, entonces el absceso no se abre y (en el contexto del tratamiento no quirúrgico) se adopta una actitud de esperar y ver, ya que la punción en sí promueve el desarrollo inverso del proceso inflamatorio o acelera la maduración del absceso con su posterior ruptura espontánea.

La apertura del absceso periamigdalino consiste en la apertura roma del absceso a través de la fosa supratinsilar utilizando pinzas nasales, pinzas curvas o pinzas faríngeas. Se aplica anestesia con una solución de cloruro de cocaína al 5-10% o mezcla de Bonin (mentol, fenol, cocaína, 1-2 ml cada una), o con un anestésico en aerosol (3-5 segundos con un descanso de 1 minuto, 3 veces en total). La anestesia se aplica en la zona de los arcos infiltrados y en la superficie de la amígdala e infiltra. Se puede utilizar premedicación (difenhidramina, atroína, sedalgina). La anestesia por infiltración de la zona del absceso con novocaína causa un dolor agudo, cuya intensidad es mayor que la del dolor durante la apertura, y no produce el efecto deseado. Sin embargo, la introducción de 2 ml de ultracaína o una solución de novocaína al 2% en el espacio retroamigdalino, o la infiltración del paladar blando y la pared faríngea posterior con una solución de novocaína al 1% fuera de la zona de infiltración inflamatoria, ofrece resultados positivos: reduce la intensidad del dolor y, sobre todo, la contractura de la articulación temporomandibular, facilitando una mayor apertura bucal. Si el trismo persiste, se puede intentar reducir su intensidad lubricando el extremo posterior del cornete nasal medio con una solución de cocaína al 5% o la mezcla de Bonin, lo que permite lograr un efecto anestésico de repercusión en el ganglio pterigopalatino, directamente relacionado con los músculos masticatorios del lado correspondiente.

La apertura roma del absceso se realiza de la siguiente manera. Tras la anestesia, se inserta una pinza nasal cerrada en la fosa supratindalar con cierto esfuerzo, superando la resistencia del tejido, hasta una profundidad de 1-1,5 cm. A continuación, se separan las ramas de la pinza y se realizan 2-3 movimientos hacia arriba, hacia atrás y hacia abajo, intentando separar el arco anterior de la amígdala. Esta manipulación crea las condiciones para vaciar el pus de la cavidad del absceso, que fluye inmediatamente a la cavidad oral. Es necesario asegurar que las masas purulentas no se traguen ni entren en las vías respiratorias. Para ello, en el momento de la salida del pus, se inclina la cabeza del paciente hacia adelante y hacia abajo.

Varios autores recomiendan realizar una disección roma no solo después de la formación del absceso, sino también en los primeros días de la infiltración. Este método se justifica por numerosas observaciones que indican que, tras dicha disección, el proceso se revierte y no se forma un absceso. Otro resultado positivo del drenaje de infiltración es el rápido alivio del dolor, la facilidad para abrir la boca y la mejora del estado general del paciente. Esto se debe a que, como resultado del drenaje de infiltración, se libera un líquido sanguinolento que contiene una gran cantidad de microorganismos activos y sus productos de desecho (biotoxinas), lo que reduce drásticamente el síndrome de intoxicación.

Inmediatamente después de abrir el absceso periamigdalino con un método roma, se le ofrecen al paciente enjuagues con diversas soluciones antisépticas o decocciones de hierbas (manzanilla, salvia, hipérico, menta). Al día siguiente, se repite la manipulación del día anterior (sin anestesia previa) insertando unas pinzas en el orificio previamente realizado y abriendo sus ramas en la cavidad del absceso.

El tratamiento quirúrgico del absceso periamigdalino se realiza en posición sentada, con un asistente sujetando la cabeza del paciente desde atrás. Se utiliza un bisturí afilado, cuya hoja se envuelve en algodón o esparadrapo, dejando libre una punta de 1-1,5 cm de largo (para evitar una penetración más profunda del instrumento). El bisturí se inyecta en el punto de mayor protrusión o en un punto que corresponde al centro de una línea trazada desde la base de la úvula hasta el último molar inferior. La incisión se extiende hacia abajo a lo largo del arco palatino anterior una distancia de 2-2,5 cm. A continuación, se inserta un instrumento romo (pinza nasal o pinza faríngea arqueada) en la incisión, penetrando profundamente en la cavidad del absceso hasta el lugar de donde se obtuvo el pus durante la punción. Las ramas del instrumento se separan con cierta fuerza y, si la operación tiene éxito, inmediatamente sale de la incisión un pus espeso, cremoso y maloliente mezclado con sangre. Esta etapa de la operación es extremadamente dolorosa, a pesar de la anestesia, pero después de 2-3 minutos el paciente experimenta un alivio significativo, el dolor espontáneo desaparece, la boca comienza a abrirse casi por completo y después de 30-40 minutos la temperatura corporal desciende a valores subfebriles, y después de 2-3 horas vuelve a la normalidad.

Generalmente, durante la noche siguiente y la mañana siguiente, reaparecen el dolor y la dificultad para abrir la boca. Estos fenómenos se deben a la adherencia de los bordes de la herida y a la nueva acumulación de pus, por lo que se separan los bordes de la incisión introduciendo unas pinzas en la cavidad del absceso. Es recomendable repetir este procedimiento por la noche, al final de la jornada laboral. Tras la apertura del absceso, se prescriben al paciente enjuagues tibios (36-37 °C) con diversas soluciones antisépticas y se administra una sulfanilamida o un antibiótico por vía oral (intramuscular) durante 3-4 días, o bien se continúa el tratamiento iniciado durante el mismo periodo. La recuperación completa suele producirse al décimo día de la apertura, pero si el postoperatorio es favorable, el paciente puede recibir el alta hospitalaria 3 días después de la operación.

Los abscesos retroamigdalinos suelen abrirse por sí solos o también se abren mediante el método descrito anteriormente. En el caso de un absceso del arco anterior o posterior, se realiza una incisión a lo largo del mismo, cuyos bordes se separan con un instrumento con ramas más delgadas, y se penetra y vacía la cavidad del absceso de la forma habitual.

Si en el punto álgido de un absceso periamigdalino hay alivio al abrir la boca y una fuerte disminución del dolor sin abrir el absceso, pero con un deterioro progresivo del estado general del paciente y la aparición de hinchazón debajo del ángulo de la mandíbula inferior, esto indica una irrupción de pus en el espacio perifaríngeo.

La apertura de un absceso periamigdalino debe considerarse un tratamiento paliativo y sintomático, ya que no elimina la causa de la enfermedad: la amígdala infectada y los tejidos circundantes. Por lo tanto, todo paciente que haya sufrido un absceso periamigdalino debe someterse a una extirpación de las amígdalas. Sin embargo, la extirpación de la amígdala tras un absceso periamigdalino en el período "frío" presenta grandes dificultades técnicas debido a la presencia de cicatrices densas, a veces saturadas de sales de calcio, que no se pueden cortar con un asa de amigdalotomía. Por ello, en muchas clínicas de la URSS, desde 1934, se ha practicado la extirpación de las amígdalas palatinas en el período "tibio" o incluso "caliente" del absceso (absceso-amigdalectomía).

La cirugía del lado del absceso, si se realiza con anestesia local, se caracteriza por dolor significativo. Sin embargo, la presencia de pus en el espacio periamigdalino facilita la separación de la amígdala, ya que el propio proceso supurativo, al extender el pus alrededor de la cápsula amigdalina, realiza parcialmente esta función. La cirugía debe iniciarse en el lado afectado. Tras extirpar la amígdala y revisar la cavidad del absceso, es necesario retirar cuidadosamente el pus restante, enjuagar la cavidad oral con una solución de furacilina fría, tratar el nicho de las amígdalas palatinas y la cavidad del absceso con una solución de alcohol etílico al 70% y solo entonces proceder a la cirugía del lado opuesto. Algunos autores recomiendan realizar la amigdalectomía-absceso solo en la amígdala causal.

Según B. S. Preobrazhensky, la absceso-toisilectomía está indicada:

1. para amigdalitis recurrentes y abscesos;
2. en caso de absceso periamigdalino prolongado;
3. en caso de septicemia emergente o desarrollada;
4. cuando después de la apertura quirúrgica o espontánea de un absceso, se observa sangrado de la región periamigdalina.

En este último caso, dependiendo de la intensidad del sangrado, antes de extirpar la amígdala, es aconsejable tomar la arteria carótida externa con una ligadura provisional y pinzarla con una pinza vascular elástica especial (blanda) en las etapas más críticas de la operación. Tras ligar el vaso sangrante en la herida, se suelta la pinza y se revisa el campo quirúrgico para detectar la presencia o ausencia de sangrado.