Anemia ferropénica

La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia y suele deberse a una pérdida de sangre. La anemia ferropénica suele presentar síntomas inespecíficos.

Los glóbulos rojos tienden a ser microcíticos e hipocrómicos, y las reservas de hierro están reducidas, como lo reflejan los bajos niveles séricos de ferritina y hierro, junto con los altos niveles séricos de transferrina. Cuando se diagnostica anemia ferropénica, se asume una pérdida de sangre. El tratamiento se centra en restablecer las reservas de hierro y tratar la pérdida de sangre.

El hierro en el cuerpo se distribuye entre el metabolismo activo y las reservas de hierro. Las reservas corporales totales de hierro son de aproximadamente 3,5 g en hombres sanos y 2,5 g en mujeres; las diferencias se relacionan con el tamaño corporal, los niveles más bajos de andrógenos y la insuficiencia de reservas de hierro en las mujeres debido a la pérdida de hierro durante la menstruación y el embarazo. El hierro se distribuye en el cuerpo humano de la siguiente manera: hemoglobina: 2100 mg, mioglobina: 200 mg, enzimas tisulares (hemo y no hemo): 150 mg, sistema de transporte de hierro: 3 mg. Las reservas de hierro se encuentran en las células y el plasma en forma de ferritina (700 mg) y en las células en forma de hemosiderina (300 mg).

La absorción de hierro se produce en el duodeno y el yeyuno superior. La absorción de hierro está determinada por el tipo de molécula de hierro y los componentes de los alimentos ingeridos. La absorción de hierro es óptima cuando los alimentos contienen hierro en forma de hemo (carne). El hierro no hemo debe reducir el estado de hierro y liberarse de los componentes de los alimentos mediante secreciones gástricas. La absorción de hierro no hemo se ve reducida por otros componentes de los alimentos (p. ej., taninos del té, salvado) y algunos antibióticos (p. ej., tetraciclina). El ácido ascórbico es el único componente de los alimentos normales que aumenta la absorción de hierro no hemo.

La dieta promedio contiene 6 mg de hierro elemental por kcal de alimento, lo que garantiza una homeostasis adecuada del hierro. De los 15 mg de hierro consumidos en la dieta, solo 1 mg se absorbe en adultos, lo que corresponde aproximadamente a la pérdida diaria de hierro por descamación de las células cutáneas e intestinales. En caso de deficiencia de hierro, la absorción aumenta y, aunque se desconocen los mecanismos precisos, la absorción se incrementa a 6 mg al día hasta que se restablecen las reservas. Los niños tienen mayores requerimientos de hierro que los adultos, y la absorción es mayor para compensar esta necesidad.

El hierro de las células de la mucosa intestinal se transfiere a la transferrina, una proteína transportadora de hierro sintetizada por el hígado. La transferrina puede transportar el hierro desde las células (intestinales, macrófagos) hasta receptores específicos en los eritroblastos, las células placentarias y las células hepáticas. Para sintetizar el hemo, la transferrina transporta el hierro a las mitocondrias de los eritroblastos, que lo incorporan a la protoporfirina, que la convierte en hemo. La transferrina (su vida media en el plasma sanguíneo es de 8 días) se libera entonces para su reutilización. La síntesis de transferrina aumenta con la deficiencia de hierro, pero disminuye en todas las enfermedades crónicas.

El hierro no utilizado para la eritropoyesis es transportado por la transferrina a un depósito de almacenamiento, que existe en dos formas. La más importante es la ferritina (un grupo heterogéneo de proteínas que rodean un núcleo de hierro), que es una fracción soluble y activa localizada en el hígado (en los hepatocitos), la médula ósea, el bazo (en los macrófagos), los eritrocitos y el plasma. El hierro almacenado en la ferritina está fácilmente disponible para su uso por el cuerpo. La concentración sérica de ferritina está relacionada con su almacenamiento (1 ng/mL = 8 mg de hierro en el depósito de almacenamiento). El segundo depósito de almacenamiento de hierro en el cuerpo es la hemosiderina, que es relativamente insoluble y se concentra principalmente en el hígado (en las células de Kupffer) y la médula ósea (en los macrófagos).

Debido a que la absorción de hierro es limitada, el organismo lo conserva y reutiliza. La transferrina se une y reutiliza el hierro disponible de los glóbulos rojos viejos, que son fagocitados por las células mononucleares. Este mecanismo proporciona aproximadamente el 97 % del requerimiento diario de hierro (aproximadamente 25 mg). Con la edad, la reserva de hierro en el organismo tiende a aumentar debido a que su eliminación se ralentiza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Causas de la anemia por deficiencia de hierro

Debido a que el hierro se absorbe mal, la mayoría de las personas solo absorben el hierro suficiente para cubrir sus necesidades diarias. Por lo tanto, incluso pequeñas pérdidas, un aumento de las necesidades o una disminución de la ingesta resultan en deficiencia de hierro.

La pérdida de sangre es la causa más común de deficiencia de hierro. En los hombres, el origen del sangrado suele estar oculto y suele localizarse en el tracto gastrointestinal. En las mujeres premenopáusicas, la causa más común de deficiencia de hierro es la pérdida de sangre menstrual (un promedio de 0,5 mg de hierro al día). Otra posible causa de pérdida de sangre, tanto en hombres como en mujeres, es la hemólisis intravascular crónica, si la cantidad de hierro liberado durante la hemólisis supera la capacidad de fijación de la haptoglobina. La deficiencia de vitamina C puede contribuir a la anemia ferropénica mediante el aumento de la fragilidad capilar, la hemólisis y el sangrado.

El aumento de las necesidades de hierro también puede contribuir a la ferropenia. Desde los dos años hasta la adolescencia, el rápido crecimiento del cuerpo requiere una gran cantidad de hierro, y el hierro aportado por los alimentos suele ser insuficiente. Durante el embarazo, la ingesta de hierro del feto aumenta las necesidades de hierro de la madre (en promedio, de 0,5 a 0,8 mg al día; véase también "Anemia durante el embarazo"), a pesar de la ausencia de menstruación. La lactancia también aumenta la necesidad de hierro (en promedio, 0,4 mg al día).

La disminución de la absorción de hierro puede deberse a una gastrectomía y al síndrome de malabsorción en el intestino delgado superior. En raras ocasiones, la absorción se reduce por la ingestión de productos no alimentarios (arcilla, almidón, hielo).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Síntomas de la anemia por deficiencia de hierro

La deficiencia se desarrolla en etapas. En la primera, el consumo de hierro excede la ingesta, lo que provoca una deficiencia progresiva de las reservas de hierro en la médula ósea. A medida que disminuye la reserva, aumenta la absorción de hierro con los alimentos para compensarla. Posteriormente, en las etapas posteriores, la deficiencia es tan pronunciada que se interrumpe la síntesis de glóbulos rojos. Finalmente, se desarrolla anemia con sus síntomas y signos.

La deficiencia de hierro, si es grave y prolongada, puede causar disfunción de las enzimas celulares que contienen hierro. Esta disfunción puede contribuir a la debilidad y la pérdida de vitalidad, independientemente de la anemia en sí.

Además de las manifestaciones habituales de la anemia, la deficiencia grave de hierro puede causar síntomas inusuales. Los pacientes pueden tener antojo de objetos incomestibles (p. ej., hielo, tierra, pintura). Otros síntomas de deficiencia grave de hierro incluyen glositis, queilosis, uñas cóncavas (coiloniquia) y, en raras ocasiones, disfagia debido a la membrana cricoesofágica.

Diagnóstico de la anemia ferropénica

Se sospecha anemia ferropénica en pacientes con pérdida crónica de sangre o anemia microcítica, especialmente si presentan apetito alterado. En estos pacientes, se debe realizar un hemograma completo, así como determinar el hierro sérico, la capacidad de fijación del hierro y la ferritina sérica.

El hierro y la capacidad de fijación del hierro (o transferrina) suelen medirse juntos debido a la importancia de su relación. Existen diversas pruebas, cuyo rango normal depende del ensayo utilizado. Típicamente, el hierro sérico normal es de 75 a 150 mcg/dL (13 a 27 μmol/L) en hombres y de 60 a 140 mcg/dL (11 a 25 μmol/L) en mujeres; la capacidad total de fijación del hierro es de 250 a 450 mcg/dL (45 a 81 μmol/L). Las concentraciones séricas de hierro son bajas en la deficiencia de hierro y muchas enfermedades crónicas, y altas en enfermedades hemolíticas y síndromes de sobrecarga de hierro. Los pacientes que toman hierro oral pueden tener valores séricos normales de hierro a pesar de la deficiencia de hierro, en cuyo caso se debe suspender la ingesta de hierro durante 24 a 48 horas para su evaluación. La capacidad de fijación del hierro aumenta con la deficiencia de hierro.

La concentración sérica de ferritina está estrechamente relacionada con las reservas totales de hierro. El rango normal en la mayoría de los laboratorios es de 30 a 300 ng/mL, con un promedio de 88 ng/mL en hombres y 49 ng/mL en mujeres. Las concentraciones bajas (<12 ng/mL) son específicas de la deficiencia de hierro. Sin embargo, los niveles de ferritina pueden aumentar con daño hepático (p. ej., hepatitis) y algunos tumores (especialmente leucemia aguda, linfoma de Hodgkin y tumores gastrointestinales).

El receptor de transferrina sérica refleja la cantidad de precursores eritrocitarios capaces de proliferación activa; este indicador es sensible y específico. El rango normal es de 3,0 a 8,5 μg/ml. Este indicador aumenta en las etapas iniciales de la deficiencia de hierro y con el aumento de la eritropoyesis.

El criterio más sensible y específico para la eritropoyesis ferropénica es la ausencia de depósitos de hierro en la médula ósea, aunque rara vez se realiza la aspiración de médula ósea con este fin.

La anemia ferropénica debe diferenciarse de otras anemias microcíticas.

Si las pruebas realizadas descartan ferropenia en un paciente con anemia microcítica, se considera la posibilidad de anemia crónica, anomalías estructurales de la hemoglobina y membranopatía hereditaria de los eritrocitos. Las características clínicas, las pruebas de hemoglobina (p. ej., electroforesis de hemoglobina y HbA₂) y las pruebas genéticas (p. ej., alfa-talasemia) pueden ayudar a diferenciar estas patologías.

Las pruebas de laboratorio ayudan a determinar la etapa de la anemia por deficiencia de hierro. La etapa 1 se caracteriza por la disminución de las reservas de hierro en la médula ósea; la hemoglobina y el hierro sérico se mantienen normales, pero la concentración de ferritina sérica disminuye a menos de 20 ng/mL. El aumento compensatorio en la absorción de hierro causa un aumento en la capacidad de unión del hierro (nivel de transferrina). La etapa 2 se caracteriza por una eritropoyesis alterada. Aunque el nivel de transferrina aumenta, la concentración sérica de hierro y la saturación de transferrina disminuyen. La eritropoyesis se altera cuando el hierro sérico disminuye a menos de 50 μg/dL (< 9 μmol/L) y la saturación de transferrina a menos del 16%. La concentración sérica del receptor de ferritina aumenta (> 8,5 mg/L). La etapa 3 se caracteriza por anemia con recuentos e índices de glóbulos rojos normales. La etapa 4 se caracteriza por hipocromía y microcitosis. En la etapa 5, la deficiencia de hierro se manifiesta a través de cambios a nivel tisular, que se manifiestan por los síntomas y molestias correspondientes.

El diagnóstico de anemia ferropénica requiere determinar el origen del sangrado. Los pacientes con un origen evidente de la pérdida de sangre (p. ej., mujeres con menorragia) generalmente no requieren exámenes adicionales. En hombres y mujeres posmenopáusicas, en ausencia de signos evidentes de sangrado, es necesario examinar primero el tracto gastrointestinal, ya que la anemia puede ser la única manifestación de una neoplasia maligna oculta en esta localización. En raras ocasiones, los pacientes subestiman la importancia del sangrado nasal o urogenital crónico, lo cual debe tenerse en cuenta si los resultados del examen gastrointestinal son normales.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro

La terapia con hierro sin determinar la causa de la anemia es una mala práctica; es necesario buscar la fuente de la pérdida de sangre incluso en casos de anemia leve.

Las preparaciones de hierro se utilizan en forma de diversas sales de hierro divalente (sulfato ferroso, gluconato, fumarato) o sacárido de hierro trivalente por vía oral 30 minutos antes de las comidas (los alimentos y los antiácidos reducen la absorción de hierro). Una dosis inicial típica es de 60 mg de hierro elemental (p. ej., 325 mg de sulfato ferroso) 1-2 veces al día. Dosis más altas no se absorben, pero pueden causar efectos secundarios, con mayor frecuencia estreñimiento. El ácido ascórbico en forma de tabletas (500 mg) o jugo de naranja cuando se toma con hierro aumenta su absorción sin efectos secundarios para el estómago. El hierro parenteral tiene la misma eficacia terapéutica que las preparaciones orales, pero puede tener efectos secundarios como choque anafiláctico, enfermedad del suero, tromboflebitis, dolor. Son medicamentos de reserva para pacientes que no pueden tolerar o no toman hierro oral, o para pacientes que pierden grandes cantidades de sangre debido a enfermedad vascular, particularmente trastornos capilares (p. ej., telangiectasia hemorrágica congénita). La dosis de hierro parenteral es determinada por un hematólogo. El tratamiento con hierro oral o parenteral debe continuarse durante 6 meses o más después de que los niveles de hemoglobina hayan vuelto a la normalidad para reponer las reservas de hierro.

La eficacia del tratamiento se evalúa mediante una serie de determinaciones de hemoglobina hasta que se normalice el recuento de glóbulos rojos. El aumento de hemoglobina durante las dos primeras semanas es insignificante; posteriormente, su crecimiento se produce de 0,7 a 1 g por semana hasta la normalización. La anemia debería normalizarse en un plazo de dos meses. Una respuesta insuficiente al tratamiento sugiere hemorragia persistente, la presencia de un proceso infeccioso o un tumor, una ingesta insuficiente de hierro o, en casos muy raros, malabsorción al tomar hierro por vía oral.