Aneurisma aórtico roto

Incluso con un seguimiento regular de la dinámica del desarrollo del aneurisma aórtico, es imposible predecir de antemano el curso del proceso patológico. Desafortunadamente, las complicaciones ocurren con bastante frecuencia y el problema solo puede eliminarse por completo mediante cirugía. La consecuencia más grave y desfavorable puede ser la rotura del aneurisma aórtico. Si el segmento alterado de la arteria aumenta a un ritmo de 5 mm por año y el diámetro del vaso supera los 45 mm, el riesgo de desarrollar esta complicación aumenta dramáticamente, lo que sirve como indicación para la intervención quirúrgica.

Epidemiología

La rotura del aneurisma aórtico ocurre en aproximadamente uno de cada diez mil pacientes hospitalizados (según otros datos, la rotura del aneurisma ocurre en 6 casos por cada 100 mil personas por año). Pero hay que tener en cuenta que cada vez más pacientes mueren antes de ser hospitalizados.

El pronóstico es más desfavorable en ancianos y mujeres, debido a las frecuentes manifestaciones atípicas y al diagnóstico tardío.

El factor de riesgo más común de rotura de un aneurisma es la hipertensión arterial, que se diagnostica en el 70% de los pacientes. La edad promedio de los ingresados ​​con rotura de aneurisma es de 62 a 64 años, de los cuales los hombres representan alrededor del 65%.

Se encuentran aproximadamente dos casos de estratificación por cada 800 exámenes médicos post mortem (autopsias), diez casos por cada 1.000 personas con muerte súbita y hasta el 4% de las muertes por anomalías cardiovasculares.

En ausencia de atención médica, la tasa de mortalidad temprana de los pacientes con estratificación se estima en un 1% por hora -es decir, un paciente de cada cien muere cada hora-, en las primeras 24 horas, hasta un 75% muere en los 14 días, y más del 90% muere en varios meses.

La rotura del aneurisma aórtico ocurre con mayor frecuencia entre los 60 y 70 años, en la población masculina con mayor frecuencia que en las mujeres.[1]

Causas De un aneurisma aórtico roto.

El factor causante más común de rotura de un aneurisma aórtico es la presión arterial alta, que se observa en el 75-85% de los pacientes con esta patología. Las enfermedades congénitas que pueden provocar rotura son los síndromes de Marfan, Ehlers-Danlos, Turner, así como la válvula aórtica bicúspide congénita, la coartación aórtica, la aortitis de células gigantes y la policondritis recurrente.

Ha habido casos de rotura de aneurisma en mujeres embarazadas, particularmente en pacientes menores de 40 años, principalmente en el tercer trimestre de gestación. Al igual que el infarto agudo de miocardio y el síndrome de muerte súbita, la rotura aórtica sigue un ritmo estacional y circadiano, ocurriendo el mayor número de casos en invierno y en las horas de la mañana (4-5 a. M.). Esta relación se explica por cambios fisiológicos en los índices de presión arterial.[2]

La rotura de un aneurisma aórtico complica estas anomalías congénitas:

• Coartación del vaso aórtico ;
• enfermedad de Marfan , etc.

Puede actuar como complicaciones de patologías adquiridas:

• aortitis;
• aterosclerosis aórtica , hipertensión;
• contusión torácica cerrada;
• toxemia del embarazo, etc.

Hay descripciones de disección arterial con rotura arterial posterior después de manipulaciones médicas, en particular, después de la canulación del vaso principal o sus ramas, la inserción de un dispositivo de contrapulsación. La disección iatrogénica con rotura es más característica de los pacientes de edad avanzada y se detecta con mayor frecuencia en el contexto de cambios ateroscleróticos marcados.

En la mayoría de los casos, la rotura se debe a una disección aórtica que, a su vez, es causada por la degeneración de la media. Los aneurismas surgen como resultado de procesos degenerativos asociados con la aterosclerosis o como una reacción a trastornos estructurales de la pared arterial con cambios en los niveles de metaloproteinasas tisulares.

Factores de riesgo

Principales factores de riesgo:

• Genética (si parientes varones cercanos han tenido aneurismas con o sin rotura);
• patologías cardiovasculares (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, defectos cardíacos, infarto de miocardio, estenosis arteriales);
• violación de los niveles de lipoproteínas en la sangre, aterosclerosis progresiva.

Otros factores de riesgo incluyen:

• antecedentes de trastornos de la válvula aórtica o aórtica;
• antecedentes hereditarios desfavorables en términos de cualquier patología aórtica;
• sometido a intervenciones quirúrgicas coronarias;
• fumar, consumir drogas (particularmente anfetaminas, cocaína);
• contusiones en el pecho;
• accidentes de tráfico.

Según los datos anatómicos patológicos, la rotura aórtica se presentó en el 20% de los casos en personas que murieron como resultado de accidentes automovilísticos.[3]

Patogenesia

Cuando se desgarra la capa interna de la arteria, se forma una disección del aneurisma. La sangre, empujada por la presión, penetra a través de esta rotura y se desprende de la vaina aórtica media. La hemorragia puede dirigirse a lo largo del vaso: en esta situación, el hematoma ocluye una de las ramas, desde el arco aórtico hasta los vasos arteriales intestinales. El desprendimiento retrógrado afecta negativamente a la fuerza de las aletas de la válvula aórtica y a su funcionamiento insuficiente. La formación del falso canal se produce en la parte exterior de la vaina aórtica media. La pared exterior tiene sólo ¼ del espesor original de la pared aórtica. Este desarrollo es el mecanismo más frecuente de rotura de un vaso en pacientes con un aneurisma disecante.

La rotura en la región del arco aórtico se lleva principalmente a la cavidad mediastínica, la rotura de la aorta descendente a la cavidad pleural izquierda y la rotura de la aorta abdominal a la región retroperitoneal.

Debido a que el pericardio parietal se conecta con la aorta ascendente, proximal a la salida del tronco braquial, la rotura de cualquiera de los segmentos ascendentes puede provocar taponamiento pericárdico.

Aproximadamente el 70% de los casos de rotura ocurren en la aorta ascendente, el 10% de los casos involucra el cayado y el 20% de los casos involucra la aorta descendente. La aorta abdominal es la que se rompe con menor frecuencia.

Un aneurisma disecante se forma predominantemente después de la rotura o estiramiento de la capa aórtica interna, en el contexto de una hemorragia intramural. La rotura de la capa interna suele ser causada por un aumento de presión y/o estiramiento del vaso. Bajo la influencia de la pulsación constante del flujo sanguíneo, las capas vasculares se separan.

La aorta ascendente puede romperse en diferentes sitios:

• en el 60% de los casos se produce una rotura de la superficie convexa;
• en el 30% de los casos, rotura del segmento distal de la arteria subclavia izquierda;
• En el 10% de los casos, rotura del arco aórtico.

Menos del 10% de los pacientes presentan roturas espontáneas.

En patología, se clasifican las siguientes variantes del curso de patología:

1. La rotura aórtica ocurre sin disección.
2. Las capas internas de la aorta se desgarran, las capas se separan por el flujo de sangre y luego la hemorragia intrapared estalla en los tejidos que rodean la aorta.
3. El hematoma se rompe hacia la luz aórtica y se forma un aneurisma disecante crónico.
4. Se forma un hematoma intrapared con riesgo de rotura.

La complejidad del trastorno radica en el hecho de que el propio aneurisma aórtico puede existir durante muchos años sin ninguna sintomatología evidente. Al mismo tiempo, los riesgos de desarrollar complicaciones están presentes casi cada minuto. La rotura de un aneurisma provoca una hemorragia grave que, en su mayor parte, acaba en la muerte. Incluso en los países con las capacidades médicas más altas, la tasa de mortalidad prehospitalaria es de hasta el 40% y en la etapa postoperatoria, hasta el 60%.

Síntomas De un aneurisma aórtico roto.

La presentación clínica de una rotura de aneurisma aórtico suele incluir los siguientes signos:

• dolor repentino y agudo en el pecho o el abdomen (según qué parte de la aorta esté dañada);
• una fuerte caída en las lecturas de la presión arterial;
• palpitaciones cardíacas severas;
• aparición repentina de dificultad para respirar;
• lividez de la piel;
• estupor motor y del habla;
• Aumento de la sudoración (sudor frío y pegajoso);
• náuseas vómitos;
• mareos intensos;
• desenfoque y pérdida del conocimiento.

La rotura de un aneurisma disecante aórtico es la etapa final de la separación gradual del vaso en capas, con rotura de la última capa externa por el flujo sanguíneo. Los especialistas señalan que la inminente ruptura en muchos casos puede detectarse mucho antes del desarrollo de la complicación. Por lo tanto, algunos pacientes se quejan de dolor creciente y persistente (en el pecho, abdomen, espalda, dependiendo de la localización del desprendimiento), aumento de la presión arterial y falsos ataques de angina que no se pueden corregir con medicamentos. Si estos problemas se abordan a tiempo con un cardiólogo competente, es posible salvar no sólo la salud, sino también la vida del paciente con un aneurisma.

La rotura del aneurisma de la aorta abdominal y la rotura del aneurisma de la aorta abdominal son conceptos idénticos que indican la violación de la integridad de una gran sección del vaso aórtico descendente debajo del área de su intersección con el diafragma. Si existe riesgo de complicaciones, el paciente siente un dolor sordo pero creciente en el abdomen o debajo de las costillas. A menudo se siente un dolor punzante o pulsante. En el momento de la rotura, se notan todos los signos de hemorragia interna grave. Al mismo tiempo, incluso unos pocos segundos de retraso reducen significativamente las posibilidades de vida del paciente.

La rotura de un aneurisma de la aorta torácica sigue el mismo principio:

• dolor agudo y "desgarrante" en el pecho;
• sintomatología del shock hemorrágico (debilidad repentina, mareos, náuseas, sequedad de boca, ojos oscurecidos, visión borrosa y pérdida del conocimiento).

El dolor agudo puede extenderse a la espalda, los hombros y el abdomen. En muchos casos, la patología se presenta como un infarto agudo, una trombosis mesentérica o una embolia pulmonar, lo que requiere una diferenciación cuidadosa y al mismo tiempo rápida.

Una rotura de aneurisma de la aorta torácica ascendente también se revela con signos de hemorragia interna:

• debilidad abrupta (colapsada);
• desmayo (colapso);
• piel pálida y azul;
• descenso de las lecturas de la presión arterial (literalmente "ante tus ojos");
• aumento del ritmo cardíaco.

La intensidad de los signos de rotura aumenta casi de inmediato: la pérdida de sangre fatal no siempre se repone a tiempo o la hemorragia puede detenerse. Por tanto, el problema suele acabar con la muerte.

La rotura del aneurisma del arco aórtico se acompaña de una liberación masiva de sangre hacia la cavidad pleural o pericárdica. Hay un dolor intenso detrás del esternón, que se irradia al cuello, hombros, brazos, espalda y omóplatos. Posible vómitos con sangre, tos con sangre. El paciente pierde el conocimiento y muere rápidamente si no se le presta ayuda.

Complicaciones y consecuencias

La rotura del aneurisma aórtico se asocia con una alta tasa de mortalidad y una incidencia igualmente alta de efectos adversos y complicaciones, incluso con una intervención quirúrgica oportuna. La tasa de mortalidad, según diferentes fuentes, alcanza el 60-80%.

Un peligro adicional lo representan las complicaciones que representan una amenaza directa para la vida del paciente: complicaciones cardiovasculares y respiratorias, isquemia del tracto digestivo y las extremidades inferiores, tromboembolismo y síndrome compartimental. Estos trastornos son típicos del período hospitalario y postoperatorio.

A pesar de que la calidad de las medidas terapéuticas en situaciones de emergencia y críticas se mejora y perfecciona periódicamente, los resultados del tratamiento de la rotura aguda de un aneurisma siguen siendo insatisfactorios. Este punto es especialmente cierto para las regiones que no cuentan con centros vasculares especializados y hospitales especializados con el equipo adecuado y personal quirúrgico y anestesiológico calificado.

Las complicaciones postoperatorias más comunes son la colitis isquémica y la embolia vascular. Los trastornos más peligrosos y potencialmente mortales son la insuficiencia renal aguda, la neumonía y la infección de heridas.

Diagnostico De un aneurisma aórtico roto.

La manipulación diagnóstica se realiza inmediatamente en una instalación con capacidad quirúrgica. Diferenciar con otras causas probables de dolor interno y pérdida masiva de sangre. Se requieren los siguientes hallazgos:

• Pruebas de laboratorio:
  • Determinación del grupo sanguíneo, factor Rh;
  • evaluación del nivel de plaquetas;
  • evaluación de la función de agregación plaquetaria;
  • estudio de la hemostasia plasmática;
  • Estudio de la fibrinólisis.
• El diagnóstico instrumental está representado por estudios de imagen (angiotomografía computarizada, ecocardiografía transesofágica, radiografía de tórax, resonancia magnética).

Diagnóstico diferencial

Se puede sospechar una rotura limitada de un aneurisma aórtico si el diagnóstico identifica una dilatación patológica de la arteria con una pared preservada y el paciente nota la aparición de un dolor agudo. En esta situación, existe un alto riesgo de una mayor rotura, que suele estar indicada por la recurrencia o persistencia del síndrome de dolor, acumulación de líquido en la cavidad abdominal o pleural.

Durante la visualización, a menudo es difícil distinguir un aneurisma aórtico roto de una rotura limitada. Se diferencia de la violación de la integridad de la pared libre en que se destruyen todas las capas de la pared y se forma un hematoma masivo: una rotura limitada con o sin formación de un falso aneurisma se caracteriza por la formación de un hematoma perivascular, que " se esconde" detrás de las estructuras periaórticas, en particular, la pleura, el pericardio, el mediastino, el espacio retroperitoneal u órganos cercanos. Los pacientes con rotura aórtica limitada se caracterizan por una hemodinámica estable.

Tratamiento De un aneurisma aórtico roto.

La rotura de un aneurisma aórtico es una indicación absoluta de cirugía de urgencia. Si existe sospecha de rotura, es necesario llamar inmediatamente a un equipo de emergencia: cualquier retraso le costará la vida al paciente.

Antes de que lleguen los paramédicos se deben seguir estos pasos:

• el paciente debe colocarse en posición horizontal con el reposacabezas elevado;
• necesitamos reposo total, sin ningún movimiento;
• Antes de la llegada de la ambulancia, es necesario hablar constantemente con el paciente, si es posible tranquilizarlo, evitando la aparición de ataques de pánico y shock;
• Bajo ninguna circunstancia se debe ofrecer comida o bebida a la víctima;
• Para reducir el dolor, se permite darle al paciente una tableta de nitroglicerina.

Los primeros auxilios se llevan a cabo durante la hospitalización por parte del equipo de reanimación cardíaca en el departamento quirúrgico e incluyen:

• Control del dolor (administrar analgésicos narcóticos y no narcóticos (Promedol, Morfina, Omnopon);
• control de shock (reanimación cardiopulmonar);
• normalizar la presión arterial.

Medicamentos

La atención de emergencia para la rotura de un aneurisma implica el traslado de emergencia del paciente a un centro quirúrgico especializado para una cirugía de emergencia. Al mismo tiempo, proporcione una administración vigorosa de soluciones cristaloides (aproximadamente 3 ml por 1 ml de pérdida de sangre) o soluciones coloides (aproximadamente 1 ml por 1 ml de pérdida de sangre), pero solo hasta que sea posible administrar la preparación de sangre roja. Células. Determinar el grupo sanguíneo, masa de glóbulos rojos transfundidos, sangre de donante universal o preparación del grupo adecuado. Observe el hematocrito, sin permitir que caiga por debajo del 30%. Además de la masa de glóbulos rojos se transfunde plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas y crioprecipitado. El tromboconcentrado se utiliza cuando el recuento de plaquetas es inferior a 50 mil / μL y el crioprecipitado en una cantidad de 1 unidad / 10 kg de tm a una concentración de fibrinógeno inferior a 1,5 g / L. Transfundir 1 unidad de plasma fresco congelado y 1 unidad de tromboconcentrado por cada unidad de masa de glóbulos rojos transfundida.

Controlar la temperatura corporal, corregir acidosis e hipocalcemia. Es posible utilizar ácido tranexámico (por vía intravenosa, en una dosis de carga de 1 g durante 10 minutos, según lo indicado), transfusión de componentes sanguíneos y el uso de factor VII recombinante activado.

Tratamiento quirúrgico

La peculiaridad de las intervenciones quirúrgicas en la rotura de un aneurisma aórtico es que se llevan a cabo con la mayor urgencia posible, ya que cada minuto de retraso aumenta significativamente la probabilidad de un desenlace letal. La preparación del paciente para la cirugía prácticamente no existe y no debe retrasar el inicio de la manipulación, independientemente de las condiciones. Es importante proporcionar acceso venoso (cualquier tipo: periférico, venoso central) e iniciar la terapia de infusión y transfusión. Si la presión sistólica inicial es inferior a 70 mm Hg, antes de la anestesia de inducción, se realiza una infusión de norepinefrina hasta una presión sistólica de 80 a 90 mm Hg. La profilaxis antibiótica está representada por cefalosporinas de 2-3 generación.

En el proceso se controlan la presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, electrocardiograma, diuresis, nivel de hemoglobina, INR, APTV, fibrinógeno y recuento de plaquetas.

Se pueden realizar las siguientes operaciones:

• Cirugía de escisión valvular aórtica con prótesis de válvula aórtica y aorta ascendente con un único implante combinado.
• Prótesis aórtica supracoronaria.

La cirugía para la rotura de un aneurisma aórtico es larga, requiere mucha mano de obra y se realiza en un contexto de gran pérdida de sangre. Se realiza en condiciones de circulación artificial. Con especial cuidado durante la intervención se proporciona protección del músculo cardíaco, utilizando solución salina cardiopléjica y soluciones alternativas. El paciente sufre hipotermia, lo que, en un contexto de gran pérdida de sangre y circulación artificial prolongada, conduce a una gran cantidad de complicaciones postoperatorias, incluido el desarrollo de CID.

En las prótesis con reimplantación de vasos del cuello y la cabeza, la circulación sanguínea se detiene por completo y la perfusión retrógrada del cerebro se realiza a través de las venas yugulares internas. En este caso, el cerebro se protege proporcionando una hipotermia profunda de hasta 12-14°C y administrando medicamentos como Seduxen, Propofol (reducen el consumo de oxígeno del cerebro). La perfusión prolongada y retrógrada, la inhibición de la circulación sanguínea no pueden afectar favorablemente la funcionalidad del sistema nervioso central, por lo que el porcentaje de complicaciones postoperatorias es bastante alto.

Durante la intervención por rotura de la aorta torácica descendente se realiza una prótesis con reimplantación de los vasos intercostales en el implante. Una de las peculiaridades de la operación es la derivación de la zona de instalación de la prótesis con interrupción total del flujo sanguíneo y perfusión cerebral retrógrada. Se realiza intubación unipulmonar y protección cerebral.

Prevención

La rotura del aneurisma se puede evitar si el problema se detecta y trata a tiempo, sin esperar a que se desarrolle la complicación. Los aneurismas sólo pueden curarse mediante cirugía: la terapia conservadora es sintomática y sólo puede mejorar ligeramente la calidad de vida del paciente sin eliminar la patología. La cirugía se puede realizar de la forma clásica: como intervención cavitaria o mediante endoprótesis.

El tratamiento quirúrgico especializado de pacientes con aneurisma aórtico es seguro en la mayoría de los casos, especialmente en pacientes jóvenes. Durante la intervención quirúrgica, el vaso aórtico se pinza por debajo y por encima del área patológicamente alterada, reemplazando el área del aneurisma con una sección de poliéster.

Los riesgos de complicaciones perioperatorias (complicaciones cardíacas y respiratorias, hernias posoperatorias, parálisis de extremidades y muerte) son mayores en pacientes de edad avanzada. El tratamiento endovascular con un stent implantable se considera un procedimiento más seguro para estos pacientes.

Otras medidas preventivas obligatorias para prevenir la rotura del aneurisma incluyen:

• dejar de fumar;
• seguimiento regular de las lecturas de la presión arterial;
• revisiones regulares;
• control del peso corporal, niveles de colesterol en sangre;
• Adherencia a una dieta saludable baja en colesterol.

Un aneurisma detectado y operado en una fase temprana de su desarrollo es la mejor forma de prevenir la rotura aórtica.

Pronóstico

La rotura aórtica es una complicación formidable de una enfermedad ya insidiosa e impredecible: el aneurisma. La aorta es el principal vaso sanguíneo que suministra sangre a todos los órganos y sistemas. Esta arteria principal proviene del corazón y discurre por la parte media del pecho y la cavidad abdominal, pasando a través de sí misma un gran volumen de sangre a alta presión. Cualquier violación de la integridad (rotura) de este vaso puede provocar una hemorragia potencialmente mortal. El aneurisma en sí es a menudo prácticamente inconsciente de sí mismo y se detecta de manera incidental durante exámenes preventivos de rutina.

Los riesgos de rotura son particularmente altos en aneurismas grandes y que crecen rápidamente: en tales situaciones, se debe considerar seriamente la cirugía, incluso con urgencia. La cirugía de emergencia por rotura aórtica conlleva un riesgo de mortalidad mucho mayor. Además, la mayoría de los pacientes con aneurismas rotos mueren antes de que lleguen los médicos.

Causa de muerte por rotura de aneurisma aórtico

Cuando un aneurisma se rompe, se debe brindar ayuda no solo de manera rápida, sino también urgente, y se trata exclusivamente de una intervención quirúrgica. Sin una cirugía inmediata, se produce una pérdida masiva de sangre y, como consecuencia, la muerte. La mayoría de los pacientes mueren antes de llegar a un centro médico. Sin embargo, las posibilidades de supervivencia después del tratamiento quirúrgico tampoco son del cien por cien.

La pérdida masiva de sangre se acompaña de una fuerte disminución del volumen sanguíneo circulante, el desarrollo posterior de un estado hipóxico e hipoxémico, hipotensión, un déficit agudo del suministro de sangre a los órganos internos y un aumento de la acidosis metabólica. También puede ocurrir CID.

Ya con una tasa de pérdida de sangre de 150 ml por minuto, la muerte ocurre en 15 a 20 minutos. La rotura del aneurisma aórtico se acompaña de una falta de suministro de sangre a los órganos para su funcionamiento normal, el desarrollo de shock hemorrágico, pérdida del conocimiento y paro cardíaco.