Aneurisma aórtico roto

Incluso con el monitoreo regular de la dinámica del desarrollo del aneurisma aórtico, es imposible predecir con antelación la evolución del proceso patológico. Desafortunadamente, las complicaciones son frecuentes y el problema solo puede eliminarse por completo mediante cirugía. La consecuencia más grave y desfavorable puede ser la rotura del aneurisma aórtico. Si el segmento alterado de la arteria aumenta a un ritmo de 5 mm por año y el diámetro del vaso supera los 45 mm, el riesgo de desarrollar esta complicación aumenta drásticamente, lo que indica la necesidad de intervención quirúrgica.

Epidemiología

La rotura de un aneurisma aórtico se produce en aproximadamente uno de cada diez mil pacientes hospitalizados (según otros datos, la rotura de un aneurisma se produce en 6 casos por cada 100 mil personas al año). Sin embargo, debemos tener en cuenta que más pacientes fallecen antes de ser hospitalizados.

El pronóstico es más desfavorable en ancianos y mujeres, debido a las frecuentes manifestaciones atípicas y al diagnóstico tardío.

El factor de riesgo más común para la rotura de un aneurisma es la hipertensión arterial, que se diagnostica en el 70% de los pacientes. La edad promedio de los pacientes ingresados con rotura de aneurisma es de 62 a 64 años, de los cuales aproximadamente el 65% son hombres.

Se encuentran aproximadamente dos casos de estratificación por cada 800 exámenes médicos post mortem (autopsias), diez casos por cada 1.000 personas con muerte súbita y hasta un 4% de muertes por anomalías cardiovasculares.

En ausencia de atención médica, la tasa de mortalidad temprana de los pacientes con estratificación se estima en un 1% por hora, es decir, un paciente de cada cien muere cada hora, en las primeras 24 horas, hasta el 75% muere dentro de los 14 días y más del 90% muere durante varios meses.

La rotura del aneurisma aórtico se produce con mayor frecuencia entre los 60 y 70 años, en la población masculina con mayor frecuencia que en la femenina. [ 1 ]

Causas de un aneurisma aórtico roto

La causa más común de la rotura de un aneurisma aórtico es la hipertensión arterial, que se observa en el 75-85% de los pacientes con esta patología. Las enfermedades congénitas que pueden provocar la rotura son los síndromes de Marfan, Ehlers-Danlos y Turner, así como la válvula aórtica bicúspide congénita, la coartación aórtica, la aortitis de células gigantes y la policondritis recurrente.

Se han reportado casos de rotura de aneurisma en mujeres embarazadas, particularmente en pacientes menores de 40 años, principalmente durante el tercer trimestre de gestación. Al igual que el infarto agudo de miocardio y el síndrome de muerte súbita, la rotura aórtica sigue un ritmo estacional y circadiano, con el mayor número de casos en invierno y en las horas de la mañana (4-5 am). Esta relación se explica por cambios fisiológicos en los índices de presión arterial. [ 2 ]

Un aneurisma aórtico roto complica las siguientes anomalías congénitas:

• Coartación del vaso aórtico;
• Enfermedad de Marfan, etc.

Pueden actuar como complicaciones de patologías adquiridas:

• Aortitis;
• Aterosclerosis aórtica, hipertensión;
• Contusión torácica cerrada;
• Toxemia del embarazo, etc.

Existen descripciones de disección arterial con posterior rotura arterial tras manipulaciones médicas, en particular, tras la canulación del vaso principal o sus ramas o la inserción de un dispositivo de contrapulsación. La disección iatrogénica con rotura es más característica de pacientes de edad avanzada y se detecta con mayor frecuencia en el contexto de cambios ateroscleróticos marcados.

En la mayoría de los casos, la rotura se debe a una disección aórtica, que, a su vez, se debe a la degeneración de la capa media. Los aneurismas surgen como resultado de procesos degenerativos asociados con la aterosclerosis o como reacción a trastornos estructurales de la pared arterial con cambios en los niveles de metaloproteinasas tisulares.

Factores de riesgo

Principales factores de riesgo:

• Genética (si parientes varones cercanos han tenido aneurismas con o sin ruptura);
• Patologías cardiovasculares (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, cardiopatías, infarto de miocardio, estenosis arteriales);
• Violación de los niveles de lipoproteínas en la sangre, aterosclerosis progresiva.

Otros factores de riesgo incluyen:

• Antecedentes de trastornos de la válvula aórtica o de la aorta;
• Historia hereditaria desfavorable en cuanto a cualquier patología aórtica;
• Se sometió a intervenciones quirúrgicas coronarias;
• Fumar, consumo de drogas (en particular anfetaminas y cocaína);
• Contusiones en el pecho;
• Accidentes de tráfico.

Según datos anatómicos patológicos, la ruptura aórtica estuvo presente en el 20% de los casos en personas fallecidas como consecuencia de accidentes automovilísticos. [ 3 ]

Patogenesia

Cuando se desgarra la capa interna de la arteria, se forma una disección aneurismática. La sangre, impulsada por la presión, penetra a través de esta ruptura y desprende la vaina aórtica media. La hemorragia puede dirigirse a lo largo del vaso: en esta situación, el hematoma ocluye una de las ramas, desde el arco aórtico hasta las arterias intestinales. El desprendimiento retrógrado afecta negativamente la resistencia de las aletas de la válvula aórtica y su funcionamiento deficiente. La formación del falso canal se produce en la parte externa de la vaina aórtica media. La pared externa tiene solo un cuarto del grosor original de la pared aórtica. Este desarrollo es el mecanismo más frecuente de ruptura vascular en pacientes con un aneurisma disecante.

La rotura en la región del arco aórtico se produce principalmente en la cavidad mediastínica, la rotura de la aorta descendente, en la cavidad pleural izquierda, y la rotura de la aorta abdominal, en la región retroperitoneal.

Debido a que el pericardio parietal se conecta a la aorta ascendente, proximal a la salida del tronco braquial, la ruptura de cualquiera de los segmentos ascendentes puede provocar taponamiento pericárdico.

Aproximadamente el 70% de los casos de rotura se producen en la aorta ascendente, el 10% en el cayado y el 20% en la aorta descendente. La aorta abdominal es la que se rompe con menor frecuencia.

Un aneurisma disecante se forma predominantemente tras la rotura o el estiramiento de la capa aórtica interna, en el contexto de una hemorragia intramural. La rotura de la capa interna suele deberse al aumento de la presión o al estiramiento del vaso. Bajo la influencia de la pulsación constante del flujo sanguíneo, las capas vasculares se separan.

La aorta ascendente puede romperse en diferentes sitios:

• En el 60% de los casos hay una ruptura de la superficie convexa;
• En el 30% de los casos: ruptura del segmento distal de la arteria subclavia izquierda;
• 10% de los casos, rotura del arco aórtico.

Menos del 10% de los pacientes tienen rupturas espontáneas.

En patología se clasifican las siguientes variantes del curso de la patología:

1. La rotura aórtica se produce sin disección.
2. Las capas internas de la aorta se desgarran, las capas se separan por el flujo de sangre y luego la hemorragia intrapared irrumpe en los tejidos que rodean la aorta.
3. El hematoma se rompe en la luz aórtica y se forma un aneurisma disecante crónico.
4. Se forma un hematoma intrapared con riesgo de rotura.

La complejidad del trastorno radica en que el aneurisma aórtico puede persistir durante muchos años sin presentar síntomas evidentes. Al mismo tiempo, el riesgo de complicaciones es constante. La rotura de un aneurisma causa una hemorragia grave que, en la mayoría de los casos, resulta en la muerte. Incluso en países con la mayor capacidad médica, la tasa de mortalidad prehospitalaria alcanza el 40% y, en la etapa postoperatoria, hasta el 60%.

Síntomas de un aneurisma aórtico roto

La presentación clínica de un aneurisma aórtico roto generalmente incluye los siguientes signos:

• Dolor repentino y agudo en el pecho o el abdomen (dependiendo de qué parte de la aorta esté dañada);
• Una caída brusca en las lecturas de la presión arterial;
• Palpitaciones cardíacas severas;
• Aparición repentina de dificultad para respirar;
• Lividez de la piel;
• Estupor motor y del habla;
• Aumento de la sudoración (sudor frío y húmedo);
• Náuseas, vómitos;
• mareos intensos;
• Visión borrosa y pérdida de conciencia.

La rotura de un aneurisma disecante aórtico es la etapa final de la separación gradual del vaso en capas, con la rotura de la última capa, la externa, por el flujo sanguíneo. Los especialistas señalan que, en muchos casos, la proximidad de la rotura puede detectarse mucho antes del desarrollo de la complicación. Así, algunos pacientes se quejan de dolor persistente y creciente (en el pecho, el abdomen o la espalda, según la localización del desprendimiento), aumento de la presión arterial y falsos episodios de angina que no responden a la medicación. Si estos problemas se tratan a tiempo con un cardiólogo competente, es posible salvar no solo la salud, sino también la vida del paciente con un aneurisma.

La rotura de un aneurisma aórtico abdominal es un concepto idéntico que indica la violación de la integridad de una gran sección del vaso aórtico descendente por debajo de su intersección con el diafragma. Si existe riesgo de complicación, el paciente siente un dolor sordo pero creciente en el abdomen o debajo de las costillas. A menudo, se siente un dolor pulsátil. En el momento de la rotura, se observan todos los signos de una hemorragia interna grave. Al mismo tiempo, incluso unos pocos segundos de retraso reducen significativamente las posibilidades de supervivencia del paciente.

La rotura de un aneurisma de la aorta torácica sigue el mismo principio:

• Dolor agudo y “desgarrante” en el pecho;
• Sintomatología del shock hemorrágico (debilidad repentina, mareos, náuseas, boca seca, ojos oscurecidos, visión borrosa y pérdida de conocimiento).

El dolor agudo puede extenderse a la espalda, los hombros y el abdomen. En muchos casos, la patología se presenta como un infarto agudo, una trombosis mesentérica o una embolia pulmonar, lo que requiere una diferenciación cuidadosa y rápida.

Un aneurisma roto de la aorta torácica ascendente también se manifiesta con signos de hemorragia interna:

• Debilidad abrupta (colapsada);
• Desmayo (colapso);
• Piel pálida y azul;
• Caída en las lecturas de presión arterial (literalmente "ante tus ojos");
• Aumento de la frecuencia cardíaca.

La intensidad de los signos de rotura aumenta casi de inmediato: la pérdida de sangre mortal no siempre se repone a tiempo ni se puede detener la hemorragia. Por lo tanto, el problema suele tener un desenlace fatal.

La rotura de un aneurisma del arco aórtico se acompaña de una fuga masiva de sangre a la cavidad pleural o pericárdica. Se presenta un dolor intenso detrás del esternón, que se irradia al cuello, hombros, brazos, espalda y omóplatos. Es posible que se presenten vómitos con sangre y tos con sangre. El paciente pierde el conocimiento y fallece rápidamente si no se le presta ayuda.

Complicaciones y consecuencias

La rotura de un aneurisma aórtico se asocia con una alta tasa de mortalidad y una incidencia igualmente alta de efectos adversos y complicaciones, incluso con una intervención quirúrgica oportuna. La tasa de mortalidad, según diversas fuentes, alcanza el 60-80%.

Un peligro adicional lo representan las complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente, como las cardiovasculares y respiratorias, la isquemia del tracto digestivo y las extremidades inferiores, la tromboembolia y el síndrome compartimental. Estos trastornos son típicos del período hospitalario y postoperatorio.

A pesar de que la calidad de las medidas terapéuticas en situaciones de emergencia y críticas se mejora y perfecciona constantemente, los resultados del tratamiento de la rotura aguda de aneurisma siguen siendo insatisfactorios. Esto es especialmente cierto en las regiones que carecen de centros vasculares especializados y hospitales especializados con el equipo adecuado y personal quirúrgico y anestesiológico cualificado.

Las complicaciones postoperatorias más comunes son la colitis isquémica y la embolia vascular. Los trastornos potencialmente mortales más graves son la insuficiencia renal aguda, la neumonía y la infección de la herida.

Diagnostico de un aneurisma aórtico roto

La manipulación diagnóstica se realiza de inmediato en un centro con capacidad quirúrgica. Se debe diferenciar de otras posibles causas de dolor interno y pérdida masiva de sangre. Se requieren los siguientes hallazgos:

• Pruebas de laboratorio:
  • Determinación de grupo sanguíneo, factor Rh;
  • Evaluación del nivel de plaquetas;
  • Evaluación de la función de agregación plaquetaria;
  • Estudio de la hemostasia plasmática;
  • Estudio de la fibrinólisis.
• El diagnóstico instrumental está representado por estudios de imagen (angiotomografía computarizada, ecocardiografía transesofágica, radiografía de tórax, resonancia magnética).

Diagnóstico diferencial

Se puede sospechar una rotura limitada de un aneurisma aórtico si el diagnóstico identifica una dilatación patológica de la arteria con pared preservada y el paciente nota la aparición de un dolor agudo. En esta situación, existe un alto riesgo de rotura adicional, que suele indicarse por la recurrencia o persistencia del síndrome doloroso y la acumulación de líquido en la cavidad abdominal o pleural.

Durante la visualización, un aneurisma aórtico roto suele ser difícil de distinguir de una rotura limitada. Se diferencia de la violación de la integridad de la pared libre, en la que se destruyen todas las capas de la pared y se forma un hematoma masivo: una rotura limitada, con o sin la formación de un falso aneurisma, se caracteriza por la formación de un hematoma perivascular, que se oculta tras las estructuras periaórticas, en particular la pleura, el pericardio, el mediastino, el espacio retroperitoneal u órganos cercanos. Los pacientes con rotura aórtica limitada se caracterizan por una hemodinámica estable.

Tratamiento de un aneurisma aórtico roto

La rotura de un aneurisma aórtico es indicación absoluta de cirugía de urgencia. Ante la sospecha de rotura, es necesario llamar inmediatamente a urgencias: cualquier demora podría costarle la vida al paciente.

Antes de que lleguen los paramédicos, se deben seguir estos pasos:

• El paciente debe colocarse en posición horizontal con el reposacabezas elevado;
• Necesitamos descanso absoluto, sin ningún movimiento;
• Antes de la llegada de la ambulancia, es necesario hablar constantemente con el paciente, si es posible tranquilizarlo, evitando la aparición de ataques de pánico y shock;
• Bajo ninguna circunstancia se debe ofrecer comida o bebida a la víctima;
• Para reducir el dolor, se permite administrar al paciente una tableta de nitroglicerina.

Los primeros auxilios se brindan durante la hospitalización por el equipo de reanimación cardíaca en el departamento quirúrgico e incluyen:

• Control del dolor (administrar analgésicos narcóticos y no narcóticos (Promedol, Morfina, Omnopon);
• Control del shock (reanimación cardiopulmonar);
• Normalizar la presión arterial.

Medicamentos

La atención de emergencia para la ruptura de un aneurisma implica el traslado urgente del paciente a un centro quirúrgico especializado para una cirugía de emergencia. Al mismo tiempo, se administran soluciones cristaloides (aproximadamente 3 ml por cada ml de pérdida de sangre) o coloides (aproximadamente 1 ml por cada ml de pérdida de sangre), pero solo hasta que sea posible administrar la preparación de glóbulos rojos. Se determina el grupo sanguíneo, la masa de glóbulos rojos transfundida, la sangre de un donante universal o la preparación del grupo apropiado. Se observa el hematocrito, evitando que baje del 30%. Además de la masa de glóbulos rojos, se transfunde plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas y crioprecipitado. El tromboconcentrado se utiliza cuando el recuento de plaquetas es inferior a 50 mil/μL y el crioprecipitado en una cantidad de 1 unidad/10 kg m. T. En una concentración de fibrinógeno menor a 1,5 g/L. Transfundir 1 unidad de plasma fresco congelado y 1 unidad de tromboconcentrado por cada unidad de masa eritrocitaria transfundida.

Controlar la temperatura corporal, corregir la acidosis y la hipocalcemia. Es posible usar ácido tranexámico (por vía intravenosa, en una dosis de carga de 1 g durante 10 minutos, según se indique), transfusión de hemoderivados y el uso de factor VII activado recombinante.

Tratamiento quirúrgico

La peculiaridad de las intervenciones quirúrgicas por rotura de aneurisma aórtico reside en que se realizan con la mayor urgencia posible, ya que cada minuto de retraso aumenta significativamente la probabilidad de un desenlace fatal. La preparación del paciente para la cirugía es prácticamente nula y no debe retrasar el inicio de la manipulación, independientemente de las condiciones. Es importante proporcionar acceso venoso (de cualquier tipo: periférico o central) e iniciar la terapia de infusión y transfusión. Si la presión sistólica inicial es inferior a 70 mmHg, antes de la inducción anestésica, se realiza una infusión de noradrenalina hasta alcanzar una presión sistólica de 80-90 mmHg. La profilaxis antibiótica se realiza con cefalosporinas de segunda y tercera generación.

En el proceso se controlan la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno, el electrocardiograma, la diuresis, el nivel de hemoglobina, el INR, el APTV, el fibrinógeno y el recuento de plaquetas.

Se pueden realizar las siguientes operaciones:

• Cirugía de escisión valvular aórtica con prótesis de válvula aórtica y aorta ascendente con implante único combinado.
• Prótesis aórtica supracoronaria.

La cirugía de rotura de aneurisma aórtico es larga, laboriosa y se realiza con una gran pérdida de sangre. Se realiza con circulación artificial. Con especial cuidado durante la intervención, se protege el músculo cardíaco mediante soluciones cardiopléjicas salinas y alternativas. El paciente presenta hipotermia, lo que, junto con la gran pérdida de sangre y la circulación artificial prolongada, conlleva numerosas complicaciones postoperatorias, incluyendo el desarrollo de CID.

En las prótesis con reimplantación de vasos sanguíneos en el cuello y la cabeza, se detiene por completo la circulación sanguínea y se realiza una perfusión retrógrada del cerebro a través de las venas yugulares internas. En este caso, se protege el cerebro mediante hipotermia profunda de hasta 12-14 °C y la administración de fármacos como Seduxen y Propofol (que reducen el consumo de oxígeno cerebral). La perfusión retrógrada prolongada y la inhibición de la circulación sanguínea no pueden afectar positivamente la funcionalidad del sistema nervioso central, por lo que el porcentaje de complicaciones postoperatorias es bastante alto.

Durante la intervención por rotura de la aorta torácica descendente, se coloca una prótesis con reimplantación de los vasos intercostales en el implante. Una de las peculiaridades de la operación es la derivación de la zona de instalación de la prótesis, con interrupción completa del flujo sanguíneo y perfusión cerebral retrógrada. Se realiza intubación unipulmonar y protección cerebral.

Prevención

La rotura de un aneurisma puede evitarse si el problema se detecta y trata a tiempo, sin esperar a que se desarrolle la complicación. Los aneurismas solo se curan mediante cirugía: el tratamiento conservador es sintomático y solo puede mejorar ligeramente la calidad de vida del paciente sin eliminar la patología. La cirugía puede realizarse de forma clásica: como intervención de la cavidad o mediante endoprótesis.

El tratamiento quirúrgico especializado de pacientes con aneurisma aórtico es seguro en la mayoría de los casos, especialmente en pacientes jóvenes. Durante la intervención quirúrgica, se pinza el vaso aórtico por debajo y por encima de la zona afectada patológicamente, reemplazando la zona del aneurisma con una sección de poliéster.

El riesgo de complicaciones perioperatorias (complicaciones cardíacas y respiratorias, hernias postoperatorias, parálisis de extremidades y fallecimiento) es mayor en pacientes de edad avanzada. El tratamiento endovascular con un stent implantable se considera un procedimiento más seguro para estos pacientes.

Otras medidas preventivas obligatorias para evitar la rotura del aneurisma incluyen:

• Dejar de fumar;
• Monitoreo regular de las lecturas de la presión arterial;
• Revisiones regulares;
• Control del peso corporal, niveles de colesterol en sangre;
• Adherencia a una dieta saludable baja en colesterol.

Un aneurisma detectado y operado tempranamente en su desarrollo es la mejor manera de prevenir la ruptura aórtica.

Pronóstico

La rotura aórtica es una complicación grave de una enfermedad ya de por sí insidiosa e impredecible: el aneurisma. La aorta es el principal vaso sanguíneo que irriga todos los órganos y sistemas. Esta arteria principal proviene del corazón y discurre por la parte media del tórax y la cavidad abdominal, transportando un gran volumen de sangre a alta presión. Cualquier alteración de la integridad de este vaso (rotura) puede provocar una hemorragia potencialmente mortal. El aneurisma en sí mismo suele pasar prácticamente desapercibido y se detecta incidentalmente durante exámenes preventivos rutinarios.

El riesgo de rotura es particularmente alto en aneurismas grandes y de rápido crecimiento: en estas situaciones, se debe considerar seriamente la cirugía, incluso con urgencia. La cirugía de emergencia por rotura aórtica conlleva un riesgo de mortalidad mucho mayor. Además, la mayoría de los pacientes con aneurismas rotos fallecen antes de que lleguen los médicos.

Causa de muerte en un aneurisma aórtico roto

Cuando se rompe un aneurisma, la ayuda debe brindarse no solo rápidamente, sino con urgencia, y se trata exclusivamente de una intervención quirúrgica. Sin cirugía inmediata, se produce una pérdida masiva de sangre y, como consecuencia, la muerte. La mayoría de los pacientes fallecen antes de llegar a un centro médico. Sin embargo, las probabilidades de supervivencia tras el tratamiento quirúrgico tampoco son del cien por cien.

La pérdida masiva de sangre se acompaña de una disminución drástica del volumen sanguíneo circulante, con la consiguiente aparición de un estado hipóxico e hipoxémico, hipotensión, un déficit agudo de irrigación sanguínea a los órganos internos y un aumento de la acidosis metabólica. También puede presentarse CID.

Con una pérdida de sangre de 150 ml por minuto, el desenlace fatal se produce en 15-20 minutos. La rotura de un aneurisma aórtico se acompaña de falta de irrigación sanguínea a los órganos para su funcionamiento normal, shock hemorrágico, pérdida de consciencia y paro cardíaco.