Aneurisma aórtico roto

Incluso con el monitoreo regular de la dinámica del desarrollo del aneurisma aórtico, es imposible predecir el curso del proceso patológico de antemano. Desafortunadamente, las complicaciones ocurren con bastante frecuencia, y el problema puede eliminarse por completo solo por la cirugía. La consecuencia más severa y desfavorable puede ser la ruptura del aneurisma aórtico. Si el segmento alterado de la arteria aumenta a una tasa de 5 mm por año, y el tamaño del diámetro del vaso excede 45 mm, el riesgo de desarrollar esta complicación aumenta dramáticamente, lo que sirve como una indicación de la intervención quirúrgica.

Epidemiología

El pronóstico es más desfavorable en los ancianos y las mujeres, debido a las frecuentes manifestaciones atípicas y el diagnóstico tardío.

El factor de riesgo más común para la ruptura del aneurisma es la hipertensión arterial, que se diagnostica en el 70% de los pacientes. La edad promedio de aquellos admitidos con rupturas de aneurisma es de 62-64 años, de los cuales los hombres representan alrededor del 65%.

Aproximadamente dos casos de estratificación se encuentran por 800 exámenes médicos postmortem (autopsias), diez casos por cada 1,000 personas con muerte súbita y hasta el 4% de las muertes por anormalidades cardiovasculares.

En ausencia de atención médica, la tasa de mortalidad temprana para pacientes con estratificación se estima en un 1% por hora, es decir, un paciente en cien muere por hora, en las primeras 24 horas, hasta el 75% muere en 14 días y más del 90% muere durante varios meses.

La ruptura del aneurisma aórtico ocurre más a menudo entre las edades de 60 y 70, en la población masculina con más frecuencia que en las mujeres. [1]

Causas De un aneurisma aórtico roto.

El factor causal más común de la ruptura del aneurisma aórtico es la presión arterial alta, que se observa en el 75-85% de los pacientes con esta patología. Las enfermedades congénitas que pueden conducir a la ruptura son Marfan, Ehlers-Danlos, síndromes de Turner, así como válvula aórtica bicúspida congénita, coartación aórtica, aortitis de células gigantes, policondritis recurrente.

Ha habido casos de ruptura de aneurisma en mujeres embarazadas, particularmente en pacientes menores de 40 años, principalmente en el tercer trimestre de gestación. Al igual que el infarto agudo de miocardio y el síndrome de muerte súbita, la ruptura aórtica sigue una ritmicidad estacional y circadiana, con el mayor número de casos en invierno y en las horas de la mañana (4-5 am). Esta relación se explica por los cambios fisiológicos en los índices de presión arterial. [2]

Un aneurisma aórtico roto complica tales anormalidades congénitas:

• Coartación del vaso aórtico;
• Enfermedad de Marfan, etc.

Puede actuar como complicaciones de las patologías adquiridas:

• Aortitis;
• Aterosclerosis aórtica, hipertensión;
• Contusión en el pecho cerrado;
• Toxemia del embarazo, etc.

Hay descripciones de disección arterial con ruptura arterial adicional después de manipulaciones médicas, en particular, después de la canulación del vaso principal o sus ramas, la inserción de un dispositivo de contrapulsación. La disección iatrogénica con ruptura es más característica de los pacientes de edad avanzada y se detecta con mayor frecuencia en el contexto de cambios ateroscleróticos marcados.

En la mayoría de los casos, la ruptura resulta de la disección aórtica, que, a su vez, es causada por la degeneración de los medios. Los aneurismas surgen como resultado de procesos degenerativos asociados con la aterosclerosis o como reacción a los trastornos estructurales de la pared arterial con cambios en los niveles de metaloproteinasas de tejido.

Factores de riesgo

Factores de riesgo principales:

• Genética (si los parientes machos cercanos han tenido aneurismas con o sin ruptura);
• Patologías cardiovasculares (hipertensión arterial, enfermedad cardíaca isquémica, defectos cardíacos, infarto de miocardio, estenosis arteriales);
• Violación de los niveles de lipoproteínas en la sangre, aterosclerosis progresiva.

Otros factores de riesgo incluyen:

• Historia de trastornos de la válvula aórtica o aórtica;
• Historia hereditaria desfavorable en términos de patologías aórticas;
• Se sometieron a intervenciones quirúrgicas coronarias;
• Fumar, consumo de drogas (particularmente anfetamina, cocaína);
• Contusiones de pecho;
• Accidentes de tráfico.

Según los datos anatómicos patológicos, la ruptura aórtica estuvo presente en el 20% de los casos en personas que murieron como resultado de accidentes de vehículos motorizados. [3]

Patogenesia

Cuando se desgarra la capa interna de la arteria, se forma una disección de aneurisma. La sangre, empujada por la presión, penetra a través de esta ruptura y despega de la vaina aórtica media. La hemorragia se puede dirigir a lo largo del curso del vaso: en esta situación, el hematoma ocluye una de las ramas, desde el arco aórtico hasta los vasos arteriales intestinales. El desprendimiento retrógrado afecta negativamente la resistencia de las aletas de la válvula aórtica y a su funcionamiento insuficiente. La formación del canal falso ocurre en la parte externa de la vaina aórtica media. La pared exterior es solo ¼ del grosor original de la pared aórtica. Este desarrollo es el mecanismo más frecuente de ruptura de los vasos en pacientes con un aneurisma de disección.

La ruptura en la región del arco aórtico se transporta principalmente a la cavidad mediastínica, la ruptura de la aorta descendente, en la cavidad pleural izquierda y la ruptura de la aorta abdominal, hacia la región retroperitoneal.

Debido a que el pericardio parietal se conecta a la aorta ascendente, proximal a la salida del tronco braquial, la ruptura de cualquiera de los segmentos ascendentes puede provocar un tamponio pericárdico.

Aproximadamente el 70% de los casos de ruptura ocurren en la aorta ascendente, el 10% de los casos involucran el arco y el 20% de los casos involucran la aorta descendente. La aorta abdominal es la raramente rara vez rota.

Un aneurisma de disección se forma predominantemente después de la ruptura o el estiramiento de la capa aórtica interna, en el fondo de la hemorragia intramural. La ruptura de la capa interna se causa con mayor frecuencia por una mayor presión y/o estiramiento del recipiente. Bajo la influencia de la pulsación constante del flujo sanguíneo, las capas vasculares se separan.

La aorta ascendente puede romperse en diferentes sitios:

• En el 60% de los casos hay una ruptura de la superficie convexa;
• En el 30% de los casos: ruptura del segmento distal de la arteria subclavia izquierda;
• 10% de los casos, ruptura del arco aórtico.

Menos del 10% de los pacientes tienen rupturas espontáneas.

En patología, se clasifican las siguientes variantes del curso de la patología:

1. La ruptura aórtica ocurre sin disección.
2. Las capas aórticas internas están desgarradas, las capas están separadas por el flujo de sangre, y luego la hemorragia intra-pared estalla en los tejidos que rodean la aorta.
3. El hematoma se rompe en la luz aórtica, y se forma un aneurisma de disección crónica.
4. Un hematoma intra-pared se forma con riesgo de ruptura.

La complejidad del trastorno radica en el hecho de que el aneurisma aórtico en sí puede existir durante muchos años sin ninguna sintomatología obvia. Al mismo tiempo, los riesgos de desarrollar una complicación están presentes casi cada minuto. Una ruptura de un aneurisma provoca un sangrado severo, lo que, en su mayor parte, termina en la muerte. Incluso en países con las mayores capacidades médicas, la tasa de mortalidad prehospitalaria es de hasta el 40%y en la etapa postoperatoria, hasta el 60%.

Síntomas De un aneurisma aórtico roto.

La presentación clínica de un aneurisma aórtico roto generalmente incluye los siguientes signos:

• Dolor repentino y agudo en el cofre o abdomen (dependiendo de qué parte de la aorta esté dañada);
• Una fuerte caída en las lecturas de la presión arterial;
• Palpitaciones del corazón severas;
• Inicio repentino de dificultad para respirar;
• LIVIDIDAD DE LA PIEL;
• Estupor de motor y habla;
• Mayor sudor (sudor frío y húmedo);
• Náuseas, vómitos;
• Mareos severos;
• Borrosa y pérdida de conciencia.

La ruptura de un aneurisma de disección aórtica es la etapa final de la separación gradual del vaso en capas, con ruptura de la última capa externa por flujo sanguíneo. Los especialistas señalan que el enfoque inminente de la ruptura en muchos casos puede detectarse mucho antes del desarrollo de la complicación. Por lo tanto, algunos pacientes se quejan de aumentar el dolor persistente (en el pecho, el abdomen, la espalda, dependiendo de la localización del desprendimiento), un aumento de la presión arterial, ataques de angina falsos que no son susceptibles de la corrección de drogas. Si estos problemas se abordan a tiempo para un cardiólogo competente, es posible ahorrar no solo la salud, sino también la vida del paciente con un aneurisma.

Aneurisma aórtico abdominal ruptado, el aneurisma aórtico abdominal ruptado son conceptos idénticos que indican la violación de la integridad de una gran sección del vaso aórtico descendente debajo del área de su intersección con el diafragma. Si existe un riesgo de complicación, el paciente siente un dolor opaco pero creciente en el abdomen o debajo de las costillas. A menudo se siente un dolor palpitante o pulsante. En el momento de la ruptura, se observan todos los signos de hemorragia interna severa. Al mismo tiempo, incluso unos pocos segundos de retraso reducen significativamente las posibilidades de vida del paciente.

La ruptura de un aneurisma aórtico torácico sigue el mismo principio:

• Afilado, "desgarrando" dolor en el cofre;
• Síntomatología del shock hemorrágico (debilidad repentina, mareos, náuseas, boca seca, ojos oscuros, borrosos y pérdida de conciencia).

El dolor agudo puede ir a la espalda, los hombros y el abdomen. En muchos casos, la patología funciona como un infarto agudo, trombosis mesentérica, embolia pulmonar, que requiere cuidadosa y al mismo tiempo una diferenciación rápida.

Un aneurisma roto de la aorta torácica ascendente también se revela con signos de hemorragia interna:

• Debilidad abrupta (colapsada);
• Desmayo (colapso);
• Pálida pálida de piel azul;
• Caer en las lecturas de la presión arterial (literalmente "ante tus ojos");
• Aumento de la frecuencia cardíaca.

La intensidad de los signos de ruptura se acumula casi de inmediato: la pérdida de sangre fatal está lejos de ser siempre reponida en el tiempo o el sangrado puede detenerse. Por lo tanto, el problema a menudo termina con un resultado fatal.

La ruptura del aneurisma del arco aórtico se acompaña de una liberación masiva de sangre en la cavidad pleural o pericárdica. Hay un dolor severo detrás del esternón, irradiando hasta el cuello, los hombros, los brazos, la espalda, los omóplatos. Posibles vómitos sangrientos, tosiendo sangre. El paciente pierde la conciencia y muere rápidamente si no se presta ayuda.

Complicaciones y consecuencias

La ruptura del aneurisma aórtico se asocia con una alta tasa de mortalidad y una incidencia igualmente alta de efectos adversos y complicaciones, incluso con intervención quirúrgica oportuna. La tasa de mortalidad, según la información diferente, alcanza el 60-80%.

El peligro adicional se plantea por tales complicaciones que representan una amenaza directa para la vida del paciente: estas son complicaciones cardiovasculares y respiratorias, isquemia del tracto digestivo y extremidades inferiores, tromboembolismo, síndrome compartimento. Estos trastornos son típicos para el hospital y el período postoperatorio.

A pesar de que la calidad de las medidas terapéuticas en las condiciones de emergencia y crítica se mejora y perfeccionan regularmente, los resultados del tratamiento de la ruptura de aneurisma agudo siguen siendo a un nivel insatisfactorio. Este punto es especialmente cierto para las regiones que no tienen centros vasculares especializados y hospitales especializados con equipos apropiados y personal quirúrgico y anestesiológico calificado.

Las complicaciones postoperatorias más comunes son la colitis isquémica y la embolia vascular. Los trastornos que amenazan la vida más peligrosos son la insuficiencia renal aguda, la neumonía y la infección por heridas.

Diagnostico De un aneurisma aórtico roto.

La manipulación de diagnóstico se realiza inmediatamente en una instalación con capacidades quirúrgicas. Diferenciar con otras causas probables de dolor interno y pérdida de sangre masiva. Se requieren los siguientes hallazgos:

• Pruebas de laboratorio:
  • Determinación del grupo sanguíneo, factor Rh;
  • Evaluación del nivel de plaquetas;
  • Evaluación de la función de agregación de plaquetas;
  • Estudio de hemostasia plasmática;
  • Estudio de fibrinólisis.
• El diagnóstico instrumental está representado por estudios de imágenes (tomografía computada por angio, ecocardiografía transesofágica, radiografía de tórax, resonancia magnética).

Diagnóstico diferencial

Se puede sospechar una ruptura limitada de un aneurisma aórtico si el diagnóstico identifica la dilatación patológica de la arteria con una pared preservada, y el paciente señala la apariencia de dolor agudo. En esta situación, existe un alto riesgo de ruptura adicional, que generalmente se indica por la recurrencia o la persistencia del síndrome del dolor, la acumulación de líquidos en la cavidad abdominal o pleural.

Durante la visualización, un aneurisma aórtico roto a menudo es difícil de distinguir de una ruptura limitada. It differs from the violation of the integrity of the free wall, in which all wall layers are destroyed and a massive hematoma is formed: a limited rupture with or without the formation of a false aneurysm is characterized by the formation of perivascular hematoma, which "hides" behind the periaortic structures - in particular, pleura, pericardium, mediastinum, retroperitoneal space, or nearby organs. Los pacientes con ruptura aórtica limitada se caracterizan por hemodinámica estable.

Tratamiento De un aneurisma aórtico roto.

Un aneurisma aórtico roto es una indicación absoluta para la cirugía de emergencia. Si hay una sospecha de ruptura, es necesario llamar inmediatamente a un equipo de emergencia: cualquier retraso le costará la vida del paciente.

Antes de que lleguen los paramédicos, se deben seguir estos pasos:

• El paciente debe colocarse en posición horizontal con el reposacabezas elevado;
• Necesitamos descanso completo, sin ningún movimiento;
• Antes de la llegada de la ambulancia, es necesario hablar constantemente con el paciente, si es posible para tranquilizarlo, evitando la apariencia de pánico y ataques de choque;
• Bajo ninguna circunstancia se debe ofrecer comida o bebida a la víctima;
• Para reducir el dolor, se le permite darle al paciente una tableta de nitroglicerina.

La primera ayuda médica se lleva a cabo en el contexto de la hospitalización por el equipo de reanimación cardíaca en el departamento quirúrgico e incluye:

• Control del dolor (administrar analgésicos no narcóticos y narcóticos (promedol, morfina, omnopon);
• Control de choque (reanimación cardiopulmonar);
• Normalización de la presión arterial.

Medicamentos

La atención de emergencia para la ruptura del aneurisma implica la entrega de emergencia del paciente a un centro quirúrgico especializado para una cirugía de emergencia. Al mismo tiempo, proporcione una administración vigorosa de soluciones cristaloides (aproximadamente 3 ml por 1 ml de pérdida de sangre) o soluciones coloides (aproximadamente 1 ml por 1 ml de pérdida de sangre), pero solo hasta que sea posible administrar la preparación de glóbulos rojos. Determine el grupo sanguíneo, la masa de glóbulos rojos transfundidos, la sangre de un donante universal o la preparación del grupo apropiado. Observe el hematocrito, sin permitir que caiga por debajo del 30%. Además de la masa de glóbulos rojos transfundidos por plasma congelado fresco, concentrado de plaquetas y crioprecipitado. El tromboconcentrato se usa cuando el recuento de plaquetas es inferior a 50 mil / μl, y crioprecipita en la cantidad de 1 unidad / 10 kg m. T. a una concentración de fibrinógeno inferior a 1.5 g / L. Transfusa 1 unidad de plasma congelado fresco y 1 unidad de tromboconcentrato para cada unidad de masa de glóbulos rojos transfundidos.

Controle la temperatura corporal, la acidosis correcta e hipocalcemia. Es posible usar ácido tranexámico (intravenoso, en una dosis de carga de 1 g durante 10 minutos, más como se indica), transfusión de componentes sanguíneos, el uso del factor VII activado recombinante.

Tratamiento quirúrgico

La peculiaridad de las intervenciones quirúrgicas para el aneurisma aórtico roto es que se llevan a cabo lo más urgente posible, ya que cada minuto de demora aumenta significativamente la probabilidad de un resultado letal. La preparación del paciente para la cirugía está prácticamente ausente y no debe retrasar el inicio de la manipulación independientemente de las condiciones. Es importante proporcionar acceso venoso (cualquier tipo - periférico, central-venoso) y comenzar la terapia de infusión y transfusión. Si la presión sistólica inicial es inferior a 70 mm Hg, entonces antes de la anestesia de inducción, se realiza la infusión de noradrenalina a una presión sistólica de 80-90 mm Hg. La profilaxis antibiótica está representada por 2-3 cefalosporinas de generación.

En el proceso, se controlan la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno, el electrocardiograma, la diuresis, el nivel de hemoglobina, INR, APTV, fibrinógeno y plaquetas.

Se pueden realizar las siguientes operaciones:

• Cirugía de escisión de la válvula aórtica con prótesis de la válvula aórtica y aorta ascendente con un solo implante combinado.
• Prostesis aórtica Supracoronaria.

La cirugía para la ruptura del aneurisma aórtico es larga, intensiva en mano de obra y se realiza en el contexto de una gran pérdida de sangre. Se realiza en condiciones de circulación artificial. Con especial cuidado durante la intervención, proporcione protección del músculo cardíaco, utilizando soluciones salinas cardiopléjicas y alternativas. El paciente es hipotérmico, lo que contra el contexto de la alta pérdida de sangre y la circulación artificial prolongada conduce a una gran cantidad de complicaciones postoperatorias, incluido el desarrollo de DIC.

En prótesis con reimplantamiento de los vasos del cuello y la cabeza, la circulación sanguínea se detiene por completo y la perfusión retrógrada del cerebro se realiza a través de las venas yugulares internas. En este caso, el cerebro está protegido al proporcionar una hipotermia profunda de hasta 12-14 ° C y administrar fármacos como seduxen, propofol (reduce el consumo de oxígeno del cerebro). La perfusión prolongada y retrógrada, la inhibición de la circulación sanguínea no puede afectar favorablemente la funcionalidad del sistema nervioso central, por lo que el porcentaje de complicaciones postoperatorias es bastante alto.

Durante la intervención de la ruptura de la aorta torácica descendente, se realiza una prótesis con reimplantación de los vasos intercostales en el implante. Una de las peculiaridades de la operación es evitar el área de la instalación de prótesis con detención completa del flujo sanguíneo y perfusión cerebral retrógrada. Se realizan la intubación de un solo pulmón y la protección del cerebro.

Prevención

La ruptura del aneurisma se puede evitar si el problema se detecta y trata a tiempo, sin esperar a que se desarrolle la complicación. Los aneurismas solo pueden curarse por la cirugía: la terapia conservadora es sintomática y solo puede mejorar ligeramente la calidad de vida del paciente sin eliminar la patología. La cirugía se puede realizar de la manera clásica, como una intervención de cavidad, o por endoprótesis.

El tratamiento quirúrgico especializado de pacientes con aneurisma aórtico es seguro en la mayoría de los casos, especialmente para pacientes jóvenes. Durante la intervención quirúrgica, el recipiente aórtico se sujeta debajo y por encima del área patológicamente alterada, reemplazando el área de aneurisma con una sección de poliéster.

Los riesgos de complicaciones perioperatorias (complicaciones cardíacas y respiratorias, hernias postoperatorias, parálisis de las extremidades y muerte) son más altos en pacientes de edad avanzada. El tratamiento endovascular con un stent implantable se considera un procedimiento más seguro para tales pacientes.

Otras medidas preventivas obligatorias para prevenir la ruptura del aneurisma incluyen:

• Dejar de fumar;
• Monitoreo regular de lecturas de presión arterial;
• Chequeos regulares;
• Control del peso corporal, niveles de colesterol en sangre;
• Adherencia a una dieta saludable de bajo colesterol.

Un aneurisma detectado y operado al principio de su desarrollo es la mejor manera de prevenir la ruptura aórtica.

Pronóstico

La ruptura aórtica es una complicación formidable de la enfermedad ya insidiosa e impredecible: el aneurisma. La aorta es el principal vaso sanguíneo que suministra sangre a todos los órganos y sistemas. Esta arteria principal proviene del corazón y corre en la parte media del cofre y la cavidad abdominal, pasando por sí misma un enorme volumen de sangre bajo alta presión. Cualquier violación de la integridad (ruptura) de este recipiente puede provocar una hemorragia potencialmente mortal. El aneurisma en sí mismo a menudo desconoce a sí mismo y se detecta incidentalmente durante los exámenes preventivos de rutina.

Los riesgos de la ruptura son particularmente altos en aneurismas grandes y de ampliación rápidamente: en tales situaciones, la cirugía debe considerarse seriamente, incluso con urgencia. La cirugía de emergencia para la ruptura aórtica conlleva un riesgo mucho mayor de mortalidad. Además, la mayoría de los pacientes con aneurismas rotos mueren antes de que lleguen los médicos.

Causa de la muerte en un aneurisma aórtico roto

Cuando se rompe un aneurisma, se debe proporcionar ayuda no solo de manera rápida, sino con urgencia, y es exclusivamente intervención quirúrgica. Sin cirugía inmediata, hay pérdida de sangre masiva y, como consecuencia, la muerte. La mayoría de los pacientes mueren antes de llegar a un centro médico. Sin embargo, las posibilidades de supervivencia después del tratamiento quirúrgico tampoco son cien por ciento.

La pérdida de sangre masiva se acompaña de una fuerte disminución en el volumen sanguíneo circulante, el desarrollo posterior de estado hipóxico e hipoxémico, hipotensión, un fuerte déficit del suministro de sangre a los órganos internos y el aumento de la acidosis metabólica. DIC también puede ocurrir.

Ya a una tasa de pérdida de sangre de 150 ml por minuto, el resultado letal ocurre en 15-20 minutos. La ruptura del aneurisma aórtico se acompaña de la falta de suministro de sangre a los órganos para su trabajo normal, el desarrollo de shock hemorrágico, pérdida de conciencia, paro cardíaco.