Anosognosia

Un fenómeno clínico que consiste en la negación (subestimación) del paciente respecto a su defecto, ignorando los síntomas de la enfermedad, se denomina anosognosia. Este rechazo de la propia condición es una forma de evadirse de la realidad. La psiquiatría moderna interpreta la anosognosia como un mecanismo de defensa psicológica que ayuda al paciente a afrontar la idea de la enfermedad y a acostumbrarse a ella. Al mismo tiempo, se considera una adaptación patológica, ya que la renuencia a reconocerse como enfermo impide un tratamiento oportuno, y suele requerir un gran esfuerzo para que el individuo recupere la realidad y la conciencia de la realidad de la enfermedad. [ 1 ]

La anosognosia también es un fenómeno característico del entorno inmediato del paciente, independientemente de su nivel educativo. Los familiares no quieren aceptar la grave enfermedad de un ser querido y la niegan, justificando las desviaciones del comportamiento en la esquizofrenia, la epilepsia y otras enfermedades mentales con las circunstancias imperantes, la pereza, las excentricidades y un carácter difícil. La anosognosia se caracteriza por una incapacidad para percibir hechos obvios y manifestaciones dolorosas, a pesar de que, en general, el paciente suele mantener una orientación general. [ 2 ]

Epidemiología

Existe evidencia de que las mujeres del sexo más fuerte son más propensas a desarrollar anosognosia, lo cual no es sorprendente. Son diagnosticadas con mayor frecuencia por especialistas en drogodependencias, sufren traumatismos craneoencefálicos, accidentes cerebrovasculares con mayor frecuencia y desarrollan enfermedades mentales graves. Además, se cree que las mujeres están protegidas de la aterosclerosis y los accidentes cerebrovasculares por los estrógenos durante la mayor parte de su vida, reaccionan de manera diferente a los eventos psicotraumáticos (expresan mejor sus emociones) y, en general, son más móviles. Todo esto reduce el riesgo de desarrollar anosognosia en la mitad más vulnerable de la humanidad. [ 3 ]

También se sabe que la anosognosia, como consecuencia de un ictus isquémico, se observa en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes durante el período inicial de rehabilitación. A medida que avanza la recuperación, los síntomas se atenúan y desaparecen.

En los pacientes drogadictos este fenómeno clínico está casi siempre presente.

La anosognosia puede ocurrir después de una lesión cerebral aguda, como un accidente cerebrovascular o una lesión cerebral traumática, pero también puede ocurrir en otras afecciones que dañan el cerebro. En pacientes con accidente cerebrovascular y hemiparesia, la incidencia de anosognosia es de entre el 10 y el 18 %.[ 4 ] El término anosognosia también puede referirse a la falta de conciencia observada en afecciones psiquiátricas donde los pacientes niegan o minimizan los síntomas psiquiátricos. Se estima que el 50 % de los pacientes con esquizofrenia y el 40 % de los pacientes con trastorno bipolar tienen anosognosia, o lo que se conoce como mal juicio o falta de comprensión de su enfermedad. En la demencia, el 60 % de los pacientes con deterioro cognitivo leve [ 5 ] y el 81 % de los pacientes con enfermedad de Alzheimer parecen tener alguna forma de anosognosia: los pacientes que sufren estas afecciones niegan o minimizan el deterioro de la memoria. [ 6 ], [ 7 ]

Causas anosognosia

La anosognosia es típica de personas con enfermedades mentales y puede indicar una enfermedad grave, como la esquizofrenia o el trastorno bipolar. En este caso, el paciente no se da cuenta de que está enfermo y protesta activamente contra el tratamiento que se le prescribe. Las personas con patologías mentales suelen desarrollar un rechazo total a su dolorosa condición sin ningún tipo de evidencia. La anosognosia en pacientes se desarrolla con mayor frecuencia bajo la influencia de los siguientes factores:

• disminución progresiva de la inteligencia y otras funciones mentales, especialmente deterioro de la memoria (amnesia, demencia);
• psicosis aguda con desorganización de la conciencia, incapacidad para evaluar críticamente y, en general, pensar racionalmente;
• psicosis histérica;
• desorientación autopsíquica en la psicosis crónica;
• indiferencia que todo lo consume (apatía);
• aturdimiento de la conciencia de cualquier profundidad, ya que esto afecta a una actividad nerviosa superior.

La anosognosia se desarrolla con frecuencia en alcohólicos crónicos y drogadictos. Estos no quieren considerarse enfermos, ignoran los síntomas y rechazan el tratamiento. La mayoría de los psiquiatras atribuyen este fenómeno en los drogadictos a una reacción defensiva ante la información sobre el desarrollo de una adicción persistente, ya que reconocerlo perjudica la autoestima del paciente. Algunos investigadores también asocian la incapacidad de los alcohólicos (drogadictos) para una autopercepción crítica con la activación inconsciente de la represión defensiva (negación) de la culpa.

Según K. Jaspers, la anosognosia en alcohólicos y drogadictos se basa en su autopercepción patológica. Los pacientes narcológicos tienen un tipo de personalidad especial, caracterizado por una atracción patológica hacia el consumo de sustancias psicoactivas. La mayoría de los alcohólicos y drogadictos rara vez se dan cuenta de su enfermedad y no perciben los síntomas del desarrollo del alcoholismo patológico (narcotización), especialmente los psicológicos. Este grupo de personas tiene una mentalidad centrada únicamente en obtener la siguiente dosis de alcohol o drogas, cuyos daños son bien conocidos, y la adicción a estas se considera un vicio. La anosognosia permite enmascarar la percepción de la adicción y no temer las consecuencias; con el abuso prolongado, se desarrolla un psicosíndrome orgánico y, sobre esta base, un trastorno mental. [ 8 ]

El rechazo a la propia enfermedad también se desarrolla en pacientes con daño del sistema nervioso central de diversa génesis. Factores de riesgo: traumatismo craneoencefálico, infecciones, intoxicación, en particular por monóxido de carbono o mercurio, hipoxia, isquemia, accidentes cerebrovasculares y aterosclerosis progresiva. Dependiendo de la localización de la lesión, los pacientes con una capacidad de orientación completamente preservada en una situación real no reconocen sus discapacidades físicas, ceguera o sordera, creen que sus extremidades paralizadas se mueven, etc.

En pacientes somáticos y somatopsíquicos, la anosognosia se observa como síntoma inicial de enfermedades como el cáncer, el sida, la tuberculosis, la hepatitis, la úlcera péptica y la hipertensión arterial. En estos casos, algunos investigadores consideran que la actitud anosognósica ante la enfermedad es necesaria para mantener la salud psicológica.

Patogenesia

La patogénesis de la anosognosia, basada en las razones mencionadas, se presenta a nivel psicológico como una reacción defensiva de negación, entendida como un intento de evitar nueva información indeseada que contradice las ideas establecidas del individuo sobre sí mismo. El paciente minimiza la situación que le preocupa, minimizando inconscientemente su importancia y evitando así el estrés emocional.

Entre las personas en riesgo de desarrollar anosognosia se incluyen individuos egocéntricos con una tendencia reducida a la autocrítica y una autoestima inflada.

El problema de la no aceptación de la propia enfermedad se presenta en muchas afecciones, está en estudio y aún no se ha resuelto de forma definitiva. Tampoco se han desarrollado criterios para un abordaje unificado de la misma y sus manifestaciones (totales o parciales), por lo que no existen estadísticas sobre casos de anosognosia. [ 9 ]

Síntomas anosognosia

La anosognosia se observa en diferentes grupos de pacientes, e incluso entre familiares, por lo que las manifestaciones clínicas difieren cualitativamente en su contenido. El paciente puede negar la presencia de síntomas, aceptar que está enfermo, pero negar los daños causados por la enfermedad, o no querer recibir tratamiento. Los primeros signos se manifiestan de diferentes maneras: los resultados de estudios diagnósticos, pruebas y opiniones médicas pueden ignorarse o cuestionarse por completo. Algunos pacientes optan por el distanciamiento o la evasión total del contacto con el personal médico; en otros casos, los pacientes muestran una aparente disposición a cooperar, que en realidad se convierte en un sabotaje silencioso y en el incumplimiento de las recomendaciones.

Se distingue entre anosognosia total y parcial. Entre las manifestaciones de rechazo se encuentran la subestimación de la gravedad de la enfermedad, el desconocimiento de su presencia, la ignorancia de sus manifestaciones, el rechazo total simple y el rechazo con ficciones y delirio. Estas manifestaciones pueden ser constantes o cambiar según las etapas patológicas.

La anosognosia alcohólica, al igual que la anosognosia por drogas, se manifiesta principalmente por una negación total de la enfermedad y de los trastornos de conducta y síntomas psicóticos asociados. Los drogadictos tienden a delegar la responsabilidad del abuso constante de sustancias psicoactivas y los problemas asociados a otras personas (generalmente cercanas), una confluencia de circunstancias, y revelan, principalmente, una incapacidad total para autopercibirse críticamente.

Complicaciones y consecuencias

La anosognosia se convierte en un contrapeso al tratamiento. Debido al rechazo de la enfermedad, se pierde el momento en que el paciente puede recibir la ayuda más eficaz. Esto suele ocurrir en las etapas iniciales de enfermedades graves, cuando aún no hay molestias ni dolor perceptibles, lo que alimenta la ilusión de bienestar. En esencia, se requiere un gran esfuerzo por parte del personal médico para que el paciente evalúe la situación con seriedad y tome medidas para preservar su salud, y a menudo su vida.

Diagnostico anosognosia

En primer lugar, el paciente debe padecer una enfermedad. Para que haya algo que negar. En segundo lugar, según médicos y familiares, no tiene prisa por recibir tratamiento, ignorando su enfermedad o no evaluando adecuadamente su peligro.

Básicamente, el diagnóstico se realiza a partir de entrevistas con el paciente, a veces varias veces.

Para evaluar los casos más comunes, como la anosognosia alcohólica, se han creado cuestionarios que permiten evaluar la actitud del paciente ante su enfermedad, como un simple desconocimiento o, incluso, su negación total o parcial. La encuesta tiene una duración aproximada de media hora; las respuestas se evalúan por puntos y se interpretan según las instrucciones.

Los pacientes que han sufrido un ictus también se someten a diversas pruebas, en particular al Cuestionario de Deterioro de las Funciones Ejecutivas. En esta prueba, las respuestas del paciente sobre sus capacidades se comparan con las del observador. El cuestionario incluye cuatro escalas: dos para la evaluación subjetiva y objetiva de las capacidades físicas y dos para la evaluación mental.

Básicamente, el diagnóstico de anosognosia de cualquier tipo se realiza mediante pruebas neuropsicológicas o entrevistas clínicas con los pacientes.

Casi siempre se realiza una neuroimagen del cerebro (tomografía computarizada o resonancia magnética con o sin angiografía) para establecer la presencia de daño orgánico en sus estructuras. [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la anosognosia se reduce a determinar su tipo:

• destructivo, expresado en el rechazo de la enfermedad y la regresión, caracterizado por ideas máximamente distorsionadas sobre la enfermedad y sobre uno mismo;
• moderadamente destructivo, en el que se permite comprender alguna parte de la información sobre la enfermedad;
• constructivo, cuando la información sobre la enfermedad puede ser entendida por el paciente.

Tratamiento anosognosia

La anosognosia en pacientes somáticos generalmente requiere tratamiento psicoterapéutico; en pacientes psiquiátricos, suele implicar el tratamiento farmacológico de la enfermedad psiquiátrica. Los medicamentos se prescriben según el estado del paciente. Con frecuencia, tras el alivio de los síntomas de la psicosis, la actitud del paciente hacia la enfermedad cambia.

El tratamiento de la anosognosia por alcohol y drogas implica asistencia psicoterapéutica, a menudo psicoterapia familiar, en combinación con terapia de adicción a las drogas.

En caso de daño cerebral orgánico, después de traumatismos o accidentes cerebrovasculares, a veces se requiere tratamiento quirúrgico.

En casos particularmente graves y peligrosos para el paciente y la sociedad, se recurre a la hospitalización involuntaria, aunque el objetivo principal del tratamiento de la anosognosia es que el paciente sea consciente de su enfermedad y de la necesidad de tratamiento. El enfoque en todos los casos es individualizado. [ 12 ], [ 13 ]

Prevención

La negación de la propia enfermedad se forma como una reacción protectora en muchas enfermedades, por lo que las medidas preventivas pueden ser muy generales. Mantener un buen nivel de salud mental y física, facilitado por un buen estilo de vida, una buena alimentación y la ausencia de malos hábitos, minimiza el riesgo de patologías graves.

Además, debe desempeñar un papel la concienciación pública generalizada de que la atención médica oportuna y calificada puede curar muchas enfermedades graves que se vuelven incurables en etapas avanzadas.

Pronóstico

La anosognosia total tiene un pronóstico más desfavorable que sus formas más leves. Depende en gran medida de la enfermedad en la que se presente el fenómeno clínico. El pronóstico más favorable se da en personas intelectualmente sanas, cuyo rechazo a la enfermedad se produjo como reacción protectora ante nueva información estresante.