Antipsicóticos o antipsicóticos

Antipsicóticos (neurolépticos): una clase de medicamentos psicotrópicos que se usan principalmente para tratar la esquizofrenia. Actualmente, es común distinguir dos grupos (o categorías) de medicamentos: antipsicóticos típicos y atípicos. A continuación están los datos sobre las propiedades farmacológicas, las indicaciones para la cita y los efectos secundarios de la terapia para cada uno de estos grupos de medicamentos.

[1], [2]

Indicaciones para el nombramiento de antipsicóticos típicos

Actualmente, entre las principales indicaciones para la designación de neurolépticos tradicionales de acuerdo con las recomendaciones de investigadores autorizados en el campo de la psicofarmacoterapia, se incluyen las siguientes.

• Estimulación de la agitación psicomotora y trastornos del comportamiento, que son causados por síntomas psicóticos pronunciados. En estos casos, se muestra el uso de formulaciones orales o parenterales que tienen una acción antipsicótica de vez global (hlopromazin, levomepromazina, tioproperacina, zuclopentixol) y selectiva - en forma de impactos en trastorno alucinatorio paranoide (haloperidol, trifluoperazina).
• Terapia antirretroviral (preventiva). Para este propósito, preparaciones de depósito administrados, especialmente en pacientes con mal cumplimiento de la medicación (decanoato de haloperidol, forma prolongada flupentixol), o dosis droga pequeño o medio para dezingibiruyuschego efecto (antinegativnogo), de dichos recursos, las dosis altas se utilizan para el alivio trastornos psicóticos agudos (flupentixol, zuclopentixol). Con este tipo de terapia se recomienda la designación de la llamada pequeña antipsicótico (tioridazina. Chlorprothixenum, sulpirida), actividad psicotrópica que consiste en un impacto en la manifestación de polo depresivo y trastorno de dissomnicheskie.
• Superando la resistencia terapéutica a los antipsicóticos atípicos cuando se manejan condiciones psicóticas agudas. Para este propósito, el uso es generalmente formas parenterales antipsicóticos tradicionales poseen mundial (clorpromazina, levomepromazina et al.) Y selectiva (haloperidol) acción antipsicótica.

Estos medicamentos causan diversos efectos secundarios, cuya naturaleza depende de las características del perfil farmacológico de cada medicamento. Los antipsicóticos con efecto anticolinérgico más pronunciado con frecuencia causan alteraciones en el acomodamiento, estreñimiento, sequedad de boca. Retención de orina. La sedación es antipsicóticos típicos con efecto antihistamínico más pronunciada y ortostáticos hipotensión - bloqueo de agentes a1-adrenoceptores. El bloqueo colinérgico neurolépticos típicos, y nordrenergicheskoy transmisión dopaminérgica puede conducir a una serie de trastornos de la esfera sexual, tales como la amenorrea y dismenorrea, anorgasmia, galactorrea, hinchazón y dolor glándulas torácicos, la reducción de potencia. Los efectos secundarios en el área genital están predominantemente asociados con los receptores adrenérgicos holino- propiedades de bloqueo y estos medicamentos, pero también - con la secreción de prolactina aumento debido al bloqueo del metabolismo de la dopamina. Los efectos secundarios más graves de los neurolépticos típicos son las violaciones de la función motora. Son la razón más común por la cual los pacientes rechazan la medicación. Los tres principales efectos secundarios de la terapia asociada con la influencia en la esfera del motor son los primeros síndromes extrapiramidales, la discinesia tardía y la NSA.

Los síndromes extrapiramidales están asociados, se cree, con el bloqueo de los receptores D2 en los ganglios basales. Incluyen distonía, parkinsonismo neuroléptico y acatisia. Las manifestaciones de una reacción distónica aguda (discinesia temprana) son repentinamente hipercinesia en evolución, crisis oculogicas, contracciones de los músculos de la cara y el tronco, opistótonos. Estos trastornos dependen de la dosis y a menudo se producen después de 2-5 días de terapia con neurolépticos de alto grado, como haloperidol y flufenazina. Para detener la discinesia temprana, reduzca la dosis de neurolépticos y prescriba medicamentos anticolinérgicos (biperideno, triexifenidilo). La discinesia tardía generalmente afecta los músculos del cuello y, en contraste con la reacción distónica aguda, es menos susceptible al tratamiento con anticolinérgicos. Para el parkinsonismo neuroléptico caracterizado por una disminución en la capacidad de habilidades motoras espontáneas, hipo y amilias, temblor inquieto y rigidez. Estos síntomas son importantes para distinguir de los trastornos negativos similares en la esquizofrenia, representados por la alienación emocional, el embotamiento del afecto y la anergia. Para corregir estos efectos secundarios se muestra el uso de anticolinérgicos, una disminución en la dosis de neurolépticos o su reemplazo por un antipsicótico atípico. La acatisia se manifiesta por la ansiedad interna, la incapacidad de permanecer en un lugar durante mucho tiempo y la necesidad de mover constantemente las manos o los pies. Para su alivio, use anticolinérgicos, así como bloqueadores beta centrales (propranolol).

Discinesia tardía manifiesta movimientos involuntarios de cualquier grupo muscular, más a menudo músculos de la lengua y la boca. Clínicamente distinguir varios de sus formas: músculos discinesia de las mejillas, la lengua, la boca (reducción recurrente de músculos masticatorios, crear la impresión de un hombre haciendo una mueca, el lenguaje puede sobresalir inadvertidamente de la boca del paciente); distonía tardía y acatisia tardía; (el paciente realiza movimientos coreoatetoides de la cabeza, el tronco, las extremidades superiores e inferiores). Esta forma de trastornos se registra principalmente con el tratamiento a largo plazo con antipsicóticos tradicionales y se detecta en aproximadamente el 15-20% de los pacientes que los tomaron como terapia de mantenimiento. Probablemente, en algunos pacientes aumenta el riesgo de desarrollar síntomas de discinesia, ya que algunos de ellos se observaron en la clínica de esquizofrenia incluso antes de la "era neuroléptica". Además, la discinesia tardía se describe en mujeres ancianas y pacientes con trastornos afectivos. Se supone que la discinesia tardía se asocia con un aumento en el número de receptores de dopamina en el cuerpo estriado, aunque su patogénesis es, probablemente, también involucrado GABAérgicas y otros sistemas de neurotransmisores. El tratamiento universal efectivo de tales efectos secundarios no existe. Se sugiere que la administración de pequeñas dosis de antipsicóticos antipsicóticos altamente potentes que poseen acción bloqueadora de la dopamina o vitamina E puede tener un efecto beneficioso moderado en estos trastornos. La medida más efectiva para la discinesia tardía es una reducción en la dosis de un neuroléptico típico o su reemplazo por un antipsicótico atípico.

El síndrome neuroléptico maligno, según los datos modernos, se observa en aproximadamente el 0,5% de los casos de psicofarmacoterapia. Probablemente, la rara frecuencia de aparición de una complicación potencialmente mortal en la actualidad puede explicarse por la introducción generalizada de antipsicóticos atípicos en la práctica, ya que el riesgo de NSA en el tratamiento con estos fármacos es insignificante. En general, se cree que la razón principal para el desarrollo de la NSA es el bloqueo excesivo del sistema dopaminérgico en el tratamiento con neurolépticos, especialmente después de aumentar la dosis de un antipsicótico de alto grado. Los principales síntomas de la NSA son la hipertermia, un aumento en el tono de los músculos esqueléticos y reflejos tendinosos, una violación de la conciencia con la transición al coma. La prueba de sangre revela leucocitosis, un aumento en la tasa de sedimentación de eritrocitos, la actividad de las transaminasas hepáticas; en el análisis de la orina, se observa la presencia de albuminuria. Las violaciones del equilibrio de agua y electrolitos ocurren rápidamente, lo que crea los requisitos previos para la formación de edema del cerebro. ZNS es una condición aguda que requiere la hospitalización urgente del paciente para la terapia de infusión intensiva. El tratamiento de la NSA es la hidratación y la terapia sintomática más importantes. En esta situación, cualquier antipsicótico recetado requiere un retiro inmediato. En algunos casos, los agonistas del receptor de la dopamina (p. Ej., Bromocriptina) o los relajantes musculares tienen un efecto positivo, aunque no se ha estudiado su efectividad. Después de eliminar la NSA, no debe volver a tomar un antipsicótico durante al menos dos semanas. En el futuro, es posible prescribir un antipsicótico de bajo grado, preferiblemente un medicamento de nueva generación. La dosis del remedio recién recetado debe aumentarse con mucho cuidado, controlando el estado de las funciones vitales y los datos de laboratorio (análisis de sangre, análisis de orina).

Los neurolépticos típicos relativamente rara vez causan complicaciones fatales peligrosas. Las manifestaciones de sobredosis se asocian principalmente con el perfil individual de acción anti-adrenérgica y anticolinérgica del fármaco. Dado que estos agentes tienen un fuerte efecto antiemético, el lavado gástrico está indicado para eliminarlos del cuerpo, y no la administración de eméticos. La hipotensión arterial, como regla, es una consecuencia del bloqueo de adrenoreceptores, y debe corregirse con la administración de dopamina y norepinefrina. Si se altera la frecuencia cardíaca, se indica el uso de lidocaína.

El mecanismo de acción y los efectos farmacológicos de los antipsicóticos típicos

Con el desarrollo de la psicofarmacología, se propusieron diversas variantes de la influencia de los antipsicóticos en los neurorreceptores. El principal sigue siendo la hipótesis sobre su efecto sobre las neuroestructuras de la dopamina (principalmente los receptores D2), en base a los datos sobre las alteraciones en las psicosis del metabolismo de la dopamina normal en las estructuras del cerebro. Los receptores D2 de dopamina se localizan en los ganglios basales, el núcleo adyacente y la corteza de los lóbulos frontales, juegan un papel principal en la regulación del flujo de información entre la corteza y el tálamo.

La figura muestra puntos de vista refinados sobre la transmisión de dopamina en las áreas corticales y subcorticales del cerebro y el papel de estos trastornos en el desarrollo de síntomas de esquizofrenia (adaptado de la monografía Jones RV, Buckley PF, 2006).

Parte "A" representa el exceso clásica, la teoría de principios de la dopamina postula de dopamina en áreas subcorticales hiperestimulación y D2-receptores, que conduce a una síntomas productivos. La parte "B" demuestra la posterior modernización de la teoría a principios de los 90. El último siglo. Los datos obtenidos en este momento revelaron que la deficiencia de dopamina en los receptores D; junto con la estimulación insuficiente de estos receptores de la corteza prefrontal conduce a la aparición de síntomas negativos y déficits cognitivos. Por lo tanto, de acuerdo con el conocimiento actual, los dos tipos de trastornos de la transmisión dopaminérgica - sobreabundancia y la deficiencia de dopamina subcortical en la corteza prefrontal - son resultado acumulativo de una violación de la transmisión sináptica en la corteza prefrontal y hipofunción asociado con N-metil-N-aspartato. También se aisló originalmente de la dopamina, se identificaron más tarde y otros neurotransmisores implicados en la patogénesis de la esquizofrenia, como la serotonina, ácido gammaaminobutirovaya, glutamato, noradrenalina, acetilcolina y varios neuropéptidos. Aunque el papel de estos mediadores no se entiende completamente, sin embargo, a medida que se desarrolla el conocimiento, se vuelve claro que la manifestación de numerosos cambios neuroquímicos en el cuerpo. Por lo tanto, el efecto clínico de efectos de los medicamentos antipsicóticos es una suma de varios formación receptor y conducen a eliminar la perturbación de la homeostasis.

En los últimos años, en relación con la aparición de nuevos métodos de investigación desde la unión de ligandos de radioisótopos y la exploración de PET, se han producido progresos significativos en el campo de la elucidación del mecanismo de acción bioquímico sutil de los neurolépticos. En particular, se determina la fuerza comparativa y la trópicalidad de los fármacos para unirse a neurorreceptores individuales en diversas regiones y estructuras del cerebro. Se muestra la dependencia directa del efecto antipsicótico del fármaco sobre la fuerza de su efecto bloqueante sobre diversos receptores dopaminérgicos. Recientemente, se distinguen cuatro tipos de estos receptores:

• D1 se encuentran principalmente en la zona de materia negra y el cuerpo estriado (la llamada región nigroestrial), así como en el área prefrontal;
• D2 - en áreas nigroestriales, mesolímbicas y glándula pituitaria anterior (secreción de prolactina);
• D3 (presináptico): en diversas estructuras del cerebro, controla la actividad dopaminérgica de acuerdo con la ley de retroalimentación negativa;
• D4 (presináptico), principalmente en las regiones nigroestrial y mesolímbica.

Sin embargo, en el momento presente puede considerarse como prueba el hecho de que el bloqueo D2-receptor causa el desarrollo de antipsicótico, efectos sedantes secundarios y efectos secundarios extrapiramidales en otras manifestaciones clínicas de bloqueo de este tipo receptor son acción analgésica y antiemética de neurolépticos (disminuir las náuseas, vómitos que resulta en la inhibición de la del centro del vómito), y la reducción de la hormona del crecimiento y un aumento de la prolactina (efectos secundarios neuroendocrinos incluyendo ha lactorrea e irregularidades menstruales). Prolongado bloqueo nigrostrialnyh receptores D2 conduce a su hipersensibilidad responsable del desarrollo de discinesias tardías y "psicosis hipersensibilidad." manifestaciones clínicas posibles de D3- bloqueo presináptico y D4-receptores se asocian principalmente con el efecto estimulador de los neurolépticos. Debido al bloqueo parcial de estos receptores en mezolimbokortikalnoy nigrostrialnoy y dominios de activación y neurolépticos (de gran alcance, de alto nivel) incisivas en pequeñas dosis puede estimular, y en dosis altas inhiben la transmisión dopaminérgica.

En los últimos años, el interés en la función de los sistemas cerebrales serotoninérgicos, incluidos los receptores de la serotonina, ha aumentado notablemente. El hecho es que en diferentes partes del cerebro, el sistema serotoninérgico tiene un efecto modulador sobre las estructuras dopaminérgicas. En particular, en la región mesocortical, la serotonina inhibe la liberación de dopamina, respectivamente, el bloqueo de los receptores 5-HT postsinápticos conduce a un aumento en los niveles de dopamina. Como se sabe, el desarrollo de síntomas negativos en la esquizofrenia se asocia con la hipofunción de las neuronas dopaminérgicas en las estructuras prefrontales de la corteza cerebral. En la actualidad, se conocen aproximadamente 15 tipos de receptores 5-HT centrales. Se ha encontrado experimentalmente que los neurolépticos se unen principalmente a los receptores 5-HT de los tres primeros tipos.

En los receptores 5-HT1a, estos fármacos tienen principalmente un efecto estimulante (agonista). Probables consecuencias clínicas; intensificación de la actividad antipsicótica, disminución de la gravedad de los trastornos cognitivos, corrección de los síntomas negativos, efecto antidepresivo y disminución del número de efectos secundarios extrapiramidales.

Es esencial para los efectos antipsicóticos de los receptores 5-HT2, en particular para los subtipos 5-HT2A. Se encuentran principalmente en la corteza cerebral y su sensibilidad en pacientes con esquizofrenia aumenta. Con el bloqueo de la capacidad de los antipsicóticos de nueva generación reducir la gravedad de los síntomas negativos, la mejora de la función cognitiva, regular el sueño mediante el aumento de la duración total de onda lenta (onda L) dormir etapas, para reducir la agresividad y atenuar los síntomas depresivos y migraña (sosudisto derivada de unión al receptor 5-HT2A trastornos cerebrales) dolores de cabeza. Por otro lado, el bloqueo de los receptores 5-HT2A puede tener efectos hipotensores y eyaculación anormal en los hombres.

Se cree que el efecto de los neurolépticos en los receptores 5-HT2c causa un efecto sedante (ansiolítico), aumento del apetito (acompañado de un aumento en el peso corporal) y una disminución en la producción de prolactina.

Los receptores 5-HT3 se encuentran predominantemente en la región límbica, y su bloqueo desarrolla principalmente un efecto antiemético y también potencia el efecto antipsicótico y ansiolítico.

La aparición de síntomas de tipo parkinson también depende del efecto de bloqueo de la droga sobre los receptores colinérgicos muscarínicos. Las acciones holinolíticas y bloqueadoras de la dopamina son, en cierta medida, en relaciones recíprocas. Se sabe, por ejemplo, que en la región nigroestrial, los receptores D2 inhiben la liberación de acetilcolina. Con el bloqueo de más del 75% de los receptores D2 en la región nigrostrious, el equilibrio se interrumpe a favor del sistema colinérgico. Esta es la razón del efecto corrector en los efectos secundarios neuropépticos extrapiramidales de los fármacos cololinolíticos (correctores). Clorprotixeno, la clozapina y la olanzapina tienen una alta afinidad por los receptores muscarínicos y son prácticamente desprovisto de efectos secundarios extrapiramidales, ya que los receptores tanto colinérgicos bloque y dopaminérgicos. Los derivados de haloperidol y fenotiazina de la serie de piperazina ejercen un efecto pronunciado sobre los receptores de dopamina, pero afectan muy débilmente a la colina. Esto se debe a su capacidad de causar efectos secundarios extrapiramidales pronunciados, que disminuyen con el uso de dosis muy altas, cuando el efecto colinolítico se vuelve palpable. Además de reducir dofaminblokiruyuschego acciones sobre receptores D2 región nigrostrialnoy y nivelar los efectos secundarios extrapiramidales, fuerte influencia colinérgica puede causar el deterioro de las funciones cognitivas, incluyendo trastornos mnésicas, y efectos secundarios periféricos (membranas mucosas secas, acomodación de la visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, confusión, etc.). Suficientemente fuerte como neurolépticos de bloqueo ejercen efectos sobre los receptores de histamina de tipo I, asociada con el que, en particular, la gravedad de la ganancia de sedación y de peso debido a un aumento del apetito. La acción antialérgica y antipruriginosa de los neurolépticos también está asociada con sus propiedades antihistamínicas.

Además de los efectos bloqueadores de la dopamina, antiserotonérgicos, anticolinérgicos y anticolinérgicos, la mayoría de los antipsicóticos poseen propiedades adrenolíticas, es decir bloquear los receptores a1-adrenérgicos centrales y periféricos. Tales adrenobloqueadores, como la clorpromazina y el clorprotixeno, tienen un efecto sedante pronunciado. Además, el efecto bloqueante de estos fármacos es la causa de los efectos secundarios neurovegetativos (hipotensión arterial, taquicardia, etc.), así como el refuerzo del efecto antihipertensivo de los adrenobloqueantes.

En los trabajos de un gran número de autores, se dan datos sobre la fuerza de unión (afinidad) de los neurolépticos individuales con varios tipos de neurorreceptores. 

De acuerdo con el perfil neuroquímico, los antipsicóticos típicos y atípicos entre los que se usan principalmente en la práctica clínica se pueden dividir condicionalmente en seis grupos.

El primer grupo comprende los bloqueadores selectivos D2- y D4-receptor (sulpirida, amisudprid, haloperidol et al.) De los grupos de benzamida y derivados de butirofenona. Las dosis pequeñas principalmente debido al bloqueo de D4-receptores presinápticos que activan la neurotransmisión dopaminérgica y tienen una acción estimulante (dezingibiruyuschee) en grandes dosis - D2-receptores de bloque en todas las regiones del cerebro, que se manifiesta clínicamente pronuncian efecto antipsicótico, así como extrapiramidal y endocrino (en vista de la prolactinemia) por trastornos laterales.

El segundo grupo incluye altamente bloqueadores D2-receptor, así como fármacos bloqueantes débilmente o moderadamente NT2a - 5 y los receptores 5-HT1A (. Flupentixol, flufenazina, zuclopentixol et al), es decir, principalmente derivados de piperazina de fenotiazina o tioxantenos cercanos a ellos en la estructura estereoquímica. Como el primer grupo de fármacos, los neurolépticos tienen, en primer lugar, una acción pronunciada antipsicótico (incisivo), así como causar efectos extrapiramidales y peochnye prolactinemia. En pequeñas dosis, tienen un efecto moderadamente activador (psicoestimulante).

El tercer grupo está compuesto; neurolépticos sedativos multivalentes, la mayoría indiferenciada de los neurorreceptores. Estos medicamentos tienen un efecto de bloqueo claramente expresado sobre los receptores de dopamina, y también causan fuertes efectos adrenolíticos y colinolíticos. Estos incluyen la mayoría de los neurolépticos sedantes derivados principalmente alifáticos y piperidina de fenotiazina, y cerca de ellos en los tioxantenos estructura estereoquímicas (clorpromazina, levomepromazina, clorprotixeno et al.). La actividad psicotrópica espectro de estos fármacos está dominado primaria sedación pronunciada principalmente que se desarrolla independientemente de la dosis aplicada y efecto antipsicótico suave. Por otra parte, este grupo de fármacos debido a la pronunciada holinoliticheskogo causar efectos secundarios extrapiramidales leves o moderados y neuroendocrino, pero a menudo conducen al desarrollo de hipotensión ortostática y otras reacciones autonómicas debido expresado el bloqueo de los receptores adrenérgicos a1-.

El cuarto grupo incluye los neurolépticos, equilibrado, es decir, igualmente bloqueo D2- y receptores 5-HT2A (estos últimos son algo más) y moderadamente - .. A1-adrenoceptores. Este grupo incluye representantes de la nueva generación de antipsicóticos atípicos (risperidona, ziprasidona, sertindol), que tienen una estructura química diferente. El mecanismo neuroquímico de acción determina su efecto selectivo sobre todo en el área mesolímbica del cerebro y mesocortical. Junto con un efecto distinto antipsicótico o falta de efectos secundarios extrapiramidales débiles (cuando se utilizan dosis terapéuticas), leve o moderada, y propiedades adrenolíticos prolactinemia moderada (reacción hipotensor), este grupo es capaz de corregir los neurolépticos síntomas negativos mediados por la estimulación de la transmisión dopaminérgica en la corteza cerebral.

El quinto grupo consiste en antipsicóticos atípicos polivalentes de dibenzodiazepina tricíclica o una estructura cercana (clozapina, olanzapina y quetiapina). Al igual que las drogas del tercer grupo, bloquean indiferentemente la mayoría de los neurorreceptores. Sin embargo, los receptores 5-HT2a bloquean con más fuerza que los receptores D2 y D4, especialmente ubicados en la región nigrostrious. Esto determina la ausencia real o efecto extrapiramidal débil y la ausencia de efectos secundarios neuroendocrinos asociados con el aumento de la producción de prolactina con un efecto antipsicótico distinto y la capacidad de reducir la gravedad de los síntomas negativos. Además, todas las drogas de este grupo tienen propiedades adrenolíticas y antihistamínicas pronunciadas, lo que determina los efectos sedantes e hipotensivos. La clozapina y la olanzapina tienen un efecto de bloqueo bastante pronunciado también sobre los receptores muscarínicos y conducen al desarrollo de efectos secundarios colinolíticos.

Por lo tanto, la capacidad de bloquear los receptores dopaminérgicos postsinápticos con la mejora compensatoria de la síntesis y el metabolismo de la dopamina es la única propiedad bioquímica común para todos los neurolépticos examinados en estos grupos.

El sexto grupo incluye hasta ahora el único antipsicótico atípico aripiprazol, que comparativamente apareció recientemente en el mercado psicofarmacológico doméstico. Este fármaco es un agonista parcial de los receptores D2-dopamina, y actúa como un antagonista funcional en el estado hiperdofinérgico y como un agonista funcional en el perfil hipodofaminérgico. Este exclusivo perfil de receptor de aripiprazol permite reducir el riesgo de trastornos extrapiramidales e hiperprolactinemia cuando se usa. Además, el aripiprazol actúa como un agonista parcial de los receptores 5-HT1a y al mismo tiempo es un antagonista de los receptores 5-HT2a. Se sugiere que dicha interacción con receptores conduce a un funcionamiento generalmente equilibrado de los sistemas de serotonina y dopamina, por lo que el mecanismo de acción de aripiprazol puede designarse como estabilizador del sistema de dopamina-serotonina.

Por lo tanto, el nivel actual de conocimiento sobre los mecanismos neuroquímicos de acción de los neurolépticos nos permite proponer una nueva clasificación farmacodinámica patogénicamente más comprobada de este grupo de fármacos psicotrópicos. El uso de esta clasificación permite predecir en gran medida el espectro de la actividad psicotrópica, la tolerabilidad y las probables interacciones medicamentosas de un fármaco determinado. En otras palabras, las características de la actividad neuroquímica de la preparación determinan en gran medida las características de su actividad clínica, lo que debería guiar la selección de un fármaco antipsicótico para un paciente en particular.

La eficacia de cualquier efectos antipsicóticos de los neurolépticos globales se evaluó mediante el llamado clorpromazina equivalente, que se toma como 1. Por ejemplo, haloperidol, clorpromazina equivalente = 50. Esto significa que 1 mg de eficacia antipsicótica comparable con haloperidol 50 mg de clorpromazina. Sobre la base de este índice de clasificación desarrollado que proporciona para la asignación de los neurolépticos, tener alta (clorpromazina equivalente> 10,0), moderada (clorpromazina equivalente = 1,0-10,0) y baja (clorpromazina equivalente = 1,0) la actividad antipsicótica, llamado patentabilidad. Los antipsicóticos típicos (antipsicóticos de la primera generación) durante casi medio siglo se usaron ampliamente en la psicofarmacoterapia clínica. El espectro de su actividad terapéutica incluye:

• acción antipsicótica global en forma de capacidad para reducir diferencialmente y diferencialmente las diversas manifestaciones de la psicosis:
• acción sedativa primaria (inhibitoria): la capacidad de las drogas para detener rápidamente la agitación psicomotora;
• efecto antipsicótico selectivo y selectivo, que se manifiesta en la capacidad de afectar los síntomas individuales: delirio, alucinaciones, desinhibición de las pulsiones, etc .;
• acción neurotrópica activadora (desinhibidora, desinhibidora, antiaurética), manifestada por el desarrollo de síntomas extrapiramidales;
• acción somatotrópica en forma de desarrollo de efectos secundarios neuroendocrinos y vegetativos;
• efecto depresor, expresado en la capacidad de algunos antipsicóticos para causar síntomas depresivos.

La efectividad de los antipsicóticos de primera generación en el tratamiento no solo de los trastornos psicóticos, sino también de las violaciones en el marco de la psiquiatría límite, ha sido probada e innegable en repetidas ocasiones. Por lo tanto, a pesar de la alta frecuencia de los efectos secundarios de la terapia cuando se recetan, se siguen utilizando en la práctica médica.

Antipsicóticos atípicos

Las pautas modernas contienen datos sobre los beneficios del uso de la segunda generación de antipsicóticos en farmacoterapia. El término "atípico" (un sinónimo - antipsicóticos de la segunda generación) es condicional y lo utiliza principalmente para la conveniencia de designar una nueva generación. Las preparaciones de este grupo en comparación con los neurolépticos tradicionales son más eficaces para corregir los trastornos negativos, afectivos y cognitivos, que se combinan con una mejor tolerabilidad y un menor riesgo de síntomas extrapiramidales. Las diferencias en la naturaleza del efecto terapéutico de este o aquel remedio de varios antipsicóticos atípicos explican, como en el grupo de neurolépticos típicos, su perfil individual de efectos farmacológicos.

Para aclarar las posibilidades de psicofarmacoterapia antipsicóticos atípicos, es aconsejable detenerse en las preparaciones de este grupo registrado en Rusia.

[29], [30], [31], [32], [33], [34],

Closapine (dizenzodiazepine)

El antepasado de un grupo de antipsicóticos atípicos. El mecanismo de acción de la clozapina se caracteriza por un ligero bloqueo de los receptores D2 con un alto antagonismo simultáneo a los receptores 5-HT2a, a1, a2-adrenérgicos y receptores de H1-histamina. Se ha establecido como un antipsicótico eficaz en casos de resistencia a otros antipsicóticos (un fármaco del grupo de reserva), y también está indicado para el tratamiento de la manía crónica, la agitación psicótica, la agresión. En la práctica doméstica, la clozapina a menudo se prescribe para lograr la sedación y como un hipnótico en pacientes psicóticos. Debe reconocerse que dicho uso de clozapina no corresponde a su perfil principal de indicaciones para uso en terapia. Probablemente, la actitud hacia este antipsicótico como una preparación de importancia secundaria debe ser reconsiderada, porque hoy es el único remedio con eficacia probada en pacientes resistentes.

La clozapina, a diferencia de los neurolépticos típicos, no causa trastornos graves de ecstapiramida debido a la baja afinidad observada anteriormente para los receptores 02. También resultó que se puede usar para tratar la distonía tardía y la acatisia grave. En vista del pequeño riesgo de desarrollar ZNS, la clozapina se puede considerar como un fármaco de elección en pacientes que previamente sufrieron esta complicación.

Sin embargo, con la terapia con clozapina, se pueden desarrollar varios efectos secundarios graves. El más peligroso de ellos (incluso con la designación de pequeñas dosis) es la agranulocitosis, que ocurre en 0.5-1.0% de los pacientes. Entre otros efectos secundarios importantes, posibles con el uso de la droga, se debe notar somnolencia, hipersalivación y aumento de peso, que a menudo se incrementa en el momento del nombramiento de clozapina bajo la influencia de la terapia antipsicótica previa. También debe prestar atención a la posibilidad de desarrollar con su ingesta de taquicardia, hipotensión arterial y ataques epilépticos. La probabilidad de aparición de convulsiones depende de la dosis. Su riesgo aumenta significativamente si la dosis de clozapina excede los 600 mg / día. El desarrollo de convulsiones no es una contraindicación para la administración adicional del medicamento, pero requiere una reducción de la mitad de la dosis y la administración de anticonvulsivos, como el ácido valproico. La prevención de los efectos secundarios del tratamiento con clozapina incluye una monitorización cuidadosa del cuadro de sangre blanca, así como del ECG y los parámetros endocrinos.

En sobredosis depresión posible clozapina de la conciencia hasta el desarrollo de la coma, y los síntomas asociados con los efectos anticolinérgicos (taquicardia, delirio), convulsiones, depresión respiratoria, síndromes extrapiramidales. El resultado letal puede ocurrir al tomar una dosis que exceda los 2500 mg de la droga.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42],

Risperidona

Un derivado de bencisoxazol con una alta afinidad por los receptores Dj de serotonina y dopamina con un efecto predominante sobre el sistema de serotonina. El medicamento tiene amplias indicaciones de uso, incluida la exacerbación de alivio, la terapia anti-recaída, la terapia del primer episodio psicótico, la corrección de los síntomas negativos de la esquizofrenia. Se observa la capacidad del medicamento para mejorar el funcionamiento cognitivo de pacientes con esquizofrenia. Se han obtenido datos preliminares de que la risperidona también reduce los síntomas afectivos comórbidos en pacientes con esquizofrenia y puede ser el fármaco de elección en el tratamiento de los trastornos afectivos bipolares.

Los efectos secundarios de la terapia con risperidona, especialmente los trastornos extrapiramidales, son dependientes de la dosis y ocurren con mayor frecuencia a una dosis que excede los 6 mg / día. Otros efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos, ansiedad, somnolencia, aumento de los niveles de prolactina sérica. El uso a largo plazo de risperidona puede conducir a un aumento en el peso corporal y al desarrollo de diabetes tipo 2, pero es menos probable que la clozapina o la olanzapina.

En caso de sobredosis, somnolencia, ataques epilépticos, prolongación del intervalo QT y expansión del complejo QRS, es posible la hipotensión arterial. Se describen casos de resultado letal en caso de sobredosis de risperidona.

La ventaja indudable de la droga es la presencia de formas líquidas y de disolución rápida (sublinguales), cuyo uso acelera la recepción de la droga en el cuerpo del paciente y facilita el control de su ingesta. También hay una forma prolongada de la droga: un polvo para la preparación de una suspensión para inyección intramuscular (constapperpiperidona en microesferas). Se recomienda para el tratamiento de apoyo de pacientes esquizofrénicos, especialmente para pacientes con mal cumplimiento. Es necesario tener en cuenta el hecho de que para conseguir el fármaco en el torrente sanguíneo toma alrededor de tres semanas, por lo que al comienzo de la terapia del paciente Consta-risperidona, además, debe tomar la forma de risperidona oral durante al menos 3 semanas después de la primera inyección.

Olanzapina

Por acción farmacológica similar a la clozapina como perfil receptor pleyomorfnym tiene una afinidad significativa por los receptores de la serotonina, muscarínicos, a1-adrenérgicos, la histamina. La actividad terapéutica de la olanzapina tiene similitudes con la eficacia de la clozapina y la risperidona en la afectación de los síntomas positivos, negativos y depresivos de la esquizofrenia. Al mismo tiempo, se obtuvieron datos sobre la mayor eficacia de la olanzapina en comparación con otros antipsicóticos atípicos en pacientes con el primer episodio psicótico y en la corrección del rendimiento cognitivo. Debe tenerse en cuenta que al comienzo de la terapia con el uso de una tableta del medicamento, es posible una rápida aparición de un efecto desinhibidor con un aumento de la agitación psicomotora y la ansiedad. Por lo tanto, en el tratamiento de las convulsiones acompañadas de agitación psicomotora severa, se indica el uso de la forma de inyección de la droga.

La olanzapina rara vez causa trastornos extrapiramidales o discinesia tardía, y los efectos secundarios más comunes cuando se usan son los trastornos metabólicos y el aumento de peso. Se encontró que en los pacientes que recibieron olanzapina aumentó con frecuencia los niveles de colesterol, lípidos del plasma y existe una predisposición a la diabetes tipo 2, pero se producen efectos similares con igual frecuencia en pacientes tratados con olanzapina y clozapina. Sin embargo, los datos obtenidos que el aumento de la masa corporal se correlaciona con la respuesta positiva a la recepción de la olanzapina (es decir, sirve como un importante predictor de tratamiento), y se convierte en la obesidad - sólo el 20-30% de los pacientes que han anotado en sobrepeso tratamiento

En caso de sobredosis, es posible que haya un efecto sedante, una acción colinolítica tóxica, ataques epilépticos, hipotensión arterial. Hasta la fecha, no hay evidencia convincente para evaluar el riesgo de muerte si se produce una sobredosis del medicamento.

Quetieapin

Consulte los compuestos de dibenzotiazepina. Su perfil de receptor es similar en muchos aspectos al de la clozapina. El nivel de unión de la quetiapina a los receptores D2 es bajo (menos del 50%) y a corto plazo incluso cuando se usan dosis altas. El medicamento es eficaz para el tratamiento de los síntomas positivos, negativos y generales de la esquizofrenia. Hay evidencia del éxito de su aplicación en los casos de alta resistencia a la terapia, y para mejorar el desempeño de la función cognitiva de los pacientes, lo que le da el derecho a la recomendaría como una primera línea antipsicóticos para el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia. Finalmente, la quetiapina tiene un efecto moderadamente antidepresivo y activador. Por lo tanto, está indicado en la terapia de ataques depresivos-delirantes y trastornos del círculo senesto-hipocondríaco.

La alta actividad timotrópica establecida de la quetiapina explica el hecho de que está registrada como un remedio para el alivio y la prevención secundaria de los trastornos depresivos. Para el tratamiento de episodios maníacos en el marco de los trastornos bipolares de tipo I y II, se utiliza quetiapina como agente adicional. La ausencia de formas de inyección limita su uso en pacientes con excitación y comportamiento agresivo.

Quetiapina tiene una tolerancia bastante buena, prácticamente no causa síndromes extrapiramidales, excepto cuando se usan las dosis máximas. Quetiapina no causa hiperprolactinemia, con menos frecuencia que la olanzapina y la clozapina, conduce a un aumento en el peso corporal y una tolerancia a la glucosa alterada.

Ziprasidon

Tiene un perfil único de actividad del receptor. Al ser un potente antagonista de los receptores 5HT2a y los receptores D2, también es un inhibidor activo de la recaptación de serotonina y norepinefrina. Los estudios clínicos han demostrado una superioridad significativa de la ziprasidona en su efecto sobre los síntomas psicóticos y las manifestaciones de agresión en comparación con el haloperidol. Además, se obtuvieron datos sobre el efecto positivo de la ziprasidona en las funciones cognitivas de los pacientes esquizofrénicos, así como sobre los síntomas afectivos comórbidos, indicadores del funcionamiento social. La ziprasidona generalmente es bien tolerada y extremadamente rara vez causa síndromes extrapiramidales, aumento de peso y alteraciones metabólicas. A menudo hay una extensión del intervalo QT superior a 460 ms, por lo que los pacientes que reciben este medicamento, es aconsejable realizar un estudio de ECG antes de la cita del medicamento, y monitorear la monitorización durante el tratamiento. Se debe prestar especial atención a la terapia concomitante (fármacos antiarrítmicos), que puede agravar la prolongación del intervalo QT y provocar arritmias cardíacas, fibrilación ventricular.

Sertindol

Consulte derivados de fenilindol. Tiene un alto antagonismo funcional con respecto a los receptores D2, serotonina (especialmente receptores 5-HT2a) y a1-adrenérgicos. De acuerdo con los estudios electroneuroquímicos, el sertindol inhibe selectivamente los receptores de dopamina en la región segmentaria ventral. Esta selectividad, con toda probabilidad, proporciona un bajo riesgo de síndromes extrapiramidales e hiperprolactinemia cuando se usa el medicamento. Los resultados de estudios comparativos han demostrado que el sertindol es comparable con el haloperidol en términos de actividad antipsicótica. La droga tiene un efecto desinhibidor pronunciado en pacientes con síntomas negativos y depresivos, que excede el efecto similar de rispolept. También hay datos que confirman la efectividad del sertindol para la corrección del deterioro cognitivo en pacientes con esquizofrenia. Sertindol, por regla general, es bien tolerado por los pacientes, rara vez causa sedación y, por lo tanto, se recomienda como un medicamento sustitutivo para la aparición de efectos secundarios durante el tratamiento con otros antipsicóticos modernos.

De los efectos secundarios graves se observó la capacidad de la droga para extender el intervalo de Q-T, que puede conducir a la arritmia cardíaca. Al analizar la investigación post-comercialización, se hizo evidente que el perfil cardiológico de sertindol no difiere del de otros antipsicóticos de la nueva generación.

Aripiprazol

Tiene actividad antipsicótica comparables con otros agentes atípicos, pero tiene un mayor impacto en los parámetros del funcionamiento cognitivo de pacientes esquizofrénicos. La acción farmacológica única del fármaco, un agonista parcial de los receptores D2, mencionado anteriormente, permite reducir el riesgo de síndromes extrapiramidales e hiperprolactinemia cuando se usa.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Amisulprida

Se refieren a la clase de benzamidas sustituidas. El fármaco se une selectivamente al subtipo D2 y receptores D3-dopaminérgicos no tiene afinidad por los subtipos D1-, d4 y d5, así como la serotonina, la histamina H1, y los receptores a1-colinérgicos adrenérgicos. Cuando se usa en dosis altas, bloquea los receptores D2 postsinápticos. En dosis bajas parece efecto dezingibiruyuschy debido al bloqueo de D2- presináptica, D3-receptor y por lo tanto su uso es también eficaz en el tratamiento de los síntomas negativos, aunque es - combinados antagonista D2-receptor y los receptores de serotonina. Los resultados de una serie de estudios indican una actividad antipsicótica pronunciada de la droga cuando se usan dosis altas, que es superior a las drogas tradicionales.

[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56],

Efectos secundarios de la terapia antipsicótica

La tabla muestra los principales efectos secundarios de la terapia con antipsicóticos atípicos.

La droga	Síndromes extrapiramidales	Trastorno de conductividad en el ECG	Trastornos metabólicos (aumento de peso, aumento de glucosa, colesterol, triglicéridos en la sangre)
Clozapina	.	++		++	++ -
Risperidona	++	+/-	++	+/-
Olanzapina	+	+/-	+++	++	+++
Quetieapin		+/-	+	+/-	---
Ziprasidon	+	++	+/-	+/-	+/-
Sertindol		++	-	+/-	-
Ariliprazol	-	---	+/-	-	-
Amisulprida	++				+/-

Nota: Gravedad de los efectos secundarios: "+++" - alto: "++" - medio; "+" - bajo; "+/-" - dudoso; "-" - está ausente.

Síndromes extrapiramidales

Una de las principales características de los antipsicóticos atípicos, a diferencia de los tradicionales, es su baja capacidad de causar síndromes extrapiramidales, lo que supuso un gran adelanto para apoyar la farmacoterapia de la esquizofrenia. Sin embargo, como se desprende de los datos de la tabla, cuando se usan ciertos medicamentos de esta serie (risperidona, amisulprida), pueden aparecer tales síntomas, que requieren una atención especial cuando se asignan.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Trastornos del ECG

La posibilidad de desarrollar efectos secundarios cardiológicos es un problema grave cuando se usan algunos antipsicóticos modernos en la terapia. En estos casos, es una extensión del intervalo Q-T, que puede conducir a la arritmia. La interrupción de la conducción, especialmente la prolongación del intervalo Q-T, se observa con mayor frecuencia con clozapina, sertindol y ziprasidona. La patología concomitante en forma de bradicardia, bloqueo auriculoventricular, hipotiroidismo puede contribuir a la aparición de esta complicación en el tratamiento de los medicamentos anteriores. Actualmente, se recomienda la monitorización del ECG aproximadamente cada 3 meses en pacientes que reciben terapia de mantenimiento con antipsicóticos atípicos.

[11], [12], [13], [14], [15]

Trastornos endocrinos

En la actualidad, la mayor preocupación es la capacidad de los antipsicóticos atípicos para causar aumento de peso. El aumento en el peso corporal, la glucosa y los triglicéridos en la sangre pueden provocar trastornos metabólicos y el desarrollo de diabetes tipo 2. Es necesario un control semanal y cuidadoso de los parámetros bioquímicos durante el tratamiento con clozapina y olanzapina. De acuerdo con J. Geddes et al. (2000), R.V. Jones, PF Buckley (2006), se debe reconocer aconsejable llevar a cabo un examen exhaustivo de los pacientes antes de prescribir a una generación moderna antipsicótico en particular, ya que se sabe que las anormalidades metabólicas son más comunes en los pacientes que tenían una historia familiar,, espectro de lípidos sobrepeso y la hiperglucemia antes tratamiento El algoritmo de monitoreo propuesto por P. V. Jones, PF Buckley (2006), incluye varios ítems.

• Colección de anamnesis y factores familiares con respecto al riesgo de trastornos metabólicos.
• Registro de índice de masa corporal, ECG, presión arterial y pulso antes del tratamiento.
• Recolección de datos de laboratorio (glucosa, espectro lipídico, colesterol) antes del inicio de la terapia.
• Monitoreo regular del índice de masa corporal, signos vitales durante el tratamiento.
• Control de datos de laboratorio durante el tratamiento.

La aparición de hiperprolactinemia en la terapia antipsicótica se debe al bloqueo central de los receptores de dopamina en el hipotálamo, que conduce a la liberación de prolactina en el lóbulo anterior de la glándula pituitaria. La hiperprolactinemia más común ocurre cuando se trata con olanzapina, risperidona y amisulprida.

[16], [17], [18], [19], [20]

Agranulocitosis

Otra complicación seria de la terapia antipsicótica. Se puede observar con clozapina y olanzapina. De acuerdo con J. Geddes et al. (2000), fue diagnosticado durante los primeros 3 meses en 1-2% de los pacientes que tomaban estos medicamentos. En este sentido, recomiende un análisis de sangre semanal en pacientes que toman estos medicamentos durante las primeras 18 semanas de tratamiento y monitoreo mensual en el futuro. Se demostró que cuando la dosis de los neurolépticos anteriores disminuyó, la prueba de sangre clínica volvió a la normalidad. Al mismo tiempo, debe reconocerse que actualmente no existe una estrategia clara para los pacientes que experimentan los efectos secundarios asociados con un trastorno metabólico. La mayoría de las veces reemplaza un antipsicótico atípico por otro. Otra área prometedora debería ser la designación de una terapia correctiva especial, en particular el uso de la droga bromocriptina para la corrección de la hiperprolactinemia. Ideal debe considerarse una situación en la que un paciente con tales trastornos se cura con la participación periódica de internistas, en particular endocrinólogos, cardiólogos y otros especialistas.

En conclusión, se debe tener en cuenta que, de acuerdo con los algoritmos anteriores para el nombramiento y el control no solo del estado mental sino también del estado físico de los pacientes, los medicamentos de segunda generación son más seguros que los neurolépticos típicos.

Actualmente, se están desarrollando varios antipsicóticos. Es probable que las preparaciones de la próxima generación tengan un mecanismo de acción diferente (por ejemplo, tener un perfil GABA-ergic) y puedan influir en diversas manifestaciones de la esquizofrenia, incluidos los trastornos de deficiencia reales.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28],