Disección de Phlegmona

Antes de entender cómo se abre el flemón, primero debemos explicar qué es esta patología.

El flemón es una reacción inflamatoria purulenta, aguda y limitada, que se acompaña de su fusión y posterior formación de una cavidad. En realidad, se trata del mismo absceso, pero sin contornos bien definidos, lo que se explica por la misma fusión de los tejidos. El pus del flemón suele extenderse, afectando a los órganos y tejidos cercanos.

Para tratar el flemón, los cirujanos utilizan el llamado procedimiento de apertura, que se realiza bajo anestesia general o local. Se abre la cavidad patológica, se extrae el contenido purulento, se realiza la desinfección y se extrae la cápsula flemonosa. [ 1 ]

Indicaciones

El flemón es una infección bacteriana que afecta al tejido subcutáneo. Con mayor frecuencia, el proceso inflamatorio se desarrolla bajo la influencia de estreptococos o estafilococos. Los principales signos clínicos del flemón son dolor bien definido, accesos de calor, enrojecimiento e hinchazón que se propagan rápidamente. La fiebre suele aparecer durante la progresión de la enfermedad y, en casos graves, se puede observar un aumento y compactación de los ganglios linfáticos cercanos.

La apertura del flemón siempre se prescribe cuando el proceso inflamatorio progresa, en un contexto de fiebre alta y reblandecimiento del infiltrado. El tratamiento conservador del flemón se prescribe solo en casos aislados; por ejemplo, si la reacción dolorosa se presenta en la fase inicial de la inflamación serosa y el cuadro clínico local aún no es suficientemente pronunciado: el estado del paciente es satisfactorio, la temperatura se mantiene dentro de límites subfebriles y existen contraindicaciones para la apertura.

En todos los demás casos de flemón y otros procesos purulentos en la piel, está indicada la intervención quirúrgica y con carácter de urgencia.

Preparación

La apertura del flemón se realiza tras un examen y consulta con un especialista médico, generalmente un cirujano, quien examina y diagnostica la formación patológica. Las etapas estándar de preparación para la apertura del absceso incluyen:

• examen minucioso por un cirujano;
• realización de un examen de ultrasonido;
• si es necesario, realizar una punción diagnóstica para recoger el contenido de la cavidad flemonosa con examen posterior (determinación del patógeno y su sensibilidad a la terapia con antibióticos);
• Pruebas de laboratorio (generalmente nos permiten evaluar la gravedad de la reacción inflamatoria).

Además, el médico debe aclarar con el paciente información sobre la presencia de alergias a anestésicos y otros medicamentos.

Instrumentos para abrir el flemón

La apertura del flemón se realiza con un instrumental estrictamente definido. Este instrumental incluye:

• un bisturí para cada uno, puntiagudo y con vientre;
• dos pares de tijeras, una de punta y otra de Cooper;
• cuatro abrazaderas Kocher y el mismo número de abrazaderas Bilroth;
• dos pinzas Mosquito;
• dos pinzas anatómicas y quirúrgicas;
• cuatro pinzas para la ropa;
• un par de pinzas;
• dos ganchos cada uno - dentado y placa Farabeuf;
• una sonda cada una, ranurada y en forma de botón.

Todos los instrumentos estériles se colocan en una bandeja grande y la enfermera se los entrega al cirujano durante la operación para abrir el flemón.

Técnica disección del flemón

La apertura del flemón, así como de otras formaciones purulentas superficiales, puede realizarse con anestesia local e intravenosa. El tipo de anestesia lo elige el médico: debe ser suficiente para realizar una revisión exhaustiva del foco flemonoso. En ocasiones, la anestesia local puede estar contraindicada debido a la alta probabilidad de propagación de la infección.

Las particularidades del acceso quirúrgico dependen de las características anatómicas y topográficas de la zona afectada. Si es posible, el cirujano realiza una incisión a lo largo del polo inferior del flemón para garantizar las condiciones óptimas para la liberación del contenido purulento. Generalmente, se realiza una disección del tejido capa por capa, se abre el flemón y se extraen el tejido necrótico y las secreciones mediante tampones o un dispositivo de succión especial. Posteriormente, se realiza una revisión exhaustiva de la lesión, se aíslan las capas presentes y se extirpan los secuestros de tejido. Se lava la cavidad con una solución antiséptica y se coloca un drenaje mediante una incisión básica o una contraabertura.

El cirujano realiza la apertura y el drenaje del flemón. Los drenajes se retiran al día siguiente, si no hay secreciones patológicas. Los puntos se retiran entre el quinto y el sexto día.

• La incisión para abrir el flemón de la mano se realiza mediante diferentes métodos, dependiendo de la localización del problema:
  • en caso de flemón comisural, se realiza una incisión sobre el sitio de la inflamación desde el pliegue interdigital hasta el borde de la base de las cabezas de los huesos metacarpianos; si hay secreción purulenta entre los huesos metacarpianos hasta la parte posterior de la muñeca, se realiza una incisión simétrica con drenaje;
  • en caso de flemón mediopalmar profundo, se realiza una incisión longitudinal en la línea media en el borde del borde interno del tenar; utilizando una sonda ranurada, se diseca la aponeurosis palmar y se extrae el contenido purulento; si el pus se ha extendido al hipotenar, se realiza la siguiente incisión con drenaje;
  • En caso de flemón profundo del dorso carpiano, se realiza una incisión media longitudinal en el lado dorsal.
• La apertura del flemón del pie desde la cara dorsal se realiza mediante dos o tres incisiones longitudinales paralelas a los tendones extensores. Se disecan la piel, el tejido subcutáneo y la fascia dorsal superficial y profunda. Si el flemón se localiza en la zona plantar, la apertura se realiza mediante dos incisiones típicas de Delorme. Las incisiones externa e interna recorren los laterales de la sección más densa de la aponeurosis plantar. Las líneas están marcadas de la siguiente manera: una de ellas recorre tres dedos desde el borde posterior del talón. Su punto medio conecta con el tercer espacio interdigital (segunda línea). La tercera línea es la conexión del punto medio de la mitad medial de la línea transversal del talón con el primer espacio interdigital. Este tipo de apertura del flemón subaponeurótico de la planta se denomina Voino-Yasenetsky: las incisiones en los tejidos blandos realizadas de esta manera no dañan la aponeurosis plantar ni el flexor digital corto. [ 2 ]
• La apertura del flemón del cuello depende de la localización del proceso. En caso de flemón paraesofágico profundo, se realiza una incisión a lo largo del borde medial del músculo esternocleidomastoideo. Con orientación hacia la pared traqueal lateral, se realiza una revisión más profunda, desplazando el conjunto vascular hacia afuera. También se realiza la apertura del flemón vaginal, separando la adherencia y la fascia del tubo esofágico por debajo del músculo esternocleidomastoideo. Al abrir el flemón del triángulo cervical lateral, se realiza una incisión a dos centímetros por encima del contorno de la clavícula. Se diseca el platisma y se expone el espacio celular bucal. Si es necesario, se realiza una revisión más profunda, separando la tercera fascia del cuello. [ 3 ]
• El flemón submandibular se abre mediante una incisión en la piel y el platisma a lo largo de una línea paralela a la rama mandibular horizontal. Tras la exposición de la glándula submandibular, se realiza una revisión más profunda, si es necesario, hasta el borde mandibular. [ 4 ]
• La apertura del flemón del muslo del lecho medial se realiza mediante incisiones longitudinales en la superficie femoral anteromedial. Los tejidos superficiales se cortan capa por capa, dos o tres centímetros medialmente a la ubicación de la arteria femoral. Tras abrir la fascia ancha, se aísla el borde medio del músculo aductor largo y se accede al flemón a través de los espacios intermusculares. La apertura del flemón del lecho posterior se realiza mediante una incisión longitudinal a lo largo del borde lateral del músculo bíceps o del semitendinoso. Se abre la fascia ancha del muslo y se accede al foco purulento. [ 5 ]
• La apertura del flemón perineal implica realizar una incisión en la piel perineal hasta las vainas musculares fasciales profundas. El cirujano determina el grado de adhesión de las estructuras fasciales entre sí. En ausencia de un proceso necrosante, las láminas fasciales se separan de los tejidos adyacentes mediante revisión digital, lo que permite el acceso al flemón. La apertura del flemón del pene y el pubis se realiza de forma similar. [ 6 ]
• La apertura del flemón del antebrazo en el lecho flexor se realiza mediante una incisión longitudinal, orientada hacia la proyección de los vasos radial y cubital. Se disecan la piel, el CP y la fascia propia del antebrazo, y se diseca el flexor digital superficial. Si el flemón se encuentra más profundo, también se diseca la hoja profunda de la fascia del antebrazo, se separan los elementos del flexor digital profundo y se expone el espacio celular de Pirogov. Según Voyno-Yasenetsky, se utilizan incisiones radial y cubital para acceder al espacio celular de Pirogov.
• El método Pirogov para la incisión del flemón axilar se realiza con el brazo en abducción ascendente y lateral. La extremidad se coloca sobre una superficie separada. El flemón apical se incide mediante un corte paralelo y por debajo de la línea clavicular. Se disecan la piel, la PC y la fascia propia, se separan los haces del músculo pectoral mayor y se abre la fascia profunda. El tejido se separa de la misma manera y se abre el flemón. En ocasiones, es necesario seccionar o socavar los músculos pectorales mayor y menor. Si se detecta pus en la fosa axilar, se realizan incisiones adicionales. [ 7 ]

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones para la cirugía de emergencia para abrir un flemón. La intervención se realiza con urgencia, en el plazo de una hora tras el diagnóstico.

Consecuencias después del procedimiento

Si el flemón se abre a tiempo, no hay consecuencias negativas: la curación completa se observa en un par de semanas. En casos raros, se presentan linfangitis, linfadenitis regional, tromboflebitis, sepsis, meningitis y encefalitis tras la apertura si la lesión se localiza en la zona facial. Estos problemas suelen estar asociados con el estado inicial avanzado del flemón. Sin embargo, en estos casos, el paciente debe tomar antibióticos, antihistamínicos y vitaminas, así como un tratamiento de desintoxicación.

• ¿Por qué sube la temperatura tras abrir el flemón? Durante los tres primeros días tras la intervención, el paciente puede presentar una ligera fiebre baja. Esta condición se considera normal y no debe ser motivo de preocupación. Sin embargo, si la temperatura persiste durante más de tres días o sube repentinamente a valores altos (superiores a 38 °C), esto indica una reaparición de la inflamación y requiere asistencia quirúrgica urgente.
• Si tras abrir el flemón, el nivel de plaquetas en la sangre aumenta, no hay motivo de alarma: esto ocurre durante procesos inflamatorios causados por infecciones, así como durante lesiones y cirugías. Con la desaparición de los síntomas inflamatorios y la mejora de otros indicadores clínicos y de laboratorio, el nivel de plaquetas siempre disminuye.

Complicaciones después del procedimiento

En primer lugar, me gustaría señalar las posibles complicaciones si el paciente no quiere someterse a una autopsia del flemón o no busca ayuda médica en absoluto.

• La falta de búsqueda de un tratamiento oportuno para abrir el flemón puede provocar una mayor propagación del proceso de la enfermedad, incluso a vasos grandes, lo que puede causar daños y sangrado.
• Si la autopsia se retrasa, el proceso puede afectar a los troncos nerviosos (neuritis) y al aparato óseo (osteomielitis).
• El flemón puede propagarse fácilmente a los tejidos adyacentes y el proceso purulento puede extenderse por todo el cuerpo. Esta es una complicación muy peligrosa que requiere atención médica de emergencia.

Para evitar estos problemas, es importante consultar a un médico ante los primeros signos de flemón. Por cierto, en las primeras etapas de desarrollo, es decir, en la fase de flemón seroso, el proceso inflamatorio puede curarse sin necesidad de abrir la herida mediante terapia conservadora.

La operación para abrir el flemón rara vez produce complicaciones, pero aún así ocurren en aproximadamente el 3-4% de los pacientes:

• recaída del proceso inflamatorio;
• hemorragia o hematoma;
• compactación en la zona de la apertura del flemón, formación de una cicatriz rugosa.

Estas complicaciones no son críticas y se resuelven con medidas terapéuticas adicionales. Por lo tanto, si el proceso inflamatorio reaparece, se realiza una nueva autopsia, se limpian y procesan los tejidos, y se prescribe terapia con antibióticos. Los hematomas suelen resolverse por sí solos; en ocasiones, es posible combinar procedimientos de fisioterapia y terapia externa. Si la zona operada está compactada, se prescriben medicamentos que mejoran la microcirculación.

Cuidado después del procedimiento

Dependiendo del tamaño y la ubicación del flemón, el período de recuperación puede durar desde varios días hasta dos semanas. Por lo general, tras la apertura del flemón, el médico tratante prescribe un tratamiento farmacológico para acelerar la curación y prevenir complicaciones. Este tratamiento suele incluir:

• analgésicos, antipiréticos;
• antibióticos;
• inmunoestimulantes.

El cuidado del sitio de apertura del flemón consta de las siguientes etapas:

• mantener la higiene del cuerpo y de la zona operada;
• aderezos regulares;
• el cumplimiento por parte del paciente de todas las prescripciones médicas y el seguimiento de la curación por parte del médico.

La forma en que se cura el flemón después de abrirlo depende de varios factores a la vez:

• del tamaño del foco patológico, su profundidad y grado de negligencia;
• de la localización del flemón (la herida cicatriza más rápido en zonas con mejor irrigación sanguínea y piel más fina);
• del estado general de salud y de la edad del paciente (en personas jóvenes que no padecen enfermedades crónicas ni diabetes, la curación se produce más rápidamente).

En promedio, la curación completa de los tejidos operados después de abrir el flemón ocurre dentro de 2-3 semanas.