Artroscopía de la articulación del codo

Recientemente, la artroscopia de la articulación del codo se ha generalizado y se ha introducido en la práctica clínica. Además de puramente de diagnóstico propósitos (inspección estructuras intraarticulares biopsia de la membrana sinovial y el cartílago articular), hacer funcionar varias manipulación operativa: eliminar intra-cuerpos, lesiones condromalacia de saneamiento, etc. Artrolisis

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Método de artroscopia de la articulación del codo

Marcado preliminar de la articulación del codo al doblarlo a 90 °: marca el epicóndilo lateral y medial del húmero, la cabeza del radio y todos los abordajes artroscópicos utilizados.

Posición del paciente

La posición supina. La posición del paciente está en la parte posterior, el brazo en la articulación del hombro se retira a 90 °. El antebrazo distal y la mano se fijan de tal manera que, si es necesario, es posible tirar a través de un dispositivo de suspensión especial unido a la mesa de operaciones con un bloque y contrapeso. Al mismo tiempo, la flexión en la articulación del codo se mantiene en un ángulo de aproximadamente 90 °.

Posición pronacional La posición del paciente está en el estómago. El brazo de prueba cuelga libremente del borde de la mesa de operaciones. En esta versión, el sistema de suspensión no es necesario, el hombro se retira a 90 °, el ángulo de flexión de 90 ° se establece espontáneamente en la articulación del codo. Debajo de la articulación del hombro y el tercio superior del hombro, se instala un soporte corto con un rodillo.

En el tercio superior del hombro, se aplica un torniquete neumático. La presión máxima es de 250 mm Hg.

En la primera etapa, se realiza el llenado máximo de la cavidad de la articulación del codo con solución salina fisiológica, lo que permite desplazar las estructuras nerviosas y vasculares anteriormente y excluye la posibilidad de su daño. El llenado de la junta se realiza a través de un acceso lateral directo, en el que se instala una cánula permanente para el flujo de salida. Topográficamente, este acceso se encuentra en el centro del llamado triángulo de Smith, formado por la mitad de la cabeza del radio, la punta del codo y el epicóndilo lateral del hombro. La aguja se inserta perpendicularmente a la superficie de la piel a través de los músculos y la cápsula articular. Por lo general, el volumen de la cavidad articular es de 15-25 ml. Una indicación de que la articulación está llena al máximo es el flujo de fluido de la aguja a presión. La presión recomendada en la cavidad articular es de hasta 30 mm Hg. A una presión más alta, las cápsulas y el sobrecrecimiento del nervio radial pueden ocurrir junto con el crecimiento excesivo.

Muy a menudo, con la artroscopia de la articulación del codo, se utilizan tres accesos principales: anterolateral, anterolateral y posterolateral. Los accesos restantes se consideran adicionales y se usan según sea necesario. Es inaceptable manipular "ciegamente" instrumentos en la cavidad articular: esto puede provocar daños en el paquete neurovascular y / o el cartílago articular, incluso con el máximo llenado de la cavidad articular.

La artroscopia diagnóstica de la articulación del codo comienza desde la parte anterior. Esto se debe al hecho de que la expansión máxima de la cavidad articular es posible solo si la cápsula articular conserva su hermeticidad, y esta condición ya no se cumple durante el acceso posterior, por lo tanto, no hay un máximo llenado y movimiento de las estructuras neurovasculares anteriormente.

Acceso anterolateral. Según JR Andrews (1985), este acceso se localiza a 3 cm distal y 1 cm anterior al epicóndilo lateral. En este caso, cuando se introduce, el trócar pasa de forma ventral a la cabeza radial a través de un extensor de radio corto de la mano, a solo 1 cm del nervio radial localizado anteriormente. WG Carson (1991) define el punto para este acceso 3 cm distalmente y 2 cm anterior al epicóndilo lateral, lo que resulta aún más cerca del nervio radial. En el experimento con medicamentos cadavéricos, se desarrolló el punto óptimo, en nuestra opinión, para este acceso: se localiza a 1 cm distal y 1 cm anterior al epicóndilo lateral. En la dirección longitudinal, se realiza una incisión en la piel de 0,5 cm. La concha del artroscopio con un trocar romo se inserta estrictamente en la dirección del proceso coronoide. La trayectoria corre recta, frente a la cabeza radial, a través de un radio corto del extensor y a 1 cm del nervio radial. El artroscopio se inyecta con pronación del antebrazo, lo que reduce el riesgo de daño a la rama profunda del nervio radial.

En primer lugar, examine la sección medial de la cápsula articular.

En algunos casos, se observan arrugas y cicatrices en la parte medial de la cápsula articular. Con la hipertrofia de las vellosidades sinoviales, lo que dificulta examinar la articulación, se rasura la membrana sinovial.

Luego, el artroscopio se mueve de la parte media a la mitad y luego a la articulación lateral. Constantemente inspeccione el bloqueo del húmero, el proceso coronoides, la cabeza del cóndilo del hombro y la cabeza del radio. En el examen de estas estructuras prestar atención a la condición de la cubierta de cartílago, la presencia de hogares condromalacia, su prevalencia, la profundidad de la destrucción de las placas de cartílago, la presencia de osteofitos proceso coronoides, su deformación y el correspondiente bloque de húmero en flexión y extensión. La cabeza del brazo se ve desde el frente, la cabeza del radio, con movimientos de rotación del antebrazo, lo que permite inspeccionar aproximadamente tres cuartas partes de su superficie.

En la siguiente etapa, se determina el abordaje medial anterior, localizado a 2 cm distal y 2 cm anterior al epicóndilo medial. La ruta del trocar está muy cerca del haz vascular-neural principal. Investigación Lynch et al. (1996), así como nuestras observaciones han demostrado que cuando no llena de articulación salina artroscopio se extiende solamente 6 mm de distancia del nervio mediano y la arteria braquial adyacente, que divide el espacio que se encuentra aproximadamente a la altura del cuello del radio. Cuando se llena la articulación, el haz vascular-neural principal se desplaza 8-10 mm hacia delante. Además, al pasar el trocar, es necesario desplegar el brazo del paciente a 110-120 °. Esto es debido al hecho de que no son los llamados nervio cubital móvil, que en la flexión de la articulación del codo se puede mover al cóndilo interno del húmero, y por consiguiente puede estar en la zona de paso del trocar u otros instrumentos artroscópicos. Este acceso se considera instrumental.

Hay una segunda forma de establecer un acceso anteromedial. En este artroscopio, introducido a través del acceso anterolateral, se avanza hacia la articulación medial inferior. Luego el artroscopio es reemplazado por un trócar largo que descansa contra la pared medial de la articulación, y se hace una incisión desde el exterior en la región del extremo saliente del trócar. En nuestra opinión, el segundo método tiene ventajas, ya que no hay riesgo de daño del cartílago articular con la introducción del trocar. Además, el punto seleccionado en la cavidad articular bajo el control de la vista se elimina al máximo de la superficie anterior de la articulación y, por lo tanto, del haz neurovascular.

Durante la artroscopia, es posible una inversión, es decir permutación del artroscopio y los instrumentos, ya que la mejor visualización de la membrana sinovial de la parte lateral de la articulación, la cabeza y el brazo del brazo y la cabeza del radio se realizan desde el acceso medial anterior.

El acceso de diagnóstico principal para la parte posterior de la articulación se considera acceso posterolateral, localizada 3 cm proximal a la punta del proceso cubital, inmediatamente detrás del borde lateral del tendón del tríceps. En la zona de acceso pasan las ramas del nervio cutáneo posterior del antebrazo y el nervio cutáneo lateral del hombro. Para evitar su daño, es necesario excluir el uso de un trocar agudo cuando se realiza el acceso.

La segunda forma de instalación del acceso posterolateral es a lo largo de la brecha articular entre el acceso posterior posterior y el lateral medio. En este caso, el artroscopio pasa al pozo del proceso del codo de abajo hacia arriba, lo que tiene sus ventajas para la revisión. El acceso instrumental será una vuelta directa. Mediante el abordaje posterolateral, se puede visualizar la fosa del proceso cubital, el vértice del proceso cubital, el lado posterolateral de la articulación del húmero. Al examinar, es necesario realizar movimientos de flexión-extensor en la articulación, lo que permite un examen más completo de esta zona.

El acceso posterior directo es ligeramente lateral a la línea media que pasa por el proceso cubital. Troakar se lleva directamente a través del tendón del músculo tríceps hacia el centro de la fosa cubital. Este acceso se usa para instalar el artroscopio, mientras que los instrumentos se llevan a través del acceso posterolateral.

Después de la artroscopia, se aplican suturas a las heridas de la piel. La inmovilización de una extremidad se muestra en un vendaje de vendaje. Al día siguiente, comienzan los movimientos activos en la articulación del codo.

Contraindicaciones para la artroscopia de la articulación del codo

Contraindicaciones para la artroscopia en los siguientes casos:

• presencia de infección general y local;
• artrosis deformante de grado III - IV con un estrechamiento significativo del espacio articular y la deformación de los extremos articulares;
• Contracciones severas de la articulación del codo con una disminución en el volumen de la cavidad articular.

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Errores y complicaciones en la artroscopia de la articulación del codo

Según la literatura, las complicaciones más graves en la realización de artroscopia de la articulación del codo son neurovasculares. GJ Linch y col. (1986) informaron los resultados de 21 artroscopia de codo articular. Un paciente fue marcado corto paresia del nervio radial relacionados, según el autor, con el estiramiento excesivo de la cavidad de la articulación, el otro - un paresia corto plazo del nervio mediano, causada por la acción de un anestésico local, y se formó un neuroma del nervio cutáneo medial del antebrazo. JR Andrews y WG Carson (1985) también informaron paresia temporal del nervio mediano. Con instrumentos de manipulación artroscópicos afilados y en bruto en la cavidad de la articulación puede dañar el cartílago articular.

En conclusión, debe tenerse en cuenta que la artroscopia de la articulación del codo es un método prometedor de exploración y tratamiento. El maltraumatismo, el valor diagnóstico máximo, así como la posibilidad de combinar la artroscopia con intervenciones quirúrgicas abiertas, permite mejorar significativamente la efectividad del tratamiento de una patología intraarticular muy complicada de la articulación del codo.

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