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Artroscopia de codo
Último revisado: 04.07.2025
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Recientemente, la artroscopia de la articulación del codo se ha generalizado y se ha introducido en la práctica clínica. Además de los fines puramente diagnósticos (revisión de estructuras intraarticulares, biopsia de la membrana sinovial y del cartílago articular), se realizan diversas manipulaciones quirúrgicas: extirpación de cuerpos intraarticulares, saneamiento de focos de condromalacia, artrólisis, etc.
[ Metodología para la realización de la artroscopia de codo
En primer lugar se marca la articulación del codo con flexión a 90°: se marcan los epicóndilos lateral y medial del húmero, la cabeza del hueso radial y todos los abordajes artroscópicos utilizados.
Posición del paciente
Posición de supinación. El paciente se coloca boca arriba, con el brazo en abducción a 90° en la articulación del hombro. La parte distal del antebrazo y la mano se fijan de forma que, si es necesario, se pueda realizar tracción mediante un dispositivo de suspensión especial con bloque y contrapeso fijado a la mesa de operaciones. En este caso, la flexión del codo se mantiene en un ángulo de aproximadamente 90°.
Posición de pronación. El paciente se encuentra en decúbito prono. El brazo examinado cuelga libremente sobre el borde de la mesa de operaciones. En esta variante, no se requiere un sistema de suspensión, el hombro se abduce a 90° y la articulación del codo alcanza espontáneamente un ángulo de flexión de 90°. Se coloca un soporte corto con un rodillo debajo de la articulación del hombro y en el tercio superior del mismo.
Se aplica un torniquete neumático en el tercio superior del hombro. La presión máxima es de 250 mmHg.
En la primera etapa, la cavidad articular del codo se llena al máximo con solución salina, lo que permite desplazar las estructuras nerviosas y vasculares hacia adelante y elimina la posibilidad de daño. La articulación se llena mediante un abordaje lateral directo, en el que se instala una cánula de salida permanente. Topográficamente, este abordaje se ubica en el centro del llamado triángulo de Smith, formado por la mitad de la cabeza del radio, el vértice del olécranon y el epicóndilo lateral del húmero. La aguja se inserta perpendicularmente a la superficie de la piel a través de los músculos y la cápsula articular. Normalmente, el volumen de la cavidad articular es de 15 a 25 ml. Una señal de que la articulación está llena al máximo es la salida de líquido de la aguja bajo presión. La presión recomendada en la cavidad articular es de hasta 30 mmHg. A mayor presión, puede producirse un estiramiento excesivo del nervio radial, así como de la cápsula.
En la artroscopia de codo se utilizan con mayor frecuencia tres abordajes principales: anterolateral, anteromedial y posterolateral. Otros abordajes se consideran adicionales y se utilizan según sea necesario. La manipulación a ciegas de los instrumentos en la cavidad articular es inaceptable, ya que puede dañar el haz vasculonervioso o el cartílago articular, incluso con el máximo llenado de la cavidad articular.
La artroscopia diagnóstica de la articulación del codo comienza con la sección anterior. Esto se debe a que la expansión máxima de la cavidad articular solo es posible si se mantiene la rigidez de la cápsula articular, y al realizar un abordaje posterior, esta condición ya no se cumple; por lo tanto, no se alcanza el máximo llenado ni el movimiento de las estructuras neurovasculares hacia adelante.
Abordaje anterolateral. Según JR Andrews (1985), este abordaje se ubica 3 cm distal y 1 cm anterior al epicóndilo lateral. En este caso, al insertarse, el trocar pasa ventralmente a la cabeza del radio a través del extensor radial corto del carpo, a solo 1 cm del nervio radial ubicado anteriormente. WG Carson (1991) define el punto para este abordaje como 3 cm distal y 2 cm anterior al epicóndilo lateral, acercándose así aún más al nervio radial. En un experimento con especímenes cadavéricos, determinamos el que consideramos el punto óptimo para este abordaje: se ubica 1 cm distal y 1 cm anterior al epicóndilo lateral. Se realiza una incisión cutánea de 0,5 cm de longitud en dirección longitudinal. La vaina del artroscopio con un trocar romo se inserta estrictamente en dirección a la apófisis coronoides. La trayectoria pasa recta, por delante de la cabeza del radio, a través del extensor radial corto y a 1 cm del nervio radial. El artroscopio se inserta con pronación del antebrazo, lo que reduce el riesgo de dañar la rama profunda del nervio radial.
En primer lugar, se examina la parte medial de la cápsula articular.
En algunos casos, se pueden observar arrugas y cicatrices en la parte medial de la cápsula articular. En caso de hipertrofia de las vellosidades sinoviales, que dificulta la exploración articular, se realiza el rasurado de la membrana sinovial.
El artroscopio se desplaza de la parte medial a la media y luego a la lateral de la articulación. Se examinan secuencialmente la tróclea humeral, la apófisis coronoides, la cabeza del cóndilo humeral y la cabeza del radio. Al examinar estas estructuras, se presta atención al estado de la cubierta cartilaginosa, la presencia de focos de condromalacia, su prevalencia, la profundidad de la lesión de la placa cartilaginosa, la presencia de osteofitos en la apófisis coronoides, su deformación y la compliancia con la tróclea humeral durante la flexión y la extensión. La cabeza del cóndilo humeral se examina desde adelante, y la cabeza del radio, durante los movimientos de rotación del antebrazo, lo que permite examinar aproximadamente tres cuartas partes de su superficie.
El siguiente paso es determinar el abordaje anteromedial, ubicado 2 cm distal y 2 cm anterior al epicóndilo medial. En este caso, la trayectoria del trócar pasa muy cerca del haz vasculonervioso principal. Los estudios de Lynch et al. (1996), así como nuestras observaciones, demostraron que, cuando la articulación no se llena con solución salina, el artroscopio pasa a solo 6 mm del nervio mediano y la arteria braquial cercana, cuya bifurcación se encuentra aproximadamente a la altura del cuello del radio. Cuando la articulación se llena, el haz vasculonervioso principal se desplaza 8-10 mm anteriormente. Además, al pasar el trócar, es necesario enderezar el brazo del paciente a 110-120°. Esto se debe a la presencia del llamado nervio cubital móvil, que, al flexionar la articulación del codo, puede desplazarse hacia el cóndilo medial del húmero y, en consecuencia, llegar a la zona de paso del trócar u otros instrumentos artroscópicos. Este acceso se considera instrumental.
Existe un segundo método para establecer el abordaje anteromedial. En este caso, el artroscopio, insertado por el abordaje anterolateral, se avanza hasta la porción medial inferior de la articulación. A continuación, se reemplaza el artroscopio por un trócar largo, que se apoya contra la pared medial de la articulación, y se realiza una incisión en la piel desde el exterior en la zona del extremo saliente del trócar. En nuestra opinión, este segundo método presenta ventajas, ya que no existe riesgo de dañar el cartílago articular al insertar el trócar. Además, el punto seleccionado en la cavidad articular, bajo control visual, se encuentra lo más alejado posible de la superficie anterior de la articulación y, por lo tanto, del haz neurovascular.
Durante la artroscopia es posible la inversión, es decir, la reorganización del artroscopio y de los instrumentos, ya que la mejor visualización de la membrana sinovial de la parte lateral de la articulación, de la cabeza del cóndilo humeral y de la cabeza del radio se consigue desde el abordaje anteromedial.
El principal abordaje diagnóstico para la parte posterior de la articulación es el posterolateral, ubicado 3 cm proximal al vértice del olécranon, inmediatamente detrás del borde lateral del tendón del tríceps. Las ramas del nervio cutáneo posterior del antebrazo y del nervio cutáneo lateral del brazo atraviesan la zona de acceso. Para evitar su daño, es necesario descartar el uso de un trocar afilado al realizar el acceso.
El segundo método para establecer el abordaje posterolateral se realiza a lo largo del espacio articular entre los abordajes posterior directo y mediolateral. En este caso, el artroscopio penetra en la fosa olecraneana de abajo a arriba, lo cual ofrece ventajas para la revisión. El abordaje instrumental será entonces el posterior directo. El abordaje posterolateral permite visualizar la fosa olecraneana, el vértice del olécranon y la cara posterolateral de la articulación húmero-cubital. Durante la exploración, es necesario realizar movimientos de flexión-extensión en la articulación, lo que permite una exploración más completa de esta zona.
El abordaje posterior directo se realiza justo lateral a la línea media a través del olécranon. El trocar se introduce directamente a través del tendón del tríceps hacia el centro de la fosa olecraniana. Este abordaje se utiliza para insertar el artroscopio, mientras que los instrumentos se introducen por el abordaje posterolateral.
Tras la artroscopia, se aplican suturas a las heridas cutáneas. Se indica la inmovilización de la extremidad con un vendaje tipo cabestrillo. Al día siguiente, se inicia la movilidad activa del codo.
Contraindicaciones para la artroscopia de codo
Las contraindicaciones para la artroscopia son en los siguientes casos:
- presencia de infección general y local;
- artrosis deformante de grados III - IV con estrechamiento significativo del espacio articular y deformación de los extremos articulares;
- Contracturas severas de la articulación del codo con disminución del volumen de la cavidad articular.
Errores y complicaciones durante la artroscopia de codo
Según la literatura, las complicaciones más graves durante la artroscopia de codo son neurovasculares. GJ Linch et al. (1986) informaron los resultados de 21 artroscopias de codo. Un paciente presentó paresia breve del nervio radial, asociada, en opinión del autor, a un estiramiento excesivo de la cavidad articular; otro presentó paresia breve del nervio mediano, causada por la acción de un anestésico local, y un neuroma formado en el nervio cutáneo medial del antebrazo. JR Andrews y WG Carson (1985) también informaron paresia temporal del nervio mediano. La manipulación brusca y brusca con instrumentos artroscópicos en la cavidad articular puede dañar el cartílago articular.
En conclusión, cabe destacar que la artroscopia de la articulación del codo es un método prometedor de examen y tratamiento. Su bajo traumatismo, su máximo valor diagnóstico y la posibilidad de combinar la artroscopia con intervenciones quirúrgicas abiertas permiten aumentar significativamente la eficacia del tratamiento de patologías intraarticulares muy complejas de la articulación del codo.