Bloque paravertebral torácico
Último revisado: 11.04.2020
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El bloqueo paravertebral torácico es una técnica que implica la introducción de un anestésico local en la región de los nervios espinales torácicos que emergen del agujero intervertebral con nervios somáticos y simpáticos ipsilaterales. La anestesia o analgesia resultante es similar a la anethosis epidural "unilateral". El nivel del bloque se selecciona de tal manera que se logre un bloqueo segmentario en una sola dirección, a modo de banda, a la longitud deseada sin cambios hemodinámicos significativos. El bloqueo paravertebral es uno de los más simples y rentables de implementar, pero el más difícil en el entrenamiento, ya que requiere maniobras espaciales complejas al mover la aguja. Requiere cierto pensamiento "mecanicista" o métrico. El bloqueo paravertebral se usa con mayor frecuencia para operaciones en la glándula mamaria (mastectomía, cirugía cosmética) y el tórax.
Señales
- Proceso espinoso a nivel de los dermatomas torácicos correspondientes
- Inserción de la aguja: 2,5 cm lateral a la línea media.
- El objetivo final. Inserción de la aguja 1 cm más profunda que el proceso transversal
- Anestésico local: 3-5 ml por nivel.
Anatomía
El espacio paravertebral torácico es una región en forma de cuña que se encuentra a ambos lados de la columna vertebral. Sus paredes están formadas por la pleura parietal anterolateral, el cuerpo vertebral, el disco intervertebral y la abertura intervertebral medial y el proceso costo-lateral superior desde atrás. En el espacio paravertebral, los nervios espinales se organizan en pequeños haces sumergidos en tejido adiposo. En este nivel, no tienen una membrana fascial gruesa, por lo que se bloquean con relativa facilidad mediante la administración de un anestésico local.
El espacio paravertebral torácico se comunica con el espacio intercostal lateralmente, con el espacio epidural medialmente y paravertebralmente desde el lado opuesto mediante la fascia preinvertebrada. El mecanismo de acción del bloqueo paravertebral es la penetración directa del anestésico local en el nervio espinal, su diseminación lateral a lo largo del nervio intercostal y medialmente a través del agujero intervertebral.
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Zona de anestesia
El bloqueo paravertebral torácico se acompaña de anestesia anisal del dermatoma correspondiente. La imagen final de la distribución dermatomal de la anestesia es una función del nivel del bloqueo y del volumen del anestésico local inyectado.
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Posición del paciente
El bloqueo paravertebral se realiza en una determinada posición del paciente. El paciente está sentado o acostado de lado, apoyado por un anestesiólogo. La espalda se dobla hacia adelante (cifosis), similar a la posición requerida para la anestesia neuroaxial. Las piernas del paciente se colocan en el taburete para crear una posición más cómoda para él y un mayor grado de cifosis. Esto aumenta la distancia entre procesos transversales adyacentes y facilita el movimiento de la aguja sin contacto con las formaciones óseas.
El equipo para bloqueo paravertebral incluye:
- un juego de pañales estériles y servilletas de gasa;
- Jeringas de 20 ml con anestesia local;
- Guantes estériles, marcador y electrodo de superficie,
- aguja de una sola vez con un diámetro de 25 galgas para la infiltración de la piel, una aguja espinal de 10 cm de longitud y 22 giros de diámetro del tipo Quincke o Tuohi.
La línea paramédica se encuentra a 2,5 cm lateral a la línea media.
Cabe señalar que marcar la posición de cada proceso transversal en el nivel que se va a bloquear es, en el mejor de los casos, aproximadamente aproximado. Desde un punto de vista práctico, es mejor designar la línea media y dibujar una línea de 2,5 cm lateral a ella. Todos los puntos de inserción de la aguja se encuentran en esta línea. Una vez que se hayan identificado los dos primeros procesos transversales, los otros los seguirán a la misma distancia.
¿Cómo se realiza el bloqueo paravertebral?
Infiltración de la piel y el tejido subcutáneo. Después de tratar la piel con una solución antiséptica, se inyectan 6-8 ml de una solución diluida de un anestésico local por vía subcutánea a lo largo de la línea paramédica indicada. La solución se inyecta lentamente para evitar el dolor cuando se inyecta. Las agujas repetidas deben insertarse en un área anestesiada de la piel. La inyección adicional del vasopresor ayuda a prevenir la filtración del jarabe en el sitio de la inyección. Cuando se lleva a bloqueo paravertebral más niveles 5-6 (como un ejemplo, para la unidad de doble cara) para la infiltración de la piel prefieren "cloroprocaína o su uso de lidocaína a fin de reducir la dosis total de anestésico local de acción prolongada.
Introducción de la aguja La aguja se inserta perpendicular a la piel. Siempre debe prestar atención a la profundidad y la orientación medial-lateral. Debe supervisarse especialmente cuidadosamente para evitar la dirección medial (riesgo de inyección epidural o intratecal). Después del contacto con el proceso transversal, se tira hacia la piel y se redirige hacia arriba o hacia abajo para evitarlo.
El objetivo final es mantener la aguja 1 cm más profunda que el nivel del proceso transversal. Se puede determinar cierta sensación de "falla" en el momento del pasaje a través del ligamento costilla-transverso, pero se puede tomar en cuenta como un hito anatómico. El procedimiento esencialmente consiste en tres maniobras:
- Entre en contacto con el proceso lateral de esta vértebra y observe la profundidad a la que se obtiene este contacto (generalmente 2-4 cm).
- Apriete la aguja hasta el nivel de la piel y hacia la derecha 10 grados caudalmente o cefálicamente. 3). Evite el proceso transversal, sostenga la aguja 1 cm más profundo e introduzca 4-5 ml de anestésico local.
La aguja debe guiarse para "evitar" el proceso transversal desde arriba o desde abajo. En el nivel de Th7 e inferior, se recomienda "caminar a lo largo del proceso transversal" para reducir el riesgo de inserción de aguja intrapleural. El correcto bloqueo paravertebral y la inserción de la aguja son importantes tanto para la precisión como para la seguridad. Una vez que se obtiene el contacto con el proceso transversal, la aguja se intercepta de modo que los dedos que la sujetan permiten que la introducción se limite en 1 cm con respecto a la posición actual de la aguja.
La línea media que conecta las apófisis espinosas, la línea paravertebral ubicada a 2.5 cm lateral a la línea media, el ángulo inferior de la escápula corresponde al nivel de Th7.
Algunos autores sugieren utilizar una técnica basada en la pérdida de resistencia para identificar el espacio paravertebral, pero dicho cambio en la resistencia, incluso en el mejor de los casos, es muy sutil e incierto. Por esta razón, es mejor no dejar de prestar atención a la pérdida de resistencia, pero mida cuidadosamente la distancia desde la piel hasta el proceso transversal y simplemente mueva la aguja 1 cm más profundo.
Nunca dirija la aguja medialmente debido al riesgo de sujetar su foramen intervertebral con una lesión posterior en la médula espinal. Use el sentido común al mover la aguja. La profundidad a la que se determina el contacto con los procesos transversales depende del cuerpo del paciente y del nivel del bloqueo paravertebral. Más profunda contacto con los procesos transversales marcó alta torácica (T1-T2) y los niveles lumbares inferiores L1-L5), en el que el paciente de la estructura media se determina a una profundidad de 6 cm. Más cercano al contacto con la piel está marcado en las células grudynoy medio (T5- T10) alrededor de 2-4 cm. Nunca desconecte la aguja del tubo de la jeringa con anestesia local durante todo el procedimiento. En cambio, use una válvula de tres posiciones para cambiar de una jeringa a otra.
Elegir un anestésico local
El bloqueo paravertebral usa medicamentos con acción a largo plazo.
Si no se planifica un anestésico de los segmentos lumbares inferiores, un bloqueo paravertebral no se acompaña de un bloqueo motor de la extremidad y no afecta la capacidad del paciente para caminar y mantenerse.
Además, los volúmenes relativamente pequeños introducidos en varios niveles no representan una amenaza en términos de la acción de reabsorción general del anestésico local. En pacientes que se someten a un bloqueo paravertebral extenso en varios niveles, se prefiere la cloroprocaína alcalinizada para la infiltración de la piel a fin de reducir la dosis general de un anestésico local de acción prolongada más tóxico.
Dinámica del bloque paravertebral
El bloqueo paravertebral se asocia con una leve molestia para el paciente. La sedación adecuada (midazolam 2-4 mg) siempre es necesaria para facilitar la ejecución del bloqueo. Para anestesiar el procedimiento: fentanilo 50-150 mcg. Es necesario evitar la sedación excesiva, ya que el bloqueo paravertebral se vuelve difícil si el paciente no puede mantener el equilibrio en una posición sentada. La diseminación del bloqueo paravertebral depende de la distribución de la anestesia dentro del espacio y del logro de las raíces nerviosas en el nivel de la inyección. Cuanto mayor sea la concentración y el volumen del anestésico local utilizado, más rápido se espera el desarrollo de la anestesia.
Complicaciones y medidas de prevención
Infección. El estricto cumplimiento de las reglas de asepsia es necesario.
Hematoma: evite la introducción de múltiples agujas en pacientes que reciben anticoagulantes.
La acción de resorción común es relativamente rara en el procedimiento, como el bloqueo paravertebral. Se debe tener cuidado para introducir grandes volúmenes de anestésicos de acción prolongada en pacientes de edad avanzada; Para la infiltración de la piel, use la solución de clorprocarina para reducir la dosis total de anestésico con acción a largo plazo.
Daño a los nervios: nunca inyecte una solución anestésica si el paciente se queja de un dolor agudo o muestra una reacción protectora en el momento de la inyección.
Anestesia espinal total: evite la dirección medial de la aguja para evitar su administración epidural o intratecal a través del agujero intervertebral; realice siempre una prueba de aspiración de sangre o líquido cefalorraquídeo antes de la administración.
Debilidad del cuádriceps femoral: puede ocurrir si no se define el nivel del bloqueo paravertebral o si se realizó un bloqueo debajo de L1 (nervio femoral L2-L4).
A veces se observa dolor muscular en la naturaleza que se asemeja a un espasmo muscular (más a menudo en hombres jóvenes con músculos bien desarrollados) cuando se usan agujas gruesas como Tuohi. Medidas preventivas: la introducción de un anestésico local en los músculos antes de llevarlo, el uso de agujas de menor diámetro (calibre 22) o el tipo de Quincke.