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Bloqueo paravertebral torácico
Último revisado: 04.07.2025
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El bloqueo paravertebral torácico es una técnica que consiste en la inyección de anestesia local en las zonas de los nervios espinales torácicos que emergen del agujero intervertebral junto con los nervios somáticos y simpáticos ipsilaterales. La anestesia o analgesia resultante es similar a la de una anestesia epidural unilateral. El nivel de bloqueo se elige para lograr un bloqueo unilateral, segmentario y en banda, en la extensión deseada, sin cambios hemodinámicos significativos. Los bloqueos paravertebrales se encuentran entre las técnicas de bloqueo más sencillas y rápidas, pero también son las más difíciles de aprender, ya que requieren maniobras espaciales complejas durante el avance de la aguja. Requieren cierto grado de pensamiento mecánico o métrico. Los bloqueos paravertebrales se utilizan con mayor frecuencia en cirugías de mama (mastectomía, cirugía estética) y torácicas.
Lugares de interés
- Apófisis espinosa a nivel de los dermatomas torácicos correspondientes
- Inserción de la aguja: 2,5 cm lateral a la línea media.
- El objetivo final es insertar la aguja 1 cm más profundo que el proceso transverso.
- Anestésico local: 3-5 ml por nivel.
Anatomía
El espacio paravertebral torácico es una zona cuneiforme ubicada a ambos lados de la columna vertebral. Sus paredes están formadas por la pleura parietal anterolateralmente, el cuerpo vertebral, el disco intervertebral y el agujero intervertebral medialmente, y la apófisis costotransversa superior posteriormente. En el espacio paravertebral, los nervios raquídeos se organizan en pequeños haces incrustados en tejido adiposo. A este nivel, carecen de una vaina fascial gruesa, por lo que se bloquean con relativa facilidad mediante la administración de anestésico local.
El espacio paravertebral torácico se comunica con el espacio intercostal lateralmente, con el espacio epidural medialmente y con el espacio paravertebral opuesto a través de la fascia prevertebral. El mecanismo de acción del bloqueo paravertebral consiste en la penetración directa del anestésico local en el nervio raquídeo, su distribución lateralmente a lo largo del nervio intercostal y medialmente a través del agujero intervertebral.
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Zona de anestesia
El bloqueo paravertebral torácico se acompaña de anestesia ipsilateral del dermatoma correspondiente. La distribución dermatomal de la anestesia depende del nivel del bloqueo y del volumen de anestésico local administrado.
Posición del paciente
El bloqueo paravertebral se realiza con el paciente en una posición específica. Se le coloca sentado o en decúbito lateral, con el apoyo del asistente del anestesiólogo. La espalda se arquea hacia adelante (cifosis), similar a la posición requerida para la anestesia neuroaxial. Los pies del paciente se colocan sobre un taburete para lograr una posición más cómoda y un mayor grado de cifosis. Esto aumenta la distancia entre las apófisis transversas adyacentes y facilita el avance de la aguja sin contacto con las estructuras óseas.
El equipo para el bloqueo paravertebral incluye:
- un juego de pañales esterilizados y servilletas de gasa;
- Jeringas de 20 ml con anestesia local;
- guantes estériles, marcador y electrodo de superficie,
- una aguja desechable de diámetro calibre 25 para infiltración cutánea, una aguja espinal de 10 cm de largo y diámetro calibre 22, tipo Quincke o Tuohy.
Línea paramediana ubicada 2,5 cm lateral a la línea media.
Cabe señalar que marcar la posición de cada apófisis transversa a la altura del bloqueo es, en el mejor de los casos, una aproximación. Desde un punto de vista práctico, lo mejor es marcar la línea media y dibujar una línea 2,5 cm lateral a ella. Todos los puntos de inserción de la aguja se ubican en esta línea. Una vez identificadas las dos primeras apófisis transversas, las demás seguirán a la misma distancia.
¿Cómo se realiza el bloqueo paravertebral?
Infiltración de la piel y el tejido subcutáneo. Tras tratar la piel con una solución antiséptica, se inyectan subcutáneamente de 6 a 8 ml de una solución anestésica local diluida a lo largo de la línea paramediana designada. La solución se inyecta lentamente para evitar el dolor durante la inyección. La aguja debe reintroducirse en la zona de piel ya anestesiada. La administración adicional de un vasopresor ayuda a prevenir la fuga de icor en el lugar de la inyección. Al realizar un bloqueo paravertebral de más de 5 o 6 niveles (por ejemplo, con un bloqueo bilateral), es preferible utilizar cloroprocaína o lidocaína para la infiltración cutánea a fin de reducir la dosis total de anestésico local de acción prolongada.
Inserción de la aguja. La aguja se inserta perpendicularmente a la piel. Se debe prestar atención a la profundidad y a la orientación medial-lateral en todo momento. Se debe tener especial cuidado para evitar una dirección medial (riesgo de inyección epidural o intratecal). Tras el contacto con la apófisis transversa, se tira de ella hacia la piel y se redirige hacia arriba o hacia abajo para evitarla.
El objetivo final es pasar la aguja 1 cm por debajo del nivel de la apófisis transversa. Se puede sentir una ligera "caída" al pasar el ligamento costotransverso, pero esto puede considerarse como un punto de referencia anatómico. El procedimiento consta básicamente de tres maniobras:
- Hacer contacto con el proceso transversal de la vértebra dada y anotar la profundidad a la que se obtiene este contacto (normalmente 2-4 cm).
- Tire de la aguja hasta la piel y 10 grados hacia la derecha, caudal o cefálicamente. 3) Evite la apófisis transversa, inserte la aguja 1 cm más profundamente e inyecte 4-5 ml de anestésico local.
La aguja debe dirigirse para rodear la apófisis transversa, ya sea superior o inferiormente. A nivel de Th7 e inferior, se recomienda rodear la apófisis transversa para reducir el riesgo de inserción intrapleural de la aguja. El bloqueo paravertebral y la inserción correcta de la aguja son importantes tanto para la precisión como para la seguridad. Una vez establecido el contacto con la apófisis transversa, se sujeta la aguja de modo que los dedos que la sostienen permitan que la inserción se limite a 1 cm desde su posición actual.
La línea media que conecta las apófisis espinosas, la línea paravertebral ubicada a 2,5 cm lateral a la línea media, el ángulo inferior de la escápula, corresponde al nivel Th7.
Algunos autores sugieren utilizar una técnica basada en la pérdida de resistencia para identificar el espacio paravertebral, pero dicho cambio en la resistencia es muy sutil e incierto en el mejor de los casos. Por ello, es mejor no descuidar la pérdida de resistencia, sino medir cuidadosamente la distancia desde la piel hasta la apófisis transversa y simplemente avanzar la aguja 1 cm más profundamente.
Nunca dirija la aguja medialmente debido al riesgo de insertarla en el agujero intervertebral y lesionar la médula espinal. Use el sentido común al avanzar la aguja. La profundidad a la que se determina el contacto con las apófisis transversas depende de la morfología del paciente y del nivel del bloqueo paravertebral. El contacto más profundo con la apófisis transversa es en los niveles torácico alto (T1-T2) y lumbar bajo (L1-L5), donde es de 6 cm de profundidad en un paciente de complexión promedio. El contacto más cercano con la piel es en el nivel medio torácico (T5-T10), aproximadamente de 2 a 4 cm. Nunca desconecte la aguja del tubo de la jeringa de anestesia local durante todo el procedimiento. En su lugar, utilice la llave de paso de tres posiciones para cambiar de una jeringa a otra.
Elección de un anestésico local
El bloqueo paravertebral utiliza fármacos de acción prolongada.
Si no se planifica la anestesia de los segmentos lumbares inferiores, el bloqueo paravertebral no se acompaña de un bloqueo motor de la extremidad y no afecta la capacidad del paciente para caminar y cuidar de sí mismo.
Además, la inyección de volúmenes relativamente pequeños a múltiples niveles no afecta la acción reabsortiva general del anestésico local. En pacientes sometidos a un bloqueo paravertebral extenso a múltiples niveles, puede preferirse la cloroprocaína alcalinizada para la infiltración cutánea a fin de reducir la dosis total del anestésico local, más tóxico y de acción prolongada.
Dinámica del bloqueo paravertebral
El bloqueo paravertebral se asocia con molestias moderadas para el paciente. Siempre es necesaria una sedación adecuada (midazolam 2-4 mg) para facilitar el bloqueo. Para la analgesia del procedimiento, se recomienda fentanilo 50-150 mcg. Se debe evitar la sedación excesiva, ya que el bloqueo paravertebral se dificulta si el paciente no puede mantener el equilibrio en posición sentada. La propagación del bloqueo paravertebral depende de la distribución del anestésico en el espacio y de su alcance a las raíces nerviosas en el punto de inyección. Cuanto mayor sea la concentración y el volumen del anestésico local utilizado, más rápido se prevé el inicio de la anestesia.
Complicaciones y medidas para prevenirlas
Infección. Es necesario el estricto cumplimiento de las normas asépticas.
Hematoma - Evitar la inserción de múltiples agujas en pacientes que reciben anticoagulantes.
Acción reabsortiva general: relativamente poco frecuente en procedimientos como el bloqueo paravertebral. Se debe tener precaución al administrar grandes cantidades de anestésicos de acción prolongada a pacientes de edad avanzada; para la infiltración cutánea, utilice una solución de cloroprocaína para reducir la dosis total de anestésico de acción prolongada.
Daño a los nervios: nunca inyecte una solución anestésica si el paciente se queja de dolor intenso o muestra una reacción defensiva en el momento de la inyección.
Anestesia espinal total: evitar la dirección medial de la aguja para prevenir la inserción epidural o intratecal a través del agujero intervertebral, siempre aspirar sangre o líquido cefalorraquídeo antes de la inserción.
Debilidad del músculo cuádriceps del muslo: puede ocurrir si no se determina el nivel del bloqueo paravertebral o si el bloqueo se realizó por debajo de L1 (nervio femoral L2-L4).
En ocasiones se observa dolor muscular similar a un espasmo muscular (con mayor frecuencia en hombres jóvenes con músculos bien desarrollados) al utilizar agujas gruesas de tipo Tuohy. Las medidas preventivas incluyen la administración de anestesia local en los músculos antes del procedimiento y el uso de agujas de menor diámetro (calibre 22) o agujas de tipo Quincke.