Cambios en la acomodación relacionados con la edad

En pacientes en edad preescolar y escolar, en un contexto de refracción hipermetrópica y debilidad del aparato acomodativo, puede observarse el llamado espasmo de acomodación. En este caso, no se produce una relajación completa de la acomodación durante la visión de lejos y se produce un aumento de la refracción clínica, es decir, se produce una miopía falsa. El diagnóstico diferencial con la miopía verdadera se basa en la administración de cicloplejía farmacológica.

Los trastornos de acomodación en las personas mayores suelen estar causados por cambios relacionados con la edad en el cristalino: su tamaño, masa, color, forma y, lo más importante, consistencia, que se asocian principalmente con las características de su crecimiento y cambios bioquímicos (ver la sección correspondiente).

La disminución gradual de la elasticidad del cristalino es la causa del debilitamiento fisiológico del volumen de acomodación absoluta relacionado con la edad, establecido por F. C. Donders en 1866. Según sus datos (Fig. 5.8), con la emetropía, el punto más cercano de visión nítida se aleja gradualmente del ojo con la edad, lo que conlleva una disminución del volumen de acomodación. Entre los 65 y los 70 años, los puntos más cercanos y más lejanos de visión nítida coinciden. Esto significa que la capacidad acomodativa del ojo se pierde por completo.

El debilitamiento de la acomodación en la vejez se explica no solo por la compactación del cristalino, sino también por otras razones: cambios degenerativos en la zónula y disminución de la contractilidad del músculo ciliar. Se ha comprobado que con la edad se producen cambios en el músculo ciliar que pueden provocar una disminución de su fuerza. Signos claros de distrofia involutiva del músculo ciliar aparecen ya entre los 35 y los 40 años. La esencia de los cambios distróficos en este músculo, que aumentan gradualmente, consiste en el cese de la formación de fibras musculares, su reemplazo por tejido conectivo y la degeneración grasa. Gradualmente, la estructura muscular se altera.

A pesar de estos cambios significativos en el músculo ciliar, su capacidad contráctil se conserva en gran medida, aunque debilitada, debido a mecanismos adaptativos-compensatorios. La relativa insuficiencia del músculo ciliar también se ve agravada por el hecho de que, debido a la disminución de la elasticidad del cristalino, el músculo debe esforzarse más para mantener el mismo grado de curvatura. También es posible que se produzcan cambios atróficos secundarios en el músculo ciliar debido a su actividad insuficiente en la vejez.

Así pues, el debilitamiento de la capacidad contráctil del músculo ciliar influye en la disminución del volumen de acomodación relacionada con la edad. Sin embargo, las principales causas son, sin duda, la compactación del cristalino y la disminución de su elasticidad.

El desarrollo de la presbicia se basa en la disminución del volumen de acomodación, que ocurre a lo largo de la vida. La presbicia se manifiesta solo en la vejez, cuando la distancia del punto de visión nítida más cercano al ojo ya es considerable y este punto se aproxima a la distancia promedio de trabajo (aproximadamente 33 cm).

El término «presbicia» (del griego presbys, «anciano», opsis, «visión») —«visión senil»— no refleja la esencia del proceso y es un concepto más amplio y colectivo. El término «hipermetropía senil» tampoco puede considerarse acertado, ya que la presbicia difiere significativamente de la hipermetropía en su mecanismo de origen y manifestaciones clínicas.

En personas con emetropía, la presbicia suele comenzar a manifestarse entre los 40 y los 45 años. Durante este período, el punto de visión nítida más cercano se aleja de los ojos aproximadamente entre 23 y 31 cm, es decir, se aproxima a la distancia de trabajo promedio (33 cm). Para reconocer objetos con claridad a esta distancia, se requiere un esfuerzo de acomodación de aproximadamente 3,0 D. Mientras tanto, a los 45 años, el valor promedio del volumen de acomodación es de tan solo 3,2 D (véase la fig. 5.9). Por consiguiente, es necesario utilizar casi todo el volumen de acomodación restante a esta edad, lo que provoca un esfuerzo excesivo y una fatiga rápida.

En la hipermetropía, la presbicia se presenta antes, mientras que en la miopía, más tarde. Esto se debe a que en las personas con hipermetropía, el punto de visión nítida más cercano está más alejado de los ojos y su desplazamiento más allá de la distancia de trabajo promedio ocurre más rápidamente con la edad que en las personas con emetropía. En las personas con miopía, por el contrario, el área de acomodación está más cerca del ojo; solo es necesario forzar la acomodación al trabajar a corta distancia con una miopía inferior a 3.0 D; por lo tanto, los síntomas de presbicia, con mayor o menor retraso, pueden presentarse solo con una miopía débil. Con una miopía no corregida de 3.0 D o más, la presbicia no aparece.

El síntoma principal de la presbicia no corregida es la dificultad para examinar objetos pequeños de cerca. El reconocimiento de estos se facilita si se alejan un poco de los ojos. Sin embargo, con una distancia considerable de los objetos de trabajo visual, sus dimensiones angulares disminuyen y el reconocimiento se deteriora nuevamente. La fatiga resultante del músculo ciliar, causada por su tensión excesiva, puede provocar fatiga visual.

Cualquier cosa que provoque, incluso a corto plazo, la eliminación del punto de visión nítida más cercano y empeore la distinción de los objetos de trabajo visual contribuye a una manifestación más temprana de la presbicia y a una mayor expresión de sus síntomas. En este sentido, en igualdad de condiciones, la presbicia se presenta más tempranamente en personas cuyas actividades cotidianas o profesionales implican examinar objetos pequeños. Cuanto menor sea el contraste de los objetos con el fondo, más fuerte será este factor. Las dificultades para el trabajo visual a corta distancia en personas con presbicia aumentan con la reducción de la iluminación debido a la eliminación del punto de visión nítida más cercano. Por la misma razón, las manifestaciones de la presbicia aumentan con la fatiga visual.

También se observa que, con la aparición de cataratas, las manifestaciones de la presbicia pueden aparecer algo más tarde o atenuarse si ya existía. Esto se explica, por un lado, por un aumento en el volumen de acomodación debido a la hidratación del cristalino, lo que previene la disminución de su elasticidad; por otro, por una desviación de la refracción clínica hacia la miopía y la aproximación del punto de visión nítida más alejado al ojo. Por lo tanto, una mejoría en la visión con presbicia puede ser un signo temprano de la aparición de cataratas. A continuación se describirán los principios de la corrección de la presbicia.

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