Parálisis de acomodación

Sólo aquello que debería moverse puede paralizar, y la parálisis de la acomodación ocular no es una excepción, ya que la acomodación es el proceso de cambio de la curvatura del cristalino, por lo que se corrige la claridad de la proyección de las imágenes en la retina del ojo y vemos bien lo que está cerca.

Este cambio brusco en el poder refractivo del ojo (refracción) dura solo 350 milisegundos y se produce por la contracción refleja de un músculo ciliar especial. Cuando esta se altera, se desarrolla parálisis de la acomodación (cicloplejía), una patología en la que la persona no puede ver con claridad los objetos cercanos.

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Causas parálisis acomodativa

En la oftalmología moderna, las causas de la parálisis de la acomodación están asociadas a enfermedades oculares (uveítis anterior, glaucoma, iridociclitis) e infecciones generales (gripe, difteria, mononucleosis infecciosa, tuberculosis, meningitis, encefalitis, sífilis, daños por toxina botulínica o sus esporas).

Además, la etiología puede deberse a:

• daño al nervio motor ocular común (tercer par de nervios craneales) debido a hemorragia o tumor (glioma del nervio óptico);
• hinchazón del disco del nervio óptico (papiledema), que se desarrolla debido al aumento persistente de la presión intracraneal;
• neuralgia del trigémino;
• Síndrome de Adie-Holmes (disfunción del músculo ciliar);
• aplasia del cuerpo ciliar;
• rotura de fibras zonulares y subluxación parcial del cristalino;
• Síndrome de Kurshman-Steinert (distrofia miotónica);
• tumores del cerebro (por ejemplo, un tumor de la glándula pineal);
• polioencefalitis hemorrágica aguda superior (síndrome de Gaye-Wernicke);
• intoxicación con venenos exógenos (picaduras de serpientes e insectos) e intoxicación con compuestos organofosforados, insecticidas y fungicidas carbamatos, plomo, arsénico, monóxido de carbono.

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Factores de riesgo

Se han observado los siguientes factores de riesgo para el desarrollo de cicloplejía: diabetes mellitus y alcoholismo; disminución general de la adaptabilidad del organismo; lesiones oculares y orbitarias; daño del tronco encefálico o del ganglio ciliar en traumatismo craneoencefálico; esclerosis múltiple y enfermedad de Parkinson.

Existe una amplia lista de agentes farmacológicos que causan parálisis de la acomodación. Entre ellos se incluyen: atropina, anfetamina, amitriptilina, antazolina, belladona, betametasona, vincristina, dexametasona, diazepam, difenhidramina, difenilpiralina, diciclomina, captopril, carbamazepina, clemastina, isoniazida, naproxeno, oxazepam, pilocarpina, pentazocina, escopolamina, temazepam, triclormetiazida, cimetidina, cloranfenicol, etc.

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Patogenesia

La parálisis de acomodación consiste en el bloqueo completo de las contracciones del músculo ciliar, ubicado en el cuerpo ciliar del ojo. Este cuerpo, en forma de anillo, sujeta el cristalino y se encuentra debajo de la esclerótica. Desde la parte interna del cuerpo ciliar hacia el cristalino, se extienden las prolongaciones del nervio ciliar y las fibras musculares más delgadas, radialmente llamadas zonulares. Su conjunto constituye el ligamento ciliar.

Para aclarar la patogenia de la parálisis de la acomodación, cabe recordar que el proceso de acomodación ocular se produce mediante impulsos nerviosos que se transforman en la retina a partir de impulsos luminosos cuando una persona mira un objeto cercano. Los impulsos aferentes se dirigen al sistema nervioso central, penetrando en las estructuras del tálamo en los lóbulos occipitales del cerebro, concretamente en los centros visuales corticales del área de Brodmann 18 (resultó ser responsable de la acomodación). Desde allí, a través de las fibras parasimpáticas del nervio oculomotor —con un cambio en el ganglio ciliar inervado por las apófisis del nervio trigémino—, la señal de retorno correspondiente llega al músculo ciliar, que se contrae. Esto relaja las fibras zonulares del ligamento ciliar, lo que permite que el cristalino se redondee y enfoque correctamente la imagen de un objeto cercano.

La siguiente tensión de las fibras zonulares y de todo el ligamento es resultado de la relajación del músculo ciliar, y esto ocurre cuando una persona mira objetos distantes. Con la parálisis de la acomodación, el músculo ciliar se relaja, lo que reduce la amplitud acomodativa a casi cero.

Los oftalmólogos distinguen entre parálisis y espasmo de acomodación, también llamado falsa miopía; en el espasmo de acomodación, el músculo ciliar se contrae en un estado tenso, lo que reduce la calidad de la visión lejana.

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Síntomas parálisis acomodativa

Según especialistas y quejas de pacientes con parálisis de la acomodación, los primeros signos se manifiestan en visión borrosa (poco clara) de cerca: para leer texto impreso en letra estándar, la persona debe aumentar la distancia entre los ojos y la página, estirando la mano con el libro o la revista hacia adelante. Esto puede continuar hasta que, incluso con el brazo completamente extendido, la persona no puede leer ni una sola línea en letra pequeña.

Otros síntomas de parálisis de acomodación se describen como dificultad para escribir (la persona no puede ver el texto que ha escrito); leer con un ojo; entrecerrar los ojos cuando necesita ver algo de cerca.

También se presentan quejas de fatiga ocular repentina y ligero ardor (después del ejercicio) y dolores de cabeza. Los médicos también denominan a este síntoma midriasis, es decir, dilatación de la pupila.

Complicaciones y consecuencias

Las consecuencias y complicaciones de la cicloplejía, tanto para la visión inicialmente normal como para la hipermetropía, se manifiestan en un debilitamiento, a menudo irreversible, de la refracción clínica y la pérdida de la capacidad de ver de cerca con claridad sin ayuda de la óptica. En el caso de la miopía inicial, la parálisis de la acomodación puede remitir prácticamente sin consecuencias para la agudeza visual.

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Diagnostico parálisis acomodativa

Una historia clínica completa y un examen oftalmológico y neurooftalmológico exhaustivo son la base sobre la que se basa el diagnóstico de parálisis de la acomodación.

El diagnóstico instrumental incluye refractometría, reoftalmografía, oftalmoscopia, perimetría y examen microscópico con lámpara de hendidura. Si se sospecha una etiología neurocerebral del trastorno, se requerirá un examen del cerebro y/o la columna vertebral mediante ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética.

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial, en el que participan especialistas, está diseñado para identificar o excluir la neuritis óptica o su infiltración en gliomas y sarcoidosis, trombosis del seno cavernoso o síndrome de Chiari, síndrome de Foster-Kennedy, intoxicación por medicamentos, enfermedad de Lyme (con aumento de la presión intracraneal), meduloblastoma o leucemia linfoblástica.

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Tratamiento parálisis acomodativa

Considerando las causas de esta patología visual, el tratamiento de la parálisis de la acomodación puede ir mucho más allá del ámbito de la propia oftalmología: basta con volver a consultar la sección correspondiente de esta publicación.

En cuanto a la oftalmología, los médicos dicen que no existe terapia en casos de parálisis de acomodación inducida por medicamentos: suspender el medicamento causante conducirá a la restauración espontánea de la visión de cerca.

Si después del tratamiento de enfermedades sistémicas (prescrito y realizado por médicos del perfil adecuado) la parálisis persiste, los oftalmólogos prescriben lentes (con dioptrías grandes) para corregir la hipermetropía.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico (corrección de la visión con láser, modificando la curvatura de la córnea) incluyen anomalías refractivas oculares: miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia (hipermetropía relacionada con la edad). La parálisis de acomodación no está indicada.

Prevención

Dado el nivel actual de la medicina y la gama extremadamente amplia de factores etiológicos en el desarrollo de la parálisis de la acomodación, su prevención es prácticamente imposible.

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Pronóstico

Y es evidente que el pronóstico real depende completamente de las causas de la patología. La parálisis de acomodación, como alteración de las contracciones del músculo ciliar, puede provocar ambliopía (debilitamiento de la visión que no se puede corregir con gafas ni lentes de contacto), así como estrabismo adaptativo o glaucoma de ángulo cerrado.

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