Caracterización comparativa del deterioro cognitivo vascular en la encefalopatía discirculatoria

La importante prevalencia de las enfermedades cerebrovasculares y el alto porcentaje de discapacidad y mortalidad por ellas hacen de este problema uno de los más importantes, teniendo trascendencia no sólo médica sino también nacional.

Los accidentes cerebrovasculares crónicos (ACV) son extremadamente frecuentes. Los pacientes con estos trastornos constituyen una parte significativa de la población hospitalaria neurológica. En la clasificación nacional, estas afecciones se describen como insuficiencia cerebrovascular (IVC). La insuficiencia cerebrovascular es un trastorno multifocal progresivo de la función cerebral causado por una circulación sanguínea insuficiente. Según la orden n.º 487 del Ministerio de Salud de Ucrania, de 17 de agosto de 2007 (Sobre la aprobación de los protocolos clínicos para la prestación de asistencia médica en la especialidad de Neurología), el diagnóstico de insuficiencia cerebrovascular requiere trastornos cognitivos y/o emocionales-afectivos confirmados mediante estudios neuropsicológicos.

Tradicionalmente, la investigación se ha centrado principalmente en la demencia vascular, considerada la segunda demencia más común en la población, después de la demencia degenerativa primaria. Actualmente, el deterioro cognitivo (DC) menos grave recibe cada vez más atención.

Los trastornos cognitivos constituyen uno de los problemas más importantes de la neurología y la neurogeriatría modernas, con relevancia tanto médica como social. Esto refleja la tendencia general en la neurogeriatría moderna hacia la optimización máxima del diagnóstico y el tratamiento precoces de los trastornos cognitivos para prevenir el desarrollo de la demencia. La esperanza de vida y su calidad dependen directamente de la preservación de las funciones cognitivas. Los trastornos cognitivos son manifestaciones clínicas obligatorias de todas las variantes de las enfermedades cerebrovasculares (ECV) agudas y crónicas. Las peculiaridades de los trastornos cognitivos en el contexto de las enfermedades cerebrovasculares incluyen su combinación con trastornos neurológicos (motores, del habla y de la coordinación), lo que hace que este problema sea especialmente relevante para los neurólogos.

La relevancia del problema de la insuficiencia cerebrovascular crónica está determinada no solo por su prevalencia, sino también por su trascendencia social: los trastornos cognitivos y neurológicos en la insuficiencia cerebrovascular pueden causar discapacidad grave a los pacientes. Según el programa estatal "Prevención y tratamiento de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares 2006-2010", es necesario implementar medidas de prevención primaria y secundaria, brindar atención médica especializada oportuna y realizar medidas de rehabilitación. Por lo tanto, una condición importante para el manejo de estos pacientes es el diagnóstico temprano del deterioro cognitivo para identificar las etapas predemenciales del proceso. Es necesario organizar consultorios especializados para brindar asistencia a los pacientes con deterioro cognitivo. La neurología moderna ofrece oportunidades para la prevención, el tratamiento y la rehabilitación eficaces de los pacientes con deterioro cognitivo en las primeras etapas de la evolución del déficit cognitivo.

La importancia de analizar el estado de las funciones cognitivas en la práctica clínica no se limita a la necesidad de tratar y prevenir los propios trastornos cognitivos. El estudio de las funciones cognitivas permite aclarar la localización y la gravedad del daño cerebral, determinar su causa, diagnosticar el daño cerebral en enfermedades neurológicas y somáticas en una etapa temprana, comprender la dinámica del desarrollo o la regresión del proceso patológico, aumentar la eficacia de la prevención, el tratamiento y la rehabilitación, y formular un pronóstico preciso.

El objetivo del estudio es optimizar el diagnóstico precoz y la corrección del deterioro cognitivo en pacientes con insuficiencia cerebrovascular mediante el estudio de las características de los estudios clínicos, neuropsicológicos y de resonancia magnética.

El estudio incluyó 103 pacientes con diagnóstico de insuficiencia cerebrovascular en estadio I y II.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

• diagnóstico clínicamente establecido de DE estadios I y II, confirmado por métodos de neuroimagen (RM);
• ausencia de proceso oclusivo estenótico pronunciado de grandes vasos del cuello y la cabeza (según datos de ZDG);
• signos clínicos de aterosclerosis utilizando datos del perfil lipidémico;
• ausencia de signos de insuficiencia cardíaca grave;
• ausencia de enfermedades agudas y crónicas concomitantes en la fase de descompensación que puedan influir en el curso de la enfermedad (diabetes mellitus, patología tiroidea, colagenosis, enfermedades purulentas-inflamatorias, síndromes de intoxicación endógena, etc.);
• ausencia de causas cardíacas agudas (infarto de miocardio, arritmia, válvulas cardíacas artificiales, insuficiencia cardíaca grave en enfermedad coronaria).

Entre las causas de la enfermedad, el 85% fueron el sobreesfuerzo neuropsíquico y físico a largo plazo en el trabajo y en el hogar; el 46% - violación del régimen de trabajo y descanso, el 7% - abuso de alcohol, el 35% - tabaquismo, el 68% - proporción irracional de consumo de grasas animales, carbohidratos, sal de mesa en el contexto de baja actividad física, el 62% - carga hereditaria de enfermedades cardiovasculares (enfermedad cardíaca isquémica, aterosclerosis, hipertensión arterial, infarto de miocardio).

El examen neurológico se realizó según el esquema utilizando métodos tradicionales de evaluación de las funciones de los nervios craneales, esferas motoras y sensoriales, evaluando las funciones cerebelosas y los órganos pélvicos. Para estudiar la actividad nerviosa superior, se utilizó una escala breve de calificación de evaluación (Mini Mental State Examination - MMSE), una batería de pruebas de disfunción frontal (Frontal Assessment Battery - FAB). Según la escala MMSE, la norma fue de 28-30 puntos, deterioro cognitivo leve - 24-27 puntos, demencia leve - 20-23 puntos, demencia moderada - 11-19 puntos, demencia severa - 0-10 puntos; según la escala FAB, la norma estuvo en el rango de 17-18 puntos, deterioro cognitivo moderado - 15-16 puntos, deterioro cognitivo severo - 12-15 puntos, demencia - 0-12 puntos.

En el diagnóstico de la demencia con daño predominante en los lóbulos frontales, es importante una comparación de los resultados del FAB y del MMSE: la demencia frontal se indica mediante un resultado del FAB extremadamente bajo (menos de 11 puntos) con un resultado del MMSE relativamente alto (24 puntos o más).

En la demencia de Alzheimer leve, por el contrario, el índice MMSE disminuye primero (20-24 puntos), mientras que el índice EAB se mantiene en su nivel máximo o disminuye ligeramente (más de 11 puntos). Finalmente, en la demencia de Alzheimer moderada y grave, tanto el índice MMSE como el índice EAB disminuyen.

La elección de estas escalas se debe a que los deterioros cognitivos de génesis vascular suelen combinarse con procesos degenerativos.

El estudio incluyó 21 (20,4%) pacientes con insuficiencia cerebrovascular estadio I (primer grupo) y 82 (79,6%) pacientes con insuficiencia cerebrovascular estadio II (segundo grupo).

Los trastornos clínicos y neurológicos en la insuficiencia cerebrovascular estadio I-II se manifiestan por síndromes cefalágicos (97,9%), vestíbulo-atáxicos (62,6%), hipertensivos del líquido cefalorraquídeo (43,9%), asténicos (32%), pseudobulbares (11%), disfunción autonómica en forma de ataques de pánico, paroxismos mixtos (27%), disfunción emocional (12%), alteraciones sensoriales (13,9%), insuficiencia piramidal (41,2%).

En un estudio neuropsicológico utilizando la escala MMSE, la puntuación media en el primer grupo fue de 28,8 ± 1,2 puntos, en el segundo grupo en pacientes de 51 a 60 años - 24,5-27,8 puntos; en el grupo de 61 a 85 años - 23,5-26,8 puntos.

Los resultados se redujeron en los siguientes parámetros: orientación en el lugar y el tiempo, fijación en la memoria, concentración de la atención, copia de una imagen, repetición de proverbios sencillos.

El número de pacientes con valores cercanos a la demencia en el primer grupo fue del 2,7 %, mientras que en el segundo fue del 6 %. La evaluación cercana a la demencia (23,5 puntos) se manifestó mediante una disminución en todos los ítems de la escala MMSE.

En el primer grupo, el resultado de la prueba se redujo debido a una copia incorrecta del dibujo o una disminución de la memoria (las palabras se registraron en la memoria, pero durante la prueba posterior de 3 palabras en el 15% de los casos, los pacientes no nombraron ninguna palabra o nombraron las palabras en el orden incorrecto, reemplazando las olvidadas).

En el segundo grupo, el resultado de la prueba disminuyó debido a la copia incorrecta en el 75 % de los casos. Los pacientes tuvieron dificultad para repetir una frase compleja, y el conteo serial se vio afectado en más del 60 %. En pacientes de 51 a 60 años, los resultados de la prueba de memoria disminuyeron en un 74 %; los de orientación temporal y escritura de oraciones, en un 24 %.

En pacientes de 61 a 70 años, la orientación en el sitio se observó en el 43,1% de los casos, la percepción en el 58,7% y la memoria en el 74%. Entre los 71 y los 85 años, se observaron dificultades para nombrar objetos y ejecutar una orden de tres pasos, y en el 81% de los pacientes se observó una marcada disminución de la memoria.

Las pruebas neuropsicológicas según el EAB en el primer grupo arrojaron un resultado de 17,1 ± 0,9 puntos, mientras que en el segundo grupo fueron de 15,4 ± 0,18 puntos (51-60 años) y de 12-15 puntos (61-85 años).
Los pacientes del segundo grupo presentaron dificultades con la fluidez del habla (1,66-1,85, p < 0,05) y la reacción ante la elección (1,75-1,88, p < 0,05). Al realizar un programa motor de tres etapas, el 15 % experimentó dificultades o apraxia dinámica.

Por lo tanto, los resultados de las escalas MMSE y FAB no fueron idénticos. El 34 % de los pacientes con índices normales de función cognitiva en el MMSE presentaron síntomas FAB (conceptualización, fluidez verbal, praxis y reacción de elección). Los resultados obtenidos enfatizan la necesidad de determinar escalas de prueba sensibles, cuyo uso permita detectar deterioros cognitivos leves relacionados con las funciones cognitivas individuales.

En el primer grupo, la calidad de las pruebas de praxis, reacción a la elección, funciones del habla y actividad óptico-espacial disminuyó. En el segundo grupo, se observaron deterioros cognitivos moderados, en forma de disminución y deterioro de los componentes reguladores (control de la actividad, su programación y regulación voluntaria) y de los componentes operativos (praxis, función del habla y actividad óptico-espacial).

Según los datos de resonancia magnética, las lesiones son simétricas, hiperintensas en las imágenes ponderadas en T2, localizadas principalmente en la sustancia blanca y con menor frecuencia en los ganglios basales. Se observa hidrocefalia externa y/o interna con signos de atrofia cortical.

La ausencia de indicadores de identidad en la evaluación del estado cognitivo mediante escalas indica la necesidad de un uso combinado de escalas de cribado para detectar el deterioro cognitivo. En pacientes con insuficiencia cerebrovascular en estadios I y II, el deterioro cognitivo debe reconocerse como el núcleo del cuadro clínico. El manejo de los pacientes con deterioro cognitivo debe basarse en una serie de disposiciones generales: detección temprana del deterioro cognitivo; determinación de su gravedad durante la observación dinámica de los pacientes; aclaración de la naturaleza y fisiopatología del deterioro cognitivo; inicio temprano con el uso de terapia sintomática y, si es posible, etiopatogénica, farmacológica y no farmacológica, de larga duración y continuidad; tratamiento de trastornos neurológicos, neuropsiquiátricos y somáticos concomitantes; rehabilitación médica, profesional y cotidiana; en caso de deterioro cognitivo grave, asistencia médica y social a los familiares de los pacientes.

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