¿Cómo se trata la talasemia?

Terapia de transfusión

Indicaciones para el inicio de la terapia transfusional:

• forma mayor de β-talasemia, hemoglobinopatía H con un nivel de hemoglobina inferior a 70 g/l;
• formas intermedias y mayores de β-talasemia, hemoglobinopatía H con un nivel de hemoglobina de 70-90 g/l con un retraso pronunciado en el desarrollo físico, presencia de cambios óseos y un aumento significativo del bazo.

La transfusión de glóbulos rojos en la talasemia es necesaria para mantener un nivel de hemoglobina de aproximadamente 120 g/l, lo que previene el desarrollo de hiperesplenismo secundario, deformación ósea esquelética e hipervolemia debido a la supresión de la eritropoyesis ineficaz. El intervalo entre transfusiones es, en promedio, de 2 a 6 semanas y depende de la capacidad del paciente para acudir a la clínica con cierta frecuencia, así como del volumen de glóbulos rojos disponible.

En ausencia de enfermedades intercurrentes, la tasa de disminución de la concentración de hemoglobina tras la transfusión es de aproximadamente 10 g/l por semana. El volumen de eritrocitos transfundidos se determina en función del intervalo entre transfusiones y la concentración de eritrocitos disponibles.

En promedio, para aumentar el nivel de hemoglobina del paciente en 10 g/L, se requieren 3 ml de glóbulos rojos por kilogramo de peso corporal, con un Ht de glóbulos rojos del 70 %. El hierro se acumula más lentamente en el organismo con un nivel de hemoglobina pretransfusional de 90-100 g/L y con intervalos entre transfusiones superiores a dos semanas.

Terapia de quelación para la sobrecarga de hierro secundaria (postransfusional)

La sobrecarga de hierro puede estimarse a partir de la cantidad de glóbulos rojos transfundidos, la saturación de transferrina con hierro o el nivel de SF. Estos parámetros se correlacionan tanto con las reservas corporales totales de hierro como con el contenido de hierro hepático (medición directa de la cantidad de hierro en la materia seca de una biopsia hepática mediante espectrometría de absorción atómica). Los pacientes con la forma grande de β-tal reciben un promedio de 165 (140) mg de masa de glóbulos rojos/kg al año, lo que corresponde a 180 (160) mg de Fe/kg al año o 0,49 (0,44) mg de Fe/kg al día (los valores para pacientes esplenectomizados se indican entre paréntesis). El exceso de hierro se acumula en las células del sistema fagocítico de macrófagos, cuya capacidad es de aproximadamente 10-15 g de hierro; posteriormente, el hierro se deposita en todos los órganos parenquimatosos y la piel, lo que provoca complicaciones potencialmente mortales:

• cirrosis del hígado;
• miocardiopatía;
• diabetes mellitus;
• hipotiroidismo;
• hipoparatiroidismo;
• hipogonadismo.

La única manera de prevenir el daño a órganos y tejidos es la administración prolongada de agentes quelantes. Para lograr un balance férrico negativo en pacientes dependientes de transfusiones, es necesaria una excreción diaria de 0,4-0,5 mg/kg de hierro.

La terapia de quelación estándar se realiza con el fármaco deferoxamina (Desferal - DF) por vía subcutánea en una dosis de 20-40 mg/kg por día en niños y 40-50 mg/kg por día en adultos durante 8-12 horas, 5-7 días por semana de forma constante o por vía intravenosa de forma continua durante 24 horas durante 7 días, seguido de una transición a la administración subcutánea.

La administración de desferal comienza cuando el nivel de ferritina sérica (FS) supera los 100 ng/ml o el hierro hepático supera los 3,2 mg/g de materia seca. La dosis inicial de desferal para niños es de 25-30 mg/kg, 5 noches a la semana. El tratamiento se realiza bajo el control del índice terapéutico, que debe mantenerse al menos en 0,025. En niños menores de 5 años, no se recomienda el uso de desferal en dosis superiores a 35 mg/kg, ni en dosis superiores a 50 mg/kg antes del final del período de crecimiento. Si la terapia de quelación comienza antes de los 3 años, es necesario un seguimiento cuidadoso del crecimiento y desarrollo óseo.

Índice terapéutico = dosis diaria promedio (mg/kg) / SF (ng/ml)

Indicaciones para la administración intravenosa de deferoxamina:

Absoluto:

• sobrecarga de hierro severa:
  • El SF es constantemente superior a 2500 mcg/l;
  • el hierro en el hígado es superior a 15 mg/g de materia seca;
• daño cardíaco significativo:
  • arritmia;
  • insuficiencia cardiaca;

Adicional:

• dificultades con las infusiones subcutáneas regulares;
• período de embarazo;
• BMT planificado;
• hepatitis viral activa.

El deferasirox es otro quelante oral que se utiliza actualmente como monoterapia de primera línea para la sobrecarga de hierro inducida por transfusión en pacientes con talasemia. La dosis inicial recomendada en pacientes con talasemia mayor es de 20 mg/kg una vez al día, con posibles aumentos a 40 mg/kg.

Esplenectomía

Indicaciones de esplenectomía en síndromes talasémicos:

• un aumento de la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos por encima de 200-220 ml/kg por año (con su Ht 75%);
• esplenomegalia, acompañada de dolor en el hipocondrio izquierdo y/o amenaza de ruptura del bazo;
• fenómenos de hiperesplenismo.

La esplenectomía en los síndromes talasémicos debe realizarse según indicaciones muy estrictas a una edad no antes de los 5 años después de completar la vacunación profiláctica, incluidas las vacunas contra el meningococo, el neumococo, el Haemophilus influenzae tipo B y la hepatitis B (no antes de las 2 semanas después de la vacunación).

Dada la tendencia de los pacientes con talasemia a la hipercoagulabilidad, inmediatamente antes de la cirugía es necesario estudiar la hemostasia, prescribir dosis profilácticas de ácido acetilsalicílico (80 mg/kg al día) o anticoagulantes de acción directa en el postoperatorio temprano.

Observación ambulatoria

Una vez al mes: análisis de sangre clínico general.

Una vez al trimestre: prueba del metabolismo del hierro, análisis bioquímico de sangre (concentración de glucosa, ácido úrico, urea, creatinina, actividad de la fosfatasa alcalina, γ-GTP, ALT, AST, LDH).

Una vez cada 6 meses - ECG, ecocardiografía (medición de volúmenes ventriculares, contractilidad miocárdica, fracción de eyección, índices sistólicos y diastólicos).

Una vez al año - examen virológico:

• marcadores de hepatitis B y C, VIH;
• biopsia hepática con determinación del contenido de hierro en materia seca;
• Evaluación de la función de las glándulas endocrinas: determinación de la concentración de T4 libre _, TSH, hormona paratiroidea, hormona folículo estimulante, hormona luteinizante, testosterona, estradiol, cortisol; prueba de tolerancia a la glucosa, densitometría, determinación del nivel de calcio total e ionizado en sangre.

Si se detectan desviaciones de la norma, se debe realizar el tratamiento adecuado.

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