Complicaciones de la histeroscopia

Complicaciones de la histeroscopia, su tratamiento y prevención

Sin dudas, surge un mayor número de complicaciones con la histeroscopia quirúrgica, operaciones endoscópicas complejas y prolongadas. Las complicaciones graves son raras, sin embargo, deben recordarse y ser capaces de prevenirlas y eliminarlas a tiempo.

Las complicaciones descritas se pueden dividir en los siguientes grupos:

1. Complicaciones quirúrgicas
2. Complicaciones de la anestesia
3. Complicaciones asociadas con la expansión de la cavidad uterina.
4. Embolia de aire.
5. Complicaciones causadas por la posición forzada prolongada del paciente.

Complicaciones quirúrgicas

Las complicaciones quirúrgicas con la histeroscopia son posibles tanto durante la operación como en el período postoperatorio.

Complicaciones intraoperatorias

1. La perforación del útero es la complicación más frecuente tanto en la histeroscopia diagnóstica como operativa. La perforación puede ocurrir con la expansión del canal cervical o cualquier manipulación quirúrgica en la cavidad uterina.

Factores predisponentes

• Retroversión severa del útero.
• La introducción de un histeroscopio sin buena visibilidad.
• Un carcinoma común del endometrio.
• La edad del paciente anciano causa cambios en los tejidos relacionados con la edad (atrofia cervical, pérdida de elasticidad del tejido).

Los endoscopistas deben identificar de inmediato la perforación del útero. Signos de perforación:

• El expansor ingresa a una profundidad que excede la longitud esperada de la cavidad uterina.
• No hay salida de líquido inyectado o no es posible mantener la presión en la cavidad uterina.
• Se pueden ver bucles del intestino o peritoneo de la pelvis pequeña.
• Si el histeroscopio está en el parámetro (perforación no penetrante de las hojas de los amplios ligamentos uterinos), el endoscopista ve una imagen muy interesante: hilos finos, similares a un velo suave.
• Con la perforación no perforante de la pared uterina, la imagen visible es difícil de interpretar correctamente.

Al perforar el útero (o sospecha de perforación), la operación se detiene inmediatamente. La táctica del manejo del paciente en la perforación del útero depende del tamaño de la perforación, su ubicación, el mecanismo de perforación, la probabilidad de daño a la cavidad abdominal.

El tratamiento conservador está indicado con el tamaño de perforación pequeño y aseguramiento de la ausencia de daño del abdomen, no hay signos de hemorragia intraabdominal o parámetro hematoma. Asignar un resfriado a la parte inferior del abdomen, reducir las drogas útero, antibióticos. Realiza una observación dinámica.

La perforación de la pared lateral del útero es rara, pero puede conducir a la formación de un hematoma en un haz ancho. Con un aumento en el hematoma, se indica una laparotomía.

Las perforaciones serias ocurren cuando se trabaja con un resector, un resectoscopio y un láser. Las tijeras endoscópicas insertadas a través del canal de operación del histeroscopio rara vez pueden dañar los órganos vecinos, con mayor frecuencia esto ocurre cuando se trabaja con un resectoscopio o un láser. El riesgo de perforación del útero es máximo con la disección de sinequia intrauterina de grado III y más. Con dicha patología, es difícil reconocer los puntos de referencia anatómicos, por lo que se recomienda realizar una laparoscopia de control. La frecuencia de perforación del útero cuando se diseca la sinequia intrauterina, incluso con control laparoscópico, es 2-3 por cada 100 operaciones.

Perforación durante histeroscopia funcionamiento es fácil de reconocer, ya que la presión intrauterina cae bruscamente debido a salir fluido de la cavidad abdominal, la visibilidad se deteriora drásticamente. Si en este momento un electrodo no se ha activado, la operación se detuvo inmediatamente, y en ausencia de hemorragia intraabdominal mediante un tratamiento conservador. Si el cirujano no está seguro de si el electrodo se había activado en el momento de la perforación, y hay una posibilidad de daño de la cavidad abdominal, se muestra la laparoscopia suturar una perforación y la revisión de la cavidad abdominal, y si es necesario - laparotomía.

Prevención de la perforación uterina

• La expansión cuidadosa del cuello uterino, el posible uso de laminaria.
• La introducción de un histeroscopio en el útero bajo control visual.
• Corregir el rendimiento técnico de la operación.
• Contabilizando el posible espesor de la pared uterina en diferentes partes de la misma.
• Control laparoscópico en operaciones complejas con riesgo de perforación de la pared uterina.

2. El sangrado durante la histeroscopía de diagnóstico y operación puede ser causado por lesión cervical con pinzas de bala, dilatador, hemorragia durante la perforación del útero.

Si el sangrado ocurre inmediatamente después del final de la operación, debe examinar el cuello uterino. Tal sangrado rara vez es abundante, requiere la compresión de la zona lesionada o la sutura del cuello uterino.

El sangrado durante la histeroscopia quirúrgica se produce en el 0.2-1% de los casos, con mayor frecuencia con la resección del endometrio y la ablación con láser del endometrio mediante una técnica de contacto.

El sangrado debido a la perforación uterina se trata de acuerdo con la naturaleza de la hemorragia y la perforación, tal vez un tratamiento conservador, a veces se necesita laparotomía.

El sangrado debido a un daño profundo en el miometrio y el trauma en los vasos grandes es la complicación más común que no ocurre en el contexto de la perforación uterina. En primer lugar, debe tratar de coagular los vasos sangrantes con un electrodo de bola o coagulación con láser. Si esto no ayuda, puede ingresar al útero del catéter Foley n. ° 8 e inflarlo. Está permitido dejarlo en la cavidad uterina durante 12 horas (ya no). Además, se realiza terapia hemostática. Si este procedimiento no ayuda (muy raramente), debe realizar una histerectomía.

Las principales medidas para prevenir el sangrado quirúrgico: es necesario evitar daños profundos en el miometrio, se debe tener especial cuidado al manipular las paredes laterales del útero y en el área de la faringe interna donde se encuentran grandes haces vasculares.

Complicaciones postoperatorias En el postoperatorio, las complicaciones más comunes son:

• Sangrado postoperatorio
• Complicaciones infecciosas
• Formación de sinequia intrauterina.
• Hematómetro.
• Daño térmico a los órganos internos.

1. Se observa sangrado postoperatorio en aproximadamente 2.2% de los casos (Loffler, 1994). Puede ocurrir del séptimo al décimo día después de la ablación endometrial o la resección del nódulo miomatoso con un componente intersticial grande.

Usualmente, con tal sangrado, la terapia hemostática normal es suficiente.

2. Las complicaciones infecciosas ocurren más a menudo en el 3-4º día después de la operación, pero pueden desarrollarse al día siguiente. Su frecuencia es 0.2%. Muy a menudo hay una exacerbación de la inflamación crónica de los apéndices uterinos, especialmente en presencia de saktosalpinks. En las complicaciones infecciosas, los antibióticos con un amplio espectro de acción con metronidazol se administran por vía parenteral durante 5 días.

Prevención. Las mujeres en riesgo en caso de complicaciones sépticas (inflamaciones frecuentes del útero, piometra, residuos de óvulo, etc.) necesarios para la operación y en el postoperatorio designado cefalosporinas curso corto: I / 1 g por 30 min antes de la cirugía , luego iv en 1 g 2 veces con un intervalo de 12 h después de la operación.

La prescripción preventiva de antibióticos después de operaciones histeroscópicas a todos los pacientes no es práctica.

3. Las sinequias intrauterinas se pueden formar después de operaciones histeroscópicas complejas que conducen a la formación de una gran superficie de la herida. Muy a menudo, las sinequias se forman después de la ablación con láser del endometrio.

La formación de sinequia intrauterina puede conducir a infertilidad secundaria. Además, el cáncer de endometrio, desarrollado en un sitio endometrial oculto por sinequias, es muy difícil de diagnosticar histeroscópicamente.

Prevención de la formación de sinequia intrauterina después de operaciones histeroscópicas:

• Si se planifica la resección de dos nódulos miomatosos, la operación se realiza en dos etapas a intervalos de 2-3 meses para evitar la creación de una gran superficie de herida.
• Después de la ablación electroquirúrgica del endometrio, las sinequias intrauterinas se forman con menos frecuencia que después del láser.
• Después de la disección de la sinequia intrauterina, es aconsejable administrar el DIU y la cita de la terapia con hormonas cíclicas.
• Después de operaciones histeroscópicas complicadas, se recomienda realizar una histeroscopia control después de 6-8 semanas para excluir las sinequias intrauterinas o destruirlas. En este momento se forma una sinequia delicada, es fácil destruirlos.

4. Hematometría: una patología rara, acompañada de dolores cíclicos en la parte inferior del abdomen y amenorrea falsa. Ocurre como resultado de una lesión de endo cervix y el desarrollo de su estenosis. El diagnóstico se hace con ultrasonido. El drenaje se puede realizar bajo el control de histeroscopia o ultrasonido. Después de detectar, es aconsejable expandir el canal cervical.

5. El daño térmico a los órganos internos (intestino, vejiga) a menudo se producen cuando la perforación del útero o el resectoscopio bucle de guía de ondas óptica Nd-YAG-láser. Pero los casos descritos, cuando la pared es útero intacto, colon y necrosis coagulativa es el resultado de la conversión de energía térmica a través de la pared del útero como en resectoscopia (Kivinecks, 1992), y mediante el uso de Nd-YAG-láser (Perry, 1990).

Complicaciones de anestesia

Las complicaciones de la anestesia con mayor frecuencia se desarrollan debido a reacciones alérgicas a los anestésicos inyectados (hasta el desarrollo del shock anafiláctico). Por lo tanto, antes de la operación, es necesario un examen completo del paciente, la recolección cuidadosa de la anamnesis, especialmente con respecto a la intolerancia a los medicamentos. Durante la cirugía, otras complicaciones de la anestesia son posibles, por lo que la sala de operaciones debe estar equipada con equipo de anestesia; La operación se realiza con un control constante de la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

Complicaciones asociadas con la ampliación de la cavidad uterina

Para expandir la cavidad uterina, use CO ₂ y medios líquidos.

Complicaciones derivadas del uso de CO ₂

1. Arritmia cardíaca debido a acidosis metabólica.
2. Embolia gaseosa, que a veces conduce a la muerte.

Signos de embolia gaseosa: disminución brusca de la presión arterial, cianosis, auscultación que se determina por el "ruido de la rueda del molino", respiración intermitente.

Estas complicaciones son tratadas por un anestesiólogo. El éxito del tratamiento depende del momento del diagnóstico y del inicio temprano del tratamiento de las complicaciones, por lo tanto, el quirófano debe estar equipado con todo lo necesario para llevar a cabo la reanimación.

Prevención

1. Cumplimiento con los parámetros recomendados de la tasa de flujo de gas (50-60 ml / min) y la presión en la cavidad uterina (40-50 mm Hg).
2. Para inyectar gas en la cavidad uterina, solo se pueden usar dispositivos adecuados para histeroscopía (histeróforo).

Complicaciones derivadas del uso de medios líquidos

Las complicaciones y sus síntomas dependen del tipo y la cantidad de líquido absorbido.

• 1.5% glicina puede causar las siguientes complicaciones:
  • Náuseas y mareos.
  • Gyoponatraemia.
  • Sobrecarga líquida del lecho vascular.
  • Hipertensión transitoria después de hipotensión, acompañada de conciencia confusa y desorientación.
  • La descomposición de la glicina en amoníaco (producto tóxico) conduce a encefalopatía, coma y, en ocasiones, a la muerte.
• 3-5% de sorbitol puede causar las siguientes complicaciones:
  • Hipoglucemia en pacientes diabéticos.
  • Hemólisis
  • Sobrecarga líquida del lecho vascular con edema pulmonar e insuficiencia cardíaca. Las soluciones fisiológicas simples también pueden conducir a la sobrecarga de líquidos del lecho vascular, pero en una forma más leve.
• Agua destilada Cuando se utiliza agua destilada para expandir la cavidad uterina, puede producirse una hemólisis grave, por lo que es mejor no usarla.
• Los medios de alto peso molecular pueden causar las siguientes condiciones:
  • Shock anafiláctico.
  • Síndrome de dificultad respiratoria.
  • Edema de los pulmones.
  • Coagulopatía.

Las complicaciones pulmonares en el uso de dextranos de alto peso molecular se deben a un aumento en el volumen de dextrano plasmático, que ingresó al lecho vascular (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Para evitar esta complicación, se recomienda utilizar medios líquidos de alto peso molecular en pequeñas cantidades (no más de 500 ml) y para operaciones no prolongadas.

Tratamiento

1. Hipoglucemia en mujeres con diabetes. Ingrese el / en glucosa bajo el control de glucosa en la sangre.
2. Hemólisis La terapia de infusión se muestra bajo un control cuidadoso de la función renal y hepática.
3. Sobrecarga líquida del lecho vascular. Introducir diuréticos y drogas cardíacas, realizar inhalación de oxígeno.
4. Hiponatremia Introduzca di / in diuréticos y solución hipertónica, es obligatorio controlar el contenido de electrolitos en la sangre.
5. Encefalopatía y coma causados por la formación de amoníaco. Conducir hemodiálisis.
6. Shock anafiláctico. Introduzca adrenalina, antihistamínicos, glucocorticoides, administre terapia de infusión e inhalación de oxígeno.
7. El síndrome de dificultad respiratoria se trata con la administración de glucocorticoides, por inhalación de oxígeno, y algunas veces se necesita una transferencia a ventilación mecánica.

La prevención de complicaciones incluye las siguientes reglas:

1. Use los entornos extensibles que corresponden a la operación planificada.
2. Utilice un equipo que le permita determinar la presión en la cavidad uterina, aplicar líquido a un ritmo determinado y, al mismo tiempo, aspirarlo.
3. Mantenga la presión intrauterina cuando use fluido para ensanchar la cavidad uterina a un nivel bajo, permitiendo una buena visión (promedio de 75-80 mmHg).
4. Constantemente fije la cantidad de líquido inyectado y extraído, evite la deficiencia de líquido de más de 1500 ml cuando se usan soluciones de bajo peso molecular y 2000 ml con la aplicación de solución fisiológica.
5. Evite daños profundos al miometrio.
6. Intente realizar la operación lo más rápido posible.
7. Muchos autores recomiendan utilizar durante la operación medicamentos que reducen el miometrio, introduciéndolos en el cuello uterino

Embolia aérea

La embolia gaseosa es una complicación rara de la histeroscopia (posible con histeroscopia líquida). La embolia gaseosa puede ocurrir si durante el procedimiento el útero se encuentra por encima del nivel de la ubicación del corazón (cuando el paciente está en la posición de Trendelenburg) y cuando el aire ingresa al sistema del tubo endomat. El riesgo de esta complicación aumenta si el paciente está en respiración espontánea. Al mismo tiempo, la presión del aire puede ser más alta que la presión venosa, lo que provoca que el aire ingrese al lecho vascular con embolia y posible desenlace fatal.

Para evitar esta formidable complicación, se debe tener cuidado para asegurar que el aire no ingrese al sistema de los tubos de suministro de fluidos y no se realice cirugía en la posición del paciente con la cabeza baja, especialmente si el paciente está en respiración espontánea.

Complicaciones causadas por la posición forzada prolongada del paciente

La posición forzada prolongada del paciente puede provocar las siguientes complicaciones: daño al plexo braquial y la espalda, daño del tejido blando, trombosis venosa profunda de la espinilla.

La posición larga e incómoda del hombro y la posición extendida de la mano pueden ocasionar una lesión en el plexo braquial (a veces demora 15 minutos). Para evitar lesiones, el anestesista debe asegurarse de que el hombro y el brazo del paciente estén cómodamente fijos. Una posición prolongada con las extremidades inferiores levantadas en la silla con una posición incorrecta de los soportes también puede provocar parestesias en las piernas. Si surgen tales complicaciones, se debe consultar al neuropatólogo.

Los pacientes en anestesia no están suficientemente protegidos contra el daño por tracción a la columna vertebral. Un tirón incómodo del paciente por las piernas para crear la posición necesaria en la mesa de operaciones o la elevación de las piernas puede provocar daños (estiramiento excesivo) de los ligamentos de la columna con la aparición de dolor crónico en la espalda. Por lo tanto, durante la operación, las piernas se diluyen al mismo tiempo por dos asistentes, se obstaculizan en la posición deseada y se fijan fisiológicamente.

Se describe el daño de los tejidos blandos por partes móviles de metal de la mesa de operaciones. Muy a menudo, estas lesiones ocurren cuando el paciente es retirado de la mesa. En caso de violaciones de seguridad, las quemaduras de los tejidos blandos pueden ocurrir durante la electrocirugía. Por lo tanto, debe monitorear cuidadosamente la conexión de los cables eléctricos, su integridad, la ubicación correcta del electrodo neutro.

La presión local a largo plazo sobre la pantorrilla en la silla ginecológica puede llevar a la trombosis de las venas profundas de la parte inferior de las piernas. Si hay una sospecha de tal trombosis, debe tener cuidado con un posible tromboembolismo de la arteria pulmonar. Cuando se confirme el diagnóstico, se deben prescribir inmediatamente anticoagulantes, antibióticos y la consulta del cirujano vascular.

Ineficacia del tratamiento

Los criterios para la efectividad del tratamiento dependen de muchos factores, incluidas las expectativas del paciente. Antes de la operación, una mujer debe ser informada de todos los posibles resultados y consecuencias del tratamiento. La efectividad del tratamiento está determinada por los siguientes factores:

• Correcta selección de pacientes
• Acercamiento cuidadoso a los detalles de la operación.
• Hable con el paciente sobre la naturaleza de la operación propuesta y sus posibles consecuencias.

1. Antes de la escisión del tabique en la cavidad uterina, a la mujer se le debe informar que alrededor del 15% de los pacientes después de esta operación tienen un aborto espontáneo en el primer trimestre del embarazo.
2. Después de la ablación (resección) del endometrio, no todos tienen amenorrea, la hipomanorea se desarrolla con mayor frecuencia. Aproximadamente 15-20% de los pacientes tienen una operación ineficaz. Si el paciente lo desea, puede volver a operarlo.
3. En pacientes sometidos a miomectomía histeroscópica, la menorragia persiste en el 20% de los casos. La eliminación del nodo submucoso no garantiza el inicio del embarazo en un paciente con infertilidad.
4. Después de la disección de sinequias intrauterinas (especialmente común) en 60-80% de los pacientes, no ocurre el embarazo. En caso de embarazo, es posible aumentar la placenta.

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