Complicaciones de la histeroscopia

Complicaciones de la histeroscopia, su tratamiento y prevención

Por supuesto, surgen un mayor número de complicaciones durante la histeroscopia quirúrgica, que es una intervención endoscópica compleja y prolongada. Las complicaciones graves son poco frecuentes, pero deben tenerse en cuenta y prevenirse y eliminarse a tiempo.

Las complicaciones descritas se pueden dividir en los siguientes grupos:

1. Complicaciones quirúrgicas.
2. Complicaciones anestésicas.
3. Complicaciones asociadas a la expansión de la cavidad uterina.
4. Embolia aérea.
5. Complicaciones ocasionadas por el paciente estar en una posición forzada durante mucho tiempo.

Complicaciones quirúrgicas

Las complicaciones quirúrgicas durante la histeroscopia son posibles tanto durante la operación como en el postoperatorio.

Complicaciones intraoperatorias

1. La perforación uterina es la complicación más común de la histeroscopia diagnóstica y quirúrgica. Puede ocurrir durante la dilatación del canal cervical o durante cualquier manipulación quirúrgica en la cavidad uterina.

Factores predisponentes

• Retroversión marcada del útero.
• Inserción de un histeroscopio sin buena visibilidad.
• Carcinoma endometrial diseminado.
• La edad avanzada del paciente, que provoca cambios en los tejidos relacionados con la edad (atrofia del cuello uterino, pérdida de elasticidad de los tejidos).

El endoscopista debe identificar inmediatamente la perforación uterina. Signos de perforación:

• El dilatador se inserta hasta una profundidad que excede la longitud esperada de la cavidad uterina.
• No hay salida del líquido inyectado o no es posible mantener la presión en la cavidad uterina.
• Pueden ser visibles asas intestinales o peritoneo pélvico.
• Si el histeroscopio se sitúa en el parametrio (perforación no penetrante de los ligamentos anchos), el endoscopista ve una imagen muy interesante: hilos finos, similares a un velo delicado.
• En caso de perforación no penetrante de la pared uterina, la imagen visible es difícil de interpretar correctamente.

En caso de perforación uterina (o sospecha de perforación), la operación se suspende de inmediato. El manejo de la paciente en caso de perforación uterina depende del tamaño del orificio, su ubicación, el mecanismo de perforación y la probabilidad de daño a los órganos abdominales.

Se indica tratamiento conservador en perforaciones pequeñas y se confía en la ausencia de daño a los órganos abdominales, signos de sangrado intraabdominal o hematomas en el parametrio. Se prescribe frío en el abdomen inferior, fármacos para la contracción uterina y antibióticos. Se realiza observación dinámica.

La perforación de la pared lateral del útero es poco frecuente, pero puede provocar la formación de un hematoma en el ligamento ancho. Si el hematoma aumenta, se indica una laparotomía.

Se producen perforaciones graves al trabajar con resectores, resectoscopios y láseres. Las tijeras endoscópicas insertadas a través del canal quirúrgico de un histeroscopio rara vez dañan los órganos adyacentes; esto ocurre con mayor frecuencia al trabajar con resectoscopios o láseres. El riesgo de perforación uterina es mayor al disecar adherencias intrauterinas de grado III o superior. En estas patologías, es difícil reconocer las referencias anatómicas, por lo que se recomienda realizar una laparoscopia de control. La frecuencia de perforación uterina durante la disección de adherencias intrauterinas, incluso con control laparoscópico, es de 2 a 3 por cada 100 intervenciones.

La perforación durante la histeroscopia quirúrgica es fácil de reconocer, ya que la presión intrauterina disminuye bruscamente debido al flujo de líquido hacia la cavidad abdominal y la visibilidad se deteriora considerablemente. Si el electrodo no se ha activado en este punto, la operación se detiene inmediatamente y, en ausencia de signos de hemorragia intraabdominal, se prescribe tratamiento conservador. Si el cirujano no está seguro de si el electrodo se activó en el momento de la perforación y existe la posibilidad de daño a los órganos abdominales, se indica una laparoscopia con sutura del orificio de perforación y revisión de los órganos abdominales y, si es necesario, una laparotomía.

Prevención de la perforación uterina

• Dilatación suave del cuello uterino, posible uso de laminaria.
• Inserción de un histeroscopio en la cavidad uterina bajo control visual.
• Correcta ejecución técnica de la operación.
• Teniendo en cuenta el probable espesor de la pared uterina en diferentes zonas.
• Control laparoscópico en operaciones complejas con riesgo de perforación de la pared uterina.

2. El sangrado durante la histeroscopia diagnóstica y quirúrgica puede ser causado por un traumatismo en el cuello uterino con fórceps de bala, un dilatador o una hemorragia debido a la perforación del útero.

Si se produce sangrado inmediatamente después de la operación, se debe examinar el cuello uterino. Este sangrado rara vez es profuso y requiere la compresión de la zona dañada o la sutura del cuello uterino.

El sangrado durante la histeroscopia quirúrgica ocurre en el 0,2-1% de los casos, más frecuentemente durante la resección endometrial y la ablación láser del endometrio mediante el método de contacto.

El sangrado resultante de una perforación uterina se trata dependiendo de la naturaleza del sangrado y la perforación; es posible un tratamiento conservador, pero a veces es necesaria la laparotomía.

El sangrado causado por daño profundo del miometrio y traumatismo en grandes vasos es la complicación más común que no se presenta en el contexto de una perforación uterina. Primero, es necesario intentar coagular los vasos sangrantes con un electrodo de bola o realizar una coagulación láser. Si esto no resulta eficaz, se puede insertar una sonda Foley n.° 8 en la cavidad uterina e inflarla. Se permite dejarla en la cavidad uterina durante 12 horas (no más). Además, se realiza terapia hemostática. Si este procedimiento no resulta eficaz (muy poco frecuente), se debe realizar una histerectomía.

Las principales medidas para prevenir el sangrado quirúrgico son: es necesario evitar daños profundos en el miometrio y tener especial precaución al manipular las paredes laterales del útero y en la zona del orificio interno, donde se encuentran grandes haces vasculares.

Complicaciones postoperatorias. Las siguientes complicaciones son las más frecuentes en el postoperatorio:

• Sangrado postoperatorio.
• Complicaciones infecciosas.
• Formación de adherencias intrauterinas.
• Hematometra.
• Daño térmico a los órganos internos.

1. El sangrado posoperatorio ocurre en aproximadamente el 2,2 % de los casos (Loffler, 1994). Puede presentarse entre el séptimo y el décimo día después de la ablación endometrial o la resección de un nódulo miomatoso con un componente intersticial extenso.

Por lo general, para este tipo de sangrado, la terapia hemostática convencional es suficiente.

2. Las complicaciones infecciosas ocurren con mayor frecuencia entre el tercer y cuarto día después de la cirugía, pero también pueden presentarse al día siguiente. Su frecuencia es del 0,2 %. Con mayor frecuencia, se observa una exacerbación de la inflamación crónica de los apéndices uterinos, especialmente en presencia de sactosálpinx. En caso de complicaciones infecciosas, se prescriben antibióticos de amplio espectro con metronidazol por vía parenteral durante 5 días.

Prevención. A las mujeres con riesgo de complicaciones purulentas-sépticas (procesos inflamatorios frecuentes de los apéndices uterinos, piómetra, restos del óvulo fecundado, etc.) se les debe prescribir un tratamiento corto con cefalosporinas antes de la cirugía y en el postoperatorio: 1 g por vía intravenosa 30 minutos antes de la cirugía, y luego 1 g por vía intravenosa 2 veces con un intervalo de 12 horas después de la cirugía.

No es aconsejable la administración preventiva de antibióticos después de una cirugía histeroscópica a todas las pacientes.

3. Pueden formarse adherencias intrauterinas tras cirugías histeroscópicas complejas que resultan en la formación de una gran superficie de herida. Con mayor frecuencia, se forman adherencias tras la ablación láser del endometrio.

La formación de adherencias intrauterinas puede provocar infertilidad secundaria. Además, el cáncer de endometrio que se desarrolla en la zona del endometrio oculta por las adherencias es muy difícil de diagnosticar mediante histeroscopia.

Prevención de la formación de adherencias intrauterinas después de operaciones histeroscópicas:

• Si se planea la resección de dos nódulos miomatosos, la operación se realiza en dos etapas con un intervalo de 2-3 meses para evitar crear una gran superficie de herida.
• Después de la ablación electroquirúrgica del endometrio, las adherencias intrauterinas se forman con menos frecuencia que después del láser.
• Tras la disección de las adherencias intrauterinas, es aconsejable insertar un DIU y prescribir terapia hormonal cíclica.
• Tras intervenciones histeroscópicas complejas, se recomienda realizar una histeroscopia de control entre 6 y 8 semanas para descartar adherencias intrauterinas o su destrucción. En este momento, se forman adherencias delicadas que son fáciles de destruir.

4. La hematometra es una patología poco frecuente que se acompaña de dolor cíclico en el bajo vientre y falsa amenorrea. Se produce como resultado de un traumatismo en el endocérvix y la estenosis de este. El diagnóstico se realiza mediante ecografía. El drenaje puede realizarse bajo histeroscopia o control ecográfico. Tras el sondaje, es recomendable dilatar el canal cervical.

5. El daño térmico a los órganos internos (intestino, vejiga urinaria) ocurre con mayor frecuencia cuando el útero es perforado por un asa de resectoscopio o una guía de luz láser Nd-YAG. Sin embargo, existen casos en los que la pared uterina estaba intacta y se produjo necrosis por coagulación del intestino como resultado del paso de energía térmica a través de la pared uterina, tanto durante la resectoscopia (Kivinecks, 1992) como al utilizar un láser Nd-YAG (Perry, 1990).

Complicaciones anestésicas

Las complicaciones anestésicas suelen desarrollarse como resultado de reacciones alérgicas a los anestésicos administrados (incluso hasta un shock anafiláctico). Por lo tanto, antes de la operación, es necesario realizar un examen completo del paciente y una anamnesis exhaustiva, especialmente en relación con la intolerancia a medicamentos. Durante la operación, también pueden surgir otras complicaciones anestésicas, por lo que el quirófano debe estar equipado con equipo de anestesia; la operación se realiza con monitorización constante de la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

Complicaciones asociadas con la dilatación uterina

Se utilizan _{CO2 y medios líquidos para expandir la cavidad uterina.}

Complicaciones derivadas del uso de _CO2

1. Arritmia cardíaca debida a acidosis metabólica.
2. Embolia gaseosa, a veces mortal.

Signos de embolia gaseosa: caída brusca de la presión arterial, cianosis, la auscultación revela un “ruido de rueda de molino”, respiración intermitente.

Estas complicaciones son tratadas por un anestesiólogo. El éxito del tratamiento depende del diagnóstico oportuno y del tratamiento temprano de la complicación, por lo que el quirófano debe estar equipado con todo lo necesario para realizar las medidas de reanimación.

Prevención

1. Cumplimiento de los parámetros recomendados de caudal de suministro de gas (50-60 ml/min) y presión en la cavidad uterina (40-50 mm Hg).
2. Para introducir gas en la cavidad uterina se permiten únicamente dispositivos adaptados para la histeroscopia (histeroflator).

Complicaciones derivadas del uso de medios líquidos

Las complicaciones y sus síntomas dependen del tipo y cantidad de líquido absorbido.

• La glicina al 1,5% puede provocar las siguientes complicaciones:
  • Náuseas y mareos.
  • Hiponatremia.
  • Sobrecarga hídrica del lecho vascular.
  • Hipertensión transitoria tras hipotensión, acompañada de confusión y desorientación.
  • La descomposición de la glicina en amoníaco (un producto tóxico) provoca encefalopatía, coma y, a veces, la muerte.
• El sorbitol al 3-5% puede provocar las siguientes complicaciones:
  • Hipoglucemia en pacientes diabéticos.
  • Hemólisis.
  • Sobrecarga hídrica del lecho vascular con edema pulmonar e insuficiencia cardíaca. Las soluciones salinas simples también pueden provocar sobrecarga hídrica del lecho vascular, pero de forma más leve.
• Agua destilada. Al usar agua destilada para dilatar la cavidad uterina, puede producirse hemólisis grave, por lo que es mejor no usarla.
• Los medios líquidos de alto peso molecular pueden provocar las siguientes condiciones:
  • Choque anafiláctico.
  • Síndrome de dificultad respiratoria.
  • Edema pulmonar.
  • Coagulopatía.

Las complicaciones pulmonares con el uso de dextranos de alto peso molecular se deben a un aumento del volumen plasmático causado por la entrada de dextrano al lecho vascular (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Para evitar esta complicación, se recomienda el uso de medios líquidos de alto peso molecular en pequeñas cantidades (no más de 500 ml) y para operaciones de corta duración.

Tratamiento

1. Hipoglucemia en mujeres con diabetes. Se administra glucosa por vía intravenosa bajo control de la glucemia.
2. Hemólisis. La terapia de infusión está indicada bajo estricta monitorización de la función renal y hepática.
3. Sobrecarga hídrica del lecho vascular. Se administran diuréticos y fármacos cardíacos, y se inhala oxígeno.
4. Hiponatremia. Se administran diuréticos y solución hipertónica por vía intravenosa; es obligatorio controlar los niveles de electrolitos en sangre.
5. Encefalopatía y coma causados por la formación de amoníaco. Se realiza hemodiálisis.
6. Shock anafiláctico. Se administran adrenalina, antihistamínicos, glucocorticoides, terapia de infusión e inhalación de oxígeno.
7. El síndrome de dificultad respiratoria se trata con glucocorticoides, inhalación de oxígeno y, a veces, es necesaria ventilación mecánica.

La prevención de complicaciones incluye seguir las siguientes reglas:

1. Utilice entornos de expansión adecuados a la operación planificada.
2. Utilice un equipo que permita determinar la presión en la cavidad uterina, suministrar líquido a una velocidad determinada y succionarlo simultáneamente.
3. Mantenga la presión intrauterina al utilizar líquido para expandir la cavidad uterina en el nivel más bajo posible para garantizar una buena visibilidad (en promedio 75-80 mmHg).
4. Registrar constantemente la cantidad de líquido introducido y retirado, no permitir un déficit de líquido mayor de 1500 ml cuando se utilizan soluciones de bajo peso molecular y 2000 ml cuando se utiliza solución salina.
5. Evitar daños profundos al miometrio.
6. Intente completar la operación lo más rápido posible.
7. Muchos autores recomiendan utilizar fármacos que reduzcan el tamaño del miometrio durante la cirugía introduciéndolos en el cuello uterino.

Embolia aérea

La embolia gaseosa es una complicación poco frecuente de la histeroscopia (también es posible con la histeroscopia líquida). Puede producirse si, durante el procedimiento, el útero se encuentra por encima del nivel del corazón (cuando la paciente está en posición de Trendelenburg) y si entra aire en el sistema de trompas endoscópicas. El riesgo de esta complicación aumenta si la paciente respira espontáneamente. En este caso, la presión del aire puede ser superior a la presión venosa, lo que provoca la entrada de aire en el lecho vascular con embolia y un posible desenlace fatal.

Para evitar esta grave complicación, es necesario tener mucho cuidado de que no entre aire en el sistema de tubos de suministro de líquido y no realizar la operación con el paciente en posición con la cabeza hacia abajo, especialmente si el paciente respira espontáneamente.

Complicaciones causadas por la posición forzada prolongada del paciente

Una posición forzada prolongada del paciente puede provocar las siguientes complicaciones: daño al plexo braquial y a la espalda, daño a los tejidos blandos, trombosis de las venas profundas de la pierna.

Una posición incómoda prolongada del hombro y el brazo extendido puede provocar una lesión del plexo braquial (a veces, 15 minutos son suficientes). Para prevenir lesiones, el anestesiólogo debe asegurarse de que el hombro y el brazo del paciente estén cómodamente fijados. Una posición prolongada con las extremidades inferiores elevadas en la silla y los soportes para las piernas en una posición incorrecta también puede provocar parestesia en las piernas. Si se presentan estas complicaciones, es necesaria una consulta con un neurólogo.

Los pacientes bajo anestesia no están suficientemente protegidos contra lesiones por tracción de la columna. Tirar torpemente de las piernas del paciente para lograr la posición necesaria en la mesa de operaciones o separar las piernas puede provocar daño (sobreestiramiento) de los ligamentos espinales, con la aparición de dolor de espalda crónico. Por lo tanto, durante la operación, dos asistentes separan simultáneamente las piernas, las colocan en la posición deseada y las fijan fisiológicamente.

Se describen los daños en los tejidos blandos causados por las piezas metálicas móviles de la mesa de operaciones. Estos daños suelen ocurrir al retirar al paciente de la mesa. Si se incumplen las precauciones de seguridad, también pueden producirse quemaduras en los tejidos blandos durante la electrocirugía. Por lo tanto, es necesario supervisar cuidadosamente la conexión de los cables eléctricos, su integridad y la correcta colocación del electrodo neutro.

La presión local prolongada en las pantorrillas durante el uso de la silla ginecológica puede provocar trombosis de las venas profundas de las espinillas. Si se sospecha una trombosis, se debe tener cuidado con una posible embolia pulmonar. Si se confirma el diagnóstico, es necesario recetar inmediatamente anticoagulantes y antibióticos, y consultar con un cirujano vascular.

Ineficacia del tratamiento

Los criterios de eficacia del tratamiento dependen de muchos factores, incluidas las expectativas de la paciente. Antes de la operación, se debe informar a la mujer sobre todos los posibles resultados y consecuencias del tratamiento. La eficacia del tratamiento se determina por los siguientes factores:

• Selección correcta de pacientes.
• Enfoque cuidadoso a los detalles de la operación.
• Conversación con el paciente sobre la naturaleza de la operación propuesta y sus posibles consecuencias.

1. Antes de la extirpación del tabique uterino, se debe informar a la mujer que aproximadamente el 15% de las pacientes, después de una operación de este tipo, sufren posteriormente un aborto espontáneo en el primer trimestre del embarazo.
2. Tras la ablación (resección) del endometrio, no todas las mujeres experimentan amenorrea; la hipomenorrea se presenta con mayor frecuencia. En aproximadamente el 15-20 % de las pacientes, la operación resulta ineficaz. Si la paciente lo desea, puede ser operada de nuevo.
3. En pacientes sometidas a miomectomía histeroscópica, la menorragia persiste en el 20% de los casos. La extirpación de un nódulo submucoso no garantiza el embarazo en una paciente con infertilidad.
4. Tras la disección de adherencias intrauterinas (sobre todo las comunes), en el 60-80% de las pacientes no se produce embarazo. Si se produce, es posible que se presente placenta accreta.

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