Conflicto Rhesus durante el embarazo

La incompatibilidad Rh (Rh) se refiere a una discrepancia entre los tipos Rh de la madre y el feto. Se asocia con el desarrollo de la sensibilización inmunitaria materna al antígeno Rh y la enfermedad hemolítica del recién nacido (HDN). Un individuo puede clasificarse como Rh positivo si sus glóbulos rojos expresan el antígeno Rh D; de lo contrario, el individuo se considera Rh negativo si este antígeno está ausente.[ 1 ] Este fenómeno se vuelve clínicamente significativo si una madre Rh negativa está sensibiliza al antígeno D y posteriormente produce anticuerpos contra el antígeno D (es decir, aloinmunización), que pueden unirse y potencialmente destruir los glóbulos rojos con un fenotipo Rh positivo.[ 2 ] Esto es de particular preocupación si una madre Rh negativa está esperando un hijo con un fenotipo Rh positivo, que puede llevar a secuelas de HDN que van desde anemia hemolítica autolimitada hasta hidropesía fetal grave.

Epidemiología

La incompatibilidad Rh depende de la prevalencia de grupos sanguíneos Rh negativos, que varía entre poblaciones. Los investigadores estiman que la incidencia de Rh negativo es mayor entre personas de ascendencia caucásica (norteamericana y europea) (15% a 17%) que entre personas de ascendencia africana (4% a 8%) o asiática (0,1% a 17%; 0,3%). A nivel mundial, se estima que la prevalencia de la incompatibilidad Rh es de 276 casos por cada 100.000 nacidos vivos, lo cual es significativo considerando que aproximadamente el 50% de los casos de HDN no tratados fallecerán o desarrollarán daño cerebral debido a la enfermedad. En comparación, la prevalencia de la incompatibilidad Rh en países desarrollados ha disminuido a 2,5 por cada 100.000 nacidos vivos, lo que puede atribuirse a una mejor atención perinatal-neonatal.[ 3 ],[ 4 ]

Causas Conflicto Rhesus durante el embarazo

El 95% de todos los casos clínicamente significativos de enfermedad hemolítica del feto se deben a una incompatibilidad con el factor Rh, y el 5% a una incompatibilidad con el sistema AB0. [ 5 ] También se conoce la sensibilización con otros antígenos eritrocitarios (se han descrito más de 10 sistemas isoserológicos): Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNSs, Pp, etc.; sin embargo, la sensibilización con los antígenos descritos es extremadamente rara. [ 6 ]

El factor Rh es un sistema de antígenos eritrocitarios humanos alogénicos que es independiente de los factores que determinan el grupo sanguíneo (el sistema ABO) y otros marcadores genéticos. [ 7 ]

La sensibilización materna se produce en madres Rh negativas debido a la exposición al antígeno Rh D. Esto suele ocurrir cuando una madre Rh negativa es portadora de un feto Rh positivo o está expuesta a sangre Rh positiva. Sin embargo, si la exposición al antígeno Rh D ocurre durante el primer embarazo de la madre, los efectos adversos de la incompatibilidad Rh no suelen afectar a ese embarazo inicial, ya que el feto suele nacer antes de que se desarrollen los anticuerpos anti-D.[ 8 ] Una vez que la madre se ha sensibilizado, los futuros embarazos corren el riesgo de desarrollar enfermedad hemolítica del recién nacido secundaria a la incompatibilidad Rh si el feto es Rh positivo.[ 9 ]

Patogenesia

Existen seis antígenos Rh principales. Para designar este sistema de antígenos, se utilizan dos nomenclaturas por igual: la de Wiener y la de Fisher-Reiss.

Según la nomenclatura de Wiener, los antígenos Rh se designan con los símbolos Rh0, rh ^I, rh ^II, Hr0, hr ^I, hr ^II.

La clasificación de Fisher-Reiss se basa en la suposición de que el cromosoma Rh contiene tres sitios para tres genes que determinan el factor Rh. Actualmente, el Comité de Normas Biológicas de la OMS recomienda la designación de antígeno de Fisher-Reiss. Cada complejo génico consta de tres determinantes antigénicos: D o ausencia de D, C o c, E o e en diversas combinaciones. La existencia del antígeno d aún no se ha confirmado, ya que no existe un gen responsable de su síntesis. A pesar de ello, el símbolo d se utiliza en inmunohematología para indicar la ausencia del antígeno D en los eritrocitos al describir fenotipos. [ 10 ]

A menudo se utilizan dos nomenclaturas simultáneamente. En este caso, los símbolos de una de ellas se colocan entre paréntesis, por ejemplo, Rh0(D).

Así, se conocen 6 genes que controlan la síntesis del factor Rh, y hay al menos 36 genotipos posibles del sistema Rh. Sin embargo, un número menor de antígenos (5, 4, 3) se puede detectar fenotípicamente, lo que depende del número de loci homocigotos en un individuo. El antígeno Rh0(D) es el principal antígeno del sistema Rh, que tiene la mayor importancia práctica. Está contenido en los eritrocitos del 85% de las personas que viven en Europa. Es en base a la presencia del antígeno Rh0(D) en los eritrocitos que se distingue el tipo de sangre Rh positivo. La sangre de las personas cuyos eritrocitos carecen de este antígeno se clasifica como Rh negativo. El antígeno Rh0(D) se encuentra en el 1,5% de los casos en una variante determinada genéticamente y de expresión débil: la variedad Du.

Los individuos con sangre Rh positiva pueden ser homocigotos (DD) y heterocigotos (Dd), lo que tiene el siguiente significado práctico [2]:

• Si el padre es homocigoto (DD), como ocurre en el 40-45 % de los hombres Rh positivos, el gen D dominante siempre se transmite al feto. Por lo tanto, en una mujer Rh negativa (dd), el feto será Rh positivo en el 100 % de los casos.
• Si el padre es heterocigoto (Dd), lo que se observa en el 55-60% de todos los hombres Rh positivos, entonces el feto puede ser Rh positivo en el 50% de los casos, ya que es posible heredar tanto un gen dominante como uno recesivo.

Así, en una mujer con sangre Rh negativa, al quedar embarazada de un hombre con sangre Rh positiva, en el 55-60 % de los casos el feto tendrá sangre Rh positiva. Determinar la heterocigosidad del padre presenta ciertas dificultades y no puede implementarse en la práctica habitual. Por lo tanto, el embarazo de una mujer con sangre Rh negativa de un hombre con sangre Rh positiva debe considerarse como un embarazo con un feto con sangre Rh positiva. [ 11 ]

Aproximadamente entre el 1 % y el 1,5 % de todos los embarazos en mujeres con sangre Rh negativa se complican por sensibilización eritrocitaria durante la gestación; después del parto, este porcentaje aumenta al 10 %. Esta frecuencia se reduce significativamente con el uso de inmunoglobulina anti-Rh0(D). [ 12 ]

Síntomas Conflicto Rhesus durante el embarazo

Aunque la incompatibilidad Rh no suele presentar signos y síntomas clínicos en la madre Rh negativa, las consecuencias para el feto Rh positivo pueden ser significativas. Algunas características clínicas de la HDN secundaria a la incompatibilidad Rh incluyen letargo, palidez, ictericia, ictericia escleral, taquicardia, taquipnea e hipotensión.[ 13 ] La hidropesía fetal es una anemia hemolítica grave y potencialmente mortal (que se presenta con al menos dos de los siguientes síntomas: edema, derrame pericárdico, derrame pleural, ascitis) y se asocia con una tasa de mortalidad significativa, estimada en más del 50 %.[ 14 ]

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Diagnostico Conflicto Rhesus durante el embarazo

Como se mencionó anteriormente, la incompatibilidad Rh depende del factor Rh. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) recomienda encarecidamente que todas las mujeres embarazadas se realicen la prueba de tipo sanguíneo Rh(D) y de anticuerpos en su primera visita prenatal (Nivel A). [ 15 ] Además, el USPSTF recomienda repetir la prueba de anticuerpos a todas las madres Rh negativas no sensibilizadas entre las 24 y 28 semanas de gestación, a menos que el padre sea Rh negativo (Nivel B). La prueba de anticuerpos también debe realizarse en el parto. Tras la prueba inicial, se obtienen diversos resultados:

• Si la madre es Rh positiva, no existe riesgo de aloinmunización independientemente del tipo Rh del feto.
• Si la madre es Rh negativa, se puede evaluar la aloinmunización mediante una prueba de detección de anticuerpos.
• Si la madre Rh negativa tiene anticuerpos positivos, se necesita una prueba de confirmación, como la prueba de Coombs, para determinar el manejo y seguimiento del embarazo.
• Si una madre Rh negativa da negativo en la prueba de anticuerpos, el padre también puede hacerse la prueba de Rh.

Si el padre también es Rh negativo, no hay riesgo de aloinmunización ni de complicaciones por incompatibilidad Rh. Por otro lado, un padre Rh positivo presenta un 50 % de riesgo de que el feto tenga glóbulos rojos Rh positivos y un mayor riesgo de complicaciones por incompatibilidad Rh. Si el padre es Rh positivo o no se puede determinar su estado Rh, podrían requerirse pruebas más invasivas.

En madres Rh negativas potencialmente expuestas a sangre fetal Rh positiva, se debe evaluar la hemorragia fetomaterna. Esta evaluación puede realizarse mediante una prueba de roseta para el cribado. Los resultados positivos del cribado pueden confirmarse mediante la prueba de Kleihauer-Betke (KB) o la citometría de flujo para determinar el porcentaje de células sanguíneas fetales (basado en la detección de hemoglobina fetal F) en la circulación materna y las medidas de manejo posteriores.[ 16 ]

En el primer embarazo con ruptura fetal de la paciente, se recomienda monitorizar los títulos de anticuerpos maternos. Estos títulos se repiten mensualmente hasta las 24 semanas de gestación, con mayor frecuencia durante el tercer trimestre. En pacientes con antecedentes de HDN, los títulos maternos no se utilizan para determinar el momento adecuado para iniciar la vigilancia fetal en un embarazo posterior. La vigilancia fetal incluye ecografías Doppler seriadas de la arteria cerebral media (ACM) cada 1 o 2 semanas a partir de las 24 semanas de gestación, y pruebas prenatales a partir de las 32 semanas de gestación. Una velocidad sistólica máxima de la ACM superior a 1,5 MoM indica cordocentesis para determinar el hematocrito fetal y la necesidad de transfusión sanguínea intrauterina.

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Cribado

Consiste en determinar el grupo sanguíneo y el factor Rh. Debe realizarse a todas las mujeres que planean un embarazo. En mujeres con sangre Rh negativa, se analiza el grupo sanguíneo y el factor Rh de su pareja. [ 17 ]

Tratamiento Conflicto Rhesus durante el embarazo

Uno de los principios fundamentales del manejo de la incompatibilidad Rh es la prevención de la sensibilización materna. La inmunoglobulina Rh D (IgRh) ha tenido un impacto significativo en la prevención de enfermedades Rh. La IgRh consiste en anticuerpos anti-Rh D que se dirigen a los eritrocitos Rh positivos para prevenir la sensibilización materna. Esto ha reducido la tasa de aloinmunización del 16 % a menos del 1 %. Además, la inmunoprofilaxis con IgRh ha reducido la prevalencia de HDN asociada a anticuerpos anti-D a menos del 1 %.

Si existe un riesgo de incompatibilidad Rh en la madre durante el embarazo, se debe administrar RhIg profiláctica a las mujeres Rh negativas no sensibilizadas a las 28 semanas de gestación. Si se descubre que el bebé es Rh positivo después del parto, se debe administrar RhIg a las mismas mujeres Rh negativas no sensibilizadas dentro de las 72 horas posteriores al parto. La dosis recomendada de RhIg en los Estados Unidos es de 300 mcg, que debería ser suficiente para cubrir hasta 15 ml de glóbulos rojos Rh positivos (es decir, 30 ml de sangre completa fetal). Además, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda que todas las mujeres Rh negativas que den a luz a un bebé Rh positivo se sometan primero a una prueba de detección cualitativa (prueba de roseta) y, si está indicado, procedan a pruebas cuantitativas para determinar la cantidad correcta de dosis de inmunoglobulina necesarias.

El mismo principio de inmunoprofilaxis con RhIg puede aplicarse a madres Rh negativas que han experimentado eventos de alto riesgo que podrían provocar hemorragia fetomaterna, como se mencionó anteriormente. Las recomendaciones de dosificación del ACOG para RhIg varían según el posible escenario de hemorragia fetomaterna. Se consideran dosis más bajas para eventos que ocurren en etapas más tempranas del embarazo, ya que el volumen sanguíneo fetoplacentario total es de 3 ml (1,5 ml de glóbulos rojos fetales) a las 12 semanas; por lo tanto, se deben considerar al menos 50 mcg para eventos del primer trimestre y 300 mcg después de las 12 semanas.[ 18 ],[ 19 ]

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