Monitorización de la presión arterial a largo plazo: aparatos, resultados

Hoy en día, es difícil sorprender a alguien con presión arterial alta. Una tendencia peligrosa es dar por sentado este problema, guiados por el principio: "Descansaré y todo irá bien". Pero la presión arterial alta, incluso si es circunstancial, puede ser un presagio de una enfermedad peligrosa: la hipertensión. Pero ¿cómo se puede determinar si el aumento de la presión arterial se debe a factores desencadenantes (estrés, condiciones climáticas, meteosensibilidad) o es el resultado de una afección patológica del corazón y los vasos sanguíneos? Una sola medición de la presión arterial no responde a esta pregunta. Sin embargo, controlar la presión arterial durante 24 horas o más puede aclarar bastante la situación.

El procedimiento de medición no invasiva de la presión arterial, que dura un día o más, se abrevia como MAPA. El monitoreo diario de la presión arterial se considera el método más confiable para determinar la presión arterial real, algo que es simplemente imposible de lograr en un par de minutos. Al mismo tiempo, el procedimiento no es engorroso, ya que el paciente no tiene que estar en la clínica todo el tiempo. Y esos pequeños requisitos que el médico insiste en que cumpla durante el monitoreo parecerán insignificantes comparados con el valor diagnóstico del procedimiento.

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Indicaciones

Para empezar, no es necesario tener constancia de enfermedades cardíacas o vasculares. Con fines preventivos, cualquier persona que se preocupe por su salud puede realizar este procedimiento.

Digamos que la hipertensión es una patología bastante insidiosa, y durante cierto tiempo puede no manifestarse de ninguna manera. Hasta los 30 años, una persona puede ni siquiera sospechar que padece esta enfermedad, y entonces comienzan fluctuaciones incomprensibles en la presión arterial, se observa un deterioro del bienestar durante el esfuerzo físico, aparece una marcada dependencia del clima, etc.

Pero ojalá eso fuera todo. Si no se trata, la hipertensión provoca presión arterial alta persistente, lo que a su vez es un factor de riesgo para complicaciones peligrosas como accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, arritmia y angina de pecho. Ante la hipertensión, los médicos suelen diagnosticar aterosclerosis vascular, diabetes y otras patologías asociadas con un suministro de sangre deficiente a los órganos y, por lo tanto, con problemas de nutrición y respiración.

El peligro de la hipertensión, que provoca dificultades en el diagnóstico de la patología, también radica en que puede tener diversas formas y manifestaciones que requieren enfoques de tratamiento completamente diferentes:

• Hipertensión latente, que cursa de forma prácticamente asintomática, es decir, que el paciente puede ni siquiera sospechar que padece la enfermedad.
• La hipertensión arterial durante el día laboral (también conocida como hipertensión arterial de consultorio) se produce cuando se observa un aumento de la presión arterial en relación con el desempeño de las tareas laborales y, al visitar a un médico que toma la presión arterial, las lecturas de presión son cercanas a lo normal.
• Hipertensión nocturna. Un tipo de patología insidiosa en la que la presión arterial aumenta, aparentemente de la nada, en reposo, al anochecer y por la noche.
• Hipertensión persistente, resistente al tratamiento antihipertensivo. En este caso, las mediciones únicas 2-3 veces al día no proporcionan un cuadro clínico completo.
• Síndrome de la bata blanca. Una variante peculiar de la hipertensión situacional, en la que la ansiedad causada por visitar una clínica u hospital, donde personas con batas blancas (expresión figurativa que denota el uniforme requerido en las instituciones médicas) corren de un lado a otro, provoca un aumento temporal de la presión arterial, que es registrado por el dispositivo del médico. Es muy probable que la ansiedad se asocie con una experiencia desagradable de la infancia al comunicarse con médicos.
• Fluctuaciones en la presión arterial, que provocan que los pacientes experimenten un deterioro importante en su bienestar.
• Hipertensión sintomática, aumento de la presión arterial que es provocado por una fuerte excitación, miedo, ansiedad, etc. (fuertes factores emocionales).
• Hipertensión arterial limítrofe, cuando la presión está en el límite superior de la norma, pero en algunas situaciones puede incluso cruzar la línea.

Todas estas situaciones son muy difíciles de detectar mediante una única medición de la presión arterial cuando una persona consulta al médico por un deterioro de su salud o se somete a un examen médico de rutina. Si se sospechan formas atípicas de hipertensión, como las que hemos mencionado, los médicos prescriben un control de la presión arterial a largo plazo para observar los cambios en las lecturas a lo largo del día. En algunos casos, incluso puede ser necesario un estudio más prolongado para evaluar la situación profesionalmente y desarrollar medidas para estabilizar la condición del paciente.

Las indicaciones para el procedimiento MAPA incluyen no solo los distintos tipos de hipertensión arterial, sino también el diagnóstico del posible desarrollo de la enfermedad, donde juega un papel importante:

• factor hereditario de la enfermedad (este tipo de diagnóstico es relevante en caso de predisposición hereditaria, si hubo casos de hipertensión en la familia),
• embarazo (los cambios hormonales pueden causar fluctuaciones en la presión arterial),
• factores de riesgo (sobrepeso, tabaquismo, exposición a situaciones de estrés, desequilibrios hormonales, patologías autoinmunes, alérgicas, infecciosas) que pueden provocar el desarrollo de hipertensión incluso a una edad temprana,
• patologías que cursan con aumento de la presión arterial (por ejemplo, diabetes mellitus, isquemia cardíaca e insuficiencia cardíaca, patologías vasculares del cerebro, síndrome de apnea del sueño, formas graves de distonía vegetativo-vascular, etc.),
• edad (los pacientes mayores son más propensos a padecer hipertensión debido a las características fisiológicas de este grupo de edad y al bagaje de enfermedades acumuladas durante muchos años).

En este caso, la persona puede acudir a la clínica para realizarse el procedimiento MAPA por sí misma o con remisión de un médico.

El control de la presión arterial será útil no sólo en personas con presión arterial alta, sino también en pacientes con hipotensión (disminución persistente de la presión arterial debido a características constitucionales o factores provocadores).

Los médicos realizan este procedimiento no solo con fines puramente diagnósticos. El estudio proporciona información para la selección de pacientes que necesitan tratamiento farmacológico. Por ejemplo, la conveniencia del tratamiento con antihipertensivos para el síndrome de la bata blanca o la hipertensión de consultorio es extremadamente cuestionable. En este caso, la asistencia psicológica y la corrección del régimen de trabajo y descanso serán más eficaces. Sin embargo, estas personas tienen cierta predisposición a la hipertensión arterial (presión arterial alta), por lo que se les prescribe MAPA regularmente de 2 a 4 veces al año.

Monitorear la presión arterial durante 24 horas o más ayuda a evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento farmacológico (por ejemplo, algunos antihipertensivos, con una presión arterial ligeramente elevada, pueden reducirla por debajo de lo normal, lo cual no es menos peligroso para la salud). Permite determinar el grado de eficacia de los medicamentos prescritos en cada caso específico. Si no se observa mejoría tras varios procedimientos, esto indica resistencia al tratamiento farmacológico. Se desarrollan regímenes de tratamiento individualizados para la hipertensión arterial para estos pacientes.

Si el paciente se ve obligado a tomar medicamentos estrictamente en el horario establecido (régimen cronoterapéutico de terapia farmacológica), un indicador muy importante es el ritmo diario de la presión arterial, que es individual para cada persona. En ocasiones, la alteración del ritmo circadiano oculta el deterioro del estado del paciente, los aumentos repentinos de presión e incluso la ineficacia del tratamiento prescrito. El método MAPA proporciona información completa sobre este tema.

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Preparación

El control de la presión arterial es uno de esos procedimientos de diagnóstico y tratamiento que no requieren preparación especial por parte del paciente. Sin embargo, una tarea importante del médico es informar al paciente sobre los objetivos del control de la presión arterial y su comportamiento durante el procedimiento. La precisión de los resultados de las pruebas y la eficacia del tratamiento posterior dependen de la comprensión de la importancia de este método diagnóstico y del correcto cumplimiento de todos los requisitos médicos.

Otro punto especialmente importante en la preparación para el procedimiento de monitorización de la presión arterial a largo plazo es la preparación del dispositivo de monitorización de la presión arterial de 24 horas y la selección de un manguito del tamaño apropiado en función de la constitución del paciente.

La monitorización diaria de la presión arterial puede realizarse mediante métodos invasivos y no invasivos. Dentro del método no invasivo, se consideran dos: el auscultatorio y el oscilométrico, que se ha extendido cada vez más recientemente, ya que no presenta las deficiencias del método anterior.

Método invasivo: la presión arterial se mide en un hospital. En este caso, se inserta una aguja conectada a un sensor en la arteria del paciente, que registra continuamente la información que emite en una cinta magnética.

El método auscultatorio aún se utiliza en algunas clínicas y consiste en escuchar los tonos de Korotkov con un micrófono especial, que se aplica en el punto de pulsación vascular del manguito. El método oscilográfico para medir la presión arterial es una medición diagnóstica de la presión sistólica y diastólica promedio mediante pequeñas pulsaciones de presión de aire en el manguito.

Ambos métodos pueden utilizarse tanto en hospitales como en consultas externas. Afortunadamente, hoy en día existe una amplia gama de equipos para la medición no invasiva de la presión arterial diaria en el mercado médico. Se presentan tanto desarrollos nacionales como tecnologías extranjeras. Por lo tanto, seleccionar el equipo que mejor se adapte a sus necesidades es muy sencillo.

Estos pueden ser tonómetros convencionales que miden la presión arterial (por ejemplo, el modelo AVRM-02/M, de fabricación húngara, con control de carga de batería). Sin embargo, muchas clínicas prefieren usar dispositivos multifuncionales (los Cardio Tens, fabricados en Hungría, registran simultáneamente la presión arterial y el ECG, y el sistema japonés TM-2425/2025 también mide regularmente la temperatura del aire, la posición corporal, el aumento de la actividad física mediante la aceleración del movimiento, etc.). Los dispositivos para la monitorización de la presión arterial a largo plazo se denominan Holters, de ahí el nombre SMAD (monitorización Holter de la presión arterial).

La monitorización de la presión arterial las 24 horas implica un ciclo continuo de equipo especializado. Dado que todos estos dispositivos en entornos ambulatorios funcionan con baterías (o baterías convencionales), antes de iniciar el procedimiento, el médico debe comprobar si la carga de la batería es suficiente para realizar la MAPA durante el tiempo requerido. En este caso, la recarga in situ es imposible.

El tensiómetro consta de un registrador, una pantalla y un brazalete, conectados entre sí y funcionando como una sola unidad. Primero, el registrador se inicializa conectándolo a una PC. Un programa especial permite introducir la información individual del paciente en la memoria del registrador, establecer los periodos de registro de datos y los intervalos en los que se deben tomar las mediciones de la presión arterial, activar o desactivar la señal sonora antes de cada medición y marcar la necesidad de mostrar los datos de presión arterial y pulso en la pantalla.

El dispositivo no registra la presión arterial de forma continua, sino a intervalos regulares. Se aceptan los siguientes estándares: durante el día, el dispositivo mide la presión arterial y el pulso cada 15 minutos, y por la noche, cada media hora. Si es necesario, el dispositivo puede programarse para otros intervalos de tiempo.

Tras inicializar el registrador, se selecciona un brazalete para el dispositivo. Los dispositivos de este tipo suelen incluir varios brazaletes de diferente longitud y anchura. El brazalete de un niño mide entre 13 y 20 cm de largo. En adultos, estas medidas pueden variar considerablemente. Al seleccionar la longitud y la anchura óptimas del brazalete, se debe tener en cuenta que debe cubrir al menos el 80 % del perímetro de la extremidad.

El brazalete se coloca en la extremidad superior, en la zona del hombro, según el lado más adelantado del cuerpo. En la mayoría de los casos, se coloca en el brazo izquierdo, y en los zurdos, en el derecho.

Hay una marca especial en el brazalete que indica que el dispositivo está colocado correctamente si coincide con el punto de mayor pulsación.

Dado que la medición de la presión se realiza durante un período prolongado y el paciente lleva una vida normal, es decir, se mueve, el manguito puede desplazarse ligeramente. Esto no debe permitirse, ya que los resultados de la medición se distorsionarán. Para evitar que el dispositivo se desplace con respecto al brazo, se recomienda utilizar discos especiales con una capa adhesiva de doble cara (como cinta adhesiva de doble cara).

A continuación, se realizan mediciones de control (de 4 a 6 mediciones con un intervalo de 2 minutos). Para ello, primero se coloca un manguito neumático en el hombro del paciente y, a continuación, se fijan con fijaciones especiales un registrador con pantalla y un esfigmomanómetro, con base en el cual se calculan los valores promedio de los valores del médico y del instrumento. Las diferencias admisibles entre estos valores son de 10 mmHg (para la presión sistólica o superior) y 5 mmHg (para la presión inferior).

Si la diferencia en las lecturas excede los límites permitidos, es necesario verificar la correcta colocación del brazalete, cambiar el brazo en el que se medirá la presión arterial o cambiar el tipo de dispositivo para el monitoreo diario de la presión arterial.

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Técnica control de la tensión arterial

Como ya se mencionó, el dispositivo para el control diario de la presión arterial toma mediciones durante el tiempo establecido por el programa y las guarda en la memoria. Es decir, la persona no se quita el tonómetro durante todo el procedimiento (a veces durante el día, a veces más), e incluso por la noche.

Se advierte al paciente con antelación que el tensiómetro no debe mojarse. Como cualquier dispositivo eléctrico, debe mantenerse alejado de fuentes de humedad y radiación electromagnética. Está prohibido ajustar la altura de su sujeción (existe el riesgo de sujetarlo incorrectamente al brazo, lo que distorsionaría los resultados del estudio), desconectar el brazalete del registrador, retirar o cambiar las pilas, o reparar el dispositivo presuntamente averiado. Es importante asegurarse de que las piezas que sujetan el brazalete al registrador no queden atrapadas por la ropa ni comprimidas durante el sueño.

Si el dispositivo se ha deslizado significativamente hacia abajo, puedes ajustarlo, dejando una distancia de aproximadamente 2 cm entre su borde inferior y el codo.

Durante el control de la presión arterial, no se recomienda cambiar la rutina ni los hábitos diarios; lo único que debe limitarse es la actividad física el día del control. Es evidente que los deportes, el fitness, etc., deben posponerse para otro día.

Debe intentar olvidarse del dispositivo durante el procedimiento (sobre todo porque es bastante ligero y no se coloca en la mano dominante, lo que significa que no causa ninguna molestia), pensar menos en posibles resultados negativos del estudio y tratar de ver las lecturas en la pantalla. Tales pensamientos y acciones provocan ansiedad y preocupación, lo que puede afectar los resultados del estudio en forma de aumento de la presión arterial.

El sueño nocturno también debe ser tranquilo, sin agobiarse por pensamientos sobre las lecturas del dispositivo ni posibles patologías. El nerviosismo distorsiona las mediciones nocturnas y, por supuesto, los indicadores finales. Sin embargo, los resultados de la medición de la caída nocturna de la presión arterial son muy importantes para el diagnóstico de la hipertensión. Los pacientes se clasifican en cuatro grupos según el indicador SNAD (el grado de disminución nocturna de la presión arterial).

Una obligación importante del paciente durante el procedimiento es llevar un registro especial en el diario de MAPA. En este registro, no se deben registrar los valores de presión arterial ni los intervalos entre mediciones (esta información se almacena en la memoria del dispositivo), sino las acciones detalladas durante el monitoreo de la presión arterial y los cambios en el bienestar. Todos los síntomas emergentes deben anotarse en el diario, indicando el momento de su aparición y desaparición.

Durante el día, el dispositivo mide la presión arterial cada 10-15 minutos. Antes de tomar la presión, emite un pitido. Esta función puede desactivarse, pero para comodidad del paciente, los médicos recomiendan usarla. Es recomendable no moverse durante la medición (si la señal suena al caminar, debe detenerse y esperar hasta que suene la segunda señal, que indica el final de la medición). El brazo donde está colocado el dispositivo debe estar bajado y los músculos lo más relajados posible. Estos requisitos no son casuales, ya que su incumplimiento puede afectar negativamente la precisión de las mediciones.

Por la noche, el paciente se mueve poco y está bastante relajado, por lo que no es necesario controlar el tiempo de las mediciones.

Monitorización del ECG y la presión arterial

Si un paciente se queja de latidos cardíacos irregulares e hipertensión al acudir al médico, pero un electrocardiograma y una medición de la presión arterial no muestran nada sospechoso, el médico aún tiene muchas preguntas. Estas preguntas pueden responderse mediante un procedimiento bastante sencillo: medir el ECG y la presión arterial durante un período prolongado. En este caso, el ECG y la medición de la presión arterial pueden realizarse durante 24 horas, y en ocasiones el dispositivo se deja en el cuerpo del paciente durante más tiempo.

La monitorización del ECG Holter de 24 horas se prescribe para las siguientes quejas del paciente:

• Dolor opresivo en la zona del corazón, que aparece episódicamente, principalmente durante el esfuerzo físico.
• una sensación de palpitaciones, ansiedad, malestar detrás del esternón y un deterioro del bienestar,
• dificultad para respirar en el contexto de los síntomas anteriores,
• la aparición de debilidad y mareos inexplicables, desmayos, acompañados de la aparición de sudor frío en la cara y el cuerpo,
• sensación de agotamiento, fatiga y pérdida de fuerza en las horas de la mañana (sin actividad física),
• una alteración del ritmo cardíaco que se acompaña de una breve pérdida de conciencia, una sensación de palpitaciones o una sensación de que el corazón se detiene,
• ataques de angina de pecho,
• Patologías metabólicas: diabetes mellitus, disfunción tiroidea,
• período posterior al infarto de miocardio,
• mayor sensibilidad a los cambios climáticos (aumento de la presión arterial, palpitaciones del corazón, deterioro notable del bienestar general cuando cambia el clima).

También se puede realizar una monitorización a largo plazo del ECG y de la presión arterial para evaluar la terapia antiarrítmica y antihipertensiva.

Este tipo de monitorización cardíaca permite registrar cualquier cambio en el cardiograma a lo largo del día, aquellos que no se pueden registrar en un corto período de tiempo. El desarrollo de este método se debe al científico estadounidense N. Holter, en cuyo honor se le dio el nombre.

La monitorización diaria del ECG se realiza de forma similar a la monitorización de la presión arterial a largo plazo. Se coloca un electrocardiógrafo portátil, del tamaño aproximado de un teléfono móvil, en el cinturón del paciente, con los electrodos en el pecho. El dispositivo puede permanecer en el cuerpo del paciente durante 24 horas o más, según lo prescriba el médico.

Recientemente, se ha popularizado la monitorización diaria simultánea de la presión arterial y el ECG. De esta forma, el paciente no tendrá que someterse al procedimiento dos veces. Además, en ambos casos, el requisito principal es llevar un diario donde se anoten las actividades del paciente y los cambios en su bienestar durante el período de las mediciones diagnósticas.

La monitorización articular permite obtener de forma inmediata información completa sobre el estado del corazón y de los vasos sanguíneos, incluyendo:

• respuesta cardiovascular al ejercicio,
• Información sobre el trabajo del corazón y los vasos sanguíneos durante el descanso nocturno,
• fluctuaciones de la presión arterial en función del estrés físico y emocional,
• información sobre el ritmo cardíaco durante 24 horas o más,
• estudio de conducción cardíaca.

Un estudio tan amplio permite no sólo identificar episodios de aumento (disminución) de la presión arterial, pérdida de conocimiento, etc., sino también establecer la causa de estos cambios, por ejemplo, alteraciones del ritmo cardíaco o del suministro de sangre al miocardio del corazón.

Normal desempeño

El dispositivo para la monitorización a largo plazo de la presión arterial permanece fijado en el hombro del paciente durante un tiempo determinado, tras lo cual se retira y se conecta a una computadora. La información se lee de la memoria del Holter mediante un programa informático especial incluido con el dispositivo. Este mismo programa se utilizó para inicializar el dispositivo.

En la pantalla de la computadora, el médico visualiza la información procesada en forma de tablas y gráficos, que pueden imprimirse en una hoja de papel. En el gráfico, se pueden ver las líneas curvas de la presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) y media (PAM), así como la frecuencia cardíaca. ¿Qué indicadores tienen un valor pronóstico especial para los médicos?

En primer lugar, estos son los valores promedio de PA, PAD, PAM y FC (pulso). El cálculo de los valores promedio puede realizarse para un día o para períodos específicos (vigilia de 7:00 a 11:00, noche de 23:00 a 7:00). Los valores promedio de estos valores proporcionan información valiosa sobre la presión arterial de una persona en particular.

Normalmente, la presión arterial media diaria se considera de 130/80 mmHg. Si aumenta a 135/85, se habla de hipertensión. Para la presión arterial diurna y nocturna, se considera normal 135/85 y 120/70, respectivamente. Se diagnostica hipertensión si estas cifras alcanzan 140/90 y 125/75. Como diferencia entre una persona sana y una enferma, un aumento de la presión arterial media de tan solo 5 mmHg.

Es mediante el análisis del cambio en los valores promedio que se puede juzgar el grado de efectividad de la terapia antiherpética.

Otro indicador importante es la frecuencia de aumento de la presión arterial (PAF). Este indicador puede denominarse carga de presión o carga hipertensiva, así como índice de tiempo en diferentes fuentes. Es el número de lecturas de presión arterial que superan el límite superior de la norma, expresado como porcentaje. Durante el día, este límite es de 140/90, y por la noche, el umbral se encuentra dentro de los 120/80 mmHg.

El indicador de presión arterial neutra (PAN) permite realizar pronósticos futuros y crear esquemas terapéuticos efectivos. En caso de presión arterial moderada, la PAN se expresa como un porcentaje del número de veces que se supera la norma, y en caso de presión arterial muy elevada, como el área bajo el gráfico de la dependencia de la presión con la hora del día y de la noche, limitada por el mismo límite de 140/90 mmHg.

En el diagnóstico de patologías cardiovasculares, son de gran importancia no solo los indicadores individuales de presión arterial, sino también sus cambios a lo largo del día. La variabilidad de la presión arterial se determina por la desviación del ritmo cardíaco diario.

La desviación estándar (DST) es el indicador de la curva de presión arterial media (PAM). Puede medirse tanto diurna como nocturna. Si la DST de la presión sistólica en cualquier momento del día es igual o superior a 15 mmHg (para la diastólica, el indicador diurno es mayor o igual a 14 mmHg y el nocturno, a 12 mmHg), indica el desarrollo de hipertensión. Si solo se supera uno de los indicadores, indica una mayor variabilidad de la presión arterial, que puede estar asociada con hipertrofia miocárdica del ventrículo izquierdo, aterosclerosis de la arteria carótida, feocromocitoma, hipertensión renal, etc.

Los cambios en la variabilidad de la presión arterial pueden utilizarse para evaluar la eficacia de los fármacos antihipertensivos. Idealmente, el tratamiento de la hipertensión debería reducir la variabilidad de la presión arterial; si esto no ocurre, es necesario revisar las prescripciones.

El índice diario también se considera un indicador diagnóstico muy importante. La variación del ritmo circadiano de la presión arterial puede evaluarse mediante el grado de disminución nocturna de la presión arterial (PAS). Para la presión arterial sistólica, este indicador se calcula mediante la fórmula: (PAS promedio diurna - PAS promedio nocturna) x 100% / PAS promedio diurna. La PAS se calcula de forma similar para la presión diastólica, pero en lugar de los valores de PAS, se utilizan los de PAD.

Los valores normales de SNSAD se encuentran entre el 10 % y el 22 % (del 60 % al 80 % de las personas que pertenecen al grupo de personas con disminución de la presión arterial). Una reducción insuficiente y excesiva de SNSAD presenta valores inferiores al 10 % y superiores al 22 %, respectivamente (grupos de personas con disminución de la presión arterial y personas con disminución de la presión arterial). Un valor negativo de SNSAD indica un aumento estable de la presión arterial (grupo de personas con picos nocturnos).

Si el control diario de la presión arterial muestra una reducción insuficiente de la presión arterial nocturna, los médicos pueden asumir las siguientes consecuencias: episodios frecuentes de accidentes cerebrovasculares, alta probabilidad de hipertrofia ventricular izquierda y cardiopatía isquémica, y alto riesgo de desarrollar microalbiminuria, que cursará con síntomas más pronunciados. El infarto agudo de miocardio en estos pacientes suele ser mortal.

Como podemos ver, el control diario de la presión arterial es un procedimiento diagnóstico extremadamente importante, que en muchos casos ayuda a salvar la salud y la vida de una persona, facilitando la implementación oportuna y efectiva de medidas terapéuticas para mejorar el funcionamiento del sistema cardiovascular y prevenir diversas complicaciones desagradables e incluso peligrosas.

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