Corrección de anomalías refractivas con láser de excímeros

Bajo la influencia de la radiación del láser excimer, a partir de la propia sustancia de la córnea se forma una lente de una potencia óptica determinada.

S. Trokel et al. (1983) demostraron la posibilidad de evaporación dosificada de la córnea con precisión micrométrica utilizando un láser excimer.

La prioridad en la realización de operaciones con láser excimer con el fin de corregir errores refractivos en Rusia pertenece a la escuela oftalmológica del académico Svyatoslav Fedorov (1984), y en el extranjero, a T. Seiler (Alemania, 1985) y L'Esperance (EE. UU., 1987).

La radiación láser con una longitud de onda de 193 nm rompe los enlaces interatómicos e intermoleculares en las capas superficiales de la córnea con una precisión de hasta décimas de micra. Clínicamente, este fenómeno se manifiesta mediante la evaporación capa por capa de la córnea (fotoablación).

Las operaciones se realizan según programas individuales creados a partir de cálculos matemáticos complejos. La creación e implementación del programa para modificar la refracción corneal se realiza mediante computadora. La operación no afecta negativamente a otras estructuras del ojo: el cristalino, el vítreo y la retina.

Cada sistema láser excimer oftalmológico incluye un láser excimer (una fuente de radiación ultravioleta), un sistema óptico conformador, cuyo propósito es transformar la estructura del rayo láser y entregarlo a la superficie de la córnea; una computadora de control, un microscopio quirúrgico, un sillón para el cirujano y una mesa de operaciones para el paciente.

Según el tipo de sistema de formación, que determina las capacidades y características de la tecnología de evaporación corneal, todas las instalaciones se dividen en homogéneas (diafragma y máscara), de escaneo, de semi-escaneo y espaciales. Así, al utilizar el principio del diafragma láser, la radiación incide en el diafragma o sistema de diafragmas con un haz amplio, abriéndose o cerrándose gradualmente con cada nuevo pulso. En este caso, se evapora una capa de tejido más gruesa en el centro de la córnea que en sus bordes, lo que la hace menos convexa y disminuye la refracción. En otras instalaciones, la radiación incide en la córnea a través de una máscara especial de grosor desigual. A través de una capa más delgada en el centro, la evaporación se produce más rápidamente que en la periferia.

En los sistemas de escaneo, la superficie de la córnea se trata con un rayo láser de pequeño diámetro (tecnología de "punto volador") y el rayo se mueve a lo largo de una trayectoria tal que se forma una lente de una potencia óptica determinada en la superficie de la córnea.

El sistema "Profile" desarrollado por S. N. Fedorov es un láser de tipo espacial. La idea básica de la distribución espacial de la energía láser en el sistema "Profile-500" es que la radiación incide en la córnea con un haz ancho con un perfil gaussiano (es decir, parabólico). Como resultado, en la misma unidad de tiempo, en las zonas donde se aplicó la energía de mayor densidad, el tejido se evapora a mayor profundidad, y en las zonas donde la densidad de energía fue menor, a menor profundidad.

Las principales cirugías refractivas con láser excimer son la queratectomía fotorrefractiva (PRK) y la queratomileusis intraestromal láser (LASIK).

Las indicaciones para las cirugías refractivas con láser excimer son principalmente la intolerancia a las lentes de contacto y a la corrección de gafas, la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo de diversos grados de severidad, así como las necesidades profesionales y sociales de pacientes mayores de 18 años.

Las contraindicaciones para la queratectomía fotorrefractiva incluyen glaucoma, afecciones retinianas previas al desprendimiento o desprendimiento, uveítis crónica, tumores oculares, queratocono, disminución de la sensibilidad corneal, síndrome del ojo seco, retinopatía diabética, ectopia pupilar, estados alérgicos graves, enfermedades autoinmunes y colagenosis, y enfermedades somáticas y mentales graves. En presencia de cataratas, la queratectomía fotorrefractiva no es adecuada, ya que inmediatamente después de la extracción de la catarata, la refracción del ojo puede corregirse con una lente artificial.

La queratectomía fotorrefractiva se realiza de forma ambulatoria con anestesia local. La técnica para la operación de implantes extraños consta de dos etapas: la extirpación del epitelio y la evaporación del estroma corneal. En la primera etapa, se realiza la escarificación del epitelio en la zona central de la córnea mediante procedimientos mecánicos, químicos o láser. La duración de esta etapa depende del tipo de láser y puede variar entre 20 segundos y varios minutos, tras lo cual se realiza la evaporación del estroma corneal.

Durante el primer día, puede presentarse dolor, lagrimeo y fotofobia. Desde el primer día después de la operación, se prescriben instilaciones de una solución antibiótica hasta la epitelización completa de la córnea (48-72 horas). Posteriormente, se realiza un tratamiento con corticosteroides según el esquema de 1 a 2 meses. Para prevenir la hipertensión esteroidea, se administran betabloqueantes simultáneamente 1 o 2 veces al día.

La tecnología descrita permite una corrección eficaz y segura de la miopía de hasta 6,0 D y del astigmatismo de hasta 2,5-3,0 D. La queratectomía fotorrefractiva con abordaje transepitelial (sin escarificación previa del epitelio) en la instalación doméstica "Profile-500" permite la corrección inmediata de la miopía de hasta 16,0 D en combinación con astigmatismo miópico complejo de hasta 5,0 D sin intervenciones adicionales.

Los pacientes con hipermetropía y astigmatismo hipermétrope se someten a queratectomía fotorrefractiva con menos frecuencia, lo que se explica por la necesidad de desepitelizar una gran área de la córnea y, en consecuencia, su larga cicatrización (hasta 7-10 días). Con hipermetropía superior a 4.0 D, se suele realizar cirugía LASIK.

El cambio en la refracción depende del grosor de la córnea evaporada. El grosor residual de la córnea en la zona de adelgazamiento no debe ser inferior a 250-300 μm para evitar la deformación postoperatoria de la córnea. Por lo tanto, el límite de las posibilidades del método está determinado por el grosor inicial de la córnea.

Las complicaciones postoperatorias tempranas de la queratectomía fotorrefractiva incluyen erosión corneal que no cicatriza a largo plazo (más de 7 días); queratitis postoperatoria (distrófica, infecciosa); epiteliopatía grave acompañada de edema y erosiones recurrentes; opacidades subepiteliales gruesas dentro de toda la zona de evaporación corneal.

Las complicaciones postoperatorias tardías incluyen opacidades corneales subepiteliales, sobrecorrección, miopización, astigmatismo irregular y síndrome del ojo seco.

La formación de opacidades subepiteliales suele asociarse con un gran volumen de evaporación corneal, con un alto grado de errores refractivos corregibles. Por lo general, mediante la terapia de reabsorción, es posible lograr la desaparición completa o una regresión significativa de las opacidades. En caso de desarrollo de opacidades corneales persistentes e irreversibles, se puede realizar una queratectomía fotorrefractiva repetida.

La cirugía LASIK combina tratamiento quirúrgico y láser. Consta de tres etapas: formación de un colgajo corneal superficial (válvula) sobre un tallo con un microqueratomo; evaporación láser de las capas profundas de la córnea bajo el colgajo; y reubicación de la válvula en su posición original.

Generalmente, se nota una leve sensación de dolor (como si se percibiera una "mancha" en el ojo) durante las primeras 3-4 horas después de la cirugía. El lagrimeo suele desaparecer después de 1,5-2 horas. El tratamiento farmacológico se limita a instilaciones de antibióticos y esteroides durante 14 días después de la intervención.

En casos de corrección de la miopía mediante LASIK, el efecto refractivo máximo viene determinado por las características anatómicas de la córnea del paciente. Por lo tanto, dado que el grosor de la válvula suele ser de 150-160 μm, y el grosor residual de la córnea en el centro tras la ablación láser no debe ser inferior a 250-270 μm, la corrección máxima posible de la miopía con LASIK no supera las 15,0-17,0 dioptrías en promedio.

El LASIK se considera una operación con resultados bastante predecibles en casos de miopía leve a moderada. En más del 80% de los casos, el resultado refractivo postoperatorio se encuentra dentro de 0,5 D del planificado. Se observa una agudeza visual de 1,0 en promedio en el 50% de los pacientes con miopía de hasta 6,0 D, y una agudeza visual de 0,5 o superior en el 90%. La estabilización del resultado refractivo, por regla general, se produce 3 meses después de la operación LASIK. En casos de miopía alta (más de 10,0 D), en el 10% de los casos se requieren reintervenciones para corregir la miopía residual, que suelen realizarse en un plazo de 3 a 6 meses. Durante las reintervenciones, el colgajo corneal se levanta sin necesidad de nuevos cortes con un microqueratomo.

Al corregir la hipermetropía, solo en el 60% de los pacientes se logra un resultado refractivo con una diferencia de 0,5 D respecto al valor planificado. La agudeza visual de 1,0 solo se alcanza en el 35-37% de los pacientes, y la agudeza visual de 0,5 o superior se observa en el 80%. El efecto logrado en el 75% de los pacientes se mantiene sin cambios. La incidencia de complicaciones durante la cirugía LASIK oscila entre el 1% y el 5%, y las complicaciones se presentan con mayor frecuencia en la fase de formación del colgajo corneal.

Es evidente que, en un futuro próximo, el progreso técnico propiciará la aparición y el uso clínico generalizado en medicina, en particular en oftalmología, de láseres de nueva generación, que permitirán cirugías refractivas sin contacto ni apertura. La energía láser, enfocada en un punto, puede destruir los enlaces intermoleculares y evaporar el tejido corneal a una profundidad determinada. Por lo tanto, el uso de sistemas de femtosegundos ya permite corregir la forma de la córnea sin dañar su superficie. La cirugía refractiva con láser excimer es una de las áreas de alta tecnología con mayor desarrollo en oftalmología.

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