Corrección quirúrgica de la ametropía

Modificando la potencia óptica de los dos elementos ópticos principales del ojo, la córnea y el cristalino, es posible formar la refracción clínica del ojo y corregir así la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo.

La corrección quirúrgica de los errores refractivos del ojo se denomina "cirugía refractiva".

Dependiendo de la localización de la zona de intervención quirúrgica se distingue entre cirugía de córnea, o cirugía de córnea y de cristalino.

La córnea es la lente biológica más accesible del sistema óptico del ojo. Cuando su refracción disminuye o aumenta, la refracción del ojo en su conjunto cambia significativamente. Además, la córnea es una estructura ocular conveniente para realizar intervenciones quirúrgicas. Una córnea sana no presenta vasos sanguíneos, se epiteliza rápidamente y mantiene su transparencia. La cirugía corneal refractiva no requiere la apertura del globo ocular y permite una dosificación precisa del efecto refractivo.

Las primeras operaciones refractivas sobre una córnea transparente fueron realizadas por el oftalmólogo colombiano H. Barraquer en 1949. En los últimos años se ha producido un rápido aumento en el número de operaciones realizadas: cada año se realizan hasta 1,5 millones de operaciones en todo el mundo.

El objetivo de la cirugía de miopía es reducir el excesivo poder refractivo del ojo, enfocando la imagen por delante de la retina. Esto se consigue reduciendo la refracción de la córnea en el centro de 40,0-43,0 a 32,0-40,0 dioptrías, según el grado de miopía. Los parámetros de la operación (su plan) se calculan mediante programas informáticos especiales. Los parámetros anatómicos y ópticos del ojo medidos antes de la operación y sus datos de refracción se introducen en el ordenador. La eficacia de la cirugía refractiva depende en gran medida de la precisión de la medición de los parámetros anatómicos y ópticos del ojo, de los cálculos informáticos del plan quirúrgico y de su ejecución por parte del cirujano, así como del cumplimiento de todos los requisitos de la cirugía refractiva.

Para corregir la miopía se utilizan los siguientes:

• queratotomía radial anterior;
• queratomileusis miópica;
• Inserción de anillos y lentes intracorneales.

La queratotomía radial anterior, desarrollada por S. N. Fedorov en 1974, se utiliza para corregir la miopía de 0,5 a 6,0 D. La técnica consiste en realizar incisiones radiales profundas (90 % del espesor) no penetrantes en la periferia de la córnea con un bisturí de diamante dosificado. La parte periférica de la córnea, debilitada por las incisiones, se abomba bajo la acción de la presión intraocular, y la sección central se aplana.

El diámetro de la zona óptica central de la córnea, que queda sin incisiones (3,2-4 mm), el número de incisiones (4-12) y su profundidad son seleccionados por el cirujano mediante un programa informático en función de los parámetros del ojo y de la edad del paciente.

Para corregir el astigmatismo miópico se han desarrollado operaciones especiales que permiten reducir la refracción corneal a 4,0 D a lo largo del meridiano correspondiente al eje del astigmatismo mediante incisiones cerradas realizadas perpendiculares o paralelas al eje altamente refractivo - queratotomía tangencial o longitudinal.

La técnica de queratomileusis miópica, desarrollada por H. Barraquer en 1964, ha evolucionado significativamente en la actualidad. Unos microqueratomos especiales permiten realizar un corte preciso de las capas superficiales de la córnea a una profundidad de 130-150 micras (con un espesor de 550 micras) y formar una "tapa". Tras un segundo corte más profundo, se retiran las capas internas extirpadas y se vuelve a colocar la "tapa". El espesor del estroma corneal extirpado dosifica el grado de aplanamiento del centro de la córnea y el efecto de la operación. La queratomileusis miópica se utiliza para miopías superiores a 6 dioptrías.

Actualmente, la escisión mecánica del estroma corneal ha sido sustituida por su evaporación mediante un láser excimer, operación que se denomina “LASIK”.

La introducción de anillos plásticos y lentes intracorneales en las capas periféricas de la córnea es ineficaz, por lo que este método no se ha generalizado en la práctica clínica.

El objetivo de la cirugía refractiva corneal para la hipermetropía es fortalecer el débil aparato óptico del ojo, enfocando la imagen detrás de la retina. Para lograrlo, se realiza una operación desarrollada en 1981 por S. N. Fedorov: la termoqueratocoagulación corneal.

En la hipermetropía, es necesario aumentar el poder refractivo de la córnea de 40,0-43,0 a 42,0-50,0 D, dependiendo del grado de hipermetropía. Esto se logra exponiendo la parte periférica de la córnea a energía infrarroja (térmica). Bajo esta influencia, el colágeno del estroma corneal se licua, el anillo de la parte periférica de la córnea se contrae y la zona óptica central se abomba, a la vez que aumenta la refracción corneal.

La exposición térmica se realiza mediante una aguja fina especial (electrodo), que se extrae automáticamente a una profundidad determinada y, al momento de la punción corneal, se calienta a 700-1000 °C, lo que produce una contracción del tejido en todo el espesor de la córnea. El número de punciones y su ubicación se calculan mediante un programa informático especial, en función de los parámetros oculares del paciente. La operación permite corregir la hipermetropía de 0,75 a 5,0 D y el astigmatismo hipermétrope (al actuar sobre uno de los meridianos principales del ojo astigmático) hasta 4,0 D.

Actualmente, gracias al uso del láser de estado sólido, la energía térmica ha sido sustituida por la energía láser, traduciéndose en una reducción del trauma de la operación.

La cirugía refractiva del cristalino incluye varios métodos para influir en la refracción del ojo:

• Extracción del cristalino transparente - lensectomía refractiva con o sin introducción de una lente artificial;
• inserción de una lente intraocular negativa o positiva adicional en el ojo.

Fukala propuso la extracción del cristalino transparente para corregir la miopía en 1890, pero no se generalizó debido a las graves complicaciones. Actualmente, gracias a la tecnología microquirúrgica moderna, se ha reducido el riesgo de complicaciones, pero el método puede utilizarse para miopías de hasta 20 dioptrías.

Para corregir la hipermetropía de alto grado se realiza una operación para sustituir el cristalino transparente por una lente intraocular más potente de 30-48 dioptrías, dependiendo de los parámetros anatómicos y ópticos del ojo.

Actualmente, para corregir altos grados de ametropía, se utiliza un método que consiste en introducir una lente correctora adicional en el ojo: "gafas intraoculares". Se inserta una lente elástica ultrafina en la cámara posterior del ojo mediante una incisión mínima y se coloca delante de la lente transparente, de ahí su nombre de lente de contacto intraocular. Una lente intraocular negativa permite corregir la miopía hasta -20,0-25,0 D, y una positiva, la hipermetropía hasta +12,0-15,0 D. Los métodos modernos de cirugía refractiva ocular son muy eficaces, proporcionan una visión estable de alta calidad y sustituyen con éxito las gafas y las lentes de contacto.

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