Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La enzima más común es la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, identificada en aproximadamente 300 millones de personas; en segundo lugar, una deficiencia de la actividad piruvato quinasa, que se encuentra en varios miles de pacientes en la población; Los tipos restantes de defectos enzimáticos de los glóbulos rojos son raros.

Prevalencia

La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa se distribuye de manera desigual entre la población de los diferentes países: se encuentra con mayor frecuencia entre los residentes de los países europeos en el mar Mediterráneo (Italia, Grecia), en los Judios sefarditas, así como en África y América Latina. La falta de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa está ampliamente registrada en las antiguas regiones maláricas de Asia Central y el Cáucaso, especialmente en Azerbaiyán. Se sabe que los pacientes con malaria falciparum que tiene una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, rara vez se mataron porque eritrocitos enzima deficiente contenía plasmodios menos malaria que los glóbulos rojos normales. Entre la población rusa, se produce una deficiencia en la actividad de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en aproximadamente el 2% de las personas.

Aunque la deficiencia de esta enzima se encuentra en todas partes, la magnitud del déficit varía entre los diferentes grupos étnicos. Se han establecido las siguientes variantes de la deficiencia enzimática en eritrocitos: A ⁺, A ", B ⁺, B" y la variante de Cantón.

• La variante de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa B ⁺ es normal (100% de actividad de G-b-PD), la más común entre los europeos.
• La variante de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa B "es mediterránea, la actividad de los eritrocitos que contienen esta enzima es extremadamente baja, a menudo menos del 1% de la norma.
• La variante de la actividad de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa A ⁺ de las enzimas en los eritrocitos es casi normal (90% de la actividad de la variante B ⁺ )
• La variante de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa A es africana, la actividad de la enzima en los eritrocitos es 10-15% de la norma.
• La variante de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Cantón - entre los habitantes del sudeste de Asia; la actividad de la enzima en los eritrocitos se reduce significativamente.

Curiosamente, el "patológico" enzima variante A "movilidad elektoforeticheskoy y un cierto propiedades cinéticas muy similares a las variaciones normales de la deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato en ⁺ y A ⁺. Las diferencias entre ellos se encuentran en la estabilidad. Se encontró que en los eritrocitos jóvenes actividad de la enzima de realización un apenas se diferencia de la de forma de realización B. Sin embargo, en los eritrocitos maduros imagen cambia dramáticamente. Esto es debido al hecho de que la vida media de la variante de la enzima eritrocitos una de alrededor de 5 veces (13 días) de menos de las enzimas en En Rianta (62 días). Es decir, la falta de actividad de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa variante A "es el resultado de mucho más rápido de lo normal, la desnaturalización de la enzima en las células rojas de la sangre.

La frecuencia de los diferentes tipos de insuficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa varía en los diferentes países. Por lo tanto, la frecuencia de personas que "responden" a la hemólisis por el efecto de factores provocadores varía de 0 a 15%, y en algunas localidades alcanza 30 %.

La insuficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa se hereda de forma recesiva, ligada al cromosoma X. Las mujeres pueden ser tanto homocigóticas (la actividad de la enzima en los eritrocitos está ausente) como heterocigotas (la actividad de la enzima es del 50%) por los portadores del defecto. En los hombres, la actividad enzimática suele ser inferior a 10 / o, lo que causa manifestaciones clínicas graves de la enfermedad.

La patogenia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa es la primera enzima de la pentosa fosfato glucólisis. La función principal de la enzima es restaurar NADPH a NADPH, necesario para la transición del glutatión oxidado (GSSG) a la forma reducida. Se requiere glutatión reducido (GSH) para unir especies reactivas de oxígeno (peróxidos). La glucólisis de pentosofosfato proporciona energía a la célula.

La actividad enzimática insuficiente disminuye las reservas de energía de la célula y conduce al desarrollo de la hemólisis, cuya gravedad depende de la cantidad y la variante de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Dependiendo de la gravedad del déficit, se distinguen tres clases de variantes de G-6-FD. La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa está relacionada con el cromosoma X, se hereda de forma recesiva. Los pacientes masculinos son siempre hemicigóticos, las mujeres son homocigóticas.

La función más importante del ciclo de pentosa es proporcionar formación suficiente de la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADP) para la conversión de la forma oxidada de la glutamina reducida. Este proceso es necesario para la desactivación de compuestos oxidantes fisiológicos tales como peróxido de hidrógeno, acumulando en el eritrocito. Al reducir el nivel de glutatión reducido y la glucosa-6-fosfato, necesaria para mantenerla en su forma reducida, bajo la influencia de peróxido de hidrógeno, la desnaturalización oxidativa de proteínas de la hemoglobina y de membrana. Hemoglobina desnaturalizada y precipitada en un eritrocito es en forma de inclusiones - cuerpos Ehrlich-Heinz. Los eritrocitos con inclusiones eliminan rápidamente de la circulación, ya sea por la hemólisis intravascular o la pantorrilla Heinz con una porción de la membrana y la hemoglobina fagocitadas por las células del sistema reticuloendotelial, y adquiere la forma de eritrocitos "mordido" (degmatsit).

Síntomas de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

La enfermedad se puede detectar en un niño de cualquier edad. Se revelan cinco formas clínicas de manifestación de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en eritrocitos.

1. Enfermedad hemolítica de los recién nacidos, no asociada con el conflicto serológico (incompatibilidad grupal o Rh).

Asociado con variantes de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa B (Mediterráneo) y Cantón.

Los más comunes en los recién nacidos son italianos, griegos, judíos, chinos, tayikos, uzbekos. Los posibles factores desencadenantes de la enfermedad son la ingesta de vitamina K por parte de la madre y el niño; uso en el tratamiento de heridas umbilicales antisépticos o colorantes; uso de servilletas tratadas con bolas de naftalina.

En los recién nacidos con deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato en los eritrocitos observado hiperbilirrubinemia con signos de anemia hemolítica, pero la evidencia de conflicto serológica entre la madre y el niño es generalmente ausente. La gravedad de la gyerbilirrubinemia puede ser diferente, posiblemente el desarrollo de encefalopatía por bilirrubina.

2. Anemia hemolítica no ferrocítica crónica

Ocurre principalmente entre los habitantes del norte de Europa.

Observado en niños mayores adultos PI; el aumento de la hemólisis se observa bajo la influencia de infecciones intercurrentes y después de tomar medicamentos. Clínicamente hay una palidez constante moderada de la piel, ictericia leve, esplenomegalia leve.

3. Hemólisis intravascular aguda

Ocurre en niños aparentemente sanos después de tomar medicamentos, con menos frecuencia debido a la vacunación, infección viral, acidosis diabética.

Actualmente, se han identificado 59 agentes hemolíticos potenciales en la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. El grupo de medicamentos que necesariamente causa la hemólisis incluyen: antimaláricos, sulfonamidas, nitrofuranos.

La hemólisis intravascular aguda se desarrolla, por regla general, 48-96 horas después del ingreso a pacientes con un fármaco que tiene propiedades oxidativas.

Preparados medicinales que causan hemólisis en personas con actividad insuficiente de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en eritrocitos

Fármacos que causan hemólisis expresada clínicamente	Preparaciones, en algunos casos que tienen un efecto hemolítico, pero que no causan hemólisis clínicamente pronunciada en condiciones "normales" (por ejemplo, en ausencia de infección)
Analgésicos y antipiréticos
Acetanilida	Fenacetina, ácido acetilsalicílico (dosis grandes), antipirina, aminopirina, ácido paraaminosalicílico
Medicamentos contra la malaria
Pentahine, pamhine, primahine, hinocid	Hinakrine (atabrin), quinine, chloroquine (delagil), pyrimethamine (daraprim), plasmochin
Preparaciones de sulfanilamida
Sulfanilamida, sulfapiridina, sulfacetamida, salazo-sulfapiridina, sulfametoxipiridazina (sulfapiridazin) sulfatsil sodio, sulfametoxazol (Bactrim)	Sulfadiazina (sulfazina), sulfatiazol, sulfamerazina, sulfazoxazol
Nitrofani
Furasillin, furazolidone, furadonin, furagine, furazolin, nitrofurantoin
Sulfonas
Diaminodifenilsulfona, tiazol (Promizole)	Sulfcone
Antibióticos
	Levomicetina (cloranfenicol), sal sódica de novobiocina, anfotericina B
Medicamentos tuberculostaticos
	paraamonosalitsilat sodio hidrazida (PAS-sodio), ácido isonicotínico, sus derivados y análogos (isoniazida, Rimifon, ftivazid, tubazid)
Otros medicamentos
Naftoles (naftaleno), fenilhidrazina, azul de toluidina, trinitrotolueno, neo-salvarsan, ácido no tóxico (neviramona)	Ácido ascórbico, azul de metileno, dimercaprol, vitamina K, colchicina, nitritos
Productos vegetales
	Judías (Vicia fava), verbena híbrida, guisantes de campo, helecho macho, arándano, arándano

La gravedad de la hemólisis varía según el grado de deficiencia de la enzima y la dosis de la droga tomada.

Clínicamente, durante una crisis hemolítica aguda, el estado general del niño es severo, hay un fuerte dolor de cabeza, fiebre febril. La piel cubre y esclera pálida-ictérica. El hígado a menudo está agrandado y es doloroso; el bazo no está agrandado Hay vómitos repetidos con una mezcla de bilis, un excremento intensamente teñido. Un síntoma típico de la hemólisis intravascular aguda es la aparición de orina en el color de la cerveza negra o una solución fuerte de permanganato de potasio. Con hemólisis muy intensiva, es posible desarrollar insuficiencia renal aguda y síndrome de DIC, que puede conducir a la muerte. Después de la retirada de los medicamentos que causan la crisis, la hemólisis se detiene gradualmente.

4. Favismo.

Se asocia con comer granos de caballo (Vicia fava) o inhalar el polen de algunos frijoles. El favismo puede ocurrir en el primer contacto con los frijoles o observado en personas que usaron previamente estos frijoles, pero no tuvieron manifestaciones de la enfermedad. Los niños predominan entre los pacientes. El favismo a menudo afecta a niños de 1 a 5 años, en niños pequeños, el proceso es particularmente difícil. Las recaídas de la enfermedad son posibles a cualquier edad. El intervalo de tiempo entre el uso de los frijoles de caballo y el desarrollo de la crisis hemolítica es de varias horas a varios días. El desarrollo de la crisis puede estar precedido por signos prodrómicos: debilidad, escalofríos, dolor de cabeza, somnolencia, dolor de espalda, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Una crisis hemolítica aguda se caracteriza por palidez, ictericia, hemoglobinuria, que persiste durante varios días.

5. Forma asintomática

Datos de laboratorio

En el hemograma de los pacientes con la carencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, se revela la anemia normocrómica hiperregenerativa de la seriedad distinta. La reticulocitosis puede ser significativa, llegando en algunos casos al 600-800%, aparecen células normales. Hay anisopyokylocytosis, se puede observar una punción basofílica de eritrocitos, policromasia y, a veces, fragmentos de eritrocitos (esquizocitos). En el comienzo de la crisis hemolítica, así como en el período de compensación de la hemólisis después de un color especial del frotis de sangre, en los eritrocitos se puede encontrar el cuerpo de Heinz-Ehrlich. Durante la crisis, además, se observa leucocitosis con un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda.

El aumento observado bioquímicamente en la concentración de bilirrubina debido a un aumento indirecto, agudo en el nivel de plasma de hemoglobina libre, hipogaptoglobinemia.

El punteada hiperplasia medular reveló eritroide agudo, el número de células eritroides puede alcanzar el 50-75% de myelokaryocytes totales, Eritrofagocitosis detecta fenómeno.

Para verificar la insuficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en eritrocitos, se usan métodos de determinación directa de la actividad enzimática en eritrocitos. El estudio se lleva a cabo en el período de compensación de hemólisis.

Para confirmar la naturaleza hereditaria de la enfermedad, la actividad de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa también debe determinarse en los familiares del paciente.

Diagnóstico diferencial

Se lleva a cabo con hepatitis viral, otras enzimas, anemia hemolítica autoinmune.

Tratamiento de glucosa-6-fosfato deshidrogenasas

Es necesario excluir el uso de drogas que provocan hemólisis. Se recomienda ácido fólico.

Cuando la concentración de hemoglobina se reduce a menos de 60 g / l, se lleva a cabo una terapia de sustitución con masa de eritrocitos (a continuación se presentan los requisitos de calidad y el cálculo de la masa de eritrocitos).

La esplenectomía se usa solo en el desarrollo del hiperesplenismo secundario, ya que la operación no conduce a la terminación de la hemólisis.

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