Deficiencia de piruvato quinasa: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La deficiencia de la actividad de la piruvato quinasa es la segunda causa más común de anemia hemolítica hereditaria, después de la deficiencia de G6PD. Se hereda de forma autosómica recesiva, se manifiesta como anemia hemolítica crónica (no esferocítica), se presenta con una frecuencia de 1:20.000 en la población y se observa en todos los grupos étnicos.

Patogenia de la deficiencia de piruvato quinasa

Debido a la deficiencia de piruvato quinasa en el eritrocito, se produce un bloqueo de la glucólisis, lo que conduce a una generación insuficiente de trifosfato de adenosina (ATP). Como resultado de la disminución del nivel de ATP en el eritrocito maduro, se altera el transporte de cationes: se pierden iones potasio y no aumenta la concentración de iones sodio en el eritrocito, lo que resulta en una disminución de la concentración de iones monovalentes y la deshidratación celular.

La piruvato quinasa es una de las principales enzimas de la vía glucolítica. Cataliza la conversión de fosfoenolpiruvato en piruvato y, por lo tanto, participa en la reacción glucolítica de formación de ATP (trifosfato de adenosina). La enzima es activada alostéricamente por la fructosa-1,6-difosfato (F-1,6-DP) e inhibida por el ATP resultante. Con la deficiencia de piruvato quinasa, el 2,3-difosfoglicerato y otros productos de la glucólisis se acumulan en los eritrocitos. La concentración de ATP, piruvato y lactato en los eritrocitos se reduce. Paradójicamente, la concentración de adenosina monofosfato (AMP) y ADP en los eritrocitos también se reduce, principalmente debido a la dependencia del ATP de la fosforribosil pirofosfato sintetasa y otras enzimas implicadas en la síntesis de nucleótidos de adenina. La deficiencia de ATP también afecta la síntesis de nicotinamida adenina dinucleótido (NAD). Dado que la velocidad de la glucólisis está limitada por la disponibilidad (cantidad) de NAD, una síntesis insuficiente de NAD contribuye a una mayor disminución de la formación de ATP y provoca hemólisis de los glóbulos rojos. La enfermedad se hereda de forma autosómica recesiva.

Diagnóstico de la deficiencia de piruvato quinasa

Según la determinación de la actividad de la piruvato quinasa en los eritrocitos, por lo general, esta se reduce al 5-20 % del valor normal. Para confirmar la naturaleza hereditaria de la enfermedad, es necesario examinar a los padres y familiares de los pacientes.

Parámetros hematológicos

Un análisis de sangre general revela signos de anemia hemolítica no esferocítica:

• concentración de hemoglobina - 60-120 g/l;
• hematocrito - 17-37%;
• normocromía;
• normocitosis (en niños menores de un año y con reticulocitosis elevada, es posible la macrocitosis);
• reticulocitos 2,5-15%, después de la esplenectomía - hasta 70%;
• Características morfológicas:
  • policromasia de eritrocitos;
  • anisocitosis;
  • poiquilocitosis;
  • Es posible la presencia de normoblastos.

La resistencia osmótica de los eritrocitos antes de la incubación no se modifica, después de la incubación se reduce y se corrige mediante la adición de ATP.

La autohemólisis aumenta significativamente y se corrige con la adición de ATP, pero no de glucosa.

La actividad de la piruvato quinasa de los eritrocitos se reduce al 5-20% de lo normal, el contenido de 2,3-difosfoglicerato y otros metabolitos intermedios de la glucólisis aumenta 2-3 veces; debido al aumento del contenido de 2,3-difosfoglicerato, la curva de disociación del oxígeno se desplaza hacia la derecha (se reduce la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno).

La prueba de detección se basa en la fluorescencia del NADH bajo luz ultravioleta: se añaden fosfoenolpiruvato, NADH y lactato deshidrogenasa a la sangre analizada, se aplica a papel de filtro y se examina bajo luz ultravioleta. En caso de deficiencia de piruvato quinasa, no se forma piruvato y no se utiliza NADH, por lo que la fluorescencia persiste durante 45-60 minutos. Normalmente, la fluorescencia desaparece después de 15 minutos.

Síntomas de la deficiencia de piruvato quinasa

La enfermedad puede detectarse a cualquier edad, pero se manifiesta con mayor frecuencia en los primeros años de vida del niño. La gravedad de la afección varía; puede presentarse anemia grave, no inducida por la medicación. La ictericia suele desarrollarse desde el nacimiento. La hemólisis se localiza intracelularmente y se presenta uniformemente en diversos órganos que contienen células reticuloendoteliales. Los pacientes presentan palidez, ictericia y esplenomegalia. Esta última casi siempre está presente. Con la edad, se desarrollan colelitiasis, sobrecarga de hierro secundaria y alteraciones en los huesos (debido a las frecuentes transfusiones de glóbulos rojos). Las crisis aplásicas son provocadas por la infección por parvovirus B19.

Tratamiento de la deficiencia de piruvato quinasa

Ácido fólico 0,001 g/día diariamente.

Terapia sustitutiva con glóbulos rojos para mantener niveles de hemoglobina superiores a 70 g/l.

La esplenectomía se utiliza únicamente cuando la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos supera los 200-220 ml/kg al año (con un Ht eritrocítico del 75 %), la esplenomegalia se acompaña de dolor en el hipocondrio izquierdo y/o riesgo de rotura del bazo, así como en casos de hiperesplenismo. Antes del tratamiento quirúrgico, el paciente debe estar vacunado contra la infección meningocócica, neumocócica y Haemophilus influenzae tipo B.

No es deseable utilizar salicilatos, ya que en condiciones de deficiencia de piruvato quinasa, los salicilatos provocan una alteración de la fosforilación oxidativa en las mitocondrias.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]