Depresión: tratamiento

Algoritmos para tratar la depresión

Existen varios enfoques para tratar a un paciente con depresión. Esto debe tomar en cuenta los siguientes factores: la presencia o ausencia de episodios de depresión mayor en la historia, la gravedad del episodio, el grado de apoyo de amigos y familiares, trastornos psiquiátricos o somáticos comórbidos, las intenciones suicidas del paciente.

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Comienzo del tratamiento de la depresión

La clave para el tratamiento eficaz es un diagnóstico preciso de un episodio depresivo mayor, con la exclusión de otras condiciones que pueden manifestarse en esta manera, el trastorno particular bipolar. El estado inicial es útil para cuantificar usando escalas de calificación. Este Inventario de Depresión de Beck, la escala Carroll escala de depresión de Zung depresión auto representación de los cuestionarios cumplimentados por los pacientes, así como las escalas de evaluación clínica con la que evalúa el estado de los pacientes del doctor mismo: Escala de Depresión de Hamilton Escala de Depresión de Montgomery-Asberg. El uso de estas escalas permite cuantificar la efectividad de la terapia y ayuda a determinar el estado de un euthymia completo - el objetivo final del tratamiento.

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La farmacoterapia es el método principal para tratar la depresión, pero se puede combinar con la psicoterapia. Los antidepresivos están indicados para la depresión grave o leve. Actualmente, existe una amplia selección de medicamentos que son bastante seguros y cómodos de usar. El tratamiento se recomienda comenzar con medicamentos de nueva generación, mientras que los inhibidores de MAO y TCA se dejan en reserva, en caso de ineficacia de los medicamentos de primera línea.

Antes de designar un medicamento en particular, debe asegurarse del diagnóstico, excluir posibles causas somáticas o neurológicas de la depresión, analizar el diagnóstico y las opciones de tratamiento con el paciente, su familia o las personas cercanas a él. Cada paciente con un trastorno afectivo debe ser examinado para la ideación suicida. Para este ejemplo, el paciente puede ser hecha: "¿Sucede que sus cosas son tan malas que usted tiene el deseo de suicidarse o infligir autolesión?" La frecuencia de los exámenes repetidos del paciente depende de la gravedad del episodio depresivo y la eficacia del tratamiento.

Los siguientes factores influyen en la elección del antidepresivo.

1. Datos anamnésicos sobre la efectividad de la terapia previa en un paciente o sus familiares. Si alguna droga o clase de drogas fue efectiva, entonces el tratamiento debe comenzar con ellas. La decisión sobre la terapia de mantenimiento debe tomarse según el número y la gravedad de los episodios previos.
2. Seguridad de los preparativos. Aunque los antidepresivos modernos son mucho más seguros, falseado el número en caso de sobredosis de los antidepresivos tricíclicos y los IMAO, se debe considerar la posibilidad de interacciones con otros medicamentos cuando se elige un antidepresivo, así como la presencia de enfermedades concomitantes que pueden aumentar el riesgo de efectos secundarios.
3. Espectro de efectos secundarios. La mayoría de los medicamentos de nueva generación tienen el balance de riesgo y efectividad más favorable. Es importante informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios y las opciones terapéuticas disponibles.
4. Cumplimiento. Casi todos los antidepresivos de la nueva generación se toman no más de dos veces al día, y la mayoría, una vez al día. Debido a la conveniencia del uso y la buena tolerabilidad, el cumplimiento de los antidepresivos modernos es significativamente mayor que con los medicamentos tradicionales.
5. Con el costo de las drogas Aunque el costo de la terapia puede parecer alto (a menudo entre 60 y 90 dólares estadounidenses por mes - dependiendo de la dosis), pero sin embargo, es inferior a los costes que son inevitables en ausencia de tratamiento o en caso de bajo nivel de cumplimiento de los pacientes utilizando los ATC genérica más barato, pero más a menudo causa efectos secundarios.
6. La posibilidad y la necesidad de controlar la concentración de la droga en la sangre. Esto se aplica solo a algunos ATC de la generación anterior, ya que los antidepresivos de la nueva generación tienen una concentración terapéutica del fármaco en el plasma que se determinará.
7. Mecanismo de acción. Es importante tener en cuenta el efecto farmacológico de un antidepresivo al elegir no solo el medicamento inicial, sino también el medicamento posterior, si el primero fue ineficaz.

En muchos pacientes, especialmente en aquellos que tienen trastornos de ansiedad concomitantes, así como en los ancianos, la tolerancia del medicamento puede mejorarse iniciando el tratamiento con una dosis menor a la recomendada en las instrucciones para su uso. La tolerabilidad de los inhibidores de la recaptación de serotonina al comienzo del tratamiento puede mejorarse tomando el medicamento con las comidas.

Para comenzar el tratamiento, es conveniente utilizar los llamados paquetes de "inicio", que son una muestra y se entregan de forma gratuita. Esto alivia a los pacientes de la necesidad de comprar un medicamento que puede no ser adecuado debido a los efectos secundarios intolerables. Si el medicamento tiene solo un efecto parcial, entonces, en ausencia de efectos secundarios graves, su dosis puede llegar al límite superior del rango terapéutico.

Por lo general, en el tratamiento ambulatorio, en la mayoría de los casos, 4-6 semanas de tratamiento es suficiente para evaluar la efectividad del medicamento. La respuesta individual de los pacientes a los antidepresivos varía ampliamente y, desafortunadamente, es imposible determinar de antemano si el efecto será rápido o más lento. Los científicos han llevado a cabo un meta-análisis de ensayos de registro de medicamentos para tratar la depresión mayor, para determinar si el paciente no responde al tratamiento dentro de la primera semana, ¿cuál es la probabilidad de mejoría en el tratamiento de 6 semanas (6 semanas - la duración estándar del tratamiento en los ensayos clínicos de antidepresivos). En este grupo de estudio, se demostró que si la mejoría no ocurría en la semana 5, entonces la probabilidad de mejoría en la semana 6 no era más alta que en el grupo de control que tomaba placebo.

Otros investigadores han obtenido resultados similares. En un ensayo abierto de la eficacia de la fluoxetina en la depresión mayor, se intentó determinar si el efecto en la segunda, cuarta y sexta semanas de tratamiento podría predecir el grado de mejoría después de la octava semana de tratamiento.

Si el antidepresivo no es efectivo durante 6-8 semanas, es preferible la siguiente táctica.

1. Pruebe con otro antidepresivo (no un inhibidor de la MAO), diferente de las propiedades farmacológicas previas.
2. Agregue al medicamento antidepresivo original, el litio o la hormona tiroidea.
3. Agregue un segundo antidepresivo.

Otras pautas dan recomendaciones similares, que también suponen que la falta de efecto requiere un cambio en la terapia. De acuerdo con las recomendaciones de la APA, si el tratamiento no tiene éxito, debe cambiar a otro antidepresivo con otras propiedades farmacológicas o agregarlo al segundo antidepresivo inicial. La decisión de fortalecer la terapia en curso o reemplazar el medicamento se toma en función de las características del paciente, la eficacia de la terapia previa y la experiencia del médico.

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Duración del tratamiento para la depresión

Después del primer episodio de depresión mayor, el tratamiento con un antidepresivo generalmente debe continuarse durante 6-12 meses, después de lo cual el medicamento se retira lentamente durante 4-12 semanas o más (dependiendo del tipo de fármaco y la dosis utilizada). En la etapa de terapia continua, se usa la misma dosis, que fue efectiva al comienzo del tratamiento. Después de tres o más episodios de depresión mayor o dos episodios graves, está indicada la terapia de mantenimiento prolongado, que también prescribe la administración de una dosis efectiva de un antidepresivo.

En ausencia de efecto, antes que nada, debe asegurarse de que el tratamiento sea adecuado. Es necesario volver al diagnóstico nuevamente, prestando especial atención a la posibilidad de trastornos comórbidos (ansiedad, dependencia de sustancias psicotrópicas), trastorno bipolar no reconocido o enfermedad general (somática o neurológica). En pacientes de edad avanzada con el primer episodio de depresión mayor, es necesario excluir cuidadosamente la enfermedad somática o las condiciones iatrogénicas (p. Ej., Complicación de la farmacoterapia), que pueden ser la causa principal de los síntomas afectivos. La ineficacia de la terapia también se puede explicar por el bajo cumplimiento del paciente que no sigue el régimen de tratamiento prescrito, o el uso inadecuado del medicamento (dosis baja o duración del tratamiento demasiado corta).

Como se recomendó anteriormente, si el método de tratamiento elegido inicialmente es ineficaz, ya sea que se lo reemplace con un nuevo método de tratamiento o se refuerce agregando fondos adicionales. En el primer caso, en lugar de un antidepresivo, se asigna otro, que pertenece a la misma o a otra clase, o se realiza ECT. Fortalecer el efecto del remedio prescrito inicialmente implica unir el medicamento con otro mecanismo de acción.

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Cambiando la terapia de depresión

Al reemplazar un antidepresivo, primero debe decidir si debe elegir un medicamento de la misma clase o familia o no. El reemplazo de un TCA por otro es exitoso en 10-30% de los casos. Al cambiar de ATC a antidepresivos heterocíclicos (más a menudo altas dosis de trazodona o buspirona), se logra una mejoría en 20-50% de los casos. La designación de inhibidores de la MAO después del tratamiento sin éxito de los ATC causa una mejoría en el 65% de los pacientes. Cuando se reemplaza el inhibidor de la MAO por un inhibidor de la recaptación de serotonina (o viceversa), se requiere un período de lavado adecuado, cuya duración depende del tiempo de semilución de la preparación. La conducción de TEC en pacientes resistentes a ATC, o la sustitución de ISRS por ATC, mejora el 50-70% de los casos. Los estudios controlados con placebo de la efectividad de reemplazar un ISRS no fueron realizados por otros, pero en los ensayos abiertos, el efecto se obtuvo en el 26-88% de los casos.

Con la interrupción del inhibidor de la recaptación de serotonina, se puede desarrollar una especie de "síndrome de abstinencia de la serotonina". Se manifiesta como un malestar general, trastornos gastrointestinales, ansiedad, irritabilidad y, a veces, una sensación de corriente eléctrica que pasa a través de los brazos y las piernas. Este síndrome puede desarrollarse con una interrupción repentina del medicamento o una falta (por falta de atención) de una o más dosis. La probabilidad de desarrollar el síndrome es inversamente proporcional al período de semideducción. Por lo tanto, a menudo ocurre con medicamentos con un período de semi-eli- minación corto (por ejemplo, paroxetina o venlafaxina) que los medicamentos con un largo período de semi-eli- minación (p. Ej., Fluoxetina). La sustitución de un ISRS por otro generalmente se lleva a cabo dentro de 3-4 días, pero con la aparición de signos de "síndrome de abstinencia de serotonina" se produce más lentamente. Al reemplazar los ISRS con un medicamento con un mecanismo de acción diferente, la transición siempre debe ser gradual, ya que el nuevo medicamento no previene el desarrollo del "síndrome de abstinencia a la serotonina".

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Ayudas para el tratamiento de la depresión

Con resistencia al tratamiento o efecto incompleto, la terapia se puede fortalecer de varias maneras. Para mejorar el efecto del antidepresivo, puede agregar medicamentos de litio, hormona tiroidea (T3), buspirona, estimulantes, pindolol. Cuando el efecto de los ISRS es inadecuado, se agregan los TCA. Las dos ayudas más estudiadas: drogas de litio y T3.

La adición de medicamentos de litio a los ATC es exitosa en 40-60% de los casos. La mejoría puede ocurrir dentro de 2-42 días, pero en la mayoría de los pacientes, la efectividad de la terapia puede evaluarse después de 3-4 semanas. En un estudio controlado con placebo doble ciego reciente evaluó la eficacia de la adición de litio en 62 pacientes cuya evaluación por la escala de depresión de Hamilton después de 6 semanas de tratamiento con fluoxetina (20 mg / día), o lofepramina (70-210 mg / día) redujo en menos de 50 % A los pacientes se les recetó un fármaco de litio en una dosis que mantiene la concentración de litio en el plasma a un nivel de 0.6-1.0 meq / l. Después de 10 semanas, la mejora se observó en 15 de 29 (52%) de los pacientes que toman antidepresivos y formulación de litio, y sólo 8 de los 32 (25%) pacientes tratados con placebo y antidepresivos.

En pacientes mayores, el litio parece ser menos efectivo como terapia adyuvante que en pacientes jóvenes. Zimmer et al. (1991) evaluaron la eficacia de la preparación de litio como un adyuvante en 15 pacientes de edades 59 a 89 años con una terapia nortriptilina 4-semana o bien resultó ineficaz (n = 14) o una respuesta parcial dada (n = 2). En el transcurso del estudio, se observó recuperación de eutimia en el 20% de los pacientes, una mejoría parcial en el 47% de los casos.

Los predictores de la efectividad de la terapia adyuvante con preparaciones de litio son el trastorno bipolar, la depresión menos severa, la edad joven de los pacientes, la mejoría rápida después del nombramiento de litio. En pacientes que respondieron al tratamiento con litio, la probabilidad de un nuevo episodio de depresión es menor que en pacientes que han sido resistentes al litio.

El tratamiento con litio generalmente se inicia con una dosis de 300-600 mg / día, luego se corrige para que la concentración de litio en el plasma se mantenga en un nivel de 0.6-1.0 meq / l. Las preparaciones de litio con liberación lenta del principio activo causan efectos secundarios con menos frecuencia. Antes de la cita del medicamento de litio, se necesita una prueba de laboratorio, como veremos más adelante en la discusión sobre el trastorno bipolar.

Especialmente bien, se estudian las posibilidades de las hormonas tiroideas cuando se agregan a los ATC. Pero hay informes de que también pueden mejorar el efecto de los inhibidores de la MAO e ISRS. La eficacia de T3 como terapia adyuvante se ha demostrado en estudios controlados abiertos y doble ciego. Agregar T3 a TCA trae una mejora en 50-60% de los casos. Debe enfatizarse que T 3, en lugar de T 4, se usa como una terapia auxiliar para la depresión mayor, ya que T3 es mucho más efectiva. La admisión de T4 para el hipotiroidismo no previene el uso de T 3 para el tratamiento de la depresión. En un estudio de cinco de los siete pacientes con depresión que no respondieron durante 5 semanas al tratamiento antidepresivo, después de una dosis de T3 de 15-50 μg / día, el puntaje de Hamilton Depression Rating disminuyó en más del 50%. La terapia auxiliar T3, por regla general, es bien tolerada. El tratamiento de T3 generalmente comienza con una dosis de 12.5-25 μg / día, con ansiedad severa la dosis inicial debe ser menor. La dosis terapéutica oscila entre 25 y 50 mcg / día. En el contexto del tratamiento, es necesario controlar la función de la glándula tiroides, la dosis de T3 debe seleccionarse de tal forma que la secreción de la hormona estimulante de la tiroides no se suprima .

Como terapia de apoyo, se usan otros medicamentos en pacientes resistentes a los medicamentos. La mayoría de ellos fueron probados solo en pequeños estudios abiertos.

La buspirona, un agonista parcial de los receptores 5-HT1D, se usa en los trastornos de ansiedad generalizada. En un estudio de la buspirona se utilizó como un adyuvante en 25 pacientes con depresión mayor no responden a 5 semanas de la terapia de SSRI (fluoxetina o fluvoxamina), así como dos o más tratamiento previo con antidepresivos. La adición de buspirona en una dosis de 20-50 mg / día condujo a una recuperación total o parcial (de acuerdo con la escala de la impresión clínica general) en el 32% y el 36% de los pacientes, respectivamente.

Pindolol: un antagonista de los receptores beta que se usa para tratar la hipertensión. Además, bloquea efectivamente los receptores 5-HT1A. Los investigadores asignaron 2,5 mg de pindolol tres veces al día a ocho pacientes que no habían respondido al tratamiento antidepresivo durante 6 semanas. Cinco de los ocho pacientes tuvieron una mejoría rápida dentro de 1 semana con una caída en el puntaje de depresión de Hamilton por debajo de 7. Pero debe tenerse en cuenta que las preparaciones de diferentes empresas pueden tener una actividad diferente, ya que difieren en la proporción de racematos en la mezcla.

Entre otros fármacos que se utilizan como medios auxiliares que se observaron los psicoestimulantes (tales como metilfenidato, anfetaminas, Dexedrine) se utilizan en combinación con los ISRS, los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la MAO. Sin embargo, al agregar un psicoestimulante al inhibidor de la MAO, se debe tener cuidado en vista del peligro de aumentar la presión sanguínea. Al agregar TCA a los ISRS, se debe considerar la posibilidad de interacción entre los TCA, por un lado, y paroxetina, sertralina o fluoxetina, por otro lado. Con tal combinación, es posible un aumento significativo en la concentración de TCA en la sangre. También hay datos sobre el uso de bupropión para mejorar el efecto de los ISRS. En el trastorno afectivo bipolar II tina (BPAR II) durante el episodio de depresión mayor, la adición de agentes normotímicos es efectiva.

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