Diagnóstico de la endocarditis infecciosa

Dado que los síntomas de la endocarditis infecciosa son inespecíficos, muy variables y pueden desarrollarse de forma insidiosa, se requiere un alto índice de sospecha para el diagnóstico. Se debe sospechar endocarditis en pacientes febriles sin focos de infección evidentes, especialmente si se presenta un soplo cardíaco. La sospecha de endocarditis debe ser muy alta si los hemocultivos son positivos en un paciente con antecedentes de valvulopatía, un procedimiento invasivo reciente o un usuario de drogas por vía intravenosa. Los pacientes con bacteriemia documentada deben someterse a evaluaciones completas y repetidas para detectar nuevos soplos valvulares y signos de embolia.

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Diagnóstico bacteriológico de la endocarditis infecciosa

Si se sospecha endocarditis, se obtienen tres hemocultivos (20 ml por cultivo) durante 24 horas (si se sospecha endocarditis aguda, se obtienen dos cultivos durante las primeras 1-2 horas). A menos que el estudio haya sido precedido por tratamiento antibiótico, los tres hemocultivos suelen ser positivos en la endocarditis, ya que la bacteriemia es continua; al menos un cultivo es positivo en el 99 % de los casos. Si el estudio ha sido precedido por tratamiento antimicrobiano, el hemocultivo puede ser positivo o negativo.

Aparte de los hemocultivos positivos, no se observan hallazgos de laboratorio específicos. El proceso infeccioso suele causar anemia normocítica normocrómica, aumento del recuento leucocitario y de la VSG, y elevación de inmunoglobulinas, inmunocomplejos circulantes y factor reumatoide; sin embargo, estos hallazgos carecen de valor diagnóstico. El análisis de orina suele mostrar microhematuria, ocasionalmente cilindros eritrocíticos, piuria o bacteriuria.

La identificación del microorganismo y la determinación de su susceptibilidad a la terapia antimicrobiana son vitales para un tratamiento adecuado. El hemocultivo puede tardar de 3 a 4 semanas en identificar ciertos microorganismos. Algunos microorganismos (p. ej., aspergilli) pueden no dar un cultivo positivo. Algunos patógenos (p. ej., Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) se identifican mediante serodiagnóstico, mientras que otros (p. ej., Legionella pneumophila) requieren medios de cultivo especiales. Los resultados negativos del hemocultivo pueden indicar un debilitamiento de las propiedades biológicas de los microorganismos debido a una terapia antimicrobiana previa, una infección con microorganismos que no crecen en medios de cultivo estándar u otro diagnóstico (p. ej., endocarditis no infecciosa, mixoma auricular con embolia, vasculitis).

La endocarditis infecciosa se diagnostica con fiabilidad mediante la identificación histológica (o cultivo) de microorganismos en vegetaciones endocárdicas obtenidas durante cirugía cardíaca, embolectomía o autopsia. Dado que las vegetaciones rara vez están disponibles para su examen, se han desarrollado criterios clínicos para establecer el diagnóstico (con una sensibilidad y especificidad >90%).

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Diagnóstico instrumental de la endocarditis infecciosa

Se realiza un ecocardiograma, generalmente transtorácico (ETT) en lugar de transesofágico (ETE). Si bien el ETE es algo más preciso, es invasivo y más costoso. El ETE se utiliza en las siguientes situaciones:

• Sospecha de endocarditis en un paciente con válvulas protésicas;
• una situación en la que la ETT no tiene valor diagnóstico;
• El diagnóstico de endocarditis infecciosa se estableció clínicamente.

Criterios de diagnóstico clínico revisados de Duke para la endocarditis infecciosa

Criterios principales para la endocarditis infecciosa

• Dos hemocultivos positivos para organismos típicos de endocarditis.
• Tres hemocultivos positivos para organismos compatibles con endocarditis.
• Detección serológica de Coxiella burnetii.
• Evidencia ecocardiográfica de compromiso endocárdico: una masa pulsante en una válvula cardíaca, estructuras de soporte, en la vía del flujo regurgitante o en material implantado sin otros prerrequisitos anatómicos.
• Absceso cardíaco.
• Hendidura valvular protésica recién desarrollada/detectada.
• Nueva regurgitación valvular

Criterios menores de endocarditis infecciosa

• Enfermedad cardíaca previa.
• Administración intravenosa de medicamentos.
• Fiebre de 38°C o superior.
• Síntomas vasculares: embolia arterial, embolia pulmonar séptica, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, petequias conjuntivales o signo de Janeway.
• Alteraciones inmunológicas: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide.
• Evidencia microbiológica de infección compatible con endocarditis pero no incluida en los criterios principales.
• Evidencia serológica de infección con un microorganismo compatible con endocarditis

Para realizar un diagnóstico clínico específico se requieren dos criterios mayores, o un criterio mayor y tres menores, o cinco criterios menores.

Para establecer un posible diagnóstico clínico, se deben cumplir un criterio mayor y uno menor, o tres menores. El diagnóstico de endocarditis infecciosa se descarta en los siguientes casos:

• Se ha realizado un diagnóstico alternativo creíble que explica los resultados de la investigación de forma similar a la endocarditis infecciosa;
• resolución de los síntomas y signos después de la terapia antimicrobiana en 4 días o menos; ausencia de signos patológicos de endocarditis infecciosa según el examen del material obtenido durante la cirugía o la autopsia; ausencia de criterios clínicos de posible endocarditis.