Diagnóstico de la hipotensión arterial

Anamnesia

Al recopilar la anamnesis, se aclaran los datos sobre la carga hereditaria de enfermedades cardiovasculares, y es necesario determinar la edad de manifestación de la patología cardiovascular en los familiares. Es necesario aclarar las características del embarazo y el parto de la madre para identificar una posible patología perinatal. Se debe prestar especial atención a la presión arterial materna durante el embarazo. Es importante recordar que la presión arterial baja en la madre durante el embarazo contribuye al daño del sistema nervioso central y crea las condiciones para la hipotensión arterial en el niño.

Es necesario determinar la presencia de circunstancias psicotraumáticas en la familia y la escuela que contribuyan al desarrollo de hipotensión arterial, alteraciones de la rutina diaria (falta de sueño) y nutrición (nutrición irregular e inadecuada). Es necesario evaluar el nivel de actividad física (hipodinamia o, por el contrario, aumento de la actividad física, por ejemplo, clases en secciones deportivas, que puede provocar síndrome de sobreesfuerzo deportivo).

Monitoreo diario de la presión arterial

Este estudio permite identificar desviaciones iniciales en el ritmo y valor diarios de la presión arterial. Se consideran las siguientes características: valores promedio de presión arterial (sistólica, diastólica, hemodinámica promedio y pulso) por día, día y noche; índices de tiempo de hipo e hipertensión en diferentes períodos del día (día y noche); variabilidad de la presión arterial en forma de desviación estándar, coeficiente de variación e índice diario.

La base para evaluar el nivel de presión arterial del paciente son los valores promedio de la presión arterial (sistólica, diastólica, hemodinámica media, pulso).

Índice de tiempo de hipotensión. Permite estimar la duración de la disminución de la presión arterial a lo largo del día. Este indicador se calcula mediante el porcentaje de mediciones por debajo del percentil 5 de la PAS o la PAD durante 24 horas o por separado para cada hora del día (Tabla 90-4). Un índice de tiempo de hipotensión superior al 25 % para la presión arterial sistólica o diastólica se considera definitivamente patológico. En caso de hipotensión arterial inestable, el índice de tiempo se encuentra entre el 25 % y el 50 %, y en caso de hipotensión estable, supera el 50 %.

Parámetros del percentil 5 de la presión arterial según datos de seguimiento diario en niños de 13 a 15 años

Día (hora)	Chicas		Niños
	PAS, mmHg	PAD, mmHg	PAS, mmHg	PAD, mmHg
	87	45	94	49
Día (8-22 h)	96	53	98	55
Noche (23-7 h)	79	47	86	48

El índice de hipotensión diaria proporciona una idea de la organización circadiana del perfil diario de presión arterial. Se calcula como la diferencia entre los valores promedio de presión arterial diurna y nocturna como porcentaje del promedio diario. En la mayoría de los niños sanos (según nuestros datos, el 85% de los casos), la presión arterial nocturna se reduce entre un 10% y un 20% en comparación con los valores diurnos.

Grupos de pacientes según el valor del índice de presión arterial diaria

• Disminución normal de la presión arterial por la noche. El índice de presión arterial diario se sitúa entre el 10 y el 20 %. En la literatura inglesa, a estas personas se les conoce como "dippers".
• No hay disminución de la presión arterial por la noche. El índice de presión arterial diario es inferior al 10 %, por lo que estas personas se clasifican como "no-dippers".
• Disminución marcada de la presión arterial por la noche. El índice de presión arterial diaria es superior al 20 % ( grupo de pacientes con sobrepresiónarterial).
• Aumento de la presión arterial nocturna. El índice de presión arterial diaria es inferior al 0 % (grupo de personas con picosnocturnos).

En los niños con hipotensión arterial, el índice de presión arterial diaria suele cambiar según el tipo “overdipper”.

Electrocardiografía

En la hipotensión arterial, no se observan cambios específicos en el electrocardiograma. Sin embargo, a menudo se detectan los siguientes cambios: bradicardia sinusal, migración del marcapasos, bloqueo AV de primer grado y síndrome de repolarización precoz. Estos cambios reflejan la influencia excesiva del sistema nervioso parasimpático sobre el sistema cardiovascular. Para el diagnóstico diferencial de la génesis neurogénica de estos cambios, se puede realizar una prueba de drogas con el anticolinérgico atropina. Se administra una solución de atropina al 0,1 % por vía subcutánea o intravenosa a una velocidad de 0,02 mg/kg, pero no más de 1 ml. El ECG se registra en el momento de la administración, 5, 10 y 30 minutos después de la administración del fármaco. En caso de bloqueo AV dependiente del vago, se restablece la conducción AV y desaparecen las manifestaciones de migración del marcapasos.

Zhocardiografía

El estudio permite confirmar la naturaleza funcional de los cambios en el sistema cardiovascular en la hipotensión arterial e identificar cambios en la hemodinámica intracardíaca de carácter adaptativo-compensatorio. No se revelan cambios estructurales en el corazón en la hipotensión arterial. El volumen telediastólico del ventrículo izquierdo puede aumentar entre el 75 y el 95 percentil, mientras que el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo se encuentra dentro de los valores normales, lo que refleja una mayor capacidad de relajación del miocardio.

La ecocardiografía computarizada (ECHO) permite una evaluación objetiva de la hemodinámica cardíaca basándose en indicadores de gasto cardíaco y sistólico.

Prueba de inclinación

La prueba de inclinación es una prueba clino-ortostática pasiva. Este estudio fue propuesto por Kenny en la década de 1980 del siglo XX para identificar las reacciones patológicas del sistema nervioso autónomo al estrés ortostático. Esta prueba se considera el estándar de oro en el diagnóstico de trastornos ortostáticos y otros estados sincopales relacionados con neurotransmisores.

La prueba de inclinación consiste en cambiar la posición corporal del paciente de horizontal a vertical. Bajo la influencia de la gravedad, la sangre se deposita en la parte inferior del cuerpo y la presión de llenado de las secciones derechas del corazón disminuye, lo que provoca una serie de reflejos patológicos. Durante la prueba, se registran constantemente el ECG, la presión arterial y el electroencefalograma. El registro del ECG permite identificar bradicardia sintomática y determinar la necesidad de implantar un marcapasos eléctrico.

La prueba se realiza por la mañana, en ayunas, en una habitación tranquila y con iluminación moderada. El período de adaptación en decúbito prono dura de 10 a 15 minutos. Posteriormente, mediante una mesa basculante especial, se traslada al niño pasivamente a una posición vertical, con un ángulo de bipedestación de 60 a 70°. La elevación de la mesa no debe superar los 70°, ya que un aumento del ángulo de inclinación reduce la especificidad del estudio y una disminución, su sensibilidad. La duración de la posición vertical se limita a 40 minutos para niños mayores de 12 años y a 30 minutos para niños menores de 12 años. La prueba se interrumpe después de este tiempo o si se produce un desmayo o un estado de predesmayo pronunciado.

Durante la prueba, se registra continuamente el ECG y se monitoriza la presión arterial. También es recomendable evaluar constantemente los parámetros hemodinámicos centrales (volumen sistólico y minuto de circulación sanguínea, resistencia vascular periférica total mediante reografía torácica según Kubicek); para descartar actividad epiléptica en el momento del desmayo, se registra un electroencefalograma durante todo el estudio.

Variantes del desarrollo de los estados de desmayo

• Variante mixta (VASIS 1). Se presenta hipotensión arterial grave y bradicardia (frecuencia cardíaca de hasta 50 latidos por minuto que no dura más de 10 segundos).
• Variante cardioinhibitoria (VASIS 2). Se produce bradicardia grave (disminución de la frecuencia cardíaca a 40 latidos por minuto durante al menos 10 s) o asistolia (pausa de al menos 3 s), mientras que la presión arterial se mantiene constante.
• Variante vasodepresora (VASIS 3). Con el desarrollo de un estado sincopal, se presenta hipotensión arterial grave con una ligera disminución (menos del 10 %) o incluso un aumento de la frecuencia cardíaca. Esta variante es típica en niños con hipotensión arterial.

Ergometría de bicicleta

La ergometría en bicicleta es una prueba con carga física dosificada que permite evaluar la tolerancia a la carga física, así como los cambios hemodinámicos concomitantes (método PWC170). En caso de hipotensión arterial, la potencia de la carga submáxima realizada (PWC170) y el volumen total de trabajo realizado (A) se reducen significativamente. Una disminución de la presión arterial diastólica por debajo de 30 mmHg se considera una reacción hipotensiva. La disminución de la tolerancia a la carga física y los cambios inapropiados en la circulación sanguínea son más pronunciados en caso de hipotensión arterial estable.

Reoencefalografía

El método permite evaluar el estado del tono vascular en la hipotensión arterial. Los cambios vasculares en la hipotensión arterial no tienen características específicas; pueden considerarse como resultado de cambios en las condiciones de la circulación sanguínea. Los cambios en el tono vascular son diferentes. Tanto una disminución del tono vascular (25%) como un aumento (44%) son posibles; en otros casos, el tono vascular no cambia. La hipervolemia se detecta en el 75% de los casos, la hipovolemia, solo en el 9%. El aumento del tono vascular es una manifestación de la autorregulación de la circulación cerebral. Como regla general, un aumento del tono vascular arteriolar se combina con una violación del tono venoso. Un aumento del tono venoso, y especialmente su disminución, conduce a una dificultad en el flujo venoso de la cavidad craneal, lo que provoca la excitación de los barorreceptores de los senos venosos.

Electroencefalografía

El estudio permite evaluar las características de la reestructuración de la actividad bioeléctrica de la corteza cerebral. En niños con hipotensión arterial, el electroencefalograma revela un arritmo irregular, principalmente de amplitud media y baja, asimetría interhemisférica inconstante en la amplitud del arritmo, cambios disrítmicos en la actividad bioeléctrica cerebral (cambios frecuentes de ritmo en amplitud y frecuencia, modulación insuficiente del arritmo en reposo). En niños con hipotensión arterial grave, se revelan cambios más pronunciados en la actividad bioeléctrica cerebral, lo que indica una disminución de su estado funcional con un aumento de la excitabilidad de las neuronas corticales. La principal manifestación del electroencefalograma de fondo es un desajuste entre el aumento de la actividad de los aparatos desincronizadores troncoencefálicos y mesencefálicos del tálamo y el hipotálamo. Además, su grado depende de la gravedad de la hipotensión arterial.

Ecoencefaloscopia

En el 30% de los niños con hipotensión arterial se detecta dilatación de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo del cerebro, así como un aumento de la pulsación del eco en más del 35%.

Craneografía

Los signos del síndrome de hipertensión intracraneal incluyen aumento de las impresiones dactilares en la bóveda craneal, aumento del patrón vascular y venas varicosas. Estos cambios se detectan en un tercio de los casos, principalmente en la hipotensión arterial grave.

Examen del fondo de ojo

En el examen oftalmológico, en el 80% de los casos se detectan cambios en el fondo de ojo, como dilatación y plétora de las venas retinianas, y edema vascular. Los síntomas mencionados reflejan un aumento de la presión intracraneal.

Determinación del estado del sistema nervioso autónomo

Incluye una valoración del tono vegetativo inicial mediante tablas clínicas (teniendo en cuenta el número de signos simpáticos y parasimpáticos), reactividad vegetativa (según datos de cardiointervalografía en posición horizontal y vertical) y realización de pruebas vegetativas.

El reflejo oculocardíaco (Aschner-Dagnini) se determina en posición horizontal tras 15 minutos de reposo. Se aplica una presión suave sobre los globos oculares hasta que se presente una ligera sensación de dolor. Se registra un ECG antes del examen y 15 segundos después de iniciar la presión. Normalmente, la frecuencia cardíaca disminuye de 10 a 15 latidos por minuto. En caso de vagotonía excesiva, el masaje de los globos oculares permite detectar una bradicardia pronunciada con una frecuencia cardíaca de hasta 30 latidos por minuto, hipotensión arterial, que clínicamente puede manifestarse como mareo, y en algunos casos, pérdida de consciencia.

Masaje del seno carotídeo (reflejo autonómico cervical de Chermak-Gering)

El estudio revela una reactividad vagotónica excesiva, evidenciada por una bradicardia pronunciada e hipotensión arterial. La prueba se realiza en posición horizontal, se realiza un masaje en el tercio superior del músculo esternocleidomastoideo, ligeramente por debajo del ángulo mandibular. Simultáneamente, se monitoriza continuamente el ECG. Se considera normal una disminución de la frecuencia cardíaca de 12 a 15 latidos por minuto, una disminución de la presión arterial de 10 mmHg y una disminución de la frecuencia respiratoria. Los resultados de la prueba patológica incluyen una disminución repentina y significativa de la frecuencia cardíaca sin disminución de la presión arterial (tipo vasocárdico); una disminución marcada de la presión arterial sin disminución del pulso (tipo depresor); mareos o desmayos (tipo cerebral).

Determinación del soporte vegetativo de la actividad corporal según los datos del test clinoortostático activo

Con una respuesta normal del sistema cardiovascular a la prueba clinoortostática, el estado de salud no se modifica, no hay molestias, los cambios en la frecuencia cardíaca y la presión arterial están dentro de los valores normales.

Cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca correspondientes a la variante normal de la prueba clinoortostática

Indicadores	Valores iniciales	Cambios durante la prueba clinoortostática
Frecuencia cardíaca, en min	Menos de 75	Aumento del 15-40%
	De 75 a 90	Aumento del 10-30%
	Por encima de 91	Aumento del 5-20%
PAS, mmHg	Por debajo de 95	De -5 a +15 mmHg.
	De 96 a 114	De -10 a +15 mmHg.
	De 115 a 124	De -10 a +10 mmHg.
	Por encima de 125	De -15 a +5 mmHg.
PAD, mmHg	Menos de 60	De -5 a +20 mmHg.
	De 61 a 75	De +0 a +15 mmHg.
	De 75 a 90	De +0 a +10 mmHg.

Tipos patológicos de reacciones de frecuencia cardíaca y presión arterial durante la prueba clinoortostática.

• Hipersimpaticotónico: respuesta excesiva de la presión arterial sistólica y diastólica y de la frecuencia cardíaca.
• Hiperdiastólica: reacción excesiva de la presión arterial diastólica, la presión arterial sistólica disminuye, la presión arterial del pulso disminuye y la frecuencia cardíaca aumenta en compensación.
• Taquicárdico: respuesta excesiva de la frecuencia cardíaca, cambio normal en la presión arterial sistólica y diastólica.
• Asimpaticotónico: respuesta insuficiente de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
• Simpatiasténico: al comienzo de la prueba, el cambio en la presión arterial y la frecuencia cardíaca está dentro de los límites normales, pero después de 3-6 minutos hay una fuerte disminución de la presión arterial, taquicardia compensatoria, mareos y posible desarrollo de un estado sincopal.

En los niños con hipotensión arterial, los tipos de reacciones más característicos son el simpático asténico, que refleja hipotensión ortostática, o el asimpaticotónico.

Pruebas psicológicas

La prueba de oraciones incompletas proporciona una idea de la presencia de conflictos en 14 secciones de relaciones microsociales significativas para el niño. Al mismo tiempo, se evalúan las relaciones entre el niño y sus familiares, compañeros de clase y profesores, y se revelan miedos, preocupaciones, sentimientos de culpa e incertidumbre sobre el futuro, ocultos y a menudo inconscientes.

El test de Spielberger permite evaluar el nivel de ansiedad reactiva y personal.

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