Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca

Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca del ventrículo izquierdo

Exploración clínica. Durante la exploración física del sistema cardiovascular, la insuficiencia ventricular izquierda se manifiesta por un agrandamiento del ventrículo izquierdo y, a la percusión, por un ensanchamiento de los límites de matidez cardíaca relativa hacia la izquierda. La disminución de la contractilidad miocárdica se manifiesta tanto por ruidos cardíacos apagados, con mayor frecuencia el primer ruido en el ápex, como por la aparición de ruidos adicionales: el tercer ruido protodiastólico (debido al aumento de la presión en las partes izquierdas del corazón y la disminución del tono miocárdico) y el cuarto ruido presistólico. Este último aparece como resultado del aumento de la presión en la aurícula izquierda y, por así decirlo, de la auscultación de la sístole auricular. Los tonos III y IV se auscultan en el ápex del corazón; a menudo se fusionan y forman el llamado ritmo de galope sumatorio. Con frecuencia, el tercer y cuarto ruidos también se auscultan en niños sanos, especialmente con una orientación vagotónica de la irrigación vegetativa. Con límites cardíacos normales y ausencia de otros signos de insuficiencia cardíaca, estos fenómenos pueden considerarse fisiológicos.

Métodos instrumentales. El diagnóstico de la insuficiencia ventricular izquierda también se basa en los datos de los métodos de exploración instrumental. Por lo tanto, los más informativos a este respecto son los datos del ECG: el tamaño de la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y la fracción de eyección. En la insuficiencia ventricular izquierda, estos indicadores pueden variar significativamente. Un aumento pronunciado de la cavidad de la aurícula izquierda, por regla general, refleja un alto grado de sobrecarga de la circulación pulmonar y coincide con los signos clínicos de hipertensión pulmonar. Un aumento de la aurícula izquierda en algunos casos es más importante que un aumento de la cavidad del ventrículo izquierdo. Sin duda, el indicador ecocardiográfico más informativo de una disminución de la función contráctil del ventrículo izquierdo debe reconocerse como un cambio en la fracción de eyección, en promedio es del 65-70%, esto es un derivado de los diámetros telesistólico y telediastólico del ventrículo izquierdo. Así, cuanto menor sea la diferencia entre estos valores, es decir, cuanto menor sea la movilidad de las paredes del ventrículo izquierdo, más pronunciados serán los fenómenos congestivos de tipo ventricular izquierdo.

Un complemento esencial y obligatorio del examen es la ecocardiografía Doppler, que permite determinar la velocidad del flujo sanguíneo, la presión en las cavidades del corazón, la presencia y el volumen del flujo sanguíneo patológico.

Antes de que la ecocardiografía se generalizara en la práctica clínica, la disminución de la contractilidad miocárdica se evaluaba mediante la disminución de la pulsación cardíaca durante la fluoroscopia cardíaca. Actualmente, no se debe olvidar el método de examen radiológico, al menos por la posibilidad de que se revelen hallazgos inesperados durante la radiografía de tórax. Por lo tanto, la radiografía cardíaca en tres proyecciones (directa y dos oblicuas) debe complementar otros métodos de examen. Un indicador objetivo del aumento del tamaño del corazón es el aumento del índice cardiotorácico, determinado por la relación entre el diámetro de la sombra cardíaca y el diámetro del tórax. Normalmente, el índice cardiotorácico no supera el 50 % de media, aunque existen ciertos indicadores estándar para cada edad. Los niños pequeños pueden ser una excepción; a veces, en el contexto de la flatulencia, es posible simular un aumento del diámetro de la sombra cardíaca debido a la posición elevada del diafragma.

No hay duda de que el ECG fue y sigue siendo un método de examen informativo, ya que la técnica de registro del ECG es objetiva y no depende de la habilidad y las calificaciones del investigador en la misma medida que la ecocardiografía y la radiografía.

Dado que la insuficiencia ventricular izquierda implica necesariamente un aumento (sobrecarga) de las secciones izquierdas del corazón, los cambios correspondientes también se detectan en el ECG.

El ECG muestra signos de sobrecarga auricular izquierda: aumento de la duración de la onda P, cambio de la forma de la onda P (doble joroba en las derivaciones I, V1), presencia de una fase negativa pronunciada en la derivación V1; también se revelan signos de sobrecarga ventricular izquierda: R en V6 > R en V5 > R en V4 > 25 mm; cambios secundarios del segmento ST-T en las derivaciones del tórax izquierdo.

Los signos electrocardiográficos de dilatación auricular izquierda (P-mitral) aparecen incluso con manifestaciones clínicas de insuficiencia ventricular izquierda bastante pronunciadas. Es decir, hasta cierto punto, la dilatación auricular izquierda demuestra un aumento de la presión en la circulación pulmonar. Este aumento de la presión en la circulación pulmonar provoca una sobrecarga de las secciones derechas, en particular de la aurícula derecha.

Algunas características del ECG pueden sugerir una causa morfológica (base) para los cambios detectados. Así, con un aumento de la masa muscular del ventrículo izquierdo debido a la hipertrofia de sus paredes, es posible un aumento moderado del voltaje del complejo QRS, así como un desplazamiento del segmento ST por debajo de la isolínea (depresión), como signo de isquemia subendocárdica concomitante del miocardio ventricular izquierdo.

Además de los signos de agrandamiento de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo, son visibles signos de sobrecarga de la aurícula derecha en forma de aparición de una fase positiva aguda de la onda P y signos de isquemia subendocárdica del ventrículo izquierdo en forma de depresión del segmento ST en la derivación V6.

En estas derivaciones también es posible (pero no necesario) que aparezca una onda O más profunda debido a un déficit relativo en el flujo sanguíneo coronario.

En casos de cardiosclerosis, por ejemplo en miocardiopatía congestiva o miocarditis crónica que resulta en cardiosclerosis, el voltaje de los complejos QRS puede estar reducido en las derivaciones estándar y es posible la aparición de la formaQS en las derivaciones V1-V3-4.

Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca del ventrículo derecho

Exploración clínica. Durante la exploración física del sistema cardiovascular, la percusión puede ampliar los límites de la matidez cardíaca relativa hacia la derecha, pero incluso con un gran aumento de la cavidad ventricular derecha, la giba cardíaca bistínica es más pronunciada. La pulsación epigástrica asociada con el agrandamiento y la sobrecarga de volumen del ventrículo derecho (impulso cardíaco) se determina mediante palpación.

Los cambios auscultatorios en el corazón dependen de la naturaleza de la enfermedad subyacente. En presencia de hipertensión pulmonar, aparecen cambios característicos en el segundo tono en el segundo espacio intercostal izquierdo. Este signo puede ser una división del segundo tono, que normalmente se detecta en individuos sanos durante la inhalación, ya que durante esta se retrasa el cierre de la válvula de la arteria pulmonar. Esta división "normal" del segundo tono durante la inhalación solo se ausculta en el segundo espacio intercostal izquierdo en decúbito prono. Si la división del segundo tono también se ausculta en el ápex, el paciente padece hipertensión pulmonar. Con un aumento adicional de la hipertensión pulmonar, los componentes aórtico y pulmonar del segundo tono se fusionan, este se acentúa y, con hipertensión pulmonar alta, adquiere un tono metálico, característico de la hipertensión pulmonar primaria, así como de la secundaria, en particular del síndrome de Eisenmenger.

Un síntoma auscultatorio interesante es un ruido a lo largo del borde izquierdo del esternón, con el punto de máxima auscultación en el tercio inferior del mismo, que surge como resultado de la insuficiencia tricúspide debido a la insuficiencia relativa de la válvula tricúspide. Si la causa de la insuficiencia ventricular derecha fueron defectos pálidos, en particular, un defecto del tabique interventricular, entonces el ruido especificado se fusiona con el ruido principal (ruido de apagado) y no se diferencia. Si la insuficiencia ventricular derecha surgió por otras razones, por ejemplo, debido a una miocardiopatía hipertrófica, entonces el ruido de la insuficiencia tricúspide se escucha, pero disminuye significativamente con la disminución del grado de insuficiencia cardíaca en paralelo con la disminución del tamaño del hígado (generalmente en el contexto del tratamiento farmacológico).

Métodos instrumentales.

Los signos ecocardiográficos y radiológicos de insuficiencia ventricular derecha se reflejan en un aumento de la cavidad del ventrículo derecho y de la aurícula derecha.

Al evaluar la gravedad de la insuficiencia cardíaca, no se deben olvidar los métodos generales de exploración física, en particular las características de la presión arterial. Los indicadores de presión arterial en la insuficiencia cardíaca pueden indicar la gravedad del estado del paciente. Así, una disminución del gasto cardíaco conlleva una disminución de la presión sistólica. Sin embargo, con buenos indicadores de presión de pulso (40-50 mmHg), el bienestar del paciente (no la enfermedad, ya que se considera un indicador del pronóstico inmediato, dependiendo de la enfermedad subyacente) puede ser satisfactorio o incluso bueno. Con un aumento de la resistencia vascular periférica total (RVP) debido a una ralentización del flujo sanguíneo, un aumento del volumen de sangre circulante y otros factores que determinan la formación de insuficiencia cardíaca, la presión diastólica aumenta, lo que sin duda afectará el bienestar del paciente, ya que disminuye el gasto cardíaco. Son posibles náuseas o vómitos, dolor abdominal (insuficiencia ventricular derecha) y la aparición o intensificación de tos húmeda (insuficiencia ventricular izquierda).

Diagnóstico diferencial de la insuficiencia cardíaca

El diagnóstico diferencial del síndrome de insuficiencia cardíaca solo se dificulta con una exploración física descuidada y la subestimación de los síntomas individuales. Por ello, en la práctica, es frecuente encontrar molestias persistentes de dolor abdominal y vómitos, que suelen presentarse tras el esfuerzo físico, que se consideran signos de patología gastroenterológica, aunque para una evaluación adecuada solo es necesario realizar una exploración física completa y competente del paciente.

También existe otro extremo: las quejas de aumento de la fatiga, posiblemente falta de aire con una actividad física adecuada en niños y adolescentes no entrenados se consideran un signo de descompensación cardíaca.

En algunos casos (evolución grave de algunas infecciones infantiles, neumonía complicada, sepsis, etc.), la insuficiencia cardíaca es una complicación de la enfermedad subyacente. Los síntomas de la insuficiencia cardíaca experimentan una evolución inversa durante la recuperación de la enfermedad subyacente.

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