Diagnóstico de la enfermedad de Icenko-Cushing

El diagnóstico de la enfermedad de Itsenko-Cushing se realiza sobre la base de datos clínicos, radiológicos y de laboratorio.

Los métodos de examen radiográfico son de gran importancia en el diagnóstico. Ayudan a detectar osteoporosis esquelética de diversa gravedad (en el 95% de los pacientes). El tamaño de la silla turca puede caracterizar indirectamente el estado morfológico de la hipófisis, es decir, su tamaño. En los microadenomas hipofisarios (aproximadamente el 10% de los casos), la silla turca aumenta de tamaño. Los microadenomas pueden detectarse mediante tomografía computarizada y resonancia magnética (en el 60% de los casos) y mediante adenomectomía quirúrgica (en el 90% de los casos).

Los exámenes radiográficos de las glándulas suprarrenales se realizan mediante diversos métodos: suprarradiografía con oxígeno, angiografía, tomografía computarizada y resonancia magnética. La suprarradiografía realizada con neumoperitoneo es el método más accesible para visualizar las glándulas suprarrenales, pero a menudo es difícil determinar su verdadero tamaño, ya que están rodeadas por una densa capa de tejido adiposo. El examen angiográfico de las glándulas suprarrenales, con determinación simultánea del contenido hormonal en la sangre extraída de las venas suprarrenales, proporciona información fiable sobre el estado funcional de estas glándulas. Sin embargo, este método invasivo no siempre es seguro para los pacientes con enfermedad de Itsenko-Cushing.

La visualización de las glándulas suprarrenales mediante tomografía computarizada permite determinar su forma, tamaño y estructura. Este método tiene un gran potencial y puede utilizarse sin riesgo en pacientes graves y en casos donde otros métodos están contraindicados. En la enfermedad de Itsenko-Cushing, la hiperplasia suprarrenal se detecta en más de la mitad de los casos. La tomografía computarizada permite detectar adenomas únicos o múltiples (macroadenomatosis secundaria) de entre 0,3 y 1 cm de grosor o en la periferia de la glándula suprarrenal. En casos donde las glándulas suprarrenales no están agrandadas, se observa un aumento en la densidad de una o ambas glándulas suprarrenales.

La tomografía ecográfica es un examen simple y no invasivo de las glándulas suprarrenales, pero no siempre es posible detectar de manera confiable el agrandamiento de las glándulas con su hiperfunción utilizando este método.

En la imagen radioisotópica, se utiliza un método que utiliza colesterol 19-yodo marcado con ¹³¹ I intravenoso para obtener una imagen radioisotópica de las glándulas suprarrenales. Esta imagen permite determinar la hiperplasia bilateral de las glándulas suprarrenales en la enfermedad de Itsenko-Cushing, gracias a la mayor acumulación del isótopo. En casos de tumores (glucosterona), se obtiene una imagen únicamente de la glándula donde se localiza el tumor, ya que la glándula suprarrenal opuesta está atrofiada.

Los métodos radioinmunológicos para determinar el contenido hormonal en sangre y orina se utilizan para estudiar la función del sistema hipotálamo-hipofisario-suprarrenal. En la enfermedad de Itsenko-Cushing, el contenido de cortisol y ACTH en sangre está elevado y se altera el ritmo de su secreción (no hay niveles nocturnos de hormonas disminuidas). La tasa de producción de cortisol por la corteza suprarrenal en pacientes aumenta de 4 a 5 veces en comparación con las personas sanas.

El método más utilizado en la clínica es la determinación de la excreción urinaria diaria de 17-oxicorticosteroides (17-OCS): cortisol, cortisona y sus metabolitos, y 17-cetoesteroides neutros (17-KS): dehidroepiandrosterona, androsterona y etiocolanolona. La excreción urinaria de 17-OCS en la enfermedad de Itsenko-Cushing siempre está aumentada. La determinación de las fracciones de 17-OCS en pacientes con enfermedad de Itsenko-Cushing mostró que el contenido de cortisol libre en la orina es significativamente mayor que en personas sanas. El contenido de 17-KS en la hiperplasia de la corteza suprarrenal está aumentado o dentro del rango normal; el nivel de testosterona en las mujeres aumenta.

El contenido de 17-OCS en orina se determina antes y después de la administración de ACTH, metopirona, dexametasona y CRH. En pacientes con enfermedad de Itsenko-Cushing, la administración de ACTH, metopirona y CRH aumenta la excreción de 17-OCS de 2 a 3 veces con respecto al nivel inicial, a diferencia de los pacientes con tumores de la corteza suprarrenal. La prueba de dexametasona se basa en la inhibición de la secreción de ACTH por altas concentraciones de corticosteroides en sangre, según el principio del mecanismo de retroalimentación. La dexametasona se prescribe a dosis de 2 mg cada 6 horas durante 2 días. En el caso de la enfermedad de Itsenko-Cushing, se observa una disminución de la excreción de 17-OCS de más del 50 %, que no se altera con la aparición de tumores.

Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Itsenko-Cushing. El diagnóstico diferencial debe realizarse con el síndrome de Itsenko-Cushing causado por un tumor de la corteza suprarrenal (corticosteroma), tumores productores de sustancias similares a la ACTH o displasia de la corteza suprarrenal observada en la adolescencia y la adultez temprana; con el hipercorticismo funcional en el dispituitarismo del período puberal-adolescente y con la obesidad que se presenta con hipertensión, estrías y trastornos del metabolismo de los carbohidratos; y, en mujeres, con trastornos del ciclo menstrual. El hipercorticismo funcional puede observarse en el alcoholismo y el embarazo.

El síndrome de Itsenko-Cushing no difiere de la enfermedad en sus manifestaciones clínicas; por lo tanto, para el diagnóstico de estas enfermedades, son de gran importancia las radiografías y la exploración de las glándulas suprarrenales, así como las pruebas funcionales con ACTH, CRH, metopirona y dexametasona. Los métodos radioisotópicos y de rayos X permiten determinar la localización del tumor, lo cual es importante para el tratamiento quirúrgico. Las pruebas con ACTH, metopirona, dexametasona y CRH no alteran el contenido de 17-OCS en la orina, ya que la producción de hormonas por parte del tumor no depende de la relación hipotálamo-hipofisaria.

El diagnóstico del síndrome causado por tumores extrasuprarrenales y extrahipofisarios es el más difícil. En ocasiones, la radiografía permite detectar tumores de una u otra localización, por ejemplo, en el mediastino y los pulmones.

El hipercorticismo, que se observa a una edad temprana, debe distinguirse de la enfermedad de Itsenko-Cushing. Se han descrito las denominadas formas familiares, caracterizadas por displasia nodular de las glándulas suprarrenales y disminución de la secreción de ACTH. Las principales manifestaciones de la enfermedad incluyen osteoporosis pronunciada, baja estatura, retraso en el desarrollo sexual y un desfase en la edad ósea con respecto a la edad real. Al examinar la función del sistema hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, se revelan altos niveles de cortisol plasmático durante el día y un contenido reducido de ACTH, así como la ausencia de reacción de la corteza suprarrenal a la administración de ACTH, metopirona y dexametasona, lo que indica la autonomía de la secreción hormonal por parte de la corteza suprarrenal. Se asume que esta forma del síndrome está asociada a un defecto congénito.

El hipercorticismo funcional, que se desarrolla en pacientes con obesidad, dispituitarismo juvenil, mujeres embarazadas y personas que sufren alcoholismo crónico, también debe diferenciarse de la enfermedad y el síndrome de Itsenko-Cushing.

El dispituitarismo puberal-juvenil, que se manifiesta por una disfunción del sistema hipotálamo-hipofisario, también difiere de la enfermedad de Itsenko-Cushing. Se caracteriza por obesidad uniforme, estrías finas y rosadas, e hipertensión arterial, generalmente transitoria. Las estrías y la hipertensión pueden desaparecer espontáneamente o con la pérdida de peso. A diferencia de la enfermedad de Itsenko-Cushing, los pacientes siempre tienen una estatura normal o alta. En esta enfermedad, no se observan cambios en la estructura ósea, y la diferenciación y el crecimiento del esqueleto se aceleran. Todo esto indica el predominio de procesos anabólicos en el dispituitarismo, mientras que en la enfermedad y el síndrome de Itsenko-Cushing, que se desarrollan en la pubertad, predominan los procesos catabólicos: retraso en el crecimiento y desarrollo del esqueleto, osificación lenta de las zonas de crecimiento y atrofia del aparato muscular. En el dispituitarismo, hay una tasa normal o ligeramente aumentada de secreción de cortisol, no hay aumento en el contenido de cortisol inalterado en la orina y una disminución de 17-OCS después de la administración de pequeñas dosis de dexametasona (8 mg del medicamento durante 2 días).

En adultos, la enfermedad de Itsenko-Cushing debe diferenciarse de un complejo sintomático caracterizado por obesidad y estrías. Como resultado de un aumento significativo de peso corporal, los pacientes experimentan una alteración del metabolismo de los carbohidratos y desarrollan síndrome de hipertensión. Cabe destacar que, a diferencia de la enfermedad de Itsenko-Cushing, la osteoporosis nunca se detecta en esta enfermedad. Para establecer el diagnóstico, determinar la función de la corteza suprarrenal es crucial. En la obesidad, los pacientes presentan una tasa diaria de secreción de cortisol por la corteza suprarrenal entre 1,5 y 2 veces mayor que en personas sanas con peso corporal normal. Sin embargo, se observa una reacción normal a una pequeña prueba de dexametasona, lo que, junto con otros signos, descarta la enfermedad de Itsenko-Cushing. El hipercorticismo en la obesidad también se denomina reactivo, ya que con la disminución del peso corporal, la función de las glándulas suprarrenales se normaliza.

Durante el embarazo, la función del sistema pituitario-suprarrenal suele aumentar. Se ha demostrado que el lóbulo medio de la hipófisis, que funciona deficientemente en adultos, aumenta de volumen durante el embarazo, al igual que la secreción de ACTH. Los síntomas de hipercorticismo en mujeres embarazadas no aparecen, ya que el exceso de cortisol se deposita como resultado del aumento de la secreción de la proteína transcortina, que se une a los glucocorticoides. En muy raras ocasiones, se pueden observar manifestaciones incompletas de hipercorticismo después del parto, que, por lo general, pueden remitir por sí solas.

El alcoholismo crónico provoca el desarrollo del llamado falso hipercorticismo, con manifestaciones clínicas propias de la enfermedad de Itsenko-Cushing. En estos casos, la aparición de hipercorticismo se asocia con disfunción hepática y alteración del metabolismo hormonal. Además, es posible que los metabolitos del alcohol estimulen la función de la corteza suprarrenal y alteren las concentraciones de aminas biógenas cerebrales, implicadas en la regulación de la secreción de ACTH por la hipófisis. El rechazo al alcohol a veces se acompaña de una disminución de los síntomas de hipercorticismo.

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