Diagnóstico de la artrosis: ecografía (ultrasonido) de las articulaciones

El uso de la ecografía (sonografía) en reumatología es una área relativamente nueva y prometedora. En la última década, se ha extendido su uso como técnica de visualización para examinar a pacientes con enfermedades articulares reumáticas, así como para la monitorización del tratamiento. Esto ha sido posible gracias a las mejoras en la tecnología informática y al desarrollo de sensores de alta frecuencia. La ecografía se utiliza habitualmente para evaluar la patología de los tejidos blandos y detectar fluidos, pero también permite la visualización de las superficies de cartílago y hueso.

Varias ventajas indudables —no invasividad (a diferencia de la artroscopia), disponibilidad, simplicidad y rentabilidad (en comparación con la TC y la RM)— han hecho que el método ultrasónico del sistema musculoesquelético se haya convertido en una opción prioritaria entre otros métodos instrumentales para examinar articulaciones y tejidos blandos. El ultrasonido ofrece una gran cantidad de información, ya que refleja pequeños detalles de la superficie ósea y del aparato ligamento-tendinoso, y también permite identificar y monitorizar cambios inflamatorios en los tejidos. Otra ventaja del ultrasonido sobre el método de rayos X es que la posición del sensor se determina exclusivamente según los objetivos del investigador; por lo tanto, a diferencia de los rayos X, no se requiere una posición estricta del paciente para obtener proyecciones estándar, es decir, el sensor puede ser multiposicional. Al realizar un examen de rayos X para visualizar ciertas estructuras en proyecciones estándar, a menudo es necesario tomar imágenes varias veces, lo que conlleva un aumento del tiempo de examen, un consumo adicional de materiales (película) y la irradiación del paciente y del personal de laboratorio. Las principales desventajas de la ecografía incluyen la incapacidad de visualizar la estructura del tejido óseo y la subjetividad de la evaluación de los datos obtenidos.

En relación con lo anterior, es muy importante utilizar correctamente las capacidades de la ecografía para identificar cambios patológicos en diversas articulaciones y tejidos blandos, para lo cual es necesario conocer no solo las capacidades de los equipos de diagnóstico modernos, sino también la anatomía ecográfica del área examinada y las manifestaciones más típicas de la enfermedad.

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Equipos y métodos para realizar la ecografía

La ecografía de tejidos blandos y articulaciones debe realizarse con un transductor lineal de alta frecuencia que opere en el rango de 7-12 MHz. El uso de un transductor con una frecuencia de operación más baja (3,5-5 MHz) se limita al examen de la articulación de la cadera y al examen de articulaciones en pacientes obesos. También es importante seleccionar los programas de exploración adecuados para las diferentes articulaciones. Muchos ecógrafos actuales ya incluyen un conjunto de programas estándar para examinar diversas partes del sistema musculoesquelético. Los ecógrafos modernos también están equipados con numerosos modos de escaneo adicionales que amplían significativamente las capacidades diagnósticas del escaneo convencional en escala de grises, como el modo armónico nativo o tisular, el modo de escaneo panorámico y el modo de reconstrucción tridimensional. Por lo tanto, el escaneo en el modo armónico nativo permite obtener una imagen con mayor contraste de las delicadas estructuras hipoecoicas que reflejan zonas de rotura de ligamentos o meniscos, en comparación con el escaneo convencional en escala de grises. El modo de escaneo panorámico permite obtener una imagen ampliada de varias estructuras a la vez, por ejemplo, las estructuras que forman una articulación, y visualizar su disposición espacial y correspondencia. La reconstrucción tridimensional proporciona no solo información volumétrica, sino que también permite obtener secciones multiplanares de las estructuras en estudio, incluidas las frontales. El uso de sensores de ultrasonido de alta frecuencia, que permiten visualizar estructuras de diversa ecogenicidad y profundidad, es fundamentalmente novedoso. Estos sensores han aumentado significativamente la resolución en áreas cercanas al sensor, a la vez que incrementan la potencia de penetración del haz ultrasónico. Utilizan un haz ultrasónico estrecho que opera en el rango de alta frecuencia, lo que contribuye a un aumento significativo de la resolución lateral en la zona focal del ultrasonido. Las capacidades de la ecografía también se han expandido significativamente gracias a la introducción en la práctica de nuevas tecnologías de ultrasonido basadas en el efecto Doppler. Las nuevas técnicas de angiografía ultrasónica permiten visualizar el flujo sanguíneo patológico en áreas con cambios inflamatorios en órganos y tejidos (por ejemplo, en la sinovitis).

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Artefactos que surgen durante el examen ecográfico del sistema musculoesquelético

Todos los artefactos que surgen durante el examen ecográfico del sistema musculoesquelético se dividen en estándar, que surgen durante todos los exámenes ecográficos, y específicos, que son característicos del examen ecográfico de ligamentos y tendones.

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Artefactos derivados de la refracción del haz de ultrasonidos

Puede aparecer una sombra distal en los bordes de estructuras redondeadas en la interfaz de dos entornos acústicos diferentes. Normalmente, este efecto se observa durante la exploración transversal del tendón de Aquiles. Los tabiques intramusculares también pueden producir una sombra detrás de ellos. Se produce un efecto de amplificación de la señal ultrasónica detrás de las estructuras con fluido. Por lo tanto, las estructuras ubicadas detrás de objetos que contienen fluido pueden parecer más ecogénicas de lo normal. Por ejemplo, la presencia de un pequeño derrame en la vaina sinovial del tendón aumenta su ecogenicidad.

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Reverberación

Este efecto puede ocurrir detrás de objetos altamente reflectantes, como huesos o diafragmas, lo que resulta en imágenes especulares o fantasmas. En exámenes musculoesqueléticos, este efecto se puede observar detrás del peroné. Los objetos de metal y vidrio causan un efecto de reverberación llamado "cola de cometa". Por lo general, en el examen de órganos musculoesqueléticos, se puede observar en presencia de prótesis metálicas o cuerpos extraños de metal (vidrio).

Refracción

La refracción se produce en el límite de medios reflectantes con diferente conductividad sonora (p. ej., tejido adiposo y músculos) como resultado de la refracción del haz de ultrasonido, lo que provoca la dislocación de las estructuras que se visualizan. Para reducir la refracción, coloque el sensor perpendicular a las estructuras que se examinan.

Anisotropía

La anisotropía es un artefacto específico de la ecografía del sistema musculoesquelético que se produce durante la ecografía de tendones con un transductor lineal cuando el haz ultrasónico no incide sobre ellos de forma estrictamente perpendicular. En la zona del tendón donde no hay una reflexión perpendicular exacta del haz ultrasónico, aparecen zonas de ecogenicidad reducida que pueden simular la presencia de cambios patológicos. Los músculos, ligamentos y nervios también presentan un efecto anisotrópico débil. Una disminución de la ecogenicidad del tendón conlleva un deterioro en la calidad de la visualización de su estructura fibrilar. Sin embargo, en algunos casos, cuando es necesario visualizar el tendón sobre un fondo de tejido ecogénico, al modificar el ángulo de exploración, el tendón se verá contrastado (hipoecoico) sobre el fondo de tejido graso ecogénico.

Los cambios degenerativos-distróficos en la osteoartrosis de otras articulaciones también se manifiestan ecográficamente por estrechamiento de los espacios articulares, reducción de la altura del cartílago, cambios en los tejidos blandos periarticulares y en las superficies articulares óseas con formación de osteofitos durante la progresión a largo plazo, como ocurre con la gonartrosis o la coxartrosis, por lo que no nos detendremos en ellos en detalle.

Así, la ecografía presenta ventajas sobre la radiografía tradicional en la detección precoz de cambios locales en las articulaciones y tejidos blandos periarticulares de pacientes con osteoartritis.

Un ejemplo de protocolo de ultrasonido para un paciente con gonartrosis:

Las relaciones articulares se conservan (alteradas, perdidas), sin deformación (aplanadas, deformadas). No se determinan los crecimientos óseos marginales del fémur y la tibia (hasta... mm, localización). El receso superior no presenta cambios (expandido, con presencia de exceso de líquido homogéneo o heterogéneo; la membrana sinovial no se visualiza o está engrosada). El grosor del cartílago hialino en la zona de la articulación femororrotuliana, cóndilo lateral y medial se encuentra dentro del rango normal hasta 3 mm (disminuido, aumentado), uniforme (desigual), la estructura es homogénea (con presencia de inclusiones, descripción). Los contornos del hueso subcondral no presentan cambios (desigual, con presencia de quistes, defectos superficiales, erosiones). La integridad del músculo cuádriceps del muslo y del ligamento rotuliano no está dañada, las colaterales no se modifican, la integridad de las fibras está preservada (signos ecográficos de daño parcial o rotura completa). El ligamento cruzado anterior no presenta alteraciones (se observan signos de calcificación). Meniscos (externos e internos): su estructura es uniforme, con contornos claros y uniformes (la ecografía muestra signos de daño: fragmentación, calcificación, etc.).

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