Diagnóstico del síndrome galactorrea-amenorrea persistente

Si hoy en día el diagnóstico de las formas típicas del síndrome de galactorrea-amenorrea persistente parece bastante simple, el diagnóstico diferencial entre las formas “borradas”, “incompletas” y las formas sintomáticas del síndrome de galactorrea-amenorrea persistente, así como entre varios síndromes clínicos poco definidos y poco estudiados, en los que la galactorrea se desarrolla en el contexto de niveles normales de prolactina sérica y su corrección no cambia el curso de la enfermedad subyacente ni alivia la condición del paciente, es muy complejo.

El examen de laboratorio e instrumental necesario para confirmar la presencia del síndrome de galactorrea-amenorrea persistente consta de 4 etapas:

1. confirmación de la presencia de hiperprolactinemia mediante la determinación del nivel sérico de prolactina;
2. exclusión de formas sintomáticas del síndrome de galactorrea-amenorrea persistente (determinación del estado funcional de la glándula tiroides, exclusión del síndrome de Stein-Leventhal, insuficiencia hepática y renal, efectos neurorreflejos y de fármacos, etc.);
3. aclaración del estado de la adenohipófisis y del hipotálamo (radiografía de cráneo, tomografía computarizada o resonancia magnética de cabeza, con contraste adicional si es necesario), angiografía carotídea;
4. Aclaración del estado de varios órganos y sistemas en el contexto de la hiperprolactinemia crónica (determinación del nivel de gonadotropinas, estrógenos, sulfato de DHEA, estudio del estado del metabolismo de carbohidratos y grasas, el sistema esquelético, etc.).

Al evaluar los niveles de prolactina en caso de pequeñas desviaciones de la norma, es aconsejable realizar de tres a cinco estudios para evitar conclusiones erróneas, ya que la propia manipulación de la muestra de sangre es a menudo la causa de una hiperprolactinemia moderada.

Un grupo especial debería incluir a las pacientes con galactorrea, con un ciclo ovulatorio y menstrual normal, que presentan manifestaciones clínicas de síndrome astenoneurótico, a veces con elementos de cancerofobia, y que revisan constantemente la secreción mamaria y mantienen la galactorrea de forma refleja mediante la autopalpación. En estas pacientes, a diferencia de las pacientes con síndrome de galactorrea-amenorrea persistente con niveles elevados de prolactina, la galactorrea es la principal queja que acude al médico de forma persistente, junto con otras quejas de naturaleza neurasténica. En muchas de estas pacientes, el cese de la autopalpación ayuda a eliminar la galactorrea.

La determinación de la concentración sérica de prolactina tiene valor tanto diagnóstico como diferencial. Un aumento moderado es más común en las formas idiopáticas, mientras que el aumento significativo de la concentración hormonal se observa en los prolactinomas. Se acepta generalmente que una prolactinemia superior a 200 mcg/l indica con fiabilidad la presencia de prolactinoma, incluso con la silla turca radiológicamente intacta. Para detectar hiperprolactinemia latente o transitoria, se utiliza la determinación dinámica de la prolactina durante el día y en diferentes fases del ciclo menstrual. Son típicos el aumento nocturno exagerado e hiperérgico de la concentración de prolactina que supera el máximo normal, así como la hiperprolactinemia periovulatoria.

Hasta hace poco, los especialistas se mostraban desconcertados por la discrepancia observada en varios pacientes entre los niveles séricos relativamente elevados de prolactina y la escasa sintomatología clínica de la HG, sumada a la resistencia al tratamiento con agonistas dopaminérgicos. Estudios recientes, centrados en el estudio de las isoformas de prolactina, han permitido encontrar una respuesta a esta pregunta. Resultó que el conjunto total de prolactina inmunorreactiva incluye formas con diferentes pesos moleculares. En pacientes con síntomas clásicos de HG, se detecta prolactina con un peso molecular de 23 kDa en el suero sanguíneo mediante filtración en gel, mientras que en mujeres sin el complejo sintomático típico de galactorrea-amenorrea persistente, la forma predominante (80-90 % del conjunto total) es la prolactina con un peso molecular superior a 100 kDa (prolactina de alto peso molecular), que presenta una baja actividad biológica (el fenómeno de la macroprolactinemia). Se asume que el origen de la prolactina de alto peso molecular es heterogéneo. Esta forma de la hormona puede ser el resultado de la agregación de prolactina monomérica o de su asociación con otras proteínas, como la inmunoglobulina. Es posible que la prolactina macroscópica represente directamente una inmunoglobulina específica que exhibe la capacidad de imitar la presencia de prolactina en sistemas de análisis inmunoquímico. La macroprolactinemia representa hasta el 20 % de todos los casos de hiperprolactinemia.

Se han propuesto diversas pruebas para estudiar la secreción de prolactina en condiciones de estimulación (con hormona liberadora de tirotropina, clorpromazina, insulina, sulpirida, cerucal, cimetidina, domperidona). En el caso de los microprolactinomas y macroprolactinomas, es habitual observar una disminución de la respuesta a los efectos estimulantes, que en la mayoría de los pacientes se correlaciona directamente con el tamaño del adenoma. Sin embargo, la probabilidad de obtener una conclusión falsa positiva o falsa negativa sobre la forma de la enfermedad, basándose en los resultados de las pruebas de estimulación en cada paciente, es de hasta un 20 %.

El nivel de otras hormonas en el síndrome de galactorrea-amenorrea persistente es bastante típico: niveles inalterados o disminuidos de LH y FSH con buena respuesta a la luliberina, niveles disminuidos de estrógenos y progesterona, niveles aumentados de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA).

No se han identificado cambios bioquímicos específicos del síndrome de galactorrea-amenorrea persistente, a pesar de los numerosos datos experimentales sobre el efecto de la prolactina en diversos tipos de metabolismo. A menudo, solo se observan signos de alteración del metabolismo lipídico y aumento de los niveles de NEFA y triglicéridos.

Los niveles séricos de electrolitos suelen ser normales. El ECG puede mostrar signos de distrofia miocárdica: onda T negativa o bifásica en las derivaciones torácicas. Las pruebas de hiperventilación, ortostática y de carga de potasio u obsidiana revelan la naturaleza no coronaria de estos trastornos. La hiperprolactinemia crónica no corregida conduce al desarrollo de osteoporosis. El papel principal en la patogénesis de la osteoporosis en el síndrome de galactorrea-amenorrea persistente reside en la ralentización de la formación ósea, que se confirma por una disminución del nivel de osteocalcina en sangre.

Los pacientes con este síndrome presentan niveles elevados de insulina sérica. Dados sus niveles normales de glucosa, se considera que presentan cierta resistencia a la insulina.

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