Diagnóstico del síndrome de producción ectópica de ACTH

La presencia del síndrome de producción ectópica de ACTH puede sospecharse con el rápido crecimiento en pacientes de debilidad muscular e hiperpigmentación peculiar. El síndrome a menudo se desarrolla entre 50 y 60 años de vida con la misma frecuencia en hombres y mujeres, mientras que la enfermedad de Itenko-Cushing comienza entre los 20 y los 40 años, y en las mujeres es 3 veces más probable que en los hombres. En la mayoría de los casos, está harta de mujeres después del parto. El síndrome de producción de AKTG ectópico, causado por carcinoma de células ovinas, por el contrario, es más común en fumadores jóvenes. No es frecuente que el síndrome de producción ectópica de ACTH se observe en niños y personas de edad avanzada.

Se describió un caso raro del síndrome de producción ectópica de hormona adrenocorticotrópica, causada por nefroblastoma, en una niña japonesa de 5 años. En 2 meses, el niño desarrolló obesidad cushingoide, redondez de la cara, oscurecimiento de la piel, el desarrollo sexual fue consistente con la edad. La presión arterial se elevó a 190/130 mm Hg. El contenido de potasio en el plasma fue de 3.9 mmol / l. Se encontró un aumento significativo en 17-ACS y 17-CS en la orina diaria. La pielografía intravenosa mostró una violación de la configuración del riñón izquierdo, y en la arteriografía renal selectiva, se detectó una violación de la circulación sanguínea de su parte inferior. La operación eliminó el tumor - nefroblastoma, no se detectaron metástasis. El tumor sintetizó ACTH "grande", beta-lipotropina, beta-endorfina y actividad similar a la liberación de corticotropina. Después de la extirpación del tumor renal, los síntomas de la hipercorticosis regresaron y la función de las glándulas suprarrenales se normalizó.

El diagnóstico del síndrome de producción ectópica de AKTH consiste en manifestaciones clínicas de la enfermedad, la determinación de la función del sistema hipotalámico-adrenal y el diagnóstico tópico del tumor ectópico.

Características clínicas de Cushing típico de tumores ectópicos son la ausencia de la obesidad, debilidad muscular pronunciada, hiperpigmentación de la piel, hinchazón de la cara, extremidades, síntomas de intoxicación cáncer. En casos de desarrollo del síndrome de producción ectópica de ACTH con manifestaciones típicas de hipercorticismo, la enfermedad se desarrolla en varios meses y es de naturaleza grave. En algunos pacientes, la enfermedad puede desarrollarse lentamente, como en el origen hipofisario. Estas formas de realización de la evolución clínica de secreción ectópica de ACTH síndrome asociado con tumores del tipo de secreción, como tumores ectópicos pueden secretar forma ACTH con mayor y menor actividad que la ACTH.

La función adrenal en el síndrome de secreción ectópica de hormona adrenocorticotrópica caracterizado por un aumento significativo en la orina 17 y ACS 17-KS, niveles muy altos de cortisol en plasma y mayores tasas de corticosterona y la secreción de cortisol en comparación con otras formas de hipercortisolismo. Si la tasa de secreción de cortisol enfermedad de Cushing fluctúa alrededor de 100 mg / día, cuando los tumores ectópico es 200-300 mg / día.

El contenido plasmático de ACTH es un indicador importante para el diagnóstico del síndrome ectópico. Su nivel generalmente aumenta de 100 a 1000 pg / ml y más. Casi un tercio de los pacientes con el síndrome de secreción ectópica de ACTH puede tener el mismo aumento en el nivel de esta hormona que en el caso de la enfermedad de Itenko-Cushing.

En el plan de diagnóstico, el aumento en el contenido de corticotropina por encima de 200 pg / ml y los resultados de la determinación selectiva del contenido de hormona adrenocorticotrópica en varias venas son importantes en el síndrome de producción de ACTH ectópica. Un papel importante en el diagnóstico del síndrome de producción ectópica de ACTH es la relación de la concentración de ACTH obtenida por el cateterismo del seno temporal inferior al nivel determinado simultáneamente de la hormona en la vena periférica. Este indicador de tumores ectópicos es 1.5 y más bajo, mientras que en el caso de la enfermedad de Itenko-Cushing varía de 2.2 a 16.7. Los autores creen que el uso del índice de ACTH obtenido en el seno temporal inferior es más confiable que en la vena yugular.

Para un diagnóstico tópico de un tumor ectópico, se utiliza la cateterización retrógrada de la vena cava inferior y superior, y la extracción de sangre de las glándulas suprarrenales derecha e izquierda se retira por separado. Los estudios del contenido de ACTH en estas muestras permiten detectar un tumor ectópico.

Síndrome de ACTH ectópico causado por un tumor de la médula suprarrenal, detectada mediante la determinación de ACTH en sangre venosa obtenida durante la cateterización retrógrada de la vena cava inferior. Se demostró que el tumor secreta ACTH y MCG. En la vena que fluye desde la glándula suprarrenal derecha, el nivel de ACTH fue más alto que el de la izquierda. Se hizo un diagnóstico: un tumor de la glándula suprarrenal derecha. El examen histológico reveló paraganglioma se origina en la médula suprarrenal e hiperplasia de la corteza suprarrenal. Localización de la ectópico secreción síndrome de ACTH en el mediastino, tiroides, páncreas y otros órganos estará disponible en la determinación de ACTH en sangre, obtenido mediante el drenaje del pulmón y sistema venoso esplénico. Si los tumores ectópicos que implica hipercortisolismo, generalmente no se observa respuesta del sistema pituitario-adrenal a la dexametasona, y lizinvazopressina metapyron. Esto es debido al hecho de que el tumor segrega ACTH autónoma, que a su vez estimula la secreción de hormonas por la corteza suprarrenal y hace que la hiperplasia. La hipercortisolemia inhibe la secreción de ACTH hipofisaria. Por lo tanto, después de la introducción de los corticosteroides exógenos (dexametasona) y estimulantes ACTH (metopirona y lisina-vasopresina) la secreción de la hormona adrenocorticotrópica en la mayoría de los pacientes con el síndrome de la producción de ACTH ectópico no está activado o inhibido. Sin embargo, el número de casos donde los pacientes con tumor de ACTH ectópico fue capaz de reducir el nivel de sangre y 17-OCS en la orina después de la administración intravenosa y oral de altas dosis de dexametasona. Algunos pacientes responden a la administración de methopyrone. Una reacción positiva a dexametasona y methopyrone se observa cuando el tumor ectópico secreta corticoliberina. Esto es debido a dos razones: la preservación de las relaciones hipotálamo-pituitaria y la posibilidad de células tumorales primarias responden a metopiron, es decir, la reducción de los niveles de cortisol en plasma ...

En un paciente con cáncer de colon detectado productos de CRH, que a su vez estimulan la kortikotrofy pituitaria, y esto ha llevado a la preservación de la capacidad de la glándula pituitaria para responder a una disminución en los niveles de cortisol causados por el metopirona cita. Los autores también sugieren una segunda explicación de la respuesta positiva de los pacientes a este medicamento. Corticotropina factor producido por el tumor ectópico, estimula la secreción de ACTH en ella, lo que provoca la hiperplasia adrenal. La hipercortisolemia suprime por completo la función hipotálamo-hipófisis. Por lo tanto, el aumento de la respuesta de ACTH a metopiron no se produce a nivel de la pituitaria, y en el tumor (en este caso, el cáncer de colon). Esquema hipotético es posible relación fisiológica entre en tumores ectópicos sistema hipotálamo-pituitario-adrenal, y un tumor que produce CRH, ACTH. Bajo estas condiciones, las hormonas tumorales simultáneamente estimulan la función de la glándula pituitaria y las glándulas suprarrenales en el cuerpo del paciente. Por lo tanto, su función está influenciada por la estimulación doble - ACTH pituitaria y tumor. El principio de la "retroalimentación" no está excluido entre el tumor y las glándulas suprarrenales. La complejidad de establecer el diagnóstico síndrome de la producción ectópica de ACTH se encuentra todavía en el hecho de que en ciertos tumores observó la secreción de corticotropina periódica y corticosteroides. El mecanismo de este fenómeno no es todavía completamente entendido, pero se asocia con el desarrollo desigual o tumor con hemorragia que tiene lugar en tumores ectópicos. Ha habido varios casos de secreción de la hormona periódica células carcinoides del pulmón, timo y feocromocitoma.

Es posible que la ciclicidad de secreción observada en tumores con producción de ACTH ectópica afecte los resultados de las pruebas con dexametasona y methopyron. Por lo tanto, la interpretación de los datos obtenidos es a veces difícil, por ejemplo, con un aumento paradójico de los corticosteroides en el nombramiento de dexametasona.

El diagnóstico tópico de tumores ectópicos es complejo. Además de la determinación selectiva de ACTH, se utilizan varios métodos de investigación de rayos X y tomografía computarizada para este propósito. Las búsquedas deben comenzar con un estudio del tórax como la región de localización más frecuente de tumores ectópicos. Para determinar el grupo principal de tumores del tórax (pulmones y bronquios), se utiliza un examen tomográfico de los pulmones. A menudo, los focos de cáncer de ovario de este órgano son muy pequeños, poco diagnosticados y tardíos, a menudo después de la extirpación de las glándulas suprarrenales, 3-4 años después del inicio del síndrome. Los tumores mediastínicos (timomas, quimiodectomas) generalmente se observan en las radiografías laterales o se detectan mediante tomografía computarizada. Los tumores de tiroides se detectan cuando se explora con ¹³¹ 1 o tecnecio como áreas "frías". En la mitad de los casos de tumores localizados en el tórax, se detecta cáncer de pulmón de células de avena, el segundo lugar en la frecuencia de tumores del timo y luego el carcinoide bronquial.

El diagnóstico y el tratamiento de pacientes en quienes el síndrome de ACTH ectópico es causado por un tumor pancreático es complejo. A menudo, un tumor es un hallazgo accidental. Los síntomas de la enfermedad tienen una serie de características. Por lo tanto, en pacientes con el síndrome carcinoide del cáncer de páncreas y de Cushing con múltiples metástasis en unos pocos meses desarrollaron síntomas del síndrome de Cushing se expresan, una de cuyas manifestaciones fue la alcalosis hipopotasémica, hiperpigmentación de la piel, debilidad muscular progresiva. La fuerte disminución en el contenido de potasio del suero se puede atribuir a la secreción de alta velocidad de cortisol (10 veces mayor que en sana) y corticosterona (en 4 veces por encima de lo normal).

Diagnóstico diferencial del síndrome de producción ectópica de ACTH. Las manifestaciones clínicas de la hipercorticidad son similares para las diferentes etiologías de la enfermedad: enfermedad de Izenko-Cushing, tumor de la glándula suprarrenal, glucomorfismo y síndrome AKTG ectópico. Después de 45 años, puede sospechar otra fuente de hipercorticismo, y no una enfermedad Itenko-Cushing. La pigmentación intensiva y la hipocalemia pronunciada casi siempre corresponden al síndrome de producción ectópica de ACTH, aunque en el 10% de los pacientes se produce hiperpigmentación en el caso de la enfermedad de Itenko-Cushing. En pacientes con un tumor de la corteza suprarrenal, nunca ocurre. La hipopotasemia expresada puede ocurrir tanto en el caso de la enfermedad de Izenko-Cushing como en los pacientes graves con glucomomas.

Criterios diagnósticos diferenciales para hipercortisia

Indicadores	Enfermedad de Itenko-Cushing	Corticosteroma	Síndrome de producción ectópica de ACTH
Manifestaciones clínicas de hipercortisia	Expresado	Expresado	Puede expresarse no completamente
Edad de los pacientes	20-40 años de edad	20-50 años de edad	40-70 años de edad
Melasma	Ligeramente expresado, raro	Falta	Intensivo
Potasio en plasma	Normal o reducido	Normal o reducido	Significativamente reducido
ACTH en plasma	Hasta 200 pg / ml	No determinado	100-1000 pg / ml
Cortisol en plasma	Aumentado en 2-3 veces	Aumentado en 2-3 veces	Aumentado 3-5 veces
17-OC en la orina	Aumentado en 2-3 veces	Aumentado en 2-3 veces	Aumentado 3-5 veces
Reacción de dexametasona	Positivo o negativo	Negativo	Positivo o negativo
Reacción a la metopirona	Positivo o negativo	Negativo	Positivo o negativo

Un criterio de diagnóstico más preciso es la determinación de ACTH en plasma. Con la enfermedad de Isenko-Cushing, el nivel de la hormona a menudo se eleva por la tarde y por la noche y, como regla general, no aumenta por encima de 200 pg / ml. En pacientes con tumores de la corteza suprarrenal, la ACTH no se detecta o permanece dentro de los límites normales. Con el síndrome de producción ectópica, los índices de ACTH del contenido de hormona adrenocorticotrópica en la mayoría de los pacientes están por encima de 200 pg / ml. En la enfermedad de Cushing se detecta una elevación significativa de ACTH en la vena yugular y el seno temporal, mientras que en los tumores ectópicos detección de alta concentración de ACTH en la vena depende de la localización del tumor.

El contenido de cortisol en el plasma y la orina y el 17-SCA en la orina es igualmente elevado en el caso de la enfermedad de Itenko-Cushing y los glucosteromas y está significativamente aumentado en pacientes con el síndrome de producción ectópica de AKTH. De gran importancia para el diagnóstico diferencial son las pruebas con dexametasona y methopyron.

La mayoría de los pacientes con cita la enfermedad de Cushing en 2 mg de dexametasona 4 veces al día durante 2 días, no se observa una reducción en el nivel de 17-ACS en la orina diaria de más de 50% pero 10% de los pacientes de tal respuesta. Con glucosomas, no ocurre una disminución en el contenido de 17-ACS después de la administración de dexametasona. En pacientes con el síndrome de producción ectópica, la reacción de ACTH a la dexametasona, como en los tumores adrenocorticales, es negativa, pero en algunos puede ser positiva. La reacción al metopyron en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Isenko-Cushing es positiva, pero en el 13% de los pacientes es posible tener una reacción negativa. Con los glucosteromas, siempre negativos, con tumores ectópicos, generalmente negativos, pero en algunos pacientes también hay un resultado positivo.

No en todos los casos de hipercorticismo es fácil encontrar la causa que lo causa. Por ejemplo, es muy difícil establecer un diagnóstico diferencial entre el carcinoma de la glándula pituitaria y el síndrome de producción ectópica de ACTH. JD Fachinie et al. Observó a un paciente con un tumor maligno de la glándula pituitaria, pero con datos clínicos y de laboratorio, como en el síndrome de producción de ACTH ectópica. En un hombre de mediana edad en un contexto de pérdida de peso, aumento de la presión arterial, melasma generalizado, alcalosis hipopotasémica, hiperglucemia, un aumento significativo del cortisol libre en la orina y ACTH en el plasma. El nivel de cortisol en plasma y 17-ACS en la orina paradójicamente aumentó con la administración de dexametasona y cambió normalmente con el nombramiento de methopyrone. El contenido de ACTH en la vena yugular y periférica fue el mismo. En neumoencefalografía y angiografía carotídea, se detectó un tumor de la silla turca con crecimiento supraselar. En el examen histológico del tumor extirpado, se encontró un adenoma basófilo degranulado de la hipófisis con un cuadro citológico del carcinoma. Por lo tanto, en este caso, la enfermedad de Itenko-Cushing fue causada por un tumor maligno de la glándula pituitaria.

Los síntomas fueron los mismos que en el síndrome de producción ectópica de AKTH. Los datos de la neumoencefalografía permitieron diagnosticar correctamente.

Es igualmente difícil diferenciar el glucosoma del síndrome de producción ectópica de AKTH. DE Schteingart y col. Describió al paciente a la edad de 41 años con la clínica del síndrome de Isenko-Cushing. La causa de la hipercortisolemia fue un tumor de la médula suprarrenal que secreta ACTH. La detección de glándulas suprarrenales hiperplásicas y la determinación de ACTH en venas que fluyen desde las glándulas suprarrenales permitió determinar el tumor de la médula suprarrenal.

El diagnóstico diferencial entre Ithenko, la enfermedad de Cushing, el glucomotor y el tumor ectópico a veces es extremadamente difícil. En algunos pacientes, puede administrarse años después de una adrenalectomía. Para todas las formas de hipercorticismo, es necesario un diagnóstico temprano, ya que la hipercortisolemia es una gran amenaza para el cuerpo. El tumor ectópico se caracteriza por curso maligno y metástasis. El diagnóstico tardío del síndrome de producción ectópica de AKTH limita la implementación de las medidas de tratamiento.

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