Cáncer de colon

El cáncer del intestino grueso ahora ocupa el tercer lugar entre sus otras localizaciones.

El cáncer de colon representa el 98-99% de todos los cánceres de intestino, principalmente adenocarcinoma, formas menos comunes de moco y escirrosis.

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Epidemiología

En los EE. UU., El cáncer de colon en su prevalencia ocupó el segundo lugar después de los tumores malignos de la piel. Entre otras lesiones malignas del intestino grueso, predominan los tumores malignos, que representan el 95-98%, según diversos autores.

El cáncer de colon varía en gran medida en diferentes regiones del mundo. Las tasas más bajas en África (1,6 - 5,9 casos por cada 100 mil personas), el promedio en el sur y el este de Europa (23,6 - 33,8 casos por cada 100 mil personas) y el más alto en Europa occidental y América del Norte (46.3 - 51.7 casos por cada 100 mil personas).

Con la dinámica de las tendencias temporales, ha habido una disminución en la tasa de incidencia en los últimos años en los EE. UU., En países europeos como Portugal, Grecia, Italia y España. Al mismo tiempo, en la mayoría de los países en desarrollo, hay un aumento en la incidencia de estos tumores tanto en hombres como en mujeres.

El cáncer de colon tiene el doble de probabilidades de afectar a los hombres que a las mujeres. La localización tumoral más frecuente es sigmoidea (25-30%) y, especialmente, rectal (aproximadamente 40%), algunos autores apuntan a una incidencia bastante alta (según sus observaciones) del cáncer de ciego. El resto de las partes del intestino grueso se ven afectadas más raramente por un tumor canceroso. Estos hallazgos son algo diferentes en diferentes autores, pero sólo un poco - De 3 a 68% (para la parte ascendente del colon, hepático y la curvatura esplénica, colon transversal y su parte descendente).

Entre la población de África, Asia y América del Sur, el cáncer de colon es mucho más raro que en Europa y América del Norte, que es al parecer debido a los problemas económicos - y sin embargo, tenía menos tiempo de vida en las regiones mencionadas anteriormente (y el cáncer de colon se presenta en principalmente en personas mayores). También se cree que en los países económicamente más desarrollados, una mayor tasa de cáncer de colon es causada por una serie de características de alimentos que es apoyado por estudios de un muy gran número de autores (mayor consumo de grasa animal y carne, algunos productos conservantes y así sucesivamente. D.), así como la liberación en el aire y agua de empresas industriales de algunas sustancias tóxicas con un efecto cancerígeno.

Al explicar la diferencia en la incidencia de cáncer de colon en las regiones del mundo son importantes también algunas diferencias flora bacteriana que habitan en el intestino grueso de diversas naciones, explicados por el poder, sobre todo el consumo de ciertos alimentos, y se sabe, en gran medida, determina el carácter del intestino flora, algunas especies de las cuales, tal vez, en el curso de su actividad vital, pueden liberar sustancias que tienen un efecto cancerígeno. Aparentemente, las tradiciones del procesamiento culinario de alimentos de diferentes nacionalidades también tienen importancia.

Al mismo tiempo, encontraron que las sustancias cancerígenas encuentran en concentraciones muy bajas en ciertos alimentos (aflatoxinas, compuestos de N-nitro, hidrocarburos aromáticos policíclicos, etc.), y sustancias cancerígenas, que pueden ocurrir durante la preparación de la comida, el uso sistemático de estos los productos generalmente aumentan la incidencia de cáncer de esófago, estómago e hígado y tienen poco efecto en el aumento de la incidencia de cáncer de colon. Por lo tanto se puede suponer que algunos tipos (cepas) de bacterias producen a lo largo de sus carcinógenos vida de aquellos bastante "benigna", es decir. E. No ellos mismos carcinógenos, productos de digestión de los alimentos que alcanza el colon y largo retrasa en ella (antes de la próxima defecación). De hecho, algunas cepas bacterianas son capaces de producir agentes carcinógenos y mutágenos (metilazoksitonol fenoles volátiles, pirrolidina, etc.), y comprenden respectivas enzimas. El desarrollo de carcinógenos en el colon por estos microorganismos depende de la naturaleza de la nutrición; por lo que un aumento en el contenido de alimentos en el salvado reduce la producción de carcinógenos y reduce la incidencia de cáncer de colon.

Se especula que algunas naciones comer principalmente alimentos de origen vegetal que tienen un gran volumen de las deposiciones es debido a esto más a menudo que la gente en Europa y América del Norte, como resultado del tiempo de contacto reducido de posibles agentes cancerígenos con la mucosa del colon, disminuye su absorción , y de ahí la reducción en la frecuencia de lesiones carcinomatosas del colon.

Por otro lado, existe la opinión de que la aparición de cáncer de colon predispone al estreñimiento. Sin embargo, dado que el cáncer de colon es más común en los ancianos, así como en el estreñimiento, es difícil distinguir el efecto específico de cada uno de estos factores en la incidencia de la carcinogénesis.

El cáncer de colon puede ocurrir a cualquier edad, incluidos niños y adolescentes. Sin embargo, con mayor frecuencia se encuentra en grupos de mayor edad: en 60-69 años y 70-79 años, 28 y 18% respectivamente. Es interesante observar que en las personas del grupo de mayor edad (80-89 años y más) su frecuencia vuelve a disminuir bruscamente, acercándose a la de los jóvenes; Las razones de este cambio en la incidencia de cáncer en personas ancianas y seniles no están claras.

Por lo tanto, el estudio de la epidemiología del cáncer de colon y las características específicas de la edad de su incidencia no nos permiten expresar opiniones suficientemente claras y convincentes sobre la etiología y la patogénesis de esta enfermedad.

Si intenta conectar la aparición de tumores malignos con algunos cambios locales en el órgano afectado, entonces ante todo debe tener en cuenta los procesos inflamatorios crónicos y las llamadas enfermedades precancerosas.

En el contexto de la colitis ulcerosa en los Estados Unidos, Gran Bretaña y los países escandinavos, la probabilidad de desarrollar cáncer de colon aumenta de 8 a 30 veces, y se produce a una edad más joven que en la población general (un promedio de 20 años antes); La supervivencia a 5 años de estos pacientes después de la cirugía es casi 3 veces menor.

Sin lugar a dudas importancia de factores hereditarios, en particular, describe muchos casos de cáncer colorrectal en la descendencia, en las familias donde ha habido casos en el pasado, esta localización de un tumor maligno. En algunas formas de poliposis familiar hereditario (síndrome de Gardner, de aparición juvenil poliposis familiar de colon) Pólipos degeneración en un cáncer, de acuerdo con la literatura, hay una muy alta frecuencia - hasta un 95% y por encima.

De los riesgos industriales, la dependencia de la frecuencia de cáncer de colon en la asbestosis se revela más claramente. Sin lugar a dudas, el impacto de la radiación crónica en el desarrollo de tumores malignos, incluido el colon, también es importante.

Una forma especial de cáncer de colon se denomina cáncer primario múltiple (aparición simultánea de tumores cancerosos de diferente localización, en este caso en el intestino grueso), que según diferentes autores ocurre en aproximadamente el 5% de los casos. La aparición simultánea de focos tumorales en varios sitios indica indirectamente una sola causa de su origen.

Por lo tanto, a pesar de la abundancia de las hipótesis, las causas y la patogénesis del cáncer de colon, así como el cáncer en general, aún no están claros, aunque todos los hechos y suposiciones anterior puede explicar en cierta medida la alta incidencia de cáncer en algunas regiones en comparación con los demás.

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Causas de cáncer de colon

Algunos investigadores creen que el cáncer de colon "se produce sólo en los tejidos de la mucosa enfermas - debido a los procesos inflamatorios, erosivos ulcerosas, scarry que conducen a la respuesta anormal del epitelio y contribuye al tumor."

Se ha establecido que los adenomas del intestino grueso pueden causar cáncer. Varios autores señalan una dependencia interesante: cuanto mayor es el tamaño del adenoma, mayor es la probabilidad de su malignidad; el más peligroso es la malignización de los llamados adenomas vellosos.

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Factores de riesgo

En el desarrollo de cáncer de colon son importantes factores de la dieta, especialmente conceden una gran importancia al consumo de grasa animal, la falta de fibra vegetal en la dieta, un estilo de vida pasiva. Como resultado de la gran quimo intestino entra en una pequeña cantidad (que reduce reflejo motor actividad delgado) con alto contenido de ácidos biliares, ácidos grasos, grasas neutras. Estos cambios en la composición química de los contenidos intestinales, se mueven lentamente a través de los intestinos y mucho tiempo en contacto con las membranas mucosas, además de irritante directa para causar trastornos y microflora, que a su vez cambia la composición de las enzimas microbianas (beta-glucuronidasa, alfa-degidrooksidaza et al.). Con estos cambios, en general, y asociar el aumento en la incidencia de los procesos funcionales, inflamatorias, y, lo más importante, novoobrazovatelnyh en el colon.

Recientemente, se cree que algunas sustancias tienen propiedades protectoras contra la carcinogénesis en el intestino grueso.

Estos incluyen: ácido ascórbico, selenio, vitaminas A, betacaroteno, vitamina E.

Los factores hereditarios también juegan un papel importante en el desarrollo de aproximadamente el 20% de los casos de cáncer colorrectal, lo que aumenta en 2-3 veces el riesgo de que ocurra en parientes consanguíneos.

La colitis ulcerosa es un factor de riesgo establecido para el desarrollo del cáncer colorrectal. Con una duración de la enfermedad de más de 20 años y una lesión de todo el colon, la probabilidad de un tumor aumenta al 24%.

Por estados precancerosos incluir también pólipos, poliposis familiar atópica del colon, síndrome de Gardner, síndrome de Peutz-Dzhigersa, Turk, Cronkite Canadá, familia poliposis juvenil y adenoma velloso, diverticulosis, enfermedad de Crohn, fístula adrectal (1%), crónica no tratada grietas en el recto.

La frecuencia de detección de pólipos adenomatosos del colon varía de 1.6 a 12%. Con la colonoscopia completa, se encuentran pólipos y tumores vellosos en el 20-50% de las personas mayores de 50 años, y cuanto mayor es el grupo de edad, mayor es el porcentaje de detección. En general se acepta que los pólipos adenomatosos solitarios son una enfermedad precancerosa facultativa, y la adenomatosis difusa es un precáncer obligatorio.

Hay un desarrollo lento de pólipos desde la estructura más simple hasta varios grados de atipia y displasia de la mucosa hasta el desarrollo del cáncer (en el 70% de los casos). Este proceso lleva al menos 5 años y, en promedio, dura de 10 a 15 años. El índice de malignidad para pólipos individuales es 1: 35, para pólipos múltiples: 1: 3.

Los tumores nasales son formaciones exofíticas de forma redonda u oblonga, que tienen una superficie aterciopelada característica. Esto se debe a la abundancia de vellosidades. Como regla general, un tumor velloso puede ser único. Aislar formas nodulares y progresivas de tumores vellosos. El tumor del nodo se encuentra en una base ancha, a veces se convierte en una pierna. La forma colapsada no tiene un solo nodo tumoral.

La poliposis difusa aparece incluso en la edad prepuberal, pero el ciclo completo de desarrollo termina en 20-25 años, y hasta los 40 años de edad, la malignidad ocurre en el 100% de los casos. La adenomatosis hereditaria del intestino grueso tiene un alto potencial de malignidad. En casos no tratados, en promedio, la muerte ocurre a la edad de 40-42 años, i.е. Casi 25 años antes que con el cáncer colorrectal convencional.

Síndrome Dzhigersa-Peutz - de colon total de poliposis, combinado con la pigmentación de melanina en la cara (mejillas, alrededor de la boca), la mucosa de los labios y la boca, la piel de la superficie posterior de los dedos y las articulaciones pequeñas, alrededor de los orificios. El cáncer colorrectal en este síndrome se desarrolla en aproximadamente el 38% de los casos.

En el síndrome de Turk, los pacientes con poliposis familiar tienen meduloblastomas y glioblastomas (tumores del sistema nervioso central). En el cuadro clínico, los síntomas neurológicos predominan y solo entonces - los síntomas de la poliposis.

Para el síndrome de Gardner, descrita en 1953, en los pólipos de colon adenomatosos típica de combinación, anomalías dentales múltiples mordazas osteomas y el cráneo, múltiples tumores de tejidos blandos (tipo principalmente fibromas); en muchos pacientes, se encuentran fibromas múltiples en el mesenterio del intestino delgado, el lipoma del tejido subcutáneo y otras áreas.

Las manifestaciones externas del síndrome de Gardner a menudo preceden al desarrollo de pólipos en 10-20 años. Aproximadamente 10-15 años después de la aparición de pólipos en el colon, se desarrolla la degeneración del cáncer.

Síndrome Cronkite-Canada es un poliposis no hereditaria del tracto gastrointestinal de los adultos, combinado con hiperpigmentación de la piel, vitiligo moteado, alopecia, distrofia de la uña, edema, tetania, glositis y cataratas.

La etiología de este síndrome es desconocida. La infección o inmunodeficiencia se presume. El cuadro clínico se caracteriza por proteinuria, alopecia, pigmentación de la piel, cambios en las uñas de manos y pies. La pérdida de albúmina se asocia con una mayor producción de moco y con numerosas necrosis de terminaciones de pólipos. Clínicamente, esto se manifiesta por diarrea, pérdida de peso, dolor abdominal, anorexia, debilidad, secreción periódica de sangre durante un acto de defecación, vómitos. La mortalidad es 60%. 15% de los pacientes desarrollan carcinomas colorrectales.

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Patogenesia

Con mayor frecuencia el cáncer se desarrolla en el sigmoide (50%) y el ciego (15%) delgado, al menos - en las secciones restantes (colon ascendente - 12%, a la derecha de flexión - 8%, colon transversal - 5%, el codo izquierdo - 5 %, colon descendente - 5% de los casos).

En el recto, el departamento de ampollas se ve afectado con mayor frecuencia por cáncer (73.8% de los casos), con menos frecuencia impopular (23.3% de los casos) y anal (2.9% de los casos).

El cáncer de colon ocurre en la mucosa. El tumor se extiende a lo largo de la pared intestinal ligeramente. Fuera de las caras visibles, incluso con cáncer endofítico, se detecta a una distancia de no más de 4 a 5, generalmente de 1 a 2 cm.

Después de la germinación de todas las capas de la pared intestinal, el proceso del tumor se extiende posteriormente a los tejidos y órganos circundantes. En el sitio del intestino grueso, afectado por el tumor, se puede soldar la hebra del epiploon grande, el intestino delgado o su mesenterio.

Después del desarrollo de fusión inflamatoria, el tumor se infiltra en los órganos que están soldados al colon. A menudo también hay una diseminación del tumor hacia el mesenterio del colon. En los hombres, muy a menudo el cáncer del recto se extiende a los tubérculos seminales y la glándula prostática, y en las mujeres al útero y la vagina.

Una característica específica del cáncer de colon es la extensión local relativamente larga del tumor (incluida la germinación en los órganos y tejidos circundantes) en ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales, que pueden aparecer bastante tarde.

El cáncer de colon según las formas de la estructura macroscópica se divide (AM Ganichkin) en dos grandes grupos: 1) exofítico y 2) endofítico.

Las siguientes formas de cáncer de colon están relacionadas con exofítica:

1. Polipoide en forma de un tumor en el pedículo;
2. nodular sobre una amplia base de forma de hongo, que sobresale en la luz del intestino; puede ulcerarse;
3. varicoso-papilar en forma de coliflor, que consta de varios nodos de diferentes tamaños.

En el recto, también se aísla un tumor similar a una placa, cuando el nodo plano a lo largo de la parte central superior tiene las mismas dimensiones que en los bordes. Tiene una superficie plana o incluso cóncava.

Se distinguen las siguientes formas endofíticas de cáncer de colon:

1. Ulcerativo en forma de úlcera plana con bordes elevados distintos; puede circular el intestino circularmente, estenosando su luz;
2. infiltrado difusivo, que infiltra todo el espesor de la pared del colon sin límites claros, lo que provoca un estrechamiento de la luz.

Las formas exofíticas de cáncer se presentan con mayor frecuencia en el lado derecho del colon, son nodulares, polipoides y papilares lanosos; el tumor crece en la luz del intestino. Los tumores endofíticos son más comunes en el lado izquierdo del colon. Son como un platillo y difusamente infiltrativos, en el último caso, a menudo circulan el intestino de forma circular y estrechan su luz.

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Síntomas de cáncer de colon

Los síntomas del cáncer de colon son diversos, dependen de la estructura y la ubicación del tumor. El período inicial ( "cáncer temprano") es generalmente asintomática, y si se encuentra, es principalmente sólo en el examen dispensario o la sigmoidoscopia, la colonoscopia, enema de bario o estudio dedo del intestino, llevado a cabo sobre la otra enfermedad intestinal supuesta o existente.

Algún tiempo después, cuando el cáncer de colon ya ha llegado lo suficientemente grande y hay los primeros signos de intoxicación cáncer y algunos síntomas sugestivos de contenidos obstrucción del colon, hay una serie de síntomas generales no específicos tales como debilidad sin motivación, pérdida de apetito, pérdida de peso, "malestar intestinal "(pesadez después de comer, hinchazón y carácter indefinido es el dolor en el estómago borrosa, ruidos, hinchazón, silla inestable, y así sucesivamente. N.). En el futuro, los síntomas de las lesiones intestinales del tumor se vuelven más claros.

El cáncer de colon a la derecha a menudo ocurre con hemorragia intestinal, anemia hipocrómica, a menudo con dolor. A la palpación, en algunos casos posibles para sondear el tumor lleno de baches, lo que, a pesar de su tamaño bastante grande por esta vez, no son generalmente del intestino oclusiva, por lo que los síntomas de obstrucción intestinal para esta ubicación del tumor maloharakterny. Esto también se ve facilitado por el contenido líquido de la mitad derecha del intestino grueso, que pasa libremente a través de la sección estrecha.

El cáncer del intestino grueso a la izquierda a menudo forma un estrechamiento anular de su luz; el tumor es menos palpable, puede causar dolor de calambres en el abdomen, diarrea y estreñimiento alternados, a veces una imagen de obstrucción obstructiva parcial. En este caso, observe la hinchazón limitada de la mitad izquierda del abdomen y la peristalsis intestinal visible. En varios casos, las masas fecales adquieren una forma de cinta o una especie de "heces de oveja". El dolor se produce previamente cuando el tumor se localiza en el anillo anal, cuando se localiza en la ampolla del recto, aparece en un período posterior. Los tumores del ano van acompañados de violaciones de la defecación. Los tumores de la parte distal del recto se pueden detectar fácilmente mediante la investigación con el dedo.

Los síntomas del cáncer de colon se caracterizan por cinco síndromes principales:

1. síndrome de signos funcionales sin trastornos intestinales;
2. con trastornos intestinales;
3. síndrome de permeabilidad intestinal;
4. síndrome de descarga patológica;
5. violaciones del estado general de los pacientes.

La primera síndrome son dolor abdominal y malestar abdominal fenómeno (pérdida de apetito - revolver de alimentos, náuseas, eructos, sensación desagradable en la boca, solo vómitos, hinchazón y una sensación de pesadez en la región epigástrica).

El dolor abdominal ocurre en la mayoría de los pacientes (hasta 90%), los primeros síntomas de cáncer de colon y colon. El dolor puede ser permanente, apremiante, doloroso, a veces puede tener calambres. El rechazo del contenido intestinal en caso de violación de la función motora del aparato de oclusión ileocecal conduce a contracciones espásticas del íleon, que se manifiesta clínicamente por dolor en la región ilíaca derecha.

El proceso inflamatorio en el tumor mismo y junto a él también puede causar dolor. Con la localización del dolor en el área de flexión hepática, el colon transverso debe llevarse a cabo un diagnóstico diferencial con colecistitis, exacerbación de úlcera péptica. Si el dolor se localiza en la región ilíaca derecha, debe excluirse la apendicitis aguda.

Síntomas iniciales de cáncer de colon de cáncer de colon - malestar intestinal: náuseas, eructos, sensación en la boca desagradable, vómitos, inflamación periódica, sensación de pesadez y plenitud en la región epigástrica. Los síntomas anteriores del cáncer de colon concentran la atención de los pacientes, y con frecuencia de los médicos, en las enfermedades del estómago y la vesícula biliar.

Los fenómenos de incomodidad intestinal se explican por las conexiones neurales-reflejas de la región ileocecal con otros órganos de la cavidad abdominal. La inflamación relacionada con el cáncer, así como la absorción de productos de degradación del contenido intestinal a través de la mucosa de colon modificados conducen a trastornos funcionales del estómago, el duodeno y el páncreas, que se expresan por los mismos síntomas.

Para el síndrome de trastornos intestinales son síntomas de cáncer de colon, lo que indica una violación pronunciada del colon: estreñimiento, diarrea, estreñimiento, cambio de diarrea, hinchazón y retumbar en el abdomen. La causa de los trastornos intestinales son las violaciones de la función motora, la paresia o, por el contrario, la peristalsis intestinal acelerada.

Los signos clínicos de trastornos intestinales se observan con mayor frecuencia con el cáncer de colon izquierdo. Esto se debe al hecho de que los tumores endofíticos de la mitad izquierda conducen rápidamente a un estrechamiento del área afectada del intestino.

La progresión del proceso tumoral conduce a un estrechamiento de la luz del intestino y una violación de la permeabilidad intestinal. Dado que el diámetro del lumen del colon derecho es casi 2 veces el diámetro de su corazón izquierdo, estrechamiento de la luz del cáncer de colon y la violación de la mitad derecha de la permeabilidad intestinal es mucho más lento, con la excepción de un tumor de la válvula ileocecal, donde obstrucción puede ocurrir bastante temprano.

Por lo tanto, la obstrucción intestinal complica (en aproximadamente el 73% de los casos) el cáncer de la mitad izquierda, y con menos frecuencia el cáncer de la mitad derecha del intestino grueso.

La obstrucción completa en la región del tumor es poco común, sin embargo, signos de obstrucción aparecen cuando estrechamiento luminal de 1,0 -. 0,6 cm obstrucción intestinal generalmente se desarrolla en etapas posteriores del cáncer, pero en algunos casos lo es, lleva a los pacientes a los hospitales.

Entre los síntomas del cáncer de colon, se debe dar una importancia significativa a las excretas patológicas. La secreción de sangre, moco y pus con moho durante la defecación es el síntoma más característico del cáncer de recto, pero se puede observar en el cáncer de colon, especialmente en la mitad izquierda.

Un análisis de las observaciones clínicas muestra que la sangre en las heces no solo puede estar en etapas avanzadas de cáncer. Con el cáncer exofítico, la sangre puede aparecer en las primeras etapas, con formas endofíticas, las descargas patológicas se observan con menos frecuencia. La secreción abundante en el cáncer de colon es rara. La pérdida diaria de sangre es, en promedio, alrededor de 2 ml.

Hay violaciones del estado general de los pacientes. Entre las primeras manifestaciones, los síntomas de cáncer de colon como la anemia, la fiebre, el malestar general, la debilidad y la emaciación están a la vanguardia. Esta imagen es más típica para el cáncer de la mitad derecha del colon, especialmente el ciego y el ascendente.

En pacientes con aparente bienestar, aparecen malestar general, debilidad, aumento de la fatiga y fatiga rápida. Después de esto, se nota la palidez de la piel, en el estudio de la sangre - anemia hipocrómica, a veces la fiebre (temperatura corporal 37.5 ° C) es el primer primer signo de cáncer de colon.

El aumento de la temperatura (a 39 ° C) como el síntoma inicial relativamente rara vez incluido entre los síntomas clínicos de cáncer de colon y se debe, al parecer, inflamatorio y focos tumorales circunferencia reactiva grasa retroperitoneal, los ganglios linfáticos regionales, así como productos de absorción desintegración tumor.

Según la mayoría de los médicos, anemia (hemoglobina por debajo de 90 g / L) está asociada con la intoxicación como resultado de la absorción de los productos de desintegración del tumor y contenidos intestinales infectadas, pero no pueden ser excluidos y los efectos neuro-reflex desde el intestino ileocecal, lo que lleva a una alteración de la función hematopoyética.

En un tercio de los pacientes con cáncer, la anemia es el único signo clínico de un proceso maligno. La anemia hipocrómica como una enfermedad independiente puede diagnosticarse cuando se excluye el cáncer de la mitad derecha del intestino grueso desde el punto de vista clínico, radiológico e incluso quirúrgico.

El adelgazamiento ocurre cuando el proceso del cáncer ha ido muy lejos en combinación con otros síntomas y no tiene un gran valor independiente. Entre los trastornos generales del cuerpo del paciente en el cáncer se debe atribuir a un síntoma como la pérdida de las propiedades plásticas del tejido conectivo, que se expresa por la apariencia causal de la hernia de la pared abdominal.

Además de los cinco grupos de síntomas enumerados anteriormente, se debe prestar atención a los síntomas objetivos importantes del cáncer de colon: un tumor palpable. La presencia de un tumor palpable indica directamente un cuadro clínico pronunciado de cáncer de colon, pero esto no significa la imposibilidad de un tratamiento quirúrgico radical. El tumor se determina por examen objetivo en casi cada tercer paciente, más a menudo con cáncer de colon ciego y ascendente, flexión hepática, con menos frecuencia en el colon sigmoide.

La detección atenta y deliberada de las manifestaciones clínicas iniciales permite no solo sospechar, sino también con un examen detallado apropiado, reconocer el cáncer de colon de manera oportuna.

El curso y las complicaciones

El curso de la enfermedad progresa gradualmente. Hay un aumento en la anemia, aumento de la VSG, se manifiesta fiebre, la caquexia cancerosa está progresando. A menudo en las heces hay una mezcla de moco, pus. Aumentando, el tumor puede germinar bucles adyacentes del intestino, epiplón y órganos adyacentes, mientras que debido a la reacción del peritoneo y la aparición de adherencias, en un número de casos se forma un conglomerado de tamaño bastante grande.

La esperanza de vida de los pacientes sin tratamiento es de 2-4 años La muerte ocurre por agotamiento o complicaciones: hemorragia intestinal profusa, perforación del intestino, con el posterior desarrollo de la peritonitis, obstrucción intestinal, así como de las consecuencias de la metástasis.

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Etapa

Hay 4 etapas de cáncer de colon:

1. Un tumor pequeño, limitado por una capa mucosa o submucosa;
2. un tumor que crece en la capa muscular e incluso en la membrana serosa, pero no tiene metástasis proximal ni distante;
3. un tumor que tiene metástasis a los ganglios linfáticos regionales;
4. un tumor que se disemina a órganos cercanos o con metástasis múltiples.

Refleja con mayor precisión la diversidad del proceso de tumor primario y el sistema de clasificación internacional de metástasis TNM.

Dependiendo del tamaño del tumor primario, se distinguen Tis (carcinoma in situ) y T1-T4. La ausencia o presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales y distantes se designa como N0-N1 y N4 (las categorías N2 y N3 no se aplican); ausencia o presencia de metástasis a distancia, como M0 y Mi. La graduación histopatológica del cáncer también se usa (de acuerdo con el examen histológico de muestras de biopsia) - Gi, G2 y G3, lo que significa un alto, medio y bajo grado de diferenciación de las células cancerosas.

Los oncólogos utilizan esta clasificación en una versión aún más detallada.

Según una imagen macroscópica, se distingue una forma exofítica de cáncer (más a menudo en la parte derecha del colon) y endofítica (más a menudo en las partes izquierdas del colon). El cáncer exofítico es un tumor tuberoso que se asienta con mayor frecuencia en una base amplia y crece en la luz del intestino, generalmente un cáncer polipoide o papilar. Durante el crecimiento, el tumor a veces puede causar la obturación parcial o completa del intestino, su superficie puede necrosis y producir hemorragia intestinal. El cáncer endofítico se disemina a través de la pared del intestino, a menudo envolviéndolo circularmente, y hacia el peritoneo. Un tumor es una forma de cáncer scirrus o ulcerosa. En un examen histológico, el adenocarcinoma se detecta con mayor frecuencia, con mucha menos frecuencia: cáncer sólido y mucoso.

Las metástasis en los ganglios linfáticos regionales a menudo se observan solo en el período tardío de la enfermedad. Las metástasis remotas se encuentran con mayor frecuencia en el hígado.

El cáncer de recto se localiza con mayor frecuencia en su ampolla, existen formas ulcerativas, papilomatosas, fungoides e infiltrativas. La forma histológica del cáncer colorrectal también puede ser diferente; adenocarcinoma, gelatinoso, cáncer sólido, raramente carcinoma de células escamosas. Aumentando, el tumor brota en los órganos vecinos: la vejiga, el útero y el sacro. Metastatiza el cáncer de recto en los ganglios linfáticos regionales, la columna vertebral y el hígado.

El cáncer de colon se localiza en cualquiera de sus departamentos, pero con mayor frecuencia en el recto. En el recto, se acostumbra asignar una sección inferior no popular, de aproximadamente 5 cm, medio popular (5-10 cm) y superior (10-15 cm). El segundo lugar en frecuencia lo ocupa el colon sigmoide, el tercero, el colon. En el colon, cualquiera de sus tres partes puede verse afectada, pero con mayor frecuencia el tumor se localiza en las esquinas hepáticas y esplénicas. Típicamente, el tumor crece en un nodo, pero también es posible el desarrollo de un cáncer multicéntrico, generalmente relacionado genéticamente con la poliposis.

Clasificación clínica del cáncer colorrectal por TNM (IUCN, 2003)

T - tumor primario:

Tx: datos insuficientes para estimar el tumor primario;

T0: no se detecta tumor primario;

Tis - intraepitelial o con invasión de la mucosa;

T1 - el tumor se infiltra en la pared intestinal hacia la submucosa;

T2: el tumor se infiltra en la capa muscular de la pared intestinal;

T3: el tumor se infiltra en la membrana subserosa o en el tejido de áreas no peritoneadas del colon y el recto;

T4: el tumor germina el peritoneo visceral o se disemina directamente a órganos y estructuras vecinas.

Los ganglios linfáticos regionales y son okoloobodochnye nodos okolopryamokishechnye y los ganglios situados a lo largo del íleon, colon derecho, colon medio, cólica izquierda, mesentérica inferior y rectal superior (hemorroidales), las arterias ilíacas internas.

Nx: datos insuficientes para la evaluación de los ganglios linfáticos regionales;

N0: no hay signos de afectación metastásica de los ganglios linfáticos regionales;

N1 - metástasis en 1 - 3 ganglios linfáticos regionales; N2: metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales. M - metástasis a distancia:

Mx: datos insuficientes para la definición de metástasis a distancia;

M0 - sin signos de metástasis a distancia; M1 - hay metástasis a distancia.

Agrupando por etapas

Etapa 0 - Tis N0 M0

Paso I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Etapa II

• TZ N0 M0
• H4 N0 M0

Etapa III

• Cualquier T N1 M0
• Cualquier T N2 M0

Etapa IV - Cualquier T Cualquier NM

Estadificación del duque (etapa de Dukes) J.Dukes (G.Dukes (1932)) identificó cuatro etapas del cáncer de colon:

• A. El tumor se localiza en la mucosa de la pared intestinal, no germina en otras capas. Este grupo incluye tumores polipoides fácilmente extraíbles con una superficie ulcerada.
• B. El tumor está ulcerado, todas las capas de la pared intestinal crecen e incluso se fijan, sin embargo, como regla, no se observan metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
• C. Un tumor de la misma naturaleza que en el grupo "B", pero con la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
• D. Este grupo está representado por un tumor primario con metástasis a órganos distantes.

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Clasificación clínica de los cánceres del canal anal por TNM (IUCN, 2003)

T - tumor primario:

Tx: datos insuficientes para estimar el tumor primario;

T0: no se detecta tumor primario;

Tis - carcinoma preinvasivo;

T1 - tumor de hasta 2 cm en la dimensión más grande;

T2 - tumor de hasta 5 cm en la dimensión más grande;

T3 - tumor de más de 5 cm en la dimensión más grande;

T4 - un tumor de cualquier tamaño, que brota de órganos adyacentes: la vagina, la uretra, la vejiga (la participación de un esfínter muscular no se clasifica como T4). N - ganglios linfáticos regionales:

Nx: datos insuficientes para la evaluación de los ganglios linfáticos regionales;

N0: no hay signos de afectación metastásica de los ganglios linfáticos regionales;

N1 - metástasis en los ganglios linfáticos circulatorios;

N2: metástasis en los ganglios linfáticos ilíacos o inguinales en un lado;

N3 - metástasis en el recto y los ganglios linfáticos inguinales y / o en la ilíaca y / o inguinales en ambos lados.

Agrupando por etapas

Etapa 0

• Tis N0 M0

Paso I

• T1 N0 M0

Etapa II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Etapa IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• H4 N0 M0

Etapa IIIB

• H4 N1 M0
• Cualquier T N2, N3 M0

Etapa IV

• Cualquier T Cualquier NM

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Formas

Clásicamente, a sugerencia de AM Ganichkin (1970), se distinguen seis formas clínicas de cáncer de colon:

1. tóxico-anémico, caracterizado por la prevalencia de trastornos generales y anemia hipocrómica progresiva;
2. Enterocolitis, caracterizada por un complejo de síntomas de los trastornos intestinales dominantes;
3. Dispepsia, en la que predominan los trastornos funcionales del tracto gastrointestinal; Tales pacientes a menudo se examinan con el diagnóstico de gastritis, úlcera péptica, cáncer de estómago, pancreatitis crónica;
4. obturacional, que es característico de la aparición temprana del complejo sintomático de la permeabilidad intestinal;
5. psevdovospalitelnuyu entre manifestaciones clínicas primarias de los cuales los síntomas delanteras de inflamación en la cavidad peritoneal: dolor abdominal, irritación del peritoneo y la tensión muscular de la pared abdominal, fiebre, leucocitosis y aumentar ESR aceleración; Este complejo de síntomas es una manifestación clínica del proceso inflamatorio, a menudo asociado con cáncer de colon;
6. tumor atípico, caracterizado por la presencia de un tumor palpable en la cavidad abdominal con un bajo grado de síntomas clínicos de la enfermedad.

Formas macroscópicas y patrones de crecimiento

Dependiendo de la naturaleza del crecimiento, se distinguen las siguientes formas de cáncer de colon:

1. exofítico - en forma de placa, polypous, grueso-hummocky;
2. transitorio (exo y endofítico) - cáncer en forma de platillo;
3. endofítico - endofítico-ulcerativo y difuso-infiltrativo

En la mitad derecha del intestino grueso y la parte ampular del recto, los cánceres exofíticos se observan con mayor frecuencia. Para el cáncer de la mitad izquierda del intestino grueso y la división rectosigmoidal, el crecimiento endofítico es más característico.

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Estructura microscópica

De acuerdo con la Clasificación Histológica Internacional de Tumores Intestinales (OMS Nº 15, Ginebra, 1981), se distinguen los siguientes cánceres de colon:

1. adenocarcinoma;
2. adenocarcinoma mucinoso (mucoso);
3. carcinoma de células quísticas;
4. carcinoma de células escamosas;
5. carcinoma glandular de células escamosas;
6. cáncer indiferenciado;
7. Cáncer no clasificado.

El adenocarcinoma representa más del 90% de todos los carcinomas en el colon y el recto. El tumor se construye a partir del epitelio glandular atípico, que forma diversas estructuras: tubular, acinar y papilar. Al mismo tiempo, es posible un diferente grado de diferenciación del cáncer.

Se caracteriza por histológico adenocarcinoma altamente diferenciada y características citológicas del epitelio normal original, con el mismo tipo de estructuras glandulares tumorales, construido a partir de los colonocitos de succión, entre los que se Paneth células y Kulchytskyy. En la luz de las glándulas hay una cantidad suficiente de secreción. Poorly adenocarcinoma diferenciado se caracteriza por las características histológicas y citológicas se asemeja a sólo remotamente epitelio normal - células son extremadamente polimórfica, hay un gran número de mitosis atípica. Las células caliciformes no se detectan. Las glándulas que forman estas células también son muy diversas. Adenocarcinoma moderadamente diferenciado - un cáncer, un conjunto de características histológicas intermedios entre los tumores buenas y no diferenciadas.

El cáncer de mucosa es adenocarcinoma, que se caracteriza por una producción pronunciada de moco. Hay 2 tipos de este tumor. El primer tipo: el tumor tiene una estructura glandular, la mucina está contenida en la luz de las glándulas, estas últimas se asemejan a "lagos", llenas de moco; Además, la mucina está presente en el estroma del tumor. El segundo tipo es un tumor formado por hebras o grupos de células rodeadas de moco. Para ambos tipos de cáncer mucocutáneo, es necesaria una evaluación del grado de diferenciación para los mismos criterios que para el adenocarcinoma.

El carcinoma de células cricoides es un tumor que consiste exclusivamente en células cricoides, en cuyo citoplasma están contenidos las mucosas.

El carcinoma de células escamosas en el colon y el colon sigmoide es extremadamente raro. Ocurre principalmente en la zona de transición entre el recto y el canal anal. Tumor construida de células escamosas atípicas, que se caracterizan por puentes intercelulares y queratina - intracelular (cáncer neorogovevayuschy) y extracelular (carcinoma queratinizante). El cáncer escamoso queratinizante escamoso es un tumor extremadamente raro.

El carcinoma de células escamosas de hierro es una variante extremadamente rara del tumor, representada por dos componentes: adenocarcinoma y carcinoma de células escamosas. En el adenocarcinoma, a veces se observan pequeños focos de transformación de células escamosas.

El cáncer indiferenciado es un tumor construido a partir de células epiteliales atípicas que no contienen moco y no forman glándulas. Las células tumorales son con frecuencia polimorfas, a veces monomorfas, forman estratos y hebras separadas por un estroma de tejido conectivo disperso.

Si el tumor detectado histológicamente no pertenece a ninguna de las categorías anteriores y descritas, se habla de cáncer no clasificado.

La clasificación de la OMS (1981) también identifica un grupo de tumores en el ano y el ano. En el canal anal, se distinguen los siguientes tipos histológicos de cáncer:

1. célula escamosa;
2. cáncer, que se asemeja a células basales (basaloides);
3. mucoepidermoide;
4. adenocarcinoma;
5. indiferenciado;
6. no clasificado

El carcinoma de células escamosas a menudo tiene una estructura de queratinización no queratinizante y extremadamente rara. Al cáncer que se asemeja a células basales (basaloides) se le recomienda llamar "cáncer cloacogénico", según la morfología, también varía según el grado de diferenciación. El cáncer mucoepidermoide es una combinación de moco, células epidermoides y células de tipo intermedio. El adenocarcinoma en el canal anal se divide en 3 variedades: tipo rectal, adenocarcinoma de las glándulas rectales y adenocarcinoma en la fístula rectal.

Para evaluar el grado de malignidad del cáncer de colon, además de tipo histológico de cáncer y el grado de diferenciación, es necesario tener en cuenta la profundidad de la invasión de la pared, el polimorfismo celular, la actividad mitótica, la reacción de linfocitos y la forma propagación del tumor del estroma fibroblástico.

Metastatiza el cáncer de colon linfogéneamente en los ganglios linfáticos regionales y por vía hematógena en el hígado. En casos de cáncer avanzado, a veces se detectan metástasis hematógenas en los huesos, los pulmones, las glándulas suprarrenales y el cerebro. Sin embargo, como regla general, dicha localización de los nódulos tumorales secundarios es rara, y más a menudo incluso en caso de muerte, el proceso se limita al daño hepático. En algunos casos, las metástasis de implantación son posibles en forma de carcinomatosis peritoneal.

Clasificación histológica internacional de tumores intestinales

Tumores epiteliales

1. Adenocarcinoma (75 - 80% de los casos). De acuerdo con la Clasificación Histológica Internacional de la OMS, se indica el grado de su diferenciación (alta, media, baja diferenciada).
2. Adenocarcinoma mucocutáneo (hasta 10-12% de los casos).
3. Carcinoma de células cricoides (hasta 3 -4%).
4. Carcinoma de células escamosas (hasta 2%).
5. Cáncer indiferenciado.
6. Carcenoids.
7. Mixto carcinoide-adenocarcinoma.

No epitelial (tumores mesenquimatosos).

1. Tumor estromal gastrointestinal (GIST).
2. Leiomiosarcoma.
3. Angiosarkoma.
4. Sarkoma Kaposi.
5. Melanoma
6. Linfoma maligno
7. Neurilemoma maligno (Schwannoma).

La mayoría de los tumores malignos de adenocarcinoma de colon tiene una estructura (aproximadamente 90% de los pacientes), al menos - mucosa adenocarcinoma (cáncer de la mucosa), carcinoma de células en anillo de sello (cáncer mukotsellyulyarnogo), escamosas (Stratum y neorogovevayuschy) y el cáncer indiferenciado.

Complicaciones y consecuencias

La complicación más frecuente es la obstrucción intestinal, que se desarrolla como resultado de la obstrucción de la luz del intestino con un tumor. Ocurre en 10-15% de los pacientes. El desarrollo de la obstrucción obstructiva en el cáncer de la mitad izquierda del colon se observa de 4 a 6 veces más a menudo que con el cáncer de la mitad derecha. Ocasionalmente, la obstrucción intestinal puede ser causada por la invaginación de un tumor que crece exoftalmente, la curvatura del asa de la bisagra, afectada por el tumor.

La inflamación en los tejidos circundantes se desarrolla en el 12 - 35% de los pacientes. Al mismo tiempo, se desarrolla un cuadro clínico de un absceso o flemón. Si el proceso patológico se localiza en el ciego, puede proceder bajo la apariencia de una apendicitis aguda en la etapa de un infiltrado apendicular.

A formas graves del curso clínico incluyen tumores cancerosos complicados por la perforación de la pared intestinal (2 - 5% de los casos). La perforación del tumor puede ocurrir en la dirección de la pared abdominal o del espacio retroperitoneal, así como en la cavidad abdominal libre; En casos raros, una perforación indirecta del tumor en la cavidad abdominal ocurre a través del avance del absceso localizado alrededor del tumor.

La retención prolongada de heces densas puede conducir a la formación de úlceras por presión en la pared intestinal directamente sobre el tumor y la ruptura de la pared (perforación diastásica, perforación por rebosamiento). El cuadro clínico de la perforación diastásica se distingue por la gravedad especial del flujo. El aumento en el cuadro clínico de la obstrucción intestinal con el desarrollo repentino de peritonitis que fluye rápidamente es un indicador de la perforación del sobrecrecimiento del intestino.

A medida que el desarrollo de cáncer de colon se extiende a los órganos vecinos (en 15 - 20% de los casos). Cuando el tumor crece en el tejido pericárdico, se unen el uréter y el riñón, trastornos disóricos, hematuria moderada y albuminuria. En la formación de la fístula colónico-urobúbica, puede haber neumaturia e incluso fecaluria.

Porción retroperitoneal germinación del duodeno y páncreas clínicamente caracteriza por un aumento del dolor, la aparición de diarrea, náuseas, vómitos y deterioro del estado general del paciente. Fístulas interna durante la germinación de cáncer de colon a menudo se abren en el intestino delgado, la vejiga y el estómago, pero pueden desarrollar anastomosis patológica con el duodeno, vesícula biliar y entre diferentes partes del colon.

Con la diseminación del cáncer de colon en el estómago, los pacientes notaron una sensación de pesadez en la región epigástrica, náuseas, eructos, vómitos recurrentes. Con la germinación del útero y sus apéndices hay dolores en la parte inferior del abdomen, el ciclo menstrual está alterado, hay secreción de la vagina sangrienta o mucopurulenta.

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Metástasis de cáncer de colon

La metástasis ocurre linfogena (30% de los casos), hematógena (50% de los casos) e implantación (20% de los casos).

La forma principal de metastatizar el cáncer de colon es linfogena, con ganglios linfáticos de primer orden localizados en el sitio de unión del mesenterio a la pared del intestino. Posteriormente, los ganglios linfáticos en la fisión de los vasos mesentéricos, y más tarde los ganglios linfáticos de la raíz del mesenterio, se ven afectados.

Las principales zonas de metástasis regional de cáncer y recto fueron identificadas por Miles ya en 1908. Mostró que la diseminación del proceso tumoral ocurre en tres direcciones: ascendente, lateral y descendente.

Cáncer colorrectal difusión Lymphogenic se produce en el curso de los vasos linfáticos rectales superiores en nodos anorrectales y luego a los ganglios linfáticos situados en la base de la arteria mesentérica inferior y más en el preaortalnye ganglios linfáticos retroperitoneales y paraaórticos. También es posible metástasis de cáncer colorrectal durante las arterias hemorroidales centro hacia los ganglios linfáticos ilíacos, así como retrógrada a lo largo de la arteria hemorroidal inferior en los ganglios linfáticos inguinales. Los ganglios linfáticos regionales en el cáncer de colon y recto, de acuerdo con varios autores, se ven afectados de 40 - 60% de los casos.

Metástasis Pedigree cubre, linfáticos mesentéricos rectales e inferiores superiores adrectal, propagación lateral afecta a los nodos rectales promedio, obturador, ilíaco interno y ilíacas comunes, con una propagación hacia abajo afecta a los ganglios linfáticos inguinales.

Se pone de relieve una serie de patrones de metástasis de cáncer de recto, dependiendo del departamento en el que se localiza el tumor. Se cree que el cáncer de verhneampulyarnogo departamento a menudo metástasis ganglios linfáticos afectados a lo largo de la rectal superior, la arteria mesentérica inferior y la aorta, cáncer inferior y departamentos sredneampulyarnogo - ganglios linfáticos ilíacos y linfáticos de la pelvis, y durante los cánceres anales - Colon ganglios linfáticos inguinales.

La metástasis linfogena es una de las razones por las cuales la probabilidad de recaída después de la cirugía para el cáncer de colon es muy alta. Por lo tanto, en la cirugía del cáncer de recto, el sistema de drenaje linfático siempre ha sido considerado como uno de los principales objetivos, cuyo efecto podría mejorar los resultados a largo plazo.

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Metástasis hematógena

En el corazón de la diseminación hematógena del cáncer se encuentra el proceso de embolización por las células cancerosas de los tractos de salida venosos de los órganos afectados por tumores malignos. La penetración de las células cancerosas en los vasos venosos ocurre principalmente como resultado de la invasión y destrucción de las paredes de los vasos por el tumor. Como es sabido, la mayor parte de la sangre venosa en el sistema de las venas mesentéricas superior e inferior ingresa al portal y solo desde la parte distal del recto fluye hacia la vena cava inferior. Estas características anatómicas del sistema circulatorio del colon explican por qué los cánceres de esta localización metastatizan principalmente en el hígado. Las metástasis sincrónicas en el hígado se desarrollan en 10-15% de los pacientes con cáncer de colon. El segundo lugar en la frecuencia de metástasis a distancia está ocupado por los pulmones, con metástasis más a menudo múltiples. Las metástasis en los pulmones de los cánceres de colon se detectan en las autopsias de los fallecidos en el 22,3% de las observaciones.

Con menos frecuencia que en el hígado y los pulmones, pero todavía relativamente a menudo se produce la metástasis de cáncer de colon en los huesos del esqueleto: en el sacro y la columna lumbar, huesos de la pelvis, las costillas, el esternón, el muslo, la clavícula, en el cerebro.

Implante de metástasis

Tras la germinación de todo el espesor de la pared del intestino y células de cáncer de serosa tumor de salida puede ser implantado en la superficie del peritoneo, en la superficie de una mucosa saludable en proximal o distal situado en las secciones de tumor de intestino, así como los órganos y los tejidos circundantes.

Las células tumorales con mayor frecuencia se adhieren al peritoneo parietal o visceral, apareciendo pronto como erupciones múltiples de prosyroid características en él. Las protuberancias son densas al tacto y generalmente tienen un color blanco grisáceo. En la cavidad abdominal aparece líquido ascítico, que es, por regla general, hemorrágico.

Diagnostico de cáncer de colon

El diagnóstico de cáncer de colon realiza las siguientes tareas principales:

• establecimiento de la localización del cáncer colorrectal, su extensión, forma anatómica de crecimiento y estructura morfológica;
• determinación de la prevalencia local y a largo plazo del proceso tumoral;
• Evaluación del estado general del paciente y la función de los órganos y sistemas vitales.

El examen del paciente comienza con un estudio cuidadoso de las quejas, la historia de la enfermedad. En caso de examen físico, se debe prestar atención al color de la piel, la condición de los ganglios linfáticos periféricos, en mayor medida inguinal. Con la palpación del abdomen, se puede detectar una formación similar a un tumor, como una regla, con un tamaño de tumor grande, así como un infiltrado doloroso, que indica la unión de la inflamación. En pacientes agotados, el hígado afectado por metástasis puede ser palpable.

La investigación objetiva termina con la palpación del recto y en las mujeres con un examen vaginal. La investigación de los dedos es efectiva en el 70% de los pacientes. Si se alcanza el tumor con un dedo, entonces es posible determinar su localización desde el borde, así como la movilidad con respecto a las estructuras circundantes.

Recto-manoscopy puede diagnosticar el cáncer del recto y las partes inferiores del colon sigmoide, determinar su extensión, forma anatómica de crecimiento, y también tomar una biopsia para determinar la estructura morfológica del tumor.

El examen con rayos X del colon permite reconocer hasta el 90% de los tumores. Como agente de contraste, el sulfato de bario se usa con mayor frecuencia. La sustancia de contraste se puede tomar por la boca y luego se observa su progreso a lo largo del tracto gastrointestinal con la ayuda de estudios repetidos de rayos X. Más a menudo use la introducción de contraste por enemas. La técnica de dicho examen de rayos X (irrigoscopia) consta de las siguientes etapas:

• el estudio de los contornos del intestino cuando está lleno de contraste;
• estudio del relieve de la mucosa después de la evacuación intestinal parcial;
• estudio después de la introducción en el intestino del aire (doble contraste).

Signos de rayos X del cáncer de colon:

• obstrucción del lumen del intestino con una pronunciada deformación de los contornos;
• estrechamiento de la luz del intestino;
• relleno de defectos;
• "nicho" plano en el contorno del intestino;
• cambio en el alivio de la mucosa intestinal;
• ausencia de peristalsis en el segmento alterado del intestino;
• Rigidez de la pared intestinal;
• violación de la evacuación del contraste

La colonoscopia es un método endoscópico de investigación del intestino grueso. Este método de diagnóstico está disponible para tumores de hasta 1 cm de diámetro, que a menudo se determinan mediante irrigoscopia. Desafortunadamente, no siempre es posible realizar una colonoscopia completa. En este sentido, el colon completo debe examinarse con la ayuda de una colonoscopia y una irrigoscopia. Esto es de particular importancia en lesiones múltiples del intestino grueso, cuando el tumor ubicado distalmente estrecha la luz del intestino y no permite que el colonoscopio pase más allá del sitio de estrechamiento. Por lo tanto, los tumores anteriores se diagnostican durante la cirugía o, peor aún, después de ella. El diagnóstico visual en una colonoscopia se verifica necesariamente morfológicamente.

Para evaluar el criterio T, el método teóricamente ideal es el ultrasonido endoscópico. Colonoscopia ultrasónico se propone como un método para especificar el diagnóstico de tumores epiteliales del colon, lo que permite criterios de ultrasonido endoscópico para diferenciar tumores benignos y malignos, para determinar la profundidad de la invasión de la pared intestinal, para establecer la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

Con la ayuda de la colonoscopia por ultrasonido es posible obtener previamente inaccesibles por naturaleza, volumen y calidad de la información de diagnóstico:

• detección y evaluación basada en la semiótica endoscópica conocida de varios neoplasmas del colon, determinando su naturaleza, tamaño, tipo de crecimiento, obtención de fragmentos de tejido para estudio morfológico;
• determinación de la ausencia o presencia de invasión tumoral (incluida una evaluación de su profundidad) del tumor detectado en el espesor de la pared del intestino grueso;
• determinación de la prevalencia local de tumores malignos detectados, involucrando en ellos adyacentes al área afectada de la pared intestinal de órganos y tejidos, ganglios linfáticos cavernosos regionales.

Se encontró que la sensibilidad de la colonoscopia por ultrasonido en el diagnóstico diferencial de las neoplasias epiteliales del colon es 96.7%, especificidad 82.4%.

La correcta determinación de la profundidad de la invasión tumoral de la pared del colon es posible en el 75,4% de los casos, con los mejores resultados obtenidos en el establecimiento de la invasión T3 y T4, donde la precisión diagnóstica fue del 88,2 y 100%, respectivamente.

La precisión de la colonoscopia ultrasónica para la visualización de los ganglios linfáticos regionales es del 80,3%, la sensibilidad es del 90,9% y la especificidad del 74,4%. Al evaluar la naturaleza de los ganglios linfáticos cecales visualizados mediante ultrasonido, la precisión diagnóstica es del 63,6% y

En un aspecto comparativo, se ha estudiado la posibilidad de resolver la colonoscopia por ultrasonido y otros métodos de diagnóstico instrumental.

De acuerdo con todos los criterios de evaluación de la efectividad, el método de la colonoscopia por ultrasonido supera la rutina (la precisión es más alta en un 9.5%, la sensibilidad en 8.2, la especificidad en un 11.8%). La colonoscopia por ultrasonido para la eficacia diagnóstica es superior al método de rayos X para el estudio de las neoplasias del intestino grueso. La precisión de la colonoscopia por ultrasonido fue mayor en un 6,7%, la sensibilidad en 20, la especificidad en un 10%.

Por lo tanto, la colonoscopia ultrasonidos es el método más informativo no invasiva, repetible y seguro de especificar objetivamente diagnóstico de tumores epiteliales del colon, la eficiencia de diagnóstico es significativamente superior a la de todos los métodos de hardware rutina y diagnóstico instrumentales, aplicado hasta ahora en oncología clínica.

La posibilidad de determinar la presencia de germinación tumoral a través de la pared intestinal mediante el método de la tomografía computarizada (TC) es muy limitada en comparación con la USE. De hecho, una buena sensibilidad de RT (82-89%), mientras que adyacente a la baja especificidad (51%), principalmente debido al hecho de que el tumor tiene un borde exterior de forma irregular rodeada por tejido okolorektalnoy adiposo edematoso, a causa de lo que está sucediendo paso revaluación distribución.

La resonancia magnética nuclear (MRI) no puede evaluar la infiltración tumoral de la pared rectal con una alta precisión, pero como CT da una buena indicación de la participación de los tejidos y estructuras circundantes y en el 81 -82% de las metástasis de lesión predichos en los ganglios linfáticos regionales.

En cuanto a criterio de evaluación N, cierta información puede obtenerse EUS, CT pélvica y RMN. Se inyectó solución estaño azufre coloidal en la capa submucosa - Estudios más específicos, tales como limfangiografiya, linfoescintigrafía intersticial (con solución de trisulfuro de antimonio coloide Tc-99m inyectado a una profundidad de 4 cm en cada fosa sedalishno-proctal), linfoescintigrafía rectal (con Tc-99m recto mediante una aguja especial a través de la) immunolimfostsintigrafiya proctoscopio y el recto con anticuerpos monoclonales se utilizan para mejorar la exactitud de diagnóstico de ganglio linfático metástasis.

Finalmente, con respecto a los criterios de evaluación conocidos que las metástasis hepáticas sincrónicas ocurren en 10-15% de los pacientes con cáncer colorrectal, que se manifiesta por dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen: el cuadrante derecho superior, la parte posterior derecha del pecho o el hombro derecho. El dolor puede ser crónico o agudo, causado por hemorragia o necrosis de metástasis. La hipertrofia hepática se puede diagnosticar mediante el examen clínico de rutina de los pacientes que no se quejan. Ehotomografiya hígado (US) es el primer método en el diagnóstico de metástasis, aunque menos precisa que la TC o RM, particularmente en pacientes con lesiones hepáticas parenquimatosas difusa, ya que la fibrosis tisular y cicatrización pueden enmascarar la presencia de tumores pequeños. Sin embargo, CT y NMR no deben usarse cuando no hay una indicación clara. Los pacientes cuyas metástasis en el hígado se diagnostican con ultrasonido deben someterse a una biopsia transcutánea con aguja preoperatoria para planificar mejor el tratamiento quirúrgico.

Para planificar el tratamiento y determinar el pronóstico de la enfermedad, es necesario determinar las características de la agresividad biológica de los tumores con diferentes tasas de crecimiento y, en consecuencia, diferentes características cinéticas y clínicas.

Los más importantes aquí son los marcadores operativos, como CEA, el grado de diferenciación, los índices de proliferación celular, la ploidía del ADN. La prueba con antígeno embrionario de cáncer (CEA) es útil y es la base para controlar al paciente y ayuda a pronosticar. De hecho, existe una clara correlación entre el nivel preoperatorio de CEA, la diferenciación y el estadio de la enfermedad. En tumores altamente diferenciados, el CEA aumentó en el 61% de los casos, mientras que en los casos de grado bajo solo en el 3.5% de los casos. Además, los valores de CEA se correlacionan con las etapas del proceso tumoral (la etapa más descuidada, mayor es el CEA).

El grado de diferenciación de las células tumorales (G) es otro parámetro preoperatorio útil que puede ayudar en la evaluación biológica de los tumores de colon. Actualmente, se distinguen cuatro grados de diferenciación: G1 - tumores altamente diferenciados; G2 - tumores de diferenciación media; G3 - tumores de bajo grado; G4 - tumores indiferenciados. Esta clasificación se basa en el análisis de diversos criterios gastronómicos de células tumorales, como índice mitótico, pérdida de polaridad nuclear, tamaño del núcleo, hipercromatismo, atipia de glándulas y células, pleomorfismo e invasividad. Alrededor del 20% de los tumores del recto están altamente diferenciados, el 50% de diferenciación media, el 30% restante están pobremente diferenciados e indiferenciados. Se enfatiza que el grado de diferenciación está claramente correlacionado con la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos: de hecho, las metástasis a los ganglios linfáticos se observan en Gl, G2 y G3-4 en 25, 50 y 80% de los casos, respectivamente.

El histograma de citometría de flujo del cáncer colorrectal DNJ se realizó en comparación con el tamaño del tumor, la estadificación de Duke, el grado de diferenciación, el nivel de CEA preoperatorio y la supervivencia del paciente. En el estudio del ADN diploide en tumores, el pronóstico fue estadísticamente peor (p = 0.017) con ADN no diploide en comparación con ADN diploide, pero el peor pronóstico es la presencia de ADN tetraploide en las células tumorales.

Detección de cáncer de colon

Hasta la fecha, se están buscando formas y métodos de detección temprana del cáncer y enfermedades precancerosas del colon. La oportunidad de realizar exámenes preventivos para detectar enfermedades del intestino grueso está fuera de toda duda. Sin embargo, durante los exámenes el médico se enfrenta a una serie de dificultades y, ante todo, la falta de voluntad de una persona prácticamente sana para someterse a procedimientos tales como rectoscopia, colonoscopia, etc. Es por eso que es necesario desarrollar un estudio organizacionalmente factible. Esta es actualmente la prueba de sangre oculta en materia fecal, que se desarrolló a principios de la década de 1960, y desde 1977 se ha introducido en una amplia práctica clínica. Este método se basa en la famosa reacción de guayacol, modernizada por Gregor y denominada "prueba de hemocultivo".

Hasta la fecha, la prueba de hemoccult es la única prueba de detección para la presencia de cáncer colorrectal. Es simple en ejecución, no requiere grandes gastos. Esta prueba es ampliamente utilizada en Europa y los EE. UU., Así como en el sudeste de Asia y Japón. Con la ayuda de una prueba de hemocultivo, es posible reducir la tasa de mortalidad por cáncer colorrectal en un 14-18%.

La detección del cáncer colorrectal debe realizarse al menos una vez cada dos años. Con un resultado positivo, cada paciente debe realizar una colonoscopia.

Dado que el cáncer de colon se desarrolla principalmente a partir de pólipos, que también se pueden detectar con una prueba de hemoccipción, este método puede considerarse no solo como un método de detección temprana del cáncer, sino también como un método de prevención. La detección y el tratamiento de pólipos en el colon es una medida preventiva importante para reducir el cáncer de recto y colon.

En los Estados Unidos, se propone otra prueba de detección para la detección temprana del cáncer de colon y rectal. El método se basa en el análisis de moco, tomado del recto. Pintado con el reactivo de Schiff, el moco cambia su color si hay neoplasia en el colon. El método es simple, económico, rápido y no proporciona un gran porcentaje de resultados falsos positivos y falsos negativos. A la prueba se adjunta un conjunto para su ejecución.

Recientemente, un considerable interés ha sido causado por el desarrollo de investigadores nacionales y extranjeros, lo que permite la detección genética del cáncer colorrectal. Las células de cáncer colorrectal se secretan con las heces, proporcionando el potencial para la detección temprana de la enfermedad mediante una técnica no invasiva.

El método se basa en la detección de genes mutantes TP53, BAT26, K-KA5 aislados de heces y multiplicados por ADN de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de tumores colorrectales. Esta técnica está en desarrollo, pero cuando se trata de una sensibilidad y especificidad aceptables, así como del costo de sus perspectivas, es muy prometedora.

Recientemente, para el cribado de cáncer colorrectal, se ha propuesto un examen escrotal de tumor M2-piruvato quinasa. Este método permite detectar tumores necrointestinales en el intestino grueso, se caracteriza por una alta sensibilidad y especificidad. Los resultados de la aplicación de esta técnica aún no se han descrito en la literatura nacional.

Para mejorar la calidad de los diagnósticos, es necesario introducir pruebas de detección en la práctica clínica con la aplicación posterior de métodos radiológicos y endoscópicos, así como un mayor desarrollo científico de los criterios que permitan formar un grupo de alto riesgo.

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del cáncer de intestino se realiza con lesiones tuberculosas del intestino, tumores benignos, pólipos y sarcoma de intestino grueso. A veces los dos puntos se determina por palpación redondeado educación que los médicos sin experiencia a menudo sólo considera como un tumor canceroso, pero a menudo es la simple acumulación de heces en el intestino, y al día siguiente antes de que un "tumor" palpable no se define. Si la formación del tumor es palpable en la región ileal derecha, puede ser un infiltrado apendicular.

Tratamiento de cáncer de colon

El cáncer de colon se trata quirúrgicamente. En la quimioterapia en casos no resecables, se prescriben 5-fluorouracilo y fluoroufur; el primer medicamento en la mayoría de los casos da el mejor resultado. Sin embargo, el efecto de la quimioterapia es de corta duración y solo se observa en la mitad de los pacientes con cáncer de colon.

En algunos casos, la radioterapia se realiza antes o después de la operación. Sin embargo, la efectividad de este tratamiento no es alta. En casos graves, cuando es imposible realizar la cirugía radical (resección de la lesión) y la alteración de la permeabilidad del intestino operar operación paliativa que consiste en apagar la superposición de anastomosis del intestino delgado de derivación lesión o praeternaturalis ano de superposición de cáncer rectal. La terapia farmacológica sintomática en casos de gran alcance se reduce a la designación de antiespasmódicos, y con dolor muy intenso y analgésicos narcóticos. Con sangrado y anemia hipocrómica, los agentes hemostáticos, las preparaciones de hierro y las transfusiones de sangre son efectivas.

El tratamiento del cáncer de colon es realizar un procedimiento quirúrgico.

Antes de la cirugía en el colon, los pacientes necesitan una preparación preoperatoria para limpiar el intestino. En los últimos años, al preparar el intestino, use fortranet, disuelto en 3 litros de agua. También se aplicó lavado ortógrado del intestino mediante la introducción de una solución isotónica de 6 -8 L a través de una sonda instalada en el duodeno. Con menor frecuencia, use una dieta libre de escoria y enemas de limpieza.

El tratamiento quirúrgico del cáncer de colon depende de la ubicación del tumor, la presencia o ausencia de complicaciones y metástasis, el estado general del paciente. En ausencia de complicaciones (perforación, obstrucción) y metástasis, se realizan operaciones radicales: extirpación de las partes afectadas del intestino junto con el mesenterio y los ganglios linfáticos regionales.

En el cáncer, la mitad derecha del colon se realiza hemicolectomía diestro (quitar longitud íleon terminal de 15 - 20 cm, el ciego, el ascendente y la mitad derecha del colon transverso), completando la operación de tipo ileotransverzoanastomoza superposición de extremo a lado o de lado a lado. En el cáncer del tercio medio de la resección de colon transversal se realiza colon transverso, completando su kolokoloanastomozom del tipo de extremo a extremo. En el cáncer de colon izquierdo hemicolectomía del lado izquierdo lleva a cabo (la eliminación de una parte del colon transverso, el colon descendente y la porción de colon sigmoide) transverzosigmoanastomoza superpuestas. En el cáncer del colon sigmoide, la resección del intestino se realiza con la eliminación de los ganglios linfáticos regionales.

Ante la presencia de complicaciones tales como obstrucción intestinal, perforación o inflamación con el desarrollo de peritonitis, realice una resección del colon en dos etapas con remoción externa del contenido intestinal. Muy a menudo, de la categoría de tales operaciones, se implementa el manual operativo para Hartmann. La operación se propone para el tratamiento del cáncer del colon sigmoide y la sección recto-sigmoidea. El intestino se reseca con una sutura de la porción distal con fuerza y extracción hacia afuera en forma de una colostomía proximal. La restauración de la continuidad intestinal se realiza después de un cierto tiempo en ausencia de recaída o metástasis.

Si hay tumores o metástasis a distancia de forma permanente paliativos cirugía se realiza para evitar la obstrucción intestinal: la resección paliativa, la imposición de la ileotransverzoanastomoza de derivación, transverzosigmoanastomoza, o imponer una colostomía.

La quimioterapia después del tratamiento quirúrgico del cáncer de colon se prescribe a pacientes con crecimiento tumoral de todo el grosor de la pared intestinal y en presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales. En la etapa avanzada de la enfermedad, los enfoques de la quimioterapia dependen del estado general del paciente y son individuales. En esta situación, está dirigido a mejorar la calidad de vida.

El principal método para tratar el cáncer colorrectal sigue siendo quirúrgico. La cirugía radical para el cáncer colorrectal tiene como objetivo eliminar el tumor y los ganglios linfáticos regionales.

Los principios modernos del tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal son:

• la eliminación de las úlceras en la parte afectada de una sola unidad con el haz de fibras y neurovascular con ligadura alta vascular, con salida a 10 cm por encima del tumor y las inferiores 5 cm para los tumores de colon y al menos 2 cm del recto;
• la mesorectiectomía total (extirpación del recto con fibra circundante, estructuras nerviosas vasculares y ganglios linfáticos, fascia visceral limitada) debe realizarse de forma aguda;
• para proporcionar límites laterales de la resección en mezorektum cáncer rectal necesario retirar sin dañar los nervios autónomos pélvicos (hipogástricos, nerviosas y el plexo pélvico sacral). Tumores Extracción nizhneampulyarnogo mediano y recto deben estar acompañados por un mezorektumektomiey total, mientras cáncer verhneampulyarnogo departamento suficiente para limitar mezorektum resección más de 5 cm distal al tumor;
• con cáncer localizado del recto distal (T1-2 N0M0) ubicado a más de 2 cm de la línea dentada, es permisible realizar intervenciones de preservación del esfínter con control morfológico obligatorio de los márgenes de resección.

Muy a menudo, el cáncer de recto implica extirpación rectal perineal abdominal, resección rectal rectal; resección anal abdominal del recto con reducción del colon sigmoide (o colon transverso), operación de Hartmann (resección obstructiva).

La elección del método de cirugía radical para el cáncer de recto está determinada principalmente por la lejanía del tumor del ano. Cuando el tumor se encuentra a una distancia de menos de 6 a 7 cm del ano, recurra a la extirpación perineal abdominal del recto. La ubicación del tumor a una distancia de más de 6 - 7 cm del ano permite realizar operaciones de ahorro de esfínteres (resección abdomino-anal con reducción del colon sigmoide).

Cuando el tumor se encuentra a más de 10-12 cm del ano, es conveniente realizar una resección rectal anterior. Transabdominal recto resección y el colon sigmoide superpuesta colostomía de un solo cañón (paso Hartmann, resección obstructiva) se realiza a una ubicación por encima del tumor de 10 a 12 cm desde el ano y la incapacidad de realizar por alguna razón la resección anterior del recto (por ejemplo, para el funcionamiento de emergencia a cabo en relación con la obstrucción intestinal, cuando la intervención se realiza en un intestino no preparado).

La cirugía paliativa se realiza con el desarrollo de síntomas graves de obstrucción intestinal y la imposibilidad de realizar una operación radical. Consisten en la imposición de una colostomía de doble cañón o sig- mosoma en la pared abdominal anterior en la región ileal izquierda.

A pesar de las numerosas dudas sobre la justificación del uso de tecnologías laparoscópicas en el tratamiento de enfermedades malignas, los métodos mínimamente invasivos se introducen gradualmente en las intervenciones para el cáncer de colon. Cabe señalar que en la actualidad, la literatura contiene datos sobre una experiencia bastante significativa de realizar resecciones laparoscópicas anteriores para el cáncer.

La experiencia preliminar muestra que el uso de intervenciones asistidas por laparoscopia en el recto para neoplasias malignas está justificado y es conveniente. El uso de tecnologías laparoscópicas conduce a una reducción en el número de complicaciones postoperatorias, una disminución en la severidad del síndrome de dolor y una reducción en la necesidad de analgésicos narcóticos. Las tecnologías laparoscópicas permiten el funcionamiento del recto con la observación de todos los principios oncológicos, proporcionando los límites y los volúmenes de resecciones necesarios. Se observa algún efecto negativo sobre los beneficios esperados de las operaciones laparoscópicas cuando es necesario realizar incisiones minilaparotómicas para extirpar el colon resecado.

Para un juicio final sobre la ubicación y el papel de las intervenciones laparoscópicas en la cirugía de cáncer de recto, es necesario esperar los resultados de estudios multicéntricos, prospectivos, aleatorizados y comparativos actualmente en curso.

En el cáncer de las partes distales de la etapa III del recto, es decir cuando el tumor germina todas las capas de la pared intestinal y se convierte en tejido adiposo, y también cuando las lesiones metastásicas de los ganglios linfáticos regionales utilizan métodos combinados de tratamiento que mejoran los resultados a largo plazo. Esto se debe al hecho de que la recurrencia locorregional después del tratamiento quirúrgico del cáncer de recto es del 20 al 40%.

La salida del tumor más allá de la fascia visceral del recto es una indicación de radioterapia preoperatoria. Cuando los ganglios linfáticos regionales están dañados, la radioterapia preoperatoria debe completarse con quimioterapia o radioterapia posoperatoria.

En la actualidad, los científicos están buscando métodos que permitan aumentar la dosis de radiación administrada al tumor y las áreas de su metástasis regional mientras protege los tejidos sanos. Este método es hipoxirradiación. Se encontró que en condiciones de hipoxia, el cuerpo se vuelve más resistente a la agresión a la radiación. Por lo tanto, como radioprotector, se comenzó a utilizar una mezcla gaseosa hipóxica que contenía 91% de nitrógeno y 9% de oxígeno (GGS-9).

En la radioterapia intensiva general, los preoperatoria utilizando una mezcla gaseosa hipóxica (HGM-9) puede aumentar por la dosis total 25% suministrada al tumor, y las posibles áreas de metástasis regional, sin aumentar el número y la gravedad de las reacciones de haz comunes.

El aumento en las dosis de radiación hasta 25 Gy DOS mejora los parámetros de la supervivencia de cinco años de los pacientes en comparación con el tratamiento quirúrgico radical en un 16,4% (RNTS nombrado después de NN Blokhin).

La irradiación se usa para influir en el tumor y su vía de distribución directa, i. E. Las zonas de metástasis linfogénica regional y la quimioterapia contribuyen a la destrucción de metástasis subclínicas.

Para la quimioterapia del cáncer colorrectal, el "Esquema de la Clínica Mayo": una combinación de 5-fluorouracilo y leucovarina es ampliamente utilizada en todo el mundo. Esta combinación aumenta significativamente la supervivencia de los pacientes y se usa con más frecuencia como un estándar de atención.

La aparición de nuevos citostáticos (taxanos, gemcitabina, inhibidores del topoisómero I, tirapazamina, SFT, etc.) abre la posibilidad de una investigación para optimizar la quimiorradioterapia.

Pronóstico

La supervivencia a cinco años depende, en primer lugar, de la etapa de la enfermedad, la estructura histológica y la forma de crecimiento tumoral. El pronóstico es más favorable si la operación se realiza en las etapas I-II de la enfermedad, con un tumor exofítico, especialmente si tiene un alto grado de diferenciación. El pronóstico es menos favorable en pacientes jóvenes, especialmente en cáncer anal.

La supervivencia a los cinco años de los pacientes con cáncer de recto con metástasis regional es del 42,7%, mientras que en ausencia de metástasis es del 70,8%.

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