Tratamiento del síndrome de producción ectópica de ACTH

El tratamiento del síndrome de producción ectópica de ACTH puede ser patogénico y sintomático. El primero consiste en extirpar el tumor (fuente de ACTH) y normalizar la función de la corteza suprarrenal. La elección del tratamiento para el síndrome de producción ectópica de ACTH depende de la localización del tumor, la extensión del proceso tumoral y el estado general del paciente. La extirpación radical del tumor es el tratamiento más eficaz para los pacientes, pero a menudo no puede llevarse a cabo debido al diagnóstico tópico tardío del tumor ectópico y a la extensión del proceso tumoral o metástasis extensa. En casos de inoperabilidad del tumor, se utiliza radioterapia, quimioterapia o una combinación de ambas. El tratamiento sintomático tiene como objetivo compensar los procesos metabólicos en los pacientes: eliminar el desequilibrio electrolítico, la distrofia proteica y normalizar el metabolismo de los carbohidratos.

La gran mayoría de los tumores que causan el síndrome de producción ectópica de ACTH son malignos, por lo que se prescribe radioterapia después de su extirpación quirúrgica. MO Tomer et al. describieron a un paciente de 21 años con un rápido desarrollo clínico de hipercorticismo causado por carcinoma tímico. Los resultados del examen permitieron excluir la fuente pituitaria de la hipersecreción de ACTH. Se detectó un tumor en el mediastino mediante tomografía computarizada de tórax. Antes de la operación, se administraron metopirona (750 mg cada 6 horas) y dexametasona (0,25 mg cada 8 horas) para reducir la función de la corteza suprarrenal. Se extirpó un tumor tímico de 28 g durante la operación. Después de la operación, se prescribió irradiación externa del mediastino a una dosis de 40 Gy durante 5 semanas. Como resultado del tratamiento, el paciente logró la remisión clínica y bioquímica. Muchos autores consideran que la combinación de métodos quirúrgicos y de radiación para los tumores mediastínicos es el mejor método para tratar los tumores ectópicos.

El tratamiento quimioterapéutico del síndrome de producción ectópica de ACTH es bastante limitado. Actualmente no existe un tratamiento antitumoral general específico para los tumores APUD y los tumores secretores de ACTH. El tratamiento puede individualizarse y depende de la localización del tumor. FS Marcus et al. describieron el caso de un paciente con síndrome de Itsenko-Cushing y carcinoide gástrico con metástasis. Durante la quimioterapia antitumoral, los niveles de ACTH del paciente se normalizaron y se observó una marcada mejoría clínica del hipercorticismo.

El uso de tratamiento antitumoral en pacientes con síndrome de ACTH ectópico puede en ocasiones ser mortal. FD Johnson informó sobre dos pacientes con apudoma primario, carcinoma hepático de células pequeñas y manifestaciones clínicas de hipercorticismo. Durante su tratamiento con quimioterapia antitumoral (ciclofosfamida intravenosa y vincristina), fallecieron a los 7 y 10 días del inicio del tratamiento. Además, SD Cohbe et al. informaron sobre una paciente cuyo cáncer de mama cursó con síndrome de ACTH ectópico. Poco después de la administración de la quimioterapia, la paciente también falleció. Se ha sugerido que en pacientes con tumor ectópico y exceso de corticosteroides, cuando se prescriben fármacos antitumorales, se produce la llamada crisis carcinoide. Puede ser causada por intolerancia a sustancias químicas en el contexto de hipercorticismo.

El tratamiento de los pacientes con síndrome de producción ectópica de ACTH no se limita a la acción directa sobre el tumor. Los síntomas clínicos del síndrome y la gravedad del paciente dependen del grado de hipercorticismo. Por lo tanto, un punto clave del tratamiento es la normalización de la función de la corteza suprarrenal. Para ello, se utiliza un método quirúrgico (adrenalectomía total bilateral) o medicamentos (bloqueadores de la biosíntesis de la corteza suprarrenal).

En pacientes con síndrome de ACTH ectópica, la extirpación quirúrgica de las glándulas suprarrenales presenta un alto riesgo de muerte debido a la gravedad de la afección. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes se someten a un bloqueo farmacológico de la biosíntesis hormonal en la corteza suprarrenal. El tratamiento para normalizar la función de la corteza suprarrenal también se utiliza como preparación para la extirpación quirúrgica de un tumor o durante la radioterapia. Cuando los métodos radicales para tratar el síndrome de ACTH ectópica son imposibles, los fármacos que bloquean la biosíntesis de corticosteroides prolongan la vida de los pacientes. Estos incluyen metopirona, elipten u orimeten y mamomit (glutetimida), cloditan (o'r'DDD) o trilostano. Se utilizan tanto en la enfermedad de Itsenko-Cushing como en pacientes con síndrome de ACTH ectópica. La metopirona se prescribe en dosis de 500 a 750 mg, 4 a 6 veces al día; la dosis diaria es de 2 a 4,5 g. Orimeten inhibe la conversión de colesterol en pregnenolona. Este medicamento puede tener efectos secundarios: tiene propiedades sedantes, causa pérdida de apetito y erupciones cutáneas. Por lo tanto, la dosis se limita a 1-2 g/día.

Un tratamiento más eficaz es la terapia combinada con metopirona y orimeten. Se logra una reducción significativa de la función suprarrenal y se reduce el efecto tóxico de los fármacos. La dosis se ajusta según la sensibilidad del paciente.

Además del efecto sobre el tumor y la función de la corteza suprarrenal, el tratamiento sintomático está indicado para pacientes con síndrome de producción ectópica de ACTH. Su objetivo es normalizar las alteraciones electrolíticas, el catabolismo proteico, la diabetes esteroidea y otras manifestaciones de hipercorticismo. Para normalizar la hipopotasemia y las manifestaciones de alcalosis hipopotasémica, se utiliza veroshpiron, que promueve un retraso en la excreción renal de potasio. Se prescribe en dosis de 150-200 mg/día. Junto con veroshpiron, se administran diversos preparados de potasio a los pacientes y se limita la ingesta de sal. En caso de manifestaciones de síndrome de edema, se prescriben con precaución diuréticos: furosemida, brinaldix y otros en combinación con veroshpiron y un preparado de potasio. Están indicados los productos que contienen potasio, así como el retabolil en dosis de 50-100 mg cada 10-14 días para reducir la distrofia proteica.

La hiperglucemia y la glucosuria, frecuentes en los pacientes, también requieren la administración de un tratamiento hipoglucemiante. Las biguanidas, en particular la silibina retardada, se consideran los fármacos más adecuados para el tratamiento de la diabetes esteroidea. La dieta debe estar exenta de carbohidratos de fácil digestión.

Los pacientes con hipercorticismo desarrollan osteoporosis esquelética, con mayor frecuencia en la columna vertebral. El síndrome de dolor intenso asociado con la compresión nerviosa y las manifestaciones radiculares secundarias suele obligar a los pacientes a permanecer en cama. Se prescriben preparados de calcio y calcitriol (calcitonina) para reducir la osteoporosis.

Los glucósidos cardíacos y los digitálicos se utilizan para la insuficiencia cardiopulmonar. En caso de cardiopatía esteroidea asociada con hipopotasemia, hipertensión y distrofia proteica, es necesario prescribir isoptina, panangina y orotato de potasio. En casos de taquicardia persistente, están indicados cordarona, cordanum y alfabloqueantes.

Las complicaciones sépticas en pacientes con hipercorticismo son graves, por lo que es necesario el uso temprano de antibióticos y antibacterianos de amplio espectro. Debido a la frecuente presencia de infecciones en las vías urinarias, se recomienda prescribir sulfanilamidas (ftalazol, bactrim) y derivados del nitrofurano (furadonina, furagina).