Diagnóstico diferencial de la neumonía

Tuberculosis pulmonar

Independientemente de la variante clínica de la neumonía y de la forma de tuberculosis pulmonar, al realizar el diagnóstico diferencial entre estas enfermedades, es necesario, en primer lugar, utilizar métodos bien conocidos para diagnosticar la tuberculosis pulmonar como unidad nosológica.

Análisis de datos de anamnesis

Los siguientes datos anamnésicos permiten suponer que el paciente padece tuberculosis:

• la presencia de tuberculosis en la familia del paciente;
• el paciente ha padecido previamente tuberculosis de cualquier localización;
• Aclaración del curso de la enfermedad. En la tuberculosis pulmonar miliar aguda y la neumonía caseosa se observa un inicio agudo y una evolución grave. En otras formas de tuberculosis, el inicio de la enfermedad suele ser gradual, a menudo completamente imperceptible. La neumonía lobar aguda tiene un inicio agudo; la neumonía focal comienza gradualmente, pero la duración del período inicial, por supuesto, es significativamente menor que en la tuberculosis pulmonar.
• Información sobre enfermedades previas. Enfermedades como pleuresía exudativa, pleuresía fibrinosa (seca) recurrente, fiebre subfebril prolongada de origen desconocido y malestar general inexplicable, sudoración, pérdida de peso y tos prolongada (especialmente si el paciente no fuma) con hemoptisis pueden ser manifestaciones de tuberculosis pulmonar.

Análisis de datos de exámenes externos de pacientes

La tuberculosis previa puede estar indicada por cicatrices retraídas y de forma irregular en el área de los ganglios linfáticos cervicales previamente afectados, y la tuberculosis previa de la columna puede estar indicada por cifosis.

La intoxicación grave de rápida evolución y el estado grave del paciente son más característicos de la neumonía lobar o total y no son característicos de la tuberculosis, con excepción de la tuberculosis miliar aguda y la neumonía caseosa.

Análisis de los datos físicos obtenidos durante el examen de los pulmones.

Lamentablemente, no existen síntomas físicos absolutamente patognomónicos de la tuberculosis pulmonar. Datos como cambios en el frémito vocal, broncofonía, respiración bronquial, crepitación, sibilancias húmedas y secas, y ruido de fricción pleural pueden observarse tanto en la tuberculosis pulmonar como en enfermedades pulmonares inespecíficas, como la neumonía.

Sin embargo, los siguientes hallazgos físicos característicos de la tuberculosis pulmonar pueden tener algún valor diagnóstico:

• localización de los fenómenos patológicos de percusión y auscultación principalmente en las partes superiores de los pulmones (por supuesto, esto no es una regla absoluta);
• Escasez de datos físicos en comparación con los datos radiográficos (un viejo aforismo médico: «En la tuberculosis pulmonar se oye poco, pero se ve mucho, y en la neumonía no tuberculosa, se oye mucho, pero se ve poco»). Por supuesto, este patrón no se aplica a todas las formas de tuberculosis, pero puede observarse en la tuberculosis focal, la tuberculosis miliar y el tuberculoma.

Configuración de pruebas de tuberculina

La realización de la prueba de tuberculina (diagnóstico de la tuberculina) se basa en la determinación de la alergia a la tuberculina: aumento de la sensibilidad del organismo a la tuberculina, que se produce como resultado de la infección con micobacterias virulentas de la tuberculosis o de la vacunación con BCG.

La prueba intradérmica de Mantoux más comúnmente utilizada consiste en inyectar 0,1 ml de tuberculina en la piel de la cara interna del tercio medio del antebrazo. Los resultados de la prueba se evalúan después de 72 horas midiendo el diámetro de la pápula con una regla milimetrada transparente. Se registra el diámetro transversal (relativo al eje del brazo) de la pápula; la reacción se considera negativa si el diámetro de la pápula es de 0 a 1 mm, cuestionable si el diámetro es de 2 a 4 mm, positiva si el diámetro es de 5 mm o más, hiperérgica si el diámetro es de 17 mm o más en niños y adolescentes y de 21 mm o más en adultos. Las reacciones vesículo-necróticas también se consideran hiperérgicas, independientemente del tamaño del infiltrado.

Una prueba de tuberculina positiva, especialmente hiperérgica, puede indicar la presencia de tuberculosis pulmonar. Sin embargo, el diagnóstico definitivo de tuberculosis pulmonar solo se realiza mediante un examen clínico, de laboratorio y radiológico exhaustivo del paciente, teniendo en cuenta, por supuesto, los resultados de la prueba de tuberculina.

Diagnóstico microbiológico de la tuberculosis

La detección de Mycobacterium tuberculosis en esputo, lavados bronquiales y exudado pleural es el método más importante para el diagnóstico de la tuberculosis. Se emplean métodos microbiológicos clásicos: bacterioscopia, cultivo o siembra, y pruebas biológicas en animales de laboratorio sensibles a la infección tuberculosa.

El análisis de esputo es uno de los métodos principales y más comunes. Para aumentar la sensibilidad, se utiliza el método de flotación, en el que se extraen micobacterias de una suspensión acuosa de esputo utilizando líquidos con una densidad relativa inferior a la del agua (xileno, tolueno, gasolina, benceno). En este caso, la frecuencia de detección de micobacterias aumenta al menos un 10 % en comparación con la microscopía convencional.

Los frotis se preparan a partir de esputo nativo. La tinción se realiza mediante el método de Ziehl-Neelson. Las micobacterias se detectan en la preparación como bacilos delgados, rectos o ligeramente curvados, de color rojo brillante.

En los últimos años, se ha utilizado el método de microscopía luminiscente. Este método se basa en la capacidad de los lípidos de las micobacterias para percibir los colorantes luminiscentes y brillar al ser irradiados con rayos ultravioleta. Mycobacterium tuberculosis emite un brillo rojo brillante o amarillo luminiscente sobre un fondo verde (según el tipo de colorante) al examinarse con microscopía luminiscente. La microscopía luminiscente aumenta significativamente la eficacia del método bacterioscópico para la detección de Mycobacterium tuberculosis.

El método de siembra (método de cultivo para detectar Mycobacterium tuberculosis) es más sensible que el bacterioscópico. Detecta Mycobacterium tuberculosis en esputo si hay varias docenas de individuos viables en un litro. Se utilizan diversos medios nutritivos para cultivar Mycobacterium tuberculosis. Los expertos de la OMS recomiendan el medio de Lowenstein-Jensen (un medio denso para huevos) como medio estándar para el aislamiento primario del patógeno, en el que se obtiene un buen crecimiento de Mycobacterium tuberculosis entre los días 15 y 25 después de la siembra del material bacterioscópico positivo.

Cuando se siembra material bacterioscópicamente negativo (esputo) en un medio nutritivo denso, la duración promedio del crecimiento de las micobacterias es de 20 a 46 días; sin embargo, las cepas individuales pueden crecer hasta 60 a 90 días. Por ello, los cultivos de esputo deben conservarse en un termostato durante al menos tres meses. Posteriormente, se examina al microscopio un frotis de las colonias cultivadas, teñido según la prueba de Ziehl-Neelsen. Mycobacterium tuberculosis se detecta como bacilos de color rojo brillante o rojo oscuro.

Una prueba biológica es el método más sensible para detectar Mycobacterium tuberculosis. Se utiliza cuando los resultados de la bacterioscopia y el cultivo de esputo son negativos, pero persiste la sospecha de tuberculosis. La prueba consiste en introducir esputo especialmente procesado del paciente en un cobaya. El cerdo se sacrifica a los 3 meses y, si la prueba biológica es positiva, se detectan signos morfológicos de tuberculosis en los órganos y tejidos. Durante la autopsia, se toman frotis de los órganos para su examen bacterioscópico. Si no se observan signos macroscópicos de tuberculosis en los órganos, se realiza un cultivo de ganglios linfáticos, bazo, hígado, pulmones y material especialmente procesado en un medio nutritivo denso.

Debido a su intensidad laboral, el método biológico se utiliza relativamente raramente.

Examen de rayos X de los pulmones

En el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar, los métodos de examen radiográfico desempeñan un papel fundamental. L. I. Dmitrieva (1996) sugiere utilizarlos de la siguiente manera:

• diagnóstico radiológico mínimo obligatorio (fluorografía de fotograma grande, radiografía de estudio);
• examen radiológico profundo (radiografía en dos proyecciones mutuamente perpendiculares; fluoroscopia; tomografía estándar);
• Examen radiográfico adicional (diversos métodos de rayos X y tomografía, incluida la tomografía computarizada y la resonancia magnética).

A continuación se presentan las manifestaciones radiológicas características de cada forma de tuberculosis pulmonar.

Tuberculosis pulmonar focal

La tuberculosis pulmonar focal es una forma clínica que se caracteriza por un proceso inflamatorio limitado (tamaño de los focos de aproximadamente 10 mm) y una evolución clínica sintomática. Las principales características clínicas de la tuberculosis pulmonar focal son las siguientes:

• Una evolución crónica a largo plazo en forma de onda con fases alternas de exacerbación y atenuación. Esta evolución no es típica de la neumonía aguda.
• ausencia de manifestaciones clínicas evidentes incluso en la fase aguda, y más aún en la fase de consolidación; en caso de neumonía, por regla general, el síntoma de intoxicación se expresa de forma significativa, especialmente en la neumonía lobar;
• Se caracteriza por tos prolongada sin secreción o con secreción de una pequeña cantidad de esputo (incluso si el paciente no es fumador);
• escuchar estertores finos y burbujeantes en una zona limitada del pulmón y, por regla general, después de toser;
• imagen radiográfica característica.

Las manifestaciones radiológicas de la tuberculosis pulmonar focal se pueden dividir en tres grupos principales):

• Las formas frescas se distinguen por lesiones poco definidas de diversas formas y tamaños, que a veces se fusionan en el contexto de una linfangitis pronunciada;
• Las formas subagudas se caracterizan por focos más definidos debido a cambios productivos pronunciados;
• cambios fibroso-indurativos con predominio de hebras lineales sobre sombras focales.

Durante la exacerbación de la tuberculosis focal, alrededor de los focos antiguos aparece una zona de inflamación perifocal y pueden desarrollarse focos nuevos en el contexto de focos antiguos densos.

Tuberculosis pulmonar infiltrativa

La tuberculosis pulmonar infiltrativa es una forma clínica caracterizada por un proceso inflamatorio de tipo predominantemente exudativo con tendencia a la formación rápida de necrosis caseosa y destrucción.

En cuanto al tamaño, los infiltrados tuberculosos pueden ser pequeños (de 1,5 a 3 cm de diámetro), medianos (de 3 a 5 cm) y grandes (más de 5 cm).

Los síntomas clínicos de la tuberculosis pulmonar infiltrativa están determinados por el tamaño de la lesión y la fase del proceso.

Se distinguen las siguientes variantes clínicas y radiológicas de la tuberculosis pulmonar infiltrativa:

• Variante nubosa: se caracteriza por una sombra suave, homogénea y de contornos poco definidos. En este caso, es posible la rápida formación de caries y una nueva cavidad.
• variante redonda: se manifiesta por una sombra redondeada, homogénea y de baja intensidad con contornos claros, el diámetro de la sombra es más de 10 mm;
• lobit - el proceso infiltrativo afecta todo el lóbulo, la sombra es heterogénea con presencia de cavidades de caries;
• periscissuritis: un infiltrado extenso localizado en las fisuras interlobares y que a menudo causa el desarrollo de pleuresía interlobar, mientras que la sombra en un lado tiene un contorno claro, en el otro, sus contornos están borrosos;
• variante lobular: se caracteriza por una sombra no homogénea formada como resultado de la fusión de focos grandes y pequeños.

Es muy difícil diferenciar la tuberculosis pulmonar infiltrativa de la neumonía aguda por sus signos clínicos, ya que existe una gran similitud en las manifestaciones clínicas de ambas enfermedades. Por lo general, la tuberculosis infiltrativa, al igual que la neumonía aguda, se presenta con fiebre alta, síntomas pronunciados de intoxicación y características físicas similares. Sin embargo, a diferencia de la neumonía, la hemoptisis es mucho más común en la tuberculosis infiltrativa. En muy raras ocasiones, el infiltrado tuberculoso es asintomático o presenta pocos síntomas. En el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar infiltrativa, la radiografía de los pulmones, una prueba de tuberculina positiva aguda, la detección de micobacterias en el esputo y un claro efecto positivo del tratamiento antituberculoso son fundamentales.

Además, debe tenerse en cuenta que todas las variantes clínicas y radiológicas de la tuberculosis infiltrativa se caracterizan no solo por la presencia de una sombra infiltrativa, sino también por la diseminación broncogénica en forma de focos frescos, tanto en el pulmón infiltrado como en el segundo pulmón. Con frecuencia, con un infiltrado tuberculoso, existe una vía que va desde el infiltrado hasta la raíz pulmonar, causada por cambios inflamatorios peribronquiales y perivasculares (esto es claramente visible en las radiografías). Finalmente, debe tenerse en cuenta que, aunque un infiltrado tuberculoso puede localizarse en cualquier parte del pulmón, se localiza con mayor frecuencia en la región del segundo segmento broncopulmonar y, en la radiografía anterior, se detecta con mayor frecuencia en la zona lateral de la región subclavia.

Neumonía caseosa

La neumonía caseosa es una forma clínica de tuberculosis pulmonar, caracterizada por una inflamación exudativa pronunciada de todo el lóbulo pulmonar o de la mayor parte del mismo, que rápidamente da paso a cambios caseoso-necróticos (deterioro caseoso) con la consiguiente formación de cavidades. La neumonía caseosa tiene una evolución grave.

Tuberculosis pulmonar miliar

La tuberculosis pulmonar miliar es una diseminación del proceso tuberculoso con la formación de pequeños focos (1-2 mm) con una reacción predominantemente productiva, aunque también son posibles cambios caseoso-necróticos. La enfermedad comienza de forma aguda, la temperatura corporal se eleva a 39-40 °C, el síndrome de intoxicación se manifiesta de forma aguda, los pacientes se ven afectados por debilidad pronunciada, sudoración (pueden presentarse sudores nocturnos intensos), anorexia, pérdida de peso, disnea y tos seca persistente. No se observan cambios significativos en el sonido de percusión durante la percusión pulmonar; se puede auscultar una pequeña cantidad de sibilancias secas debido al desarrollo de bronquiolitis. Por lo tanto, existe cierta similitud en las manifestaciones clínicas de la neumonía grave y la tuberculosis pulmonar miliar.

Tuberculosis pulmonar diseminada

La tuberculosis pulmonar diseminada es una forma clínica caracterizada por la formación de múltiples focos tuberculosos. Según su evolución, se distinguen las formas aguda, subaguda y crónica. Las formas aguda y subaguda se caracterizan por un curso grave; los pacientes presentan fiebre alta, escalofríos, sudores nocturnos, un síndrome de intoxicación muy pronunciado, tos molesta, generalmente seca, y con menos frecuencia, con expectoración. Puede presentarse disnea grave. Al auscultar los pulmones, se auscultan estertores finos y burbujeantes, y crepitación en las secciones superior e media. El principal método de diagnóstico es radiológico.

En la tuberculosis diseminada aguda, se determinan sombras focales en los pulmones, distribuidas uniformemente desde los ápices hasta el diafragma: una imagen de diseminación densa de focos blandos de tamaño pequeño y mediano.

La tuberculosis diseminada subaguda se caracteriza por la aparición de focos blandos de mayor tamaño que se fusionan. Estos focos tienden a desintegrarse y a formar cavidades rápidamente.

La tuberculosis pulmonar diseminada crónica suele desarrollarse de forma inadvertida, su curso clínico es largo, las diseminaciones periódicas del proceso en los pulmones pueden no dar un cuadro clínico claro o proceder bajo la apariencia de neumonía, exacerbación de bronquitis crónica. A menudo se desarrolla pleuresía fibrinosa o exudativa. Los datos físicos en la tuberculosis pulmonar diseminada crónica son escasos: se puede detectar un acortamiento del sonido de percusión, principalmente en las partes superiores de los pulmones, bajo las áreas de matidez, se puede escuchar respiración vesicular dura, a veces sibilancias de burbujas finas o secas aisladas (debido al daño bronquial). La tuberculosis pulmonar diseminada crónica, tanto aguda como subaguda, puede complicarse con caries y formación de cavidades. En este caso, una tétrada de síntomas es característica: tos con producción de esputo, hemoptisis, estertores húmedos y Mycobacterium tuberculosis en el esputo.

La progresión del proceso en la tuberculosis pulmonar diseminada crónica conduce a un mayor desarrollo de fibrosis y cirrosis de los pulmones.

Por lo tanto, la tuberculosis pulmonar diseminada es bastante difícil de distinguir de la neumonía. El papel decisivo en el diagnóstico recae en el examen radiográfico.

Los principales signos radiológicos de la tuberculosis pulmonar diseminada son (MN Lomako, 1978):

• bilateralidad de la lesión;
• polimorfismo de sombras focales;
• alternancia de lesiones claramente definidas con lesiones frescas y mal definidas;
• localización de focos en las regiones costales posteriores superiores (1-2 segmentos);
• Diferentes tamaños de lesiones en distintas partes de los pulmones: en las partes superiores las lesiones son de mayor tamaño, con contornos claros e incluso presencia de inclusiones calcáreas; en las partes inferiores las lesiones son de menor tamaño con contornos más borrosos;
• localización simétrica de los focos en ambos pulmones en la tuberculosis pulmonar aguda, asimétrica en la tuberculosis pulmonar diseminada crónica;
• la aparición de cavidades de caries a medida que avanza el proceso;
• desarrollo progresivo de fibrosis y cirrosis.

El diagnóstico diferencial de la neumonía, el tuberculoma pulmonar y la tuberculosis pulmonar cavernosa y fibrocavernosa no es difícil debido a que las formas mencionadas de tuberculosis tienen manifestaciones radiológicas claras.

El tuberculoma es una lesión aislada, caseoso-necrótica encapsulada por tejido conectivo, de forma redondeada, de más de 1 cm de diámetro.

En las radiografías, un tuberculoma se presenta como una formación claramente definida de estructura homogénea o heterogénea sobre un pulmón intacto. Se localiza principalmente en los segmentos 1-2 y 6. Su forma es redondeada y sus bordes son lisos. Generalmente, un tuberculoma presenta una estructura homogénea. Sin embargo, en algunos casos, su estructura es heterogénea, debido a calcificaciones, focos de aclaramiento y cambios fibrosos.

El signo de diagnóstico diferencial más importante, atípico de la neumonía, es la presencia de una doble vía en el tuberculoma, que va desde el tuberculoma hasta la raíz del pulmón. Esta vía se debe a una densa infiltración peribronquial y perivascular. A menudo se encuentra una cápsula alrededor del tuberculoma. Se pueden encontrar sombras focales en el tejido pulmonar circundante. Durante una exacerbación del proceso tuberculoso, la imagen radiográfica del tuberculoma es menos nítida que en la fase de remisión; incluso puede delinearse un foco de deterioro. Con una evolución progresiva del tuberculoma, con el desarrollo de la comunicación entre este y el bronquio de drenaje, puede aparecer Mycobacteria tuberculosis en el esputo.

El tuberculoma a veces es difícil de distinguir del cáncer de pulmón periférico. El método más fiable para diagnosticarlo es la broncoscopia con biopsia, seguida de un examen citológico y bacteriológico.

Pleuresía exudativa

La necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre la neumonía y la pleuresía exudativa se debe a la similitud de los síntomas de ambas enfermedades: disnea, síntomas de intoxicación, fiebre y ruido sordo a la percusión en el lado afectado. Las principales características distintivas son las siguientes:

• un retraso significativamente más pronunciado en la respiración en la mitad correspondiente del tórax en la pleuresía exudativa que en la neumonía;
• Mayor matidez a la percusión en la pleuresía exudativa que en la neumonía lobar. La matidez del sonido de percusión en la pleuresía exudativa se considera absoluta ("femoral"), aumenta significativamente hacia abajo y el plexímetro digital detecta resistencia a la percusión. En la neumonía, la intensidad del sonido de percusión es menor.
• ausencia de fenómenos auscultatorios sobre la zona de matidez (ausencia de respiración vesicular y bronquial, frémito vocal, broncofonía);
• oscurecimiento intenso, denso y homogéneo con borde oblicuo superior durante el examen radiográfico de los pulmones, desplazamiento del mediastino hacia el lado sano;
• Detección de líquido en la cavidad pleural mediante ecografía y punción pleural.

Infarto pulmonar

El infarto pulmonar se produce como resultado de una embolia pulmonar. Los principales signos que lo distinguen de la neumonía son:

• la aparición al comienzo de la enfermedad de un dolor intenso en el pecho y dificultad para respirar, luego - un aumento de la temperatura corporal; con neumonía lobar, la relación entre el dolor y el aumento de la temperatura corporal es inversa: como regla general, se observa un aumento repentino de la temperatura corporal y escalofríos; después de esto, aparece dolor en el pecho, a veces con neumonía, es posible un aumento simultáneo de la temperatura corporal y dolor en el pecho;
• ausencia de intoxicación grave al inicio de la embolia pulmonar;
• La hemoptisis es un síntoma común del infarto pulmonar, sin embargo, también se puede observar con neumonía, pero con el infarto pulmonar, se libera sangre escarlata casi pura y con neumonía, se tose esputo mucopurulento mezclado con sangre (o "esputo oxidado");
• un área más pequeña de daño pulmonar (generalmente menor que el tamaño de un lóbulo), en contraste, por ejemplo, con el daño lobar en la neumonía neumocócica;
• una fuerte disminución de la acumulación del isótopo en la zona de infarto (debido a una fuerte interrupción del flujo sanguíneo capilar) durante la exploración radioisotópica de los pulmones;
• Cambios característicos del ECG que aparecen repentinamente: desviación del eje eléctrico del corazón hacia la derecha, sobrecarga de la aurícula derecha (onda P puntiaguda en las derivaciones estándar II y III, en la derivación aVF), rotación del corazón alrededor del eje longitudinal en sentido horario con el ventrículo derecho hacia adelante (aparición de una onda 5 profunda en todas las derivaciones torácicas). Los cambios del ECG mencionados también pueden observarse en la neumonía lobar aguda, pero son mucho menos pronunciados y se observan con menos frecuencia.
• la presencia de tromboflebitis de las venas de las extremidades inferiores;
• Cambios radiológicos característicos: abultamiento del cono pulmonar, la zona oscurecida tiene forma de tira, con menos frecuencia, un triángulo con el vértice dirigido hacia la raíz del pulmón.

Cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es una enfermedad común. Entre 1985 y 2000, el número de pacientes con cáncer de pulmón aumentó un 44% y la mortalidad, un 34,4%. Los siguientes métodos se utilizan para diagnosticar el cáncer de pulmón.

Análisis de datos de anamnesis

El cáncer de pulmón es más común en hombres, especialmente en mayores de 50 años. Por lo general, han abusado del tabaco durante mucho tiempo. Muchos pacientes presentan riesgos laborales que contribuyen al desarrollo del cáncer de pulmón: trabajan con sustancias químicas cancerígenas, níquel, cobalto, compuestos de cromo, óxidos de hierro, compuestos de azufre, sustancias radiactivas, amianto, radón, etc. De gran importancia en el diagnóstico del cáncer de pulmón son la aparición de síntomas como tos persistente, cambios en el timbre de la voz, aparición de sangre en el esputo, aumento de la temperatura corporal, pérdida de apetito, pérdida de peso y dolor torácico. La importancia de estos datos anamnésicos aumenta aún más si se combinan con la deformación o visión borrosa de la raíz de los pulmones, detectada por primera vez durante un examen radiográfico.

Examen de rayos X de los pulmones

El cáncer de pulmón periférico se desarrolla en el epitelio de los bronquios pequeños o en el epitelio de los alvéolos y puede localizarse en cualquier zona (segmento) del pulmón. Sin embargo, se localiza con mayor frecuencia en los segmentos anteriores de los lóbulos superiores de los pulmones.

Las manifestaciones radiográficas del cáncer periférico dependen en gran medida del tamaño del tumor. Los signos radiográficos del cáncer de pulmón periférico se caracterizan de la siguiente manera:

• Un tumor pequeño (hasta 1-2 cm de diámetro) generalmente se manifiesta como un centro oscurecido de forma redonda irregular y poligonal; el cáncer de tamaño mediano y grande tiene una forma esférica más regular;
• La intensidad de la sombra de un tumor canceroso depende de su tamaño. Con un diámetro de ganglio de hasta 2 cm, la sombra es de baja intensidad; a mayor diámetro del tumor, su intensidad aumenta significativamente.
• Con frecuencia, la sombra tumoral presenta un carácter no homogéneo, debido a su crecimiento irregular y a la presencia de varios nódulos tumorales. Esto es especialmente evidente en tumores grandes.
• Los contornos del oscurecimiento del tumor dependen de la fase de desarrollo. Un tumor de hasta 2 cm presenta una forma poligonal irregular y contornos poco definidos. Cuando el tumor alcanza los 2,5-3 cm de diámetro, el oscurecimiento presenta una forma esférica y los contornos se vuelven radiantes. Cuando el tumor alcanza los 3-3,5 cm de diámetro, los contornos se aclaran. Sin embargo, con el crecimiento del cáncer periférico, la claridad de los contornos disminuye, la tuberculosis del tumor es claramente visible y, en ocasiones, se identifican cavidades.
• Un rasgo característico es el síntoma de Rigler: la presencia de una muesca a lo largo del contorno del tumor, que es causada por el crecimiento desigual del cáncer;
• Muy a menudo, en el cáncer de pulmón periférico, se observa un “camino” hacia la raíz del pulmón, causado por linfangitis y crecimiento tumoral peribronquial y perivascular;
• El examen radiográfico dinámico revela un crecimiento tumoral progresivo. Según V. A. Normantovich (1998), en el 37 % de los pacientes, la duplicación tumoral ocurre en un plazo de 17 a 80 días; en el 43 % de los pacientes, entre 81 y 160 días; y en el 20 % de los casos, entre 161 y 256 días.
• En casos avanzados, el tumor comprime el bronquio correspondiente y se desarrolla atelectasia del lóbulo pulmonar.

Se revelan signos radiográficos más detallados de cáncer y compresión bronquial mediante tomografía de rayos X y tomografía computarizada del pulmón.

En el diagnóstico diferencial de la neumonía aguda y el cáncer de pulmón periférico se deben tener en cuenta las siguientes circunstancias:

• en la neumonía aguda, bajo la influencia de una terapia antibacteriana racional, la dinámica positiva aparece con bastante rapidez: una disminución de la gravedad y luego la desaparición completa del foco de oscurecimiento; en el cáncer, dicha dinámica no se observa;
• La neumonía aguda se caracteriza por un síntoma de Fleischner positivo: buena visibilidad de los bronquios pequeños contra un fondo oscuro; este signo no se observa en el cáncer de pulmón;

El cáncer central de los bronquios de los lóbulos superior y medio se manifiesta por el oscurecimiento de todo el lóbulo o segmento, con disminución del volumen del lóbulo pulmonar. La radiotomografía revela el síntoma del muñón del bronquio lobar. El cáncer del bronquio principal se caracteriza por una estenosis de diversa gravedad, que puede llegar hasta la estenosis completa con atelectasia de todo el lóbulo pulmonar. La estenosis de los bronquios grandes se detecta con facilidad mediante radiotomografía y tomografía computarizada.

Un método diagnóstico importante es el examen broncográfico, que revela una ruptura (“amputación”) del bronquio cuando su luz está bloqueada por un tumor.

Broncoscopia

La broncoscopia con biopsias múltiples de la mucosa bronquial es fundamental en el diagnóstico del cáncer de pulmón. Durante la broncoscopia, se pueden detectar signos directos de cáncer de pulmón: crecimiento tumoral endobronquial, endofítico o exofítico, y cambios infiltrativos en la pared bronquial. Un tumor que crece peribronquialmente se manifiesta mediante signos indirectos: protrusión, rigidez de la pared bronquial, laxitud de la mucosa y falta de definición del patrón de los anillos cartilaginosos de los bronquios lobulares y segmentarios. Junto con la biopsia de la mucosa bronquial, se realiza un lavado bronquial con posterior examen citológico.

En 1982, Kinsley et al. describieron un método de fibrobroncoscopia con irradiación ultravioleta simultánea de la mucosa bronquial. Este método se basa en que las células cancerosas broncogénicas tienen la capacidad de acumular selectivamente un derivado de hematoporfirina en comparación con los tejidos sanos y, posteriormente, fluorescer con rayos ultravioleta. Al utilizar esta técnica, el fibrobroncoscopio está equipado con una fuente especial de irradiación ultravioleta, una guía de luz, un filtro y un amplificador de imagen enfocado.

En algunos casos, durante la broncoscopia se realiza una biopsia por punción transbronquial de un ganglio linfático sospechoso de metástasis.

Examen citológico del esputo

Es necesario analizar el esputo para detectar células cancerosas al menos cinco veces. Se pueden detectar células cancerosas en el esputo en el 50-85% de los pacientes con cáncer de pulmón central y en el 30-60% de los pacientes con cáncer de pulmón periférico.

Examen citológico del derrame pleural

La aparición de pleuresía exudativa en el cáncer de pulmón indica un proceso tumoral avanzado. En este caso, el líquido pleural suele presentar características hemorrágicas y se detectan células tumorales durante el examen citológico.

Biopsia con aguja fina de ganglios linfáticos periféricos palpables

Los ganglios linfáticos periféricos palpables (cervicales, axilares, etc.) indican metástasis de cáncer de pulmón. La biopsia por punción de estos ganglios linfáticos confirma la metástasis en el 60-70% de los pacientes.

Métodos de diagnóstico inmunológico

Los métodos inmunológicos para el diagnóstico del cáncer aún no se han aplicado ampliamente en la práctica clínica. Sin embargo, según la literatura, en el diagnóstico complejo del cáncer de pulmón, la detección de marcadores tumorales en sangre puede tener cierto valor diagnóstico: antígeno embrionario canceroso, antígeno polipeptídico tisular y ácidos siálicos unidos a lípidos. Es necesario tener en cuenta la inespecificidad de estos marcadores tumorales, ya que pueden detectarse en sangre en casos de cáncer de otros órganos (hígado, estómago, etc.).

Punción transtorácica

La punción transtorácica se realiza bajo control de televisión por rayos X y es el principal método para verificar el diagnóstico de cáncer periférico, confirmando el diagnóstico en el 65-70% de los casos.

Apendicitis aguda

La necesidad de diagnóstico diferencial entre apendicitis aguda y neumonía surge cuando esta se localiza en el lóbulo inferior del pulmón derecho. Esto se observa con mayor frecuencia en niños. La neumonía del lóbulo inferior derecho suele acompañarse de dolor y tensión muscular en el hemicuerpo derecho, incluida la región ilíaca derecha.

Las principales diferencias en el diagnóstico diferencial entre la neumonía del lóbulo inferior derecho y la apendicitis aguda son las siguientes:

• en caso de neumonía, el dolor en la región ilíaca derecha no aumenta al mover la mano más profundamente durante la palpación del abdomen; en la apendicitis aguda, el dolor aumenta bruscamente y también aumenta la tensión en los músculos abdominales;
• En caso de neumonía, el dolor aumenta con la respiración, en caso de apendicitis aguda esta conexión no es típica o está mal expresada; sin embargo, con la tos, el dolor abdominal aumenta tanto en la neumonía como en la apendicitis aguda;
• en la apendicitis aguda, la temperatura en el recto es significativamente más alta que la temperatura en la región axilar (la diferencia supera la GS), en la neumonía aguda no existe tal patrón;
• Una percusión y auscultación cuidadosas y un examen radiográfico de los pulmones revelan síntomas de neumonía aguda en el lóbulo inferior del pulmón derecho, que sirve como criterio principal para el diagnóstico diferencial.

Edema pulmonar cardiogénico

La necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre la neumonía y el edema pulmonar cardiogénico (pulmón congestivo) se explica por la presencia de síntomas similares: tos con esputo (a veces con sangre), disnea, crepitaciones y estertores finos y burbujeantes en las partes inferiores de los pulmones. Las siguientes circunstancias constituyen diferencias en el diagnóstico diferencial:

• la presencia de síntomas de enfermedades cardíacas descompensadas (defectos cardíacos, cardiosclerosis postinfarto, hipertensión arterial grave, miocarditis difusa, pericarditis exudativa, etc.) en pacientes con “pulmones congestivos”;
• con "pulmones congestivos", por regla general, se detecta un aumento en el tamaño del corazón, se detecta con mayor frecuencia fibrilación auricular, se observan episodios de asma cardíaca y edema pulmonar (el cuadro clínico de estas afecciones se describe en el capítulo "Insuficiencia circulatoria aguda");
• El edema pulmonar casi siempre se presenta como un proceso bilateral; durante la auscultación de los pulmones, se escuchan crepitaciones y estertores burbujeantes finos en las partes inferiores de ambos pulmones;
• Los cambios radiográficos en los pulmones durante la congestión dependen del grado de expresión del proceso congestivo. En la etapa de edema intersticial, se revela un aumento y deformación del patrón pulmonar, debido a las sombras de las proyecciones longitudinales de los pequeños vasos hipercongestionados. Con la progresión de la congestión y el llenado de los alvéolos con trasudado, aparece un oscurecimiento bilateral (a menudo redondeado) sin límites definidos, principalmente en las áreas mediales de los campos medio e inferior. Con una congestión significativamente pronunciada, se determina un aumento de las raíces pulmonares, que adquieren forma de mariposa.
• La congestión en los pulmones se desarrolla, por regla general, en el contexto de otras manifestaciones clínicas de insuficiencia circulatoria (edema periférico pronunciado, ascitis, hígado agrandado y doloroso);
• en ausencia de neumonía concomitante, la congestión en los pulmones no se acompaña de signos de laboratorio pronunciados de inflamación;
• Los cambios en la radiografía de naturaleza congestiva se reducen significativamente y pueden incluso desaparecer por completo después del tratamiento exitoso de la insuficiencia cardíaca;
• A veces, en el esputo de pacientes con congestión en los pulmones, se encuentran células epiteliales alveolares, cuyo protoplasma contiene un exceso de granos fagocitados del derivado de la hemoglobina: la hemosiderina.

Los signos mencionados permiten diferenciar la neumonía de la congestión pulmonar. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la neumonía puede desarrollarse en un contexto de congestión pulmonar. En este caso, radiológicamente, se detecta con mayor frecuencia un oscurecimiento asimétrico en el lóbulo inferior del pulmón derecho, y aparecen signos de laboratorio de un proceso inflamatorio.

Neumonitis en vasculitis sistémica y enfermedades difusas del tejido conectivo

En la vasculitis sistémica y las enfermedades difusas del tejido conectivo, puede observarse oscurecimiento focal en las partes inferiores de los pulmones o infiltración peribronquial perivascular, así como un patrón pulmonar aumentado. En el diagnóstico diferencial con la neumonía, debe prestarse atención a las manifestaciones clínicas características de la vasculitis sistémica y las enfermedades sistémicas del tejido conectivo (sistémica de la lesión, síndrome articular, generalmente afectación renal en el proceso patológico, eritema cutáneo, erupciones hemorrágicas, etc.), las manifestaciones de laboratorio correspondientes, la ineficacia del tratamiento antibacteriano y el efecto positivo del tratamiento con glucocorticosteroides.

Diagnóstico etiológico

Actualmente, el problema del diagnóstico etiológico oportuno y eficaz se ha vuelto extremadamente urgente. Un diagnóstico etiológico preciso es clave para un tratamiento correcto y exitoso de la neumonía.

Los principales métodos para establecer el diagnóstico etiológico de la neumonía son:

• Un análisis exhaustivo de las características clínicas, radiológicas y de laboratorio de la neumonía en función de su etiología.
• Examen microbiológico del esputo, en ocasiones lavado bronquial, derrame pleural con evaluación cuantitativa del contenido de microflora. El esputo debe recolectarse en un recipiente estéril tras un enjuague previo de la cavidad oral. Para aumentar la eficacia del estudio, se recomienda procesar previamente el esputo mediante el método de Mulder. Para ello, se toma una muestra purulenta de esputo y se lava a fondo con una solución isotónica estéril de cloruro de sodio, secuencialmente, en tres placas de Petri durante 1 minuto en cada una. Esto ayuda a eliminar la mucosidad de la superficie de la masa de esputo que contiene la microflora del tracto respiratorio superior y la cavidad oral. Se recomienda tomar al menos tres muestras de diferentes partes del esputo. Posteriormente, el esputo se siembra en medios biológicos electivos. También se cuenta el número de cuerpos microbianos en 1 ml de esputo.

Se consideran agentes causales de neumonía en este paciente aquellos microorganismos que se aíslan del esputo en cantidad de 1.000.000 o más de cuerpos microbianos en 1 ml.

Simultáneamente a la siembra de esputo en medios biológicos electivos, se realizan frotis de esputo con posterior bacterioscopia. Un frotis se tiñe con el método de Romanovsky-Giemsa para el análisis citológico (se determinan el tipo y número de leucocitos, la presencia de epitelio bronquial y alveolar, eritrocitos, células atípicas, etc.). El segundo frotis se tiñe con la prueba de Gram y se evalúa la abundancia de microflora, la presencia de microorganismos grampositivos y gramnegativos, y su localización intra o extracelular. Sin embargo, primero es necesario determinar si las preparaciones pertenecen al esputo y no a la mucosa oral. Los criterios para que las preparaciones teñidas con la prueba de Gram se consideren esputo son:

• el número de células epiteliales, cuya principal fuente es la orofaringe, es inferior a 10 por cada número total de células contadas;
• predominio de leucocitos neutrófilos sobre células epiteliales;
• La prevalencia de microorganismos de un tipo morfológico. La bacterioscopia de frotis de esputo teñidos con Gram permite suponer tentativamente el agente causal de la neumonía. Por lo tanto, si se detectan diplococos grampositivos, se debe pensar en neumococos; las cadenas de cocos grampositivos son características de los estreptococos, los grupos de cocos grampositivos, de los estafilococos; los bacilos gramnegativos cortos, de Haemophilus influenzae; además, los microorganismos gramnegativos incluyen Moraxella, Neisseria, Klebsiella y Escherichia coli.

Estudios inmunológicos. Los métodos inmunológicos que permiten verificar el agente causal de la neumonía incluyen la detección de agentes bacterianos mediante sueros inmunes en la reacción de contrainmunoelectroforesis; la determinación de títulos de anticuerpos específicos (mediante enzimoinmunoensayo, hemaglutinación indirecta y fijación del complemento). La determinación de anticuerpos específicos en el suero sanguíneo es especialmente importante cuando se utiliza el método de sueros pareados (un aumento significativo en el título de anticuerpos durante un estudio repetido después de 10-14 días, en comparación con los títulos obtenidos al inicio de la enfermedad).

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