Diagnóstico diferencial de neumonía

Tuberculosis pulmonar

Independientemente de la variante clínica de la neumonía y la forma de tuberculosis pulmonar, el diagnóstico diferencial entre estas enfermedades requiere, en primer lugar, el uso de métodos bien conocidos para diagnosticar la tuberculosis pulmonar como una unidad nosológica.

Análisis de datos de anamnesis

Suponiendo que el paciente tiene tuberculosis, los siguientes datos anamnésicos permiten:

• presencia de tuberculosis en la familia del paciente;
• anteriormente sufría de tuberculosis de cualquier localización;
• determinar el curso de la enfermedad. Se observa un inicio agudo y un curso grave en la tuberculosis pulmonar miliar aguda y en la neumonía caseosa, con las formas restantes de tuberculosis, el inicio de la enfermedad suele ser gradual, a menudo completamente imperceptible. La neumonía lobar aguda tiene un inicio agudo, la neumonía focal comienza gradualmente, pero la duración del período inicial es, por supuesto, significativamente menor que con la tuberculosis pulmonar;
• información sobre enfermedades previas. Enfermedades tales como la pleuresía exudativa, pleuresía frecuente fibrinosa (seco), el origen claro largo subfebrilitet y malestar general inexplicable, sudores, pérdida de peso, tos crónica (particularmente si el paciente no fuma) hemoptisis pueden ser manifestaciones de tuberculosis pulmonar.

Análisis de datos de exámenes externos de pacientes

Acerca de la tuberculosis transferida anteriormente puede ser indicativo de cicatrices de forma irregular en la región de los ganglios linfáticos cervicales previamente afectados, sobre la tuberculosis espinal que tuvo lugar una vez-cifosis.

La intoxicación severa que evoluciona rápidamente y la condición grave del paciente son más características de la neumonía compartida o total y no son características de la tuberculosis, con la excepción de la tuberculosis miliar aguda y la neumonía caseosa.

Análisis de los hallazgos físicos del examen pulmonar

Desafortunadamente, no hay síntomas físicos, absolutamente patognomónicos para la tuberculosis pulmonar. Los datos tales como un cambio en el temblor de voz, bronhofoniya, respiración bronquial, chisporroteo, estertores húmedos y secos, la fricción pleural pueden observarse tanto en la tuberculosis pulmonar, y en las enfermedades pulmonares no específicas, incluyendo la neumonía.

Sin embargo, las siguientes características de los datos físicos característicos de la tuberculosis pulmonar pueden tener algún valor diagnóstico:

• localización de la percusión patológica y fenómenos auscultativos predominantemente en las partes superiores de los pulmones (por supuesto, esta no es una regla absoluta);
• escasez de hallazgos físicos en comparación con los datos del estudio de rayos X (los antiguos médicos aforismo "escuchan poco, pero muchos se pueden ver en la tuberculosis pulmonar y oído mucho, pero poco vistos por neumonía no tuberculosas"). Por supuesto, este patrón no se aplica a todas las formas de tuberculosis, pero se puede observar con tuberculosis focal, miliar, tuberculoma.

Estadificación de muestras de tuberculina

Declaración de la prueba de la tuberculina (tuberculina) se basa en la definición de alergia a la tuberculina - hipersensibilidad a la tuberculina, se producen como resultado de la infección de tuberculosis virulenta mikobakgeriyami o vacunación con BCG.

La prueba de Mantoux intradérmica más comúnmente utilizada, con 0.1 ml de tuberculina inyectada en la piel de la superficie interna del tercio medio del antebrazo. Los resultados de la prueba se evalúan después de 72 horas, midiendo el diámetro de la pápula con una regla milimétrica transparente. Registre el diámetro de la pápula (relativo al eje del brazo); respuesta se considera que es negativo cuando el diámetro de pápulas de 0 a 1 mm, dudosa - con un diámetro de 2-4 mm, el positivo - con un diámetro de 5 mm o más, hiperérgica - con un diámetro de 17 mm o más en niños y adolescentes y 21 mm y más - adultos . Hyperergic también incluye reacciones necróticas vesiculares, independientemente del tamaño del infiltrado.

Una prueba de tuberculina positiva y especialmente hipereérgica puede indicar la presencia de tuberculosis pulmonar. Sin embargo, el diagnóstico final de tuberculosis pulmonar se realiza únicamente sobre la base de un examen clínico, de laboratorio y radiográfico completo del paciente, y, por supuesto, se tienen en cuenta los resultados de las muestras de tuberculina.

Diagnóstico microbiológico de la tuberculosis

La definición de micobacteria tuberculosis en el esputo, líquido de enjuague bronquial, en el exudado pleural es el método más importante para diagnosticar la tuberculosis. Se utilizan métodos microbiológicos clásicos: bacterioscopia, cultivo o cultivo, una prueba biológica en animales de laboratorio susceptibles a la infección por tuberculosis.

El análisis del esputo es uno de los métodos principales y más comunes. Para aumentar la sensibilidad del método que utiliza un método de flotación en el que el esputo micobacterias se recuperó de la suspensión acuosa por líquido con una densidad relativa menor que el agua (xileno, tolueno, gasolina, benceno). En este caso, la frecuencia de detección de micobacterias aumenta en no menos del 10% en comparación con la microscopía convencional.

Los frotis se preparan a partir de esputo nativo. El color es producido por el método Tsilya-Nilsson. Las micobacterias se encuentran en la preparación en forma de palos rojos brillantes delgados o ligeramente curvados.

En los últimos años, se ha aplicado el método de microscopía de luminiscencia. El método se basa en la capacidad de los lípidos de micobacterias para percibir tintes luminiscentes y luego brillar cuando se irradian con rayos ultravioleta. Mycobacterium tuberculosis en microscopía luminiscente proporciona un brillo rojo brillante o amarillo luminiscente sobre un fondo verde (dependiendo del tipo de tinte). La microscopía luminiscente aumenta significativamente la efectividad del método bacterioscópico para detectar micobacterias tuberculosis.

El método de inoculación (el método de cultivo para la detección de micobacterias tuberculosis) es más sensible que bacterioscópico. Detecta mycobacterium tuberculosis en el esputo, con 1 litro de sus varias docenas de individuos viables. Diversos medios nutrientes se utilizan para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis. Como un medio estándar para el aislamiento primario del patógeno expertos de la OMS recomienda Miércoles Lowenstein-Jensen (huevo medio denso), en la que el buen crecimiento de Mycobacterium tuberculosis fue preparado por 15-25 días después de la siembra material de frotis positivo.

Cuando se siembra un material bacterioscópicamente negativo (esputo) en medios nutritivos densos, la duración promedio del crecimiento de las micobacterias es de 20-46 días, sin embargo, las cepas individuales pueden crecer hasta 60-90 días. Es por eso que es necesario mantener el cultivo de esputo en un termostato durante al menos 3 meses. Luego se realiza una microscopía del frotis de las colonias crecidas, coloreadas de acuerdo con Tsiol-Nielsen. Mycobacterium tuberculosis se detecta en forma de barras de color rojo brillante o rojo oscuro.

El ensayo biológico es el método más sensible para detectar mycobacterium tuberculosis. Se usa con resultados negativos de bacterioscopia y cultivo de esputo, pero con una sospecha continua de tuberculosis. La prueba consiste en la introducción del esputo del paciente tratado especialmente con cobaya. Luego el cerdo se sacrifica después de 3 meses y con un resultado positivo de la prueba biológica, se encuentran signos morfológicos de tuberculosis en los órganos y tejidos. En el momento de la autopsia, hacen un frotis de los órganos para estudios de bacterioscopía. En ausencia de signos macroscópicos de tuberculosis en los órganos, se toma un cultivo de los nódulos linfáticos, bazo, hígado, pulmones y material especialmente procesado en medios nutritivos densos.

El método biológico es relativamente poco utilizado debido a su laboriosidad.

Examen de rayos X de los pulmones

En el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar, el papel principal pertenece a los métodos radiográficos de investigación. L. I. Dmitrieva (1996) sugiere usarlos de la siguiente manera:

• mínimo obligatorio de diagnóstico radiográfico (fluorografía de cuadros grandes, radiografía de revisión);
• examen de rayos X en profundidad (rayos X en dos proyecciones mutuamente perpendiculares, fluoroscopia, tomografía estándar);
• examen de rayos X adicional (varios métodos de radiografía y tomografía, incluida la computadora y la resonancia magnética).

Las manifestaciones características de rayos X de formas individuales de tuberculosis pulmonar se presentan a continuación.

Tuberculosis pulmonar focal

La tuberculosis pulmonar focal es una forma clínica caracterizada por un proceso inflamatorio limitado (tamaño focal de aproximadamente 10 mm) y un curso clínico de bajo nivel de síntomas. Las principales características clínicas de la tuberculosis pulmonar focal son las siguientes:

• un curso ondulado crónico prolongado con un cambio en las fases de exacerbación y remisión. Para la neumonía aguda, tal curso no es típico;
• ausencia de manifestaciones clínicas brillantes incluso en la fase de exacerbación, y aún más en la fase de compactación; con la neumonía, como regla, el síntoma de la intoxicación es expresado considerablemente, especialmente con la neumonía lobar;
• tos larga característica sin descarga o con la liberación de una pequeña cantidad de esputo (incluso si el paciente no es fumador);
• escuchar pequeños estertores burbujeantes en un área restringida del pulmón y, como regla, después de toser;
• imagen radiográfica característica.

Las manifestaciones de rayos X de la tuberculosis pulmonar focal se pueden dividir en tres grupos principales):

• las formas frescas difieren en focos difusos de diversas formas y tamaños, a veces fusionándose con un fondo de linfangitis pronunciada;
• las formas subaguda se caracterizan por focos más agudamente perfilados debido a cambios productivos pronunciados;
• cambios fibroindurativos con predominio de cordones lineales sobre sombras focales.

Con la exacerbación de la tuberculosis focal alrededor de los focos antiguos, aparece una zona de inflamación perifocal y posible desarrollo de nuevos focos contra el fondo de focos viejos y densos.

Tuberculosis pulmonar infiltrativa

La tuberculosis pulmonar infiltrativa es una forma clínica caracterizada principalmente por un tipo exudativo de proceso inflamatorio con tendencia a la formación rápida de necrosis y destrucción caseosa.

Los infiltrados de TB son pequeños (diámetro de 1.5 a 3 cm), medianos (3 a 5 cm) y grandes (más de 5 cm).

Los síntomas clínicos en la tuberculosis pulmonar infiltrativa están determinados por la magnitud de la lesión y la fase del proceso.

Se distinguen las siguientes variantes clínicas de rayos x de la tuberculosis pulmonar infiltrativa:

• Variante similar a la nube: se caracteriza por una sombra homogénea no intensiva y suave con contornos borrosos. Al mismo tiempo, es posible la formación de una desintegración y una nueva caverna;
• una variante redonda - se muestra mediante una sombra redonda intensa, intensa y homogénea con contornos precisos, el diámetro de la sombra es más de 10 mm;
• Lobit: el proceso infiltrativo afecta a toda la acción, la sombra no es homogénea con la presencia de caries de descomposición;
• periscissuritis - un gran infiltrado localizado en las grietas interlobares y que a menudo causa pleuresía interpediátrica, mientras que la sombra en un lado tiene un contorno claro, en el otro - sus contornos son borrosos;
• variante lobular - se caracteriza por una sombra no homogénea formada debido a la fusión de focos grandes y pequeños.

Diferenciar la tuberculosis pulmonar infiltrativa y la neumonía aguda por signos clínicos es muy difícil, ya que existe una gran similitud en las manifestaciones clínicas de ambas enfermedades. Como regla general, la tuberculosis infiltrante, como la neumonía aguda, procede con una temperatura corporal alta, expresada por síntomas de intoxicación, los datos físicos también son similares. Sin embargo, a diferencia de la neumonía con tuberculosis infiltrativa, la hemoptisis es mucho más común. Muy raramente, un infiltrado tuberculoso es asintomático o asintomático. El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar infiltrativa, el papel principal se juega por examen de rayos X de los pulmones, prueba de la tuberculina fuertemente positivo, la determinación de micobacterias en esputo, un efecto positivo distinto de la terapia anti-TB.

Además, cabe señalar que para todas las opciones clínicos y radiológicos tuberculosis infiltrante se caracteriza por no sólo la presencia de sombras infiltrativas, pero siembra broncogénico en forma de focos fresco en el pulmón, en el que hay infiltración, y la segunda luz. Muy a menudo, en infiltrado tuberculosa hay un "camino" que conduce de infiltración a la raíz del pulmón causada por cambios inflamatorios peribronquial y perivascular (esto es claramente visible en las radiografías). Por último, cabe señalar que, a pesar del hecho de que la infiltración tuberculosa puede estar situado en cualquier parte del pulmón, sin embargo, más a menudo que se localiza en la región del segundo segmento broncopulmonar y en la radiografía de tórax frontal con más frecuencia detectado en el área lateral de la zona subclavia.

Neumonía caseosa

Neumonía caseosa es una forma clínica de la tuberculosis de los pulmones, que se caracteriza por una inflamación exudativa pronunciada de todo el lóbulo del pulmón o la mayor parte de ella, que se sustituye rápidamente por los cambios caseosos-necrótico (Decay "caseoso"), seguido de la formación de cavidades. El curso de la neumonía caseosa es severo.

Tuberculosis miliar de los pulmones

Tuberculosis pulmonar miliar - difusión de proceso tuberculosis es la formación de pequeños focos (1-2 mm) con la reacción ventajosamente productivo, aunque posibles cambios caseosos-necrótico. La enfermedad comienza de forma aguda, la temperatura corporal se eleva a 39-40 ° C, síndrome de intoxicación fuertemente pronunciada, los pacientes con perturbado marcada debilidad, sudoración (posibles sudores nocturnos agotador), anorexia, pérdida de peso, disnea, tos seca persistente. Cuando la percusión no hay cambios significativos de sonidos de percusión ligera, la auscultación de los pulmones se puede auscultar pequeño número de sibilancias en relación con el desarrollo de bronquiolitis. Por lo tanto, existe cierta similitud en las manifestaciones clínicas de la neumonía grave y la tuberculosis pulmonar miliar.

Tuberculosis diseminada de los pulmones

La tuberculosis pulmonar diseminada es una forma clínica caracterizada por la formación de una multitud de focos de tuberculosis. Con el flujo, se distinguen las formas agudas, subagudas y crónicas de tuberculosis pulmonar diseminada. Las formas aguda y subaguda se caracterizan por un curso severo, los pacientes tienen una temperatura corporal alta, escalofríos, sudores nocturnos, un síndrome de intoxicación muy tóxico, tos, generalmente seco, y con menos frecuencia con esputo. Se puede desarrollar un exceso de respiración corta. Con la auscultación de los pulmones puede escuchar pequeños estertores burbujeantes, crepitaciones en las secciones superior y media. El principal método de diagnóstico es radiológico.

Con la tuberculosis diseminada aguda, se determinan las sombras focales en los pulmones, distribuidas uniformemente desde las puntas hacia el diafragma, un patrón de diseminación densa de focos blandos pequeños y medianos.

Cuando la tuberculosis diseminada subaguda se caracteriza por la aparición de focos blandos más grandes, se fusionan entre sí. Los focos son propensos a la descomposición, la formación rápida de cavernas.

Tuberculosis pulmonar diseminada crónica generalmente se desarrolla rápidamente, el curso clínico de su largo plazo, el proceso de difusión periódica en los pulmones no puede dar un cuadro clínico claro, o proceder bajo la apariencia de neumonía, exacerbación de bronquitis crónica. A menudo desarrolla pleuresía fibrinosa o exudativa. Los hallazgos físicos con diseminada crónica tuberculosis pulmonar escaso: es posible identificar el acortamiento del sonido de percusión, de manera ventajosa en las regiones pulmonares superiores bajo despuntable puede escuchar la respiración vesicular rígido, o estertores secos a veces finamente individuales (debido a la participación bronquial). La tuberculosis diseminada crónica de los pulmones, tanto aguda como subaguda, puede complicarse por la desintegración y la formación de una cavidad. En este caso, los signos característicos de tetralogía: una tos con esputo, hemoptisis, crepitantes, Mycobacterium tuberculosis en el esputo.

La progresión del proceso en la tuberculosis pulmonar diseminada crónica conduce a un mayor desarrollo de fibrosis y cirrosis de los pulmones.

Por lo tanto, la tuberculosis pulmonar diseminada es difícil de distinguir de la neumonía. Un papel decisivo en el diagnóstico pertenece al método de investigación de rayos X.

Los principales signos radiográficos de la tuberculosis pulmonar diseminada son (Μ. Lomako, 1978):

• destrucción de dos lados;
• polimorfismo de sombras focales;
• alternancia de focos claramente definidos con focos frescos de contorno pobre;
• localización de focos en las partes posteriores superiores (1-2 segmentos);
• diferentes tamaños de los focos en diferentes partes de los pulmones: en las partes superiores los focos son más grandes, con contornos distintos e incluso la presencia de inclusiones calcáreas; en las partes inferiores, focos de dimensiones más pequeñas con contornos más difusos;
• ubicación simétrica de los focos en ambos pulmones con tuberculosis pulmonar aguda, asimétrica, con diseminación crónica;
• la aparición de caries en la cavidad durante la progresión del proceso;
• desarrollo progresivo de fibrosis y cirrosis.

El diagnóstico diferencial de neumonía, tuberculosis pulmonar, tuberculosis pulmonar cavernosa y fibrosa-cavernosa es simple ya que estas formas de tuberculosis tienen claras manifestaciones radiológicas.

Tuberculoma es un focos necróticos cuajados de tejido conjuntivo aislado y encapsulado de forma redonda de más de 1 cm de diámetro.

En la imagen de rayos X, el tuberculoma parece una formación claramente definida de una estructura homogénea o heterogénea contra el fondo del pulmón intacto. Se localiza principalmente en 1-2, 6 segmentos. Su forma es redonda, los bordes son parejos. En su mayor parte, el tuberculoma tiene una estructura homogénea. Sin embargo, en varios casos su estructura es heterogénea, lo que se debe a calcificaciones, focos de iluminación y cambios fibróticos.

La característica diagnóstica diferencial más importante, no característica de la neumonía, es la presencia de una doble vía en el tuberculoma, que va desde el tuberculoma hasta la raíz del pulmón. Este camino es causado por una infiltración peribronquial y perivascular apretada. A menudo, alrededor de los tuberculomas se revela una cápsula. En el tejido pulmonar alrededor del tuberculoma se pueden encontrar sombras focales. Durante la exacerbación del proceso de tuberculosis, la imagen radiológica del tuberculoma es menos clara que en la fase de remisión, incluso puede aparecer un foco de descomposición. Con el curso progresivo del tuberculoma, con el desarrollo de la comunicación entre este y el bronquio que drena, puede aparecer mycobacterium tuberculosis en el esputo.

El tuberculoma a veces es difícil de distinguir del cáncer de pulmón periférico. El método más confiable para diagnosticar tuberculomas es la broncoscopia con biopsia seguida de investigación citológica y bacteriológica.

Pleuresía exudativa

La necesidad de un diagnóstico diferencial de la neumonía causada por exudativa cierta similitud pleuresía de los síntomas de ambas enfermedades - presencia de disnea, síntomas tóxicos, fiebre, sonido de percusión roma en el lado afectado. Las principales características distintivas son las siguientes:

• retraso mucho más pronunciado en la respiración de la mitad correspondiente del tórax en la pleuresía exudativa que en la neumonía;
• una mayor intensidad de sonido contundente con percusión en la pleuresía exudativa que con la neumonía longitudinal. El sonido de percusión de estupidez en la pleuresía exudativa se considera absoluto ("femoral"), crece significativamente hacia abajo, el dedo-pletsímetro de percusión siente resistencia. Con la neumonía, la intensidad del sonido de percusión es menor;
• ausencia de fenómenos auscultatorios en la zona de embotamiento (no hay respiración vesicular y bronquial, temblor de la voz, bronhofonia);
• oscurecimiento intenso denso y homogéneo con el límite oblicuo superior durante el examen radiográfico de los pulmones, desplazamiento del mediastino a un lado sano;
• Detección de líquido en la cavidad pleural por ultrasonido y punción pleural.

Infarto de pulmón

El infarto de pulmón ocurre debido a una embolia pulmonar. Los principales signos que lo distinguen de la neumonía son:

• la aparición al comienzo de la enfermedad de dolor intenso en el pecho y dificultad para respirar; luego, un aumento en la temperatura corporal; con neumonía lobar, la relación de dolor y el aumento de la temperatura corporal se invierte: como regla general, un aumento repentino de la temperatura corporal, escalofríos; luego hay dolor en el pecho, a veces con neumonía, hay un aumento simultáneo en la temperatura corporal y dolor en el pecho;
• ninguna intoxicación significativa al inicio de la embolia pulmonar;
• hemoptisis - un signo frecuente de infarto pulmonar, sin embargo, se puede observar en el caso de la neumonía, pero infarto pulmonar asigna sangre roja casi puro, y neumonía tose mucopurulenta esputo con sangre (o "esputo oxidado");
• un área más pequeña de la lesión pulmonar (generalmente menos que la fracción), en contraste con, por ejemplo, una lesión fraccional en la neumonía neumocócica;
• una fuerte disminución en la acumulación de isótopos en la zona de infarto (debido a una fuerte violación del flujo sanguíneo capilar) con radioisótopos de exploración de los pulmones;
• cambios típicos de ECG de repente aparecen - desviación del eje hacia la derecha, una sobrecarga de la aurícula derecha (alta diente puntiagudo PBO II y III derivaciones estándar, en la derivación aVF), corazón girar alrededor del eje longitudinal en una dirección hacia la derecha el ventrículo derecho hacia adelante (la apariencia de profundidad diente 5 en todo cables torácicos). Estos cambios en el ECG también se pueden observar en la neumonía lobar aguda, pero son mucho menos pronunciados y menos frecuentes;
• presencia de tromboflebitis de las venas de las extremidades inferiores;
• cambios radiográficos característicos: abultamiento del cono a.pulmonalis, los focos de apagón tienen la forma de una banda, más raramente un triángulo con el ápice dirigido hacia la raíz del pulmón.

Cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es una enfermedad común. De 1985 a 2000, el número de pacientes con cáncer de pulmón aumentará en un 44% y la mortalidad en un 34,4%. Los siguientes métodos se utilizan para diagnosticar el cáncer de pulmón.

Análisis de datos de anamnesis

El cáncer de pulmón es más común en los hombres, especialmente en los mayores de 50 años. Como regla, se abstienen de fumar durante mucho tiempo. Muchos pacientes tienen riesgo de trabajo, lo que contribuye al desarrollo de cáncer de pulmón :. Trabaja con productos químicos cancerígenos, compuestos de níquel, cobalto, cromo, óxidos de hierro, compuestos de azufre, sustancias radiactivas, el asbesto, el radón, etc. De gran importancia en el diagnóstico de la luz cáncer tiene la apariencia de los síntomas como una tos persistente, cambio en el tono de la voz, la aparición de sangre en el esputo, fiebre, falta de apetito, pérdida de peso, dolor en el pecho. La importancia de estos datos anamnésicos es aún mayor si se combinan con la deformidad o indistinción de la raíz pulmonar, que se detectó por primera vez mediante examen roentgenológico.

Examen de rayos X de los pulmones

El cáncer de pulmón periférico se desarrolla a partir del epitelio de los bronquios pequeños o del epitelio de los alvéolos y se puede ubicar en cualquier segmento (segmento) del pulmón. Sin embargo, la mayoría de las veces se localiza en los segmentos anteriores de los lóbulos superiores de los pulmones.

Las manifestaciones de rayos X del cáncer periférico dependen en gran medida del tamaño del tumor. Los signos de rayos X del cáncer de pulmón periférico se pueden caracterizar de la siguiente manera:

• el hinchazón del tamaño pequeño (hasta 1-2 cm en el diámetro), como regla, se manifiesta por los focos del oscurecimiento redondo irregular, la forma poligonal; el cáncer de tamaño mediano y grande tiene una forma esférica más regular;
• La intensidad de la sombra de un tumor canceroso depende de su tamaño. Con un diámetro de nudo de hasta 2 cm, la sombra tiene una pequeña intensidad, con un diámetro mayor del tumor, su intensidad aumenta significativamente;
• muy a menudo la sombra del tumor tiene un carácter no homogéneo, que se debe al crecimiento desigual del tumor, la presencia de varios nodos tumorales en él. Esto es especialmente notable en tumores de gran tamaño;
• los contornos del oscurecimiento del tumor dependen de la fase de desarrollo del tumor. Un tumor de hasta 2 cm de tamaño tiene una forma poligonal irregular y contornos borrosos. Con tamaños de tumor de hasta 2.5-3 cm, el apagón tiene una forma esférica, los contornos se vuelven radiantes. Cuando el tamaño de 3-3,5 cm contornos tumorales diámetro ser más claro, sin embargo, con un aumentar aún más la nitidez de los contornos de cáncer periférica desaparece tumor tuberosidad ve bien, a veces se define colapso cavidad;
• la característica es el síntoma de Riegler: la presencia de esquejes a lo largo del contorno del tumor, que se debe al crecimiento irregular del cáncer;
• con bastante frecuencia en el cáncer de pulmón periférico, es visible una "vía" hacia la raíz del pulmón, debido a la linfangitis, el crecimiento peribular y perivascular del tumor;
• El examen de rayos X en dinámica revela el crecimiento progresivo del tumor. Según VA Normantovich (1998), en el 37% de los pacientes el tumor se duplica en 17-80 días; en el 43% de los pacientes - 81-160 días, en el 20% de los casos - 161-256 días;
• en casos de gran alcance, el tumor comprime el bronquio correspondiente y se desarrolla la atelectasia del lóbulo pulmonar.

Se detectan signos de rayos X más detallados de cáncer y compresión de los bronquios mediante tomografía de rayos X y tomografía computarizada del pulmón.

En el diagnóstico diferencial de la neumonía aguda y el cáncer de pulmón periférico, se deben tener en cuenta las siguientes circunstancias:

• en la neumonía aguda, bajo la influencia de una terapia antibacteriana racional, la dinámica positiva aparece con bastante rapidez: una disminución de la gravedad y luego una desaparición completa de los focos de oscurecimiento; con cáncer de dinámica similar no se observa;
• para la neumonía aguda se caracteriza por un síntoma positivo Fleischnera - buena visibilidad de los bronquios pequeños en un contexto de apagón; este signo no se observa en el cáncer de pulmón;

El cáncer central del lóbulo superior y los bronquios del lóbulo medio se manifiesta oscureciendo todo el lóbulo o segmento con una disminución en el volumen del lóbulo. Cuando la tomografía de rayos X está determinada por el síntoma del muñón del bronquio lobular. El cáncer del bronquio principal se caracteriza por una severidad variable de su estenosis hasta la estenosis completa con el desarrollo de atelectasia de todo el lóbulo pulmonar. La estenosis de los bronquios grandes se revela bien en la tomografía de rayos X y la tomografía computarizada.

Un método de diagnóstico importante es un examen broncográfico que revela un desprendimiento ("amputación") del bronquio cuando el tumor se superpone a su luz.

Broncoscopia

La broncoscopia con múltiples biopsias de la mucosa bronquial es de gran importancia en el diagnóstico del cáncer de pulmón. Durante la broncoscopia, puede identificar los signos directos del cáncer de pulmón: crecimiento tumoral endobronquial, endofítico o exofítico, cambios infiltrativos en la pared bronquial. Tumor en crecimiento peribronquial manifiesta signos indirectos: saliente, la rigidez de la pared del bronquio, mucosa flojedad patrón indistinto anillos cartilaginosos equidad y segmentaria bronquios. Junto con una biopsia de la mucosa bronquial, se realiza un enrojecimiento del bronquio seguido de un examen citológico de enrojecimiento.

En 1982, Kinsley et al. Describió un método de fibrobroncoscopia con irradiación ultravioleta simultánea de la mucosa bronquial. El método se basa en el hecho de que las células cancerosas broncogénicas tienen la propiedad de acumular selectivamente el derivado de hematoporfirina en comparación con tejidos sanos y luego emitir fluorescencia en los rayos ultravioleta. Usando esta técnica, el fibroblocoscopio cuenta con una fuente especial de radiación ultravioleta, una guía de luz, un filtro y un amplificador de imagen enfocado.

En una serie de casos, la broncoscopia produce una biopsia de punción transbronquial de un ganglio linfático sospechoso en términos de metástasis.

Citología del esputo

Es necesario analizar el esputo en busca de células cancerosas al menos 5 veces. Las células cancerosas se pueden detectar en el esputo en el 50-85% de los pacientes con cáncer central y en el 30-60% de los pacientes con cáncer de pulmón periférico.

Examen citológico del exudado pleural

La aparición de pleuresía exudativa con cáncer de pulmón atestigua el proceso tumoral desaparecido. El líquido pleural en este caso a menudo tiene un carácter hemorrágico, con su estudio citológico, se encuentran células tumorales.

Biopsia de punción de ganglios linfáticos periféricos palpables

Los ganglios linfáticos periféricos palpables (cervicales, axilares, etc.) indican metástasis de cáncer de pulmón. La biopsia de punción de estos ganglios linfáticos proporciona la verificación de la metástasis del cáncer en 60-70% de los pacientes.

Métodos inmunológicos de diagnóstico

Los métodos inmunológicos para diagnosticar el cáncer aún no han sido ampliamente utilizados clínicamente. Sin embargo, de acuerdo con la literatura, en el diagnóstico complejo de cáncer de pulmón, la detección en la sangre de marcadores tumorales: antígeno cáncer-embrionario, antígeno polipeptídico tisular, ácidos siálicos unidos a lípidos, puede tener un cierto valor diagnóstico. Debe tener en cuenta la inespecificidad de estos marcadores tumorales, se pueden encontrar en la sangre en el cáncer de otros órganos (hígado, estómago, etc.).

Punción transtorácica

La punción transtorácica se realiza bajo control de televisión por rayos X y es el método principal para verificar el diagnóstico de cáncer periférico, confirmando el diagnóstico en 65-70% de los casos.

Apendicitis aguda

La necesidad de un diagnóstico diferencial de apendicitis aguda y neumonía ocurre cuando se localiza en el lóbulo inferior del pulmón derecho. Esto es más común en niños. La neumonía del lóbulo inferior del lado derecho a menudo va acompañada de dolor y tensión muscular en la mitad derecha del abdomen, incluso en la región ileal derecha.

Las principales diferencias de diagnóstico diferencial en la neumonía de bajo grado derecha y la apendicitis aguda son las siguientes:

• con neumonía, el dolor en la región ileal derecha no aumenta cuando el brazo se mueve hacia adentro cuando se palpa el abdomen; con la apendicitis aguda - el dolor se aumenta bruscamente, al mismo tiempo aumenta la tensión de los músculos abdominales;
• cuando el dolor de la neumonía aumenta con la respiración, con la apendicitis aguda esta conexión no es característica o poco expresada; Sin embargo, al toser, el dolor abdominal aumenta tanto con la neumonía como con la apendicitis aguda;
• con apendicitis aguda, la temperatura en el recto es mucho más alta que la temperatura en la región axilar (la diferencia excede la HS), con la neumonía aguda no hay tal regularidad;
• Percusión y auscultación cuidadosas, el examen radiológico de los pulmones revela los síntomas de la neumonía aguda en el lóbulo inferior del pulmón derecho, que sirve como el principal criterio para el diagnóstico diferencial.

Edema pulmonar cardiogénico

La necesidad de un diagnóstico diferencial de la neumonía y edema pulmonar cardiogénico ( "luz estancada") debido a la presencia de síntomas similares: tos con esputo (a veces mezclado con sangre), falta de aliento, respiración sibilante crepitación y burbuja fina en los pulmones inferiores. Las diferencias de diagnóstico diferencial son las siguientes:

• disponibilidad en pacientes con síntomas de "luz" estancada de enfermedades cardíacas (descompensados enfermedades del corazón, infarto de miocardio, hipertensión grave, miocarditis difusa, derrame pericárdico et al.);
• si "congestión luz" generalmente se detectó aumento en el tamaño del corazón, más detectado episodios de arritmia auricular observaron asma cardíaca y edema pulmonar (Clínica de estos estados se describe en el capítulo "insuficiencia circulatoria aguda.");
• el edema pulmonar casi siempre ocurre como un proceso bidireccional, con auscultación de los pulmones, crepitación y pequeños estertores burbujeantes que se escuchan en las partes inferiores de ambos pulmones;
• Los cambios de rayos X en los pulmones con fenómenos de estancamiento dependen del grado de expresión del proceso de estancamiento. En la etapa de edema intersticial, se revelan la mejora y la deformación del patrón pulmonar, gracias a las sombras de las proyecciones longitudinales de los pequeños vasos superpoblados. Con la mayor progresión de los fenómenos de estancamiento y el llenado de los alvéolos con el transudado, el oscurecimiento bilateral (a menudo de forma redondeada) aparece sin límites claros, principalmente en las áreas mediales de los campos medio e inferior. Con un pronunciado estancamiento, se determina el aumento en las raíces de los pulmones, toman la forma de una mariposa;
• el estancamiento en los pulmones se desarrolla, como regla, en el fondo de otras manifestaciones clínicas de la insuficiencia circulatoria (el hinchazón pronunciado periférico, la ascitis, el hígado doloroso agrandado);
• en ausencia de neumonía concomitante, la congestión en los pulmones no se acompaña de signos de inflamación marcados en el laboratorio;
• los cambios en la radiografía de un carácter estancado se reducen significativamente y pueden incluso desaparecer por completo después de un tratamiento exitoso de la insuficiencia cardíaca;
• a veces en el esputo de los pacientes con células epiteliales alveolares congestiva pulmonares se encuentran, que citoplasma contiene en derivado de hemoglobina grano fagocitado exceso - hemosiderina.

Los signos anteriores permiten distinguir la neumonía de los fenómenos estancados en los pulmones. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la neumonía puede desarrollarse en el contexto de fenómenos estancados en los pulmones. En este caso, radiológicamente, un oscurecimiento asimétrico se revela con mayor frecuencia en el lóbulo inferior del pulmón derecho, y aparecen signos de laboratorio del proceso inflamatorio.

Neumonitis en vasculitis sistémica y enfermedades difusas del tejido conectivo

Vasculitis sistémica y difundir enfermedades del tejido conectivo pueden ocurrir oscurecimiento focal en las regiones inferiores de los pulmones o la infiltración peribronquial, perivascular, aumentaron patrón pulmonar. El diagnóstico diferencial de la neumonía debe prestar atención a las manifestaciones clínicas características de vasculitis sistémica y enfermedades sistémicas del tejido conectivo (lesión sistémica, síndrome articular generalmente implican proceso patológico renal, eritematosa cutánea, erupción hemorrágica y al.), Las correspondientes manifestaciones de laboratorio, la ineficiencia terapia antibacteriana y un efecto positivo del tratamiento con glucocorticosteroides.

Diagnóstico etiológico

Actualmente, el problema del diagnóstico etiológico oportuno y exitoso se ha vuelto extremadamente relevante. Un diagnóstico etiológico exacto es la clave para el tratamiento correcto y exitoso de la neumonía.

Los principales métodos para establecer el diagnóstico etiológico de la neumonía son:

• Análisis cuidadoso de las características clínicas, radiológicas y de laboratorio de la neumonía, según su etiología.
• Examen microbiológico del esputo, a veces lavado bronquial, derrame pleural con una evaluación cuantitativa del contenido de microflora. El esputo debe recogerse en platos estériles después del enjuague preliminar de la cavidad oral. Para aumentar la efectividad del estudio, es conveniente al principio realizar un tratamiento de esputo usando el método de Mulder. Para ello, tome una pieza purulenta de esputo y lave minuciosamente en una solución isotónica estéril de cloruro de sodio en sucesión en tres placas de Petri durante 1 minuto en cada una. Esto facilita la eliminación de la superficie del moco de moco que contiene la microflora del tracto respiratorio superior y la cavidad oral. Es aconsejable tomar al menos tres bultos de diferentes partes del esputo. Después de esto, el esputo se planta en medios biológicos electivos. También se cuenta el número de cuerpos microbianos en 1 ml de esputo.

Los patógenos de la neumonía en este paciente son aquellos microorganismos que se siembran a partir del esputo en una cantidad de 1,000,000 o más de cuerpos microbianos por ml.

Simultáneamente con esputo de siembra en medios biológicos electivos, los frotis de esputo se realizan con bacterioscopía posterior. Un frotis teñido con el método de Romanowsky-Giemsa para el análisis citológico (determinar el tipo y el número de leucocitos, bronquial presencia, el epitelio alveolar, células rojas de la sangre, células anormales, y Ta). El segundo frotis se tiñó con Gram y se estimó la abundancia de microflora, la presencia de microorganismos Gram-positivos y Gram-negativos, la localización intracelular o extracelular. Pero primero debe establecerse que los medicamentos pertenecen al esputo y no a la mucosa oral. Los criterios para pertenecer a las preparaciones de esputo, teñidas según Gram, son:

• el número de células epiteliales, cuya fuente principal es la orofaringe, menos de 10 por células totales contadas;
• prevalencia de leucocitos neutrófilos sobre células epiteliales;
• el predominio de microorganismos de un solo tipo morfológico. La bacterioscopia de frotis de esputo, teñida con Gram, permite suponer tentativamente el agente causante de la neumonía. Entonces, si se encuentran diplococos grampositivos, uno debe pensar en el neumococo; las cadenas de cocos grampositivos son características del estreptococo, grupo de cocos Gram-positivos para el estafilococo; bacilos gramnegativos cortos para varillas de Haemophilus; Además, los microorganismos gramnegativos incluyen Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Investigación inmunológica. Los métodos inmunológicos que permiten verificar el agente causante de la neumonía incluyen la detección de agentes bacterianos con la ayuda del suero inmune en la reacción de contrainmunoelectroforesis; determinación de los títulos de anticuerpos específicos (con la ayuda de inmunoensayo enzimático, reacción de hemaglutinación indirecta, reacción de fijación del complemento). El papel de la determinación de anticuerpos específicos en el suero sanguíneo aumenta especialmente cuando se usa el método de sueros emparejados (un aumento significativo en el título de anticuerpos en el nuevo examen después de 10-14 días en comparación con los títulos obtenidos al inicio de la enfermedad).

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