Cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es un tumor maligno del pulmón, generalmente clasificado como de células pequeñas o de células no pequeñas. El tabaquismo es el principal factor de riesgo para la mayoría de los tipos de tumor. Los síntomas incluyen tos, molestias torácicas y, con menos frecuencia, hemoptisis; sin embargo, muchos pacientes son asintomáticos y algunos desarrollan lesiones metastásicas. El diagnóstico se sospecha mediante radiografía de tórax o tomografía computarizada y se confirma mediante biopsia. El tratamiento incluye cirugía, quimioterapia y radioterapia. A pesar de los avances terapéuticos, el pronóstico es desfavorable y se debe prestar atención a la detección temprana y la prevención.

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Epidemiología

En Estados Unidos, se diagnostican aproximadamente 171,900 nuevos casos de cáncer respiratorio cada año y se producen 157,200 muertes. La incidencia es mayor en mujeres y parece estar estabilizándose en hombres. Los hombres de raza negra presentan un riesgo particularmente alto.

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Causas cáncer de pulmón

Fumar cigarrillos, incluido el tabaquismo pasivo, es la causa más importante de cáncer de pulmón. El riesgo depende de la edad, la intensidad y la duración del tabaquismo; el riesgo disminuye después de dejar de fumar, pero probablemente nunca regresa a la línea de base. En los no fumadores, el factor de riesgo ambiental más importante es la exposición al radón, un producto de degradación del radio y el uranio naturales. Los riesgos laborales incluyen la exposición al radón (mineros de uranio); asbesto (trabajadores de la construcción y demolición, fontaneros, constructores navales y mecánicos de automóviles); cuarzo (mineros y pulidores de arena); arsénico (fundiciones de cobre, fabricantes de pesticidas y fabricantes de productos fitosanitarios); derivados del cromo (fabricantes de acero inoxidable y fabricantes de pigmentos); níquel (fabricantes de baterías y fabricantes de acero inoxidable); éteres clorometílicos; berilio y emisiones de hornos de coque (en trabajadores del acero), representan un pequeño número de casos cada año. El riesgo de neoplasias malignas del sistema respiratorio es mayor cuando se combinan los riesgos laborales y el tabaquismo que cuando cualquiera de ellos está presente por separado. La EPOC y la fibrosis pulmonar pueden aumentar el riesgo; los suplementos de betacaroteno pueden aumentar el riesgo en fumadores. La contaminación atmosférica y el humo de los cigarros contienen carcinógenos, pero no se ha demostrado su papel en el desarrollo del cáncer de pulmón.

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Síntomas cáncer de pulmón

Aproximadamente el 25% de los casos de cáncer de pulmón son asintomáticos y se detectan incidentalmente durante una exploración torácica. Los síntomas del cáncer de pulmón consisten en manifestaciones locales del tumor, diseminación regional y metástasis. Los síndromes paraneoplásicos y las manifestaciones generales pueden presentarse en cualquier estadio.

Los síntomas locales incluyen tos y, con menos frecuencia, disnea debido a obstrucción de las vías respiratorias, atelectasia posobstructiva y diseminación linfática. Puede presentarse fiebre con el desarrollo de neumonía posobstructiva. Hasta la mitad de los pacientes se quejan de dolor torácico vago o localizado. La hemoptisis es menos frecuente y la pérdida de sangre es mínima, excepto en casos excepcionales en los que el tumor rompe una arteria principal, causando una hemorragia masiva y la muerte por asfixia.

La diseminación regional puede causar dolor pleurítico o disnea debido al desarrollo de derrame pleural, disfonía debido a la invasión tumoral del nervio laríngeo recurrente y disnea e hipoxia debido a parálisis diafragmática cuando está involucrado el nervio frénico.

La compresión o invasión de la vena cava superior (síndrome de la vena cava superior) puede causar cefalea o sensación de plenitud en la cabeza, hinchazón de la cara o las extremidades superiores, disnea y enrojecimiento (plétora) en decúbito supino. Las manifestaciones del síndrome de la vena cava superior incluyen hinchazón de la cara y las extremidades superiores, distensión de las venas yugulares y subcutáneas de la cara y la parte superior del torso, y enrojecimiento de la cara y el torso. El síndrome de la vena cava superior es más frecuente en pacientes con el tipo de célula pequeña.

Las neoplasias apicales, generalmente de células no pequeñas, pueden invadir el plexo braquial, la pleura o las costillas, causando dolor en el hombro y las extremidades superiores, así como debilidad o atrofia de un brazo (tumor de Pancoast). El síndrome de Horner (ptosis, miosis, anoftalmos y anhidrosis) se presenta cuando se afecta la cadena simpática paravertebral o el ganglio estrellado cervical. La extensión pericárdica puede ser asintomática o provocar pericarditis constrictiva o taponamiento cardíaco. En raras ocasiones, la compresión esofágica provoca disfagia.

Las metástasis siempre suelen causar manifestaciones relacionadas con su localización. Las metástasis hepáticas causan síntomas gastrointestinales y, en última instancia, insuficiencia hepática. Las metástasis cerebrales provocan alteraciones del comportamiento, amnesia, afasia, convulsiones, paresia o parálisis, náuseas y vómitos, y, finalmente, coma y muerte. Las metástasis óseas causan dolor intenso y fracturas patológicas. Las neoplasias malignas del sistema respiratorio suelen metastatizar en las glándulas suprarrenales, pero rara vez provocan insuficiencia suprarrenal.

Los síndromes paraneoplásicos no son causados directamente por el cáncer. Los síndromes paraneoplásicos comunes en pacientes incluyen hipercalcemia (causada por la producción tumoral de la proteína relacionada con la hormona paratiroidea), síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH), dedos en palillo de tambor con o sin osteoartropatía hipertrófica, hipercoagulabilidad con tromboflebitis superficial migratoria (síndrome de Trousseau), miastenia gravis (síndrome de Eaton-Lambert) y diversos síndromes neurológicos, como neuropatías, encefalopatías, encefalitis, mielopatías y lesiones cerebelosas. El mecanismo de desarrollo de los síndromes neuromusculares implica la expresión tumoral de autoantígenos con la formación de autoanticuerpos, pero se desconoce la causa de la mayoría de los demás.

Los síntomas generales suelen incluir pérdida de peso, malestar y, en ocasiones, son los primeros signos de malignidad.

Etapa

Tumor primario
Este	Carcinoma in situ
T1	Tumor < 3 cm sin invasión, ubicado proximal al bronquio lobar (es decir, no en el bronquio principal)
T2	Tumor con cualquiera de las siguientes características: >3 cm Afecta el bronquio principal >2 cm distal a la carina Invade la pleura visceral Atelectasia o neumonía postobstructiva que se extiende apicalmente pero no afecta todo el pulmón
TZ	Tumor de cualquier tamaño con cualquiera de las siguientes características: Invade la pared torácica (incluidas las lesiones del surco superior), el diafragma, la pleura mediastínica o el pericardio parietal Afecta un bronquio principal < 2 cm distal a la carina pero sin afectación carinal Atelectasia o neumonía postobstructiva de todo el pulmón
T4	Tumor de cualquier tamaño con cualquiera de las siguientes características: Invade el mediastino, el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago, el cuerpo vertebral, la carina Derrame pleural o pericárdico maligno Nódulos satélites de neoplasia dentro del mismo lóbulo que el tumor primario
Ganglios linfáticos regionales (N)
N0	Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales
N1	Metástasis unilaterales en ganglios linfáticos peribronquiales y/o ganglios linfáticos de la raíz pulmonar y ganglios linfáticos intrapulmonares ubicados en la vía directa de propagación de la neoplasia primaria
N2	Metástasis unilaterales a ganglios linfáticos mediastínicos y/o subcarinales
N3	Metástasis en ganglios mediastínicos contralaterales, ganglios radiculares contralaterales, músculo escaleno del lado correspondiente o ganglios linfáticos contralaterales o supraclaviculares
Metástasis a distancia (M)
M0	Sin metástasis a distancia
M1	Hay metástasis a distancia (incluidos ganglios metastásicos en los lóbulos del lado correspondiente pero distintos del tumor primario)

Estadio 0 Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

Estadio IIB T2N1 M0 o T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 o TI-3 N2 M0 IIIB Cualquier TN M0 o T4 cualquier N M0 IV cualquier T cualquier N M1

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Formas

Maligno

• Carcinoma
  • Célula pequeña
  • Célula de avena
  • Célula de transición
  • Mezclado
  • Células no pequeñas
• Adenocarcinoma
  • Acinar
  • Bronquioloalveolar
  • Papilar
  • Sólido
  • adenoescamoso
  • Célula grande
  • Célula clara
  • Célula gigante
  • Célula escamosa
  • Célula fusiforme
• carcinoma de glándulas bronquiales
  • adenoide quístico
  • Mucoepidermoide
• Carcinoide
• Linfoma
  • Enfermedad de Hodgkin pulmonar primaria
  • Enfermedad pulmonar no Hodgkin primaria

Benigno

• Laringotraqueobronquial
  • Adenoma
  • Hamartoma
  • Mioblastoma
  • Papiloma
• Parenquimal
  • Fibroma
  • Hamartoma
  • Leiomioma
  • Lipoma
  • Neurofibroma/schwannoma
  • Hemangioma esclerosante

La transformación maligna de las células epiteliales respiratorias requiere un contacto prolongado con sustancias cancerígenas y la acumulación de múltiples mutaciones genéticas. Las mutaciones en genes que estimulan el crecimiento celular (K-RAS, MYC), codifican receptores de factores de crecimiento (EGFR, HER2/neu) e inhiben la apoptosis (BCL-2) contribuyen a la proliferación de células patológicas. Las mutaciones que inhiben los genes supresores de tumores (p53, APC) tienen el mismo efecto. Cuando estas mutaciones se acumulan lo suficiente, se desarrollan neoplasias malignas de los órganos respiratorios.

El cáncer de pulmón se suele dividir en cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) y cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP). El CPCP es un tumor muy agresivo, casi siempre se presenta en fumadores y causa metástasis generalizada en el 60 % de los pacientes al momento del diagnóstico. Los síntomas del CPCP son más variables y dependen del tipo histológico.

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Complicaciones y consecuencias

El tratamiento de los derrames pleurales malignos comienza con una toracocentesis. Los derrames asintomáticos no requieren tratamiento; los derrames sintomáticos que reaparecen a pesar de múltiples toracocentesis se drenan mediante un tubo torácico. La inyección de talco (o, en ocasiones, tetraciclina o bleomicina) en el espacio pleural (procedimiento denominado pleurodesis) causa esclerosis pleural, elimina la cavidad pleural y es eficaz en más del 90 % de los casos.

El tratamiento del síndrome de la vena cava superior es similar al del cáncer de pulmón: quimioterapia, radioterapia o ambas. Los glucocorticoides se utilizan comúnmente, pero su eficacia no está demostrada. Los tumores apicales se tratan con cirugía con o sin radioterapia preoperatoria, o radioterapia con o sin quimioterapia adyuvante. El tratamiento de los síndromes paraneoplásicos depende de la situación específica.

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Diagnostico cáncer de pulmón

La primera prueba diagnóstica es una radiografía de tórax. Esta puede mostrar claramente anomalías específicas, como infiltrados únicos o múltiples o un nódulo pulmonar aislado, o cambios más sutiles, como engrosamiento de la pleura interlobar, ensanchamiento del mediastino, estrechamiento traqueobronquial, atelectasia, infiltrado parenquimatoso no resuelto, lesiones cavitarias o depósitos o derrames pleurales inexplicables. Estos hallazgos son sospechosos, pero no diagnósticos de cáncer de pulmón, y requieren una evaluación adicional con tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) y confirmación citológica.

La TC puede revelar numerosas estructuras y cambios característicos que ayudan a confirmar el diagnóstico. La TC también permite realizar una biopsia por punción de lesiones accesibles y es importante para determinar el estadio.

Las técnicas de diagnóstico celular o tisular dependen de la disponibilidad de tejido y la localización de las lesiones. El examen de esputo olíquido pleural es el método menos invasivo. En pacientes con tos productiva, las muestras de esputo obtenidas al despertar pueden contener altas concentraciones de células malignas, pero la eficacia de este método es inferior al 50 %. El líquido pleural es otra fuente conveniente de células, pero los derrames ocurren en menos de un tercio de los casos; sin embargo, la presencia de un derrame maligno indica al menos enfermedad en estadio IIIB y es un signo de mal pronóstico. En general, los resultados citológicos falsos negativos se pueden minimizar obteniendo el mayor volumen posible de esputo o líquido a primera hora del día y transportando las muestras con prontitud a los laboratorios para reducir los retrasos en el procesamiento que resultan en la degradación celular. La biopsia percutánea es el siguiente procedimiento menos invasivo. Es de mayor importancia en el diagnóstico de sitios metastásicos (ganglios linfáticos supraclaviculares u otros periféricos, pleura, hígado y glándulas suprarrenales) que en las lesiones pulmonares debido al riesgo de 20-25% de desarrollar neumotórax y al riesgo de resultados falsos negativos que probablemente no cambien las tácticas de tratamiento adoptadas.

La broncoscopia es el procedimiento más utilizado para el diagnóstico. En teoría, el método de elección para la obtención de tejido es el menos invasivo. En la práctica, la broncoscopia se suele realizar además de, o en lugar de, procedimientos menos invasivos debido a su mayor rendimiento diagnóstico y a su importancia para la estadificación. La combinación de lavado bronquial, biopsia por cepillado y aspiración con aguja fina de las lesiones endobronquiales visibles y de los ganglios linfáticos paratraqueales, subcarinales, mediastínicos e hiliares permite el diagnóstico en el 90-100 % de los casos.

La mediastinoscopia es un procedimiento de alto riesgo, que generalmente se utiliza antes de la cirugía para confirmar o excluir la presencia de un tumor en ganglios linfáticos mediastínicos agrandados de apariencia incierta.

La biopsia pulmonar abierta realizada mediante toracotomía abierta o videoendoscopia está indicada cuando los métodos menos invasivos no logran establecer un diagnóstico en pacientes cuyas características clínicas y datos radiográficos sugieren fuertemente la presencia de una neoplasia resecable.

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Determinación de la estadificación

El cáncer de pulmón de células pequeñas se clasifica como enfermedad en estadio limitado o avanzado. El estadio limitado se define como un tumor confinado a un hemitórax (incluida la afectación unilateral de ganglios linfáticos) que puede tratarse con una única zona de radioterapia aceptable, excluyendo la presencia de derrame pleural o pericárdico. El estadio avanzado se define como un tumor tanto en el hemitórax como en la presencia de derrame pleural o pericárdico maligno. Aproximadamente un tercio de los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas presentan enfermedad limitada; el resto suele presentar metástasis distantes extensas.

La estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas implica determinar el tamaño, la ubicación del tumor, los ganglios linfáticos y la presencia o ausencia de metástasis distantes.

La tomografía computarizada de cortes finos desde el cuello hasta el abdomen superior (para detectar metástasis cervicales, supraclaviculares, hepáticas y suprarrenales) es la prueba de primera línea para el cáncer de pulmón de células pequeñas y de células no pequeñas. Sin embargo, la tomografía computarizada a menudo no puede diferenciar entre adenopatías intratorácicas postinflamatorias y malignas, ni entre lesiones hepáticas o suprarrenales benignas y malignas (distinciones que determinan la fase de la enfermedad). Por lo tanto, se suelen realizar otros estudios si los hallazgos de la tomografía computarizada en estas áreas son anormales.

La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica precisa y no invasiva que se utiliza para identificar ganglios linfáticos mediastínicos malignos y otras metástasis a distancia (objetivo metabólico). La PET-TC integrada, en la que la PET y la TC se combinan en una sola imagen mediante escáneres coubicados, es más precisa para la detección de la enfermedad de células no pequeñas en fase que la TC o la PET por separado, o que la correlación visual de ambos estudios. El uso de la PET y la TC-PET está limitado por su coste y disponibilidad. Cuando la PET no está disponible, se puede utilizar la broncoscopia y, con menos frecuencia, la mediastinoscopia o la videotoracoscopia para realizar una biopsia de ganglios linfáticos mediastínicos sospechosos. Sin PET, las masas hepáticas o suprarrenales sospechosas deben evaluarse mediante biopsia con aguja.

La resonancia magnética del tórax es ligeramente más precisa que la tomografía computarizada de alta resolución en la parte superior del tórax para diagnosticar tumores apicales o masas cercanas al diafragma.

Los pacientes con cefalea o déficit neurológico deben someterse a una tomografía computarizada o una resonancia magnética craneal y a una evaluación del síndrome de la vena cava superior. Los pacientes con dolor óseo o niveles elevados de calcio sérico o fosfatasa alcalina deben someterse a una gammagrafía ósea con radionúclidos. Estos estudios no están indicados si no se presentan síntomas, signos o anomalías de laboratorio sospechosos. Otros análisis de sangre, como el hemograma completo, la albúmina sérica y la creatinina, no influyen en la determinación de la fase, pero proporcionan información pronóstica importante sobre la tolerancia al tratamiento del paciente.

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Tratamiento cáncer de pulmón

El tratamiento del cáncer de pulmón generalmente implica una evaluación de la viabilidad de la cirugía, seguida de cirugía, quimioterapia y/o radioterapia, según el tipo y la fase del tumor. Muchos factores no relacionados con el tumor pueden influir en la viabilidad de la cirugía. Una reserva cardiopulmonar deficiente, la desnutrición, el mal estado físico, las comorbilidades, como las citopenias, y el deterioro psiquiátrico o cognitivo pueden llevar a optar por un tratamiento paliativo en lugar de uno intensivo, o a no administrar ningún tratamiento, aunque la curación sea técnicamente posible.

La cirugía se realiza solo cuando el paciente tendrá una reserva pulmonar adecuada después de la resección lobar o completa del pulmón. Los pacientes que tienen un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) preoperatorio mayor de 2 L generalmente se someten a neumonectomía. Los pacientes con un VEF1 menor de 2 L deben someterse a una gammagrafía de perfusión cuantitativa con radionúclidos para determinar la cantidad de pérdida de función que el paciente puede esperar como resultado de la resección. El VEF1 postoperatorio se puede predecir multiplicando el porcentaje de perfusión del pulmón no resecado por el VEF preoperatorio. Un VEF1 previsto > 800 mL o > 40% del VEF1 normal sugiere una función pulmonar postoperatoria adecuada, aunque los estudios de cirugía de reducción del volumen pulmonar en pacientes con EPOC sugieren que los pacientes con VEF1 < 800 mL pueden tolerar la resección si la lesión se encuentra en áreas ampollosas (usualmente apicales) del pulmón con mal funcionamiento. Los pacientes sometidos a resección en hospitales con una alta frecuencia quirúrgica tienen menos complicaciones y tienen más probabilidades de sobrevivir que los pacientes operados en hospitales con menos experiencia quirúrgica.

Se han desarrollado numerosos regímenes de quimioterapia para el tratamiento; ninguno ha demostrado ser superior. Por lo tanto, la elección del régimen a menudo depende de la experiencia local, las contraindicaciones y la toxicidad farmacológica. La elección del fármaco para la recaída después del tratamiento depende de la localización e incluye quimioterapia repetida para la recaída local, radioterapia para las metástasis y braquiterapia para la enfermedad endobronquial cuando no es posible la irradiación externa adicional.

La radioterapia conlleva el riesgo de desarrollar neumonitis por radiación cuando áreas extensas del pulmón se exponen a altas dosis de radiación durante un período prolongado. La neumonitis por radiación puede presentarse dentro de los 3 meses posteriores a un paquete de tratamiento. La tos, la disnea, la febrícula o el dolor pleurítico pueden indicar el desarrollo de esta afección, al igual que las sibilancias o el roce pleural. La radiografía de tórax puede ser indeterminada; la TC puede mostrar una infiltración vaga sin una masa discreta. El diagnóstico suele realizarse por exclusión. La neumonitis por radiación se trata con 60 mg de prednisolona durante 2 a 4 semanas, y luego se reduce gradualmente la dosis.

Dado que muchos pacientes fallecen, la atención premortem es esencial. Los síntomas de disnea, dolor, ansiedad, náuseas y anorexia son los más comunes y pueden tratarse con morfina parenteral; opioides orales, transdérmicos o parenterales; y antieméticos.

Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas

El cáncer de pulmón microcítico, en cualquier estadio, suele ser inicialmente sensible al tratamiento, pero este es de corta duración. La cirugía no suele tener ninguna utilidad en el tratamiento del cáncer de pulmón microcítico, aunque puede ser una opción en pacientes poco frecuentes con un tumor pequeño y central sin diseminación (como un nódulo pulmonar solitario y aislado).

En la fase de enfermedad limitada, cuatro ciclos de terapia combinada con etopósido y un agente de platino (cisplatino o carboplatino) son probablemente el régimen más eficaz, aunque también se utilizan a menudo combinaciones con otros agentes, incluyendo alcaloides de la vinca (vinblastina, vincristina, vinorelbina), agentes alquilantes (ciclofosfamida, isofosfamida), doxorrubicina, taxanos (docetaxel, paclitaxel) y gemcitabina. La radioterapia mejora aún más la respuesta; la propia definición de enfermedad limitada como limitada a la mitad del tórax se basa en el beneficio significativo de supervivencia observado con la radioterapia. Algunos expertos sugieren la irradiación craneal para prevenir las metástasis cerebrales; las micrometástasis son comunes en el cáncer de pulmón de células pequeñas, y los fármacos de quimioterapia no cruzan la barrera hematoencefálica.

En la enfermedad avanzada, el tratamiento es el mismo que en el estadio limitado, pero sin radioterapia concurrente. La sustitución del etopósido por inhibidores de la topoisomerasa (irinotecán o topotecán) puede mejorar la supervivencia. Estos fármacos, solos o en combinación con otros, también se utilizan comúnmente en la enfermedad refractaria y en neoplasias malignas respiratorias recurrentes en cualquier estadio. La radioterapia se utiliza a menudo como tratamiento paliativo para las metástasis óseas o cerebrales.

En general, el cáncer de pulmón de células pequeñas tiene un mal pronóstico, aunque a los pacientes con un buen estado funcional se les debería ofrecer participar en ensayos clínicos.

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas

El tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas depende del estadio. En los estadios I y II, el tratamiento estándar es la resección quirúrgica con lobectomía o neumonectomía, combinada con disección selectiva o total de los ganglios linfáticos mediastínicos. Se consideran resecciones más pequeñas, como la segmentectomía y la resección en cuña, en pacientes con baja reserva pulmonar. La cirugía es curativa en aproximadamente el 55-75% de los pacientes en estadio I y el 35-55% de los pacientes en estadio II. La quimioterapia adyuvante probablemente sea eficaz en los estadios iniciales de la enfermedad (Ib y II). Se observa una mejora en la supervivencia global a 5 años (69% frente al 54%) y en la supervivencia libre de progresión (61% frente al 49%) con cisplatino más vinorelbina. Debido a que la mejora es pequeña, la decisión de usar quimioterapia adyuvante debe tomarse de forma individualizada. El papel de la quimioterapia neoadyuvante en los estadios iniciales se encuentra en ensayos de fase I.

La enfermedad en estadio III se caracteriza por uno o más tumores localmente avanzados con afectación de ganglios linfáticos regionales, pero sin metástasis a distancia. En el caso de la enfermedad en estadio IIIA con metástasis ocultas en ganglios linfáticos mediastínicos detectadas durante la cirugía, la resección ofrece una tasa de supervivencia a 5 años del 20-25 %. La radioterapia, con o sin quimioterapia, se considera el tratamiento estándar para la enfermedad en estadio IIIA irresecable, pero la supervivencia es baja (mediana de 10-14 meses). Estudios recientes han mostrado resultados ligeramente mejores con quimioterapia preoperatoria más radioterapia y quimioterapia posoperatoria. Este tema requiere mayor investigación.

El estadio IIIB con afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos o supraclaviculares contralaterales o derrame pleural maligno requiere radioterapia, quimioterapia o ambas. La adición de agentes quimioterapéuticos radiosensibilizadores como cisplatino, paclitaxel, vincristina y ciclofosfamida mejora ligeramente la supervivencia. Los pacientes con tumores localmente avanzados que afectan el corazón, los grandes vasos, el mediastino o la columna vertebral suelen recibir radioterapia. En raras ocasiones (T4N0M0), puede ser viable la resección quirúrgica con quimiorradioterapia neoadyuvante o adyuvante. La tasa de supervivencia a 5 años para los pacientes tratados en el estadio IIIB es del 5 %.

El objetivo del tratamiento del cáncer de pulmón en estadio IV es aliviar los síntomas. La quimioterapia y la radioterapia pueden utilizarse para reducir el tamaño del tumor, tratar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Sin embargo, la mediana de supervivencia es inferior a 9 meses; menos del 25 % de los pacientes sobrevive un año. Los procedimientos quirúrgicos paliativos incluyen toracocentesis y pleurodesis para derrames recurrentes, colocación de catéteres de drenaje pleural, destrucción broncoscópica del tejido tumoral que afecta la tráquea y los bronquios principales, colocación de stents para prevenir la oclusión de las vías respiratorias y, en algunos casos, estabilización espinal ante una compresión medular inminente.

Algunos nuevos agentes biológicos actúan sobre el tumor. El gefitinib, un inhibidor de la tirosina quinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), puede utilizarse en pacientes que no han respondido al platino ni al docetaxel. Otros agentes biológicos en ensayos de fase I incluyen otros inhibidores del EGFR, oligonucleótidos de ARNm anti-EGFR (ARN mensajero) e inhibidores de la farnesil transferasa.

Es importante diferenciar entre la recaída de cáncer de pulmón de células no pequeñas, el segundo tumor primario independiente, el cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente recurrente y las metástasis a distancia. El tratamiento del segundo tumor primario independiente y la recaída de cáncer de pulmón de células no pequeñas se lleva a cabo según los mismos principios que se aplican a las neoplasias primarias en estadios I-III. Si se utilizó cirugía inicialmente, el método principal es la radioterapia. Si la recaída se manifiesta como metástasis a distancia, los pacientes reciben el mismo tratamiento que en el estadio IV, con énfasis en los procedimientos paliativos.

En un complejo de medidas de tratamiento, es muy importante seguir una dieta para el cáncer de pulmón.

Prevención

El cáncer de pulmón solo se puede prevenir dejando de fumar. Ninguna intervención activa ha demostrado ser efectiva. Reducir los altos niveles de radón en los hogares elimina la radiación cancerígena, pero no se ha demostrado que reduzca la incidencia de cáncer de pulmón. Aumentar el consumo de frutas y verduras con alto contenido de retinoides y betacaroteno probablemente no tenga efecto sobre el cáncer de pulmón. La suplementación vitamínica en fumadores no tiene ningún beneficio comprobado (vitamina E) o es perjudicial (betacaroteno). Los datos preliminares que indican que la suplementación con AINE y vitamina E puede proteger a los exfumadores del cáncer de pulmón requieren confirmación. Se están explorando nuevos enfoques moleculares dirigidos a las vías de señalización celular y la regulación del ciclo celular, así como a los antígenos asociados a tumores.

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Pronóstico

El cáncer de pulmón tiene un pronóstico malo, incluso con las terapias más nuevas. En promedio, los pacientes sin tratamiento con enfermedad de células no pequeñas temprana sobreviven alrededor de 6 meses, mientras que la tasa de supervivencia a 5 años para los pacientes tratados es de aproximadamente 9 meses. Los pacientes con enfermedad de células pequeñas avanzada tienen un pronóstico particularmente malo, con una tasa de supervivencia a 5 años de menos del 1%. La supervivencia promedio para la enfermedad limitada es de 20 meses, con una tasa de supervivencia a 5 años del 20%. En muchos pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas, la quimioterapia prolonga la vida y mejora la calidad de vida lo suficiente como para justificar su uso. La supervivencia a cinco años para pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas varía según el estadio, desde el 60% al 70% para pacientes en estadio I hasta prácticamente el 0% para aquellos en estadio IV; los datos disponibles sugieren una mejor supervivencia para los pacientes con enfermedad temprana con regímenes de quimioterapia basados en platino. Dados los decepcionantes resultados del tratamiento para la enfermedad en un estadio posterior, los esfuerzos para reducir la mortalidad se centran cada vez más en la detección temprana y las medidas de prevención activa.

La radiografía de tórax de cribado en pacientes de alto riesgo detecta el cáncer de pulmón de forma temprana, pero no reduce la mortalidad. La TC de cribado es más sensible para detectar tumores, pero la alta tasa de resultados falsos positivos aumenta el número de procedimientos diagnósticos invasivos innecesarios utilizados para confirmar los hallazgos de la TC. Dichos procedimientos son caros y tienen riesgo de complicaciones. Se está estudiando una estrategia de TC anual en fumadores seguida de PET o TC de alta resolución para evaluar lesiones indeterminadas. En la actualidad, esta estrategia no parece reducir la mortalidad y no puede recomendarse para la práctica habitual. Los estudios futuros pueden incluir una combinación de análisis molecular de genes marcadores (p. ej., K-RAS, p53, EGFR), citometría de esputo y detección de compuestos orgánicos asociados al cáncer (p. ej., alcano, benceno) en el aliento exhalado.

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