Fármacos antibacterianos para tratar la neumonía

El tratamiento de la neumonía aguda se basa en la prescripción de antibacterianos. El tratamiento etiotrópico debe cumplir las siguientes condiciones:

• El tratamiento debe prescribirse lo antes posible, antes de aislar e identificar el patógeno;
• El tratamiento debe realizarse bajo control clínico y bacteriológico con determinación del patógeno y su sensibilidad a los antibióticos;
• Los agentes antibacterianos deben prescribirse en dosis óptimas y en intervalos tales que aseguren la creación de una concentración terapéutica en la sangre y el tejido pulmonar;
• El tratamiento antibacteriano debe continuarse hasta que desaparezca la intoxicación, se normalice la temperatura corporal (al menos 3-4 días de temperatura constante), se registren los datos físicos pulmonares y se reabsorba la infiltración inflamatoria pulmonar según los datos radiográficos. La presencia de signos clínicos y radiográficos residuales de neumonía no justifica la continuación del tratamiento antibacteriano. Según el Consenso sobre Neumonía del Congreso Nacional Ruso de Neumólogos (1995), la duración del tratamiento antibacteriano depende del tipo de patógeno causante de la neumonía. Las neumonías bacterianas sin complicaciones se tratan durante 3-4 días adicionales tras la normalización de la temperatura corporal (siempre que la fórmula leucocitaria se haya normalizado) y 5 días si se utiliza azitromicina (no se prescribe si hay signos de bacteriemia). La duración del tratamiento antibacteriano para la neumonía por micoplasma y clamidia es de 10 a 14 días (5 días si se utiliza azitromicina). La neumonía por Legionella se trata con medicamentos anti-Legionella durante 14 días (21 días en pacientes con estados de inmunodeficiencia).
• Si no hay efecto del antibiótico en 2-3 días, se cambia; en casos graves de neumonía, se combinan antibióticos;
• El uso incontrolado de agentes antibacterianos es inaceptable, ya que aumenta la virulencia de los agentes infecciosos y surgen formas resistentes a los medicamentos;
• con el uso prolongado de antibióticos, el cuerpo puede desarrollar una deficiencia de vitaminas B como resultado de una interrupción de su síntesis en el intestino, lo que requiere la corrección del desequilibrio vitamínico mediante la administración adicional de las vitaminas apropiadas; es necesario diagnosticar oportunamente la candidiasis y la disbacteriosis intestinal, que pueden desarrollarse durante el tratamiento con antibióticos;
• Durante el tratamiento, es aconsejable controlar los indicadores del estado inmunológico, ya que el tratamiento con antibióticos puede provocar la supresión del sistema inmunológico, lo que contribuye a la existencia a largo plazo del proceso inflamatorio.

Criterios de eficacia de la terapia antibacteriana

Los criterios de eficacia del tratamiento antibacteriano se basan principalmente en los signos clínicos: disminución de la temperatura corporal, disminución de la intoxicación, mejoría del estado general, normalización de la fórmula leucocitaria, disminución de la cantidad de pus en el esputo y una dinámica positiva de los datos auscultatorios y radiológicos. La eficacia se evalúa tras 24-72 horas. El tratamiento no se modifica si no hay deterioro.

La fiebre y la leucocitosis pueden persistir de 2 a 4 días; los hallazgos físicos, más de una semana; los signos radiográficos de infiltración, de 2 a 4 semanas desde el inicio de la enfermedad. Los hallazgos radiográficos suelen empeorar durante el período inicial del tratamiento, lo cual constituye un signo pronóstico importante en pacientes con enfermedad grave.

Entre los agentes antibacterianos utilizados como agentes etiotrópicos en la neumonía aguda se pueden distinguir los siguientes:

• penicilinas;
• cefalosporinas;
• monobactamas;
• carbapenémicos;
• aminoglucósidos;
• tetraciclinas;
• macrólidos;
• cloranfenicol;
• lincosaminas;
• ansamicinas;
• polipéptidos;
• fusidina;
• novobiocina;
• fosfomicina;
• quinolonas;
• nitrofuranos;
• imidazoles (metronidazol);
• fitoncidas;
• sulfonamidas.

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Antibióticos betalactámicos

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Grupo de penicilina

El mecanismo de acción de las penicilinas consiste en suprimir la biosíntesis del péptido glicano de la membrana celular, que protege a las bacterias del entorno. El fragmento betalactámico de los antibióticos actúa como análogo estructural de la alanil anilina, un componente del ácido muránico, que forma enlaces cruzados con las cadenas peptídicas de la capa de péptido glicano. La alteración de la síntesis de las membranas celulares impide que la célula soporte el gradiente osmótico entre la célula y el entorno, por lo que la célula microbiana se hincha y se rompe. Las penicilinas solo tienen efecto bactericida sobre los microorganismos en proceso de multiplicación, ya que los inactivos no construyen nuevas membranas celulares. La principal defensa de las bacterias contra las penicilinas es la producción de la enzima betalactamasa, que abre el anillo betalactámico e inactiva el antibiótico.

Clasificación de las betalactamasas según su efecto sobre los antibióticos (Richmond, Sykes)

• β-Lactamasas de clase I que descomponen las cefalosporinas
• β-Lactamasas de clase II que descomponen las penicilinas
• β-Lactamasas de clase II que descomponen una variedad de antibióticos de amplio espectro
• clase IV
• β-Lactamasa de clase V que descompone las isoxazolilpenicilinas (oxacilina)

En 1940, Abraham y Chain descubrieron una enzima en E. coli que degrada la penicilina. Desde entonces, se han descrito numerosas enzimas que degradan el anillo betalactámico de la penicilina y las cefalosporinas. Se denominan betalactamasas, un nombre más correcto que el de penicilinasas. Las betalactamasas difieren en peso molecular, propiedades isoeléctricas, secuencia de aminoácidos, estructura molecular y relaciones con cromosomas y plásmidos. La inocuidad de las penicilinas para los humanos se debe a que las membranas celulares humanas difieren en su estructura y no se ven afectadas por el fármaco.

Penicilinas de primera generación (penicilinas naturales)

Espectro de acción: bacterias grampositivas ( estafilococos, estreptococos, neumococos, carbunco, gangrena, difteria, listerella); bacterias gramnegativas (meningococos, gonococos, proteus, espiroquetas, leptospira).

Resistentes a la acción de las penicilinas naturales: bacterias gramnegativas (enterobacterias, tos ferina, pseudomonas aeruginosa, klebsiella, haemophilus influenzae, legionella, así como estafilococos productores de la enzima betalactamasa, agentes causantes de brucelosis, tularemia, peste, cólera), bacilos de la tuberculosis.

La sal sódica de bencilpenicilina está disponible en viales de 250.000 U, 500.000 U y 1.000.000 U. La dosis diaria promedio es de 6.000.000 U (1.000.000 U cada 4 horas). La dosis diaria máxima es de 40.000.000 U o más. El fármaco se administra por vía intramuscular, intravenosa e intraarterial.

Sal de potasio de bencilpenicilina: la forma de liberación y la dosis son las mismas, el medicamento no se puede administrar por vía intravenosa o endolumbar.

Sal de bencilpenicilina novocaína (novocaína): las mismas formas de liberación. El fármaco se administra solo por vía intramuscular, tiene un efecto prolongado y puede administrarse 4 veces al día a razón de 1 millón de unidades.

Fenoximetilpenicilina - comprimidos de 0,25 g. Se administra por vía oral (no se degrada por el jugo gástrico) 6 veces al día. La dosis diaria promedio es de 1 a 2 g, y la dosis diaria máxima es de 3 g o más.

Penicilinas de segunda generación (antibióticos antiestafilocócicos semisintéticos resistentes a la penicilinasa)

La segunda generación de penicilinas se obtiene añadiendo una cadena lateral acilo al ácido 6-aminopenicilánico. Algunos estafilococos producen la enzima β-lactamasa, que interactúa con el anillo β-lactámico de las penicilinas y lo abre, lo que provoca la pérdida de la actividad antibacteriana del fármaco. La presencia de una cadena lateral acilo en los fármacos de segunda generación protege el anillo β-lactámico del antibiótico de la acción de la β-lactamasa bacteriana. Por lo tanto, los fármacos de segunda generación están destinados principalmente al tratamiento de pacientes con estafilococos productores de penicilinasa. Estos antibióticos también son activos contra otras bacterias para las que la penicilina es eficaz, pero es importante saber que la bencilpenicilina es significativamente más eficaz en estos casos (más de 20 veces más eficaz para la neumonía neumocócica). Por lo tanto, en caso de una infección mixta, es necesario prescribir bencilpenicilina y un fármaco resistente a la β-lactamasa. Las penicilinas de segunda generación son resistentes a patógenos resistentes a la penicilina. Las indicaciones para el uso de penicilinas de esta generación son la neumonía y otras enfermedades infecciosas de etiología estafilocócica.

Oxacilina (prostaflina, resistopen, stapenor, bristopen, baktotsill): disponible en viales de 0,25 y 0,5 g, así como en comprimidos y cápsulas de 0,25 y 0,5 g. Se administra por vía intravenosa, intramuscular y oral cada 4-6 horas. La dosis diaria promedio para la neumonía es de 6 g. La dosis diaria máxima es de 18 g.

La dicloxacilina (dinapen, dicill) es un antibiótico similar a la oxacilina, con dos átomos de cloro en su molécula y una buena penetración celular. Se administra por vía intravenosa, intramuscular y oral cada 4 horas. La dosis terapéutica diaria promedio es de 2 g y la dosis máxima diaria es de 6 g.

La cloxacilina (tegopen) es un fármaco similar a la dicloxacilina, pero contiene un átomo de cloro. Se administra por vía intravenosa, intramuscular y oral cada 4 horas. La dosis terapéutica diaria promedio es de 4 g y la dosis máxima diaria es de 6 g.

La flucloxacilina es un antibiótico similar a la dicloxacilina. Contiene un átomo de cloro y un átomo de flúor en su molécula. Se administra por vía intravenosa e intramuscular cada 4-6 horas. La dosis terapéutica diaria promedio es de 4-8 g y la dosis máxima diaria es de 18 g.

La cloxacilina y la flucloxacilina generan concentraciones séricas más altas que la oxacilina. La proporción de concentraciones en sangre tras la administración intravenosa de dosis altas de oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina es de 1:1,27:3,32.

La dicloxacilina y la oxacilina se metabolizan principalmente en el hígado, por lo que se prefieren para su uso en caso de insuficiencia renal.

Nafcilina (nafcil, unipen): se administra por vía intravenosa o intramuscular cada 4-6 horas. La dosis diaria promedio es de 6 g. La dosis diaria máxima es de 12 g.

Penicilinas de tercera generación: penicilinas semisintéticas de amplio espectro

Las penicilinas de tercera generación suprimen activamente las bacterias gramnegativas. Su actividad contra estas bacterias es menor que la de la bencilpenicilina, pero ligeramente mayor que la de las penicilinas de segunda generación. La excepción son los estafilococos productores de betalactamasas, que no se ven afectados por la penicilina de amplio espectro.

La ampicilina (pentrexil, omnipen) está disponible en comprimidos, cápsulas de 0,25 g y viales de 0,25 y 0,5 g. Se administra por vía oral, intramuscular e intravenosa cada 4-6 horas. La dosis diaria promedio es de 4-6 g. La dosis diaria máxima es de 12 g. Pseudomonas aeruginosa, estafilococos productores de penicilinasa y cepas de Proteus indol-positivas son resistentes a la ampicilina.

La ampicilina penetra bien en la bilis y los senos paranasales y se acumula en la orina; sus concentraciones en el esputo y el tejido pulmonar son bajas. El fármaco está especialmente indicado para infecciones urogenitales y no presenta efectos nefrotóxicos. Sin embargo, en caso de insuficiencia renal, se recomienda reducir la dosis de ampicilina o aumentar los intervalos entre administraciones. Las ampicilinas en dosis óptimas también son eficaces para la neumonía, pero la duración del tratamiento es de 5 a 10 días o más.

La ciclacilina (Cyclopen) es un análogo estructural de la ampicilina. Se administra por vía oral cada 6 horas. La dosis diaria promedio es de 1 a 2 g.

La pivampicilina (éter pivaloiloximetílico de ampicilina) se hidroliza mediante esterasas inespecíficas en la sangre y el intestino a ampicilina. El fármaco se absorbe mejor en el intestino que la ampicilina. Se administra por vía oral en las mismas dosis que esta.

Bacampicilina (penglab, spectrobid): se refiere a los precursores que liberan ampicilina en el organismo. Se prescribe por vía oral cada 6-8 horas. La dosis diaria promedio es de 2,4-3,2 g.

La amoxicilina es un metabolito activo de la ampicilina, que se administra por vía oral cada 8 horas. La dosis diaria promedio es de 1,5 a 3 g. El fármaco se absorbe con mayor facilidad en el intestino que la ampicilina y, al administrarse en la misma dosis, duplica su concentración en sangre. Su actividad contra bacterias sensibles es de 5 a 7 veces mayor y su penetración en el tejido pulmonar es superior a la ampicilina.

Augmentin es una combinación de amoxicilina y ácido clavulánico.

El ácido clavulánico es un derivado β-lactámico producido por Streptomyces clavuligerus. El ácido clavulánico se une (inhibe) la β-lactamasa (penicilinasa) y, por lo tanto, protege competitivamente a la penicilina, potenciando su acción. La amoxicilina potenciada por ácido clavulánico es adecuada para el tratamiento de infecciones respiratorias y urinarias causadas por microorganismos productores de β-lactamasa, así como en casos de infecciones resistentes a la amoxicilina.

Disponible en comprimidos, cada uno contiene 250 mg de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico. Se prescriben 1 o 2 comprimidos 3 veces al día (cada 8 horas).

Unasin es una combinación de sulbactam sódico y ampicilina en una proporción de 1:2. Se utiliza para inyecciones intramusculares e intravenosas. Está disponible en viales de 10 ml con 0,75 g de la sustancia (0,25 g de sulbactam y 0,5 g de ampicilina); en viales de 20 ml con 1,5 g de la sustancia (0,5 g de sulbactam y 1 g de ampicilina); y en viales de 20 ml con 3 g de la sustancia (1 g de sulbactam y 2 g de ampicilina). El sulbactam inhibe irreversiblemente la mayoría de las β-lactamasas responsables de la resistencia de muchos tipos de bacterias a las penicilinas y cefalosporinas.

El sulbactam previene la destrucción de la ampicilina por microorganismos resistentes y tiene un sinergismo pronunciado cuando se administra con ella. El sulbactam también inactiva las proteínas de unión a la penicilina de bacterias como Staph. aureus, E. coli, P. mirabilis, Acinetobacter, N. gonorrheae, H. influenzae, Klebsiella, lo que conduce a un fuerte aumento en la actividad antibacteriana de la ampicilina. El componente bactericida de la combinación es la ampicilina. El espectro de acción del fármaco: estafilococos, incluyendo productores de penicilinasa), neumococos, enterococos, ciertos tipos de estreptococos, Haemophilus influenzae, anaerobios, Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Neisseria. El fármaco se diluye con agua para inyección o glucosa al 5%, se administra por vía intravenosa lenta mediante chorro de agua durante 3 minutos o por goteo durante 15-30 minutos. La dosis diaria de unazina es de 1,5 a 12 g para 3-4 administraciones (cada 6-8 horas). La dosis máxima diaria es de 12 g, equivalente a 4 g de sulbactam y 8 g de ampicilina.

Ampiox es una combinación de ampicilina y oxacilina (2:1) que combina el espectro de acción de ambos antibióticos. Está disponible en comprimidos, cápsulas C para administración oral de 0,25 g y viales de 0,1, 0,2 y 0,5 g. Se prescribe por vía oral, intravenosa e intramuscular cada 6 horas. La dosis diaria promedio es de 2 a 4 g. La dosis diaria máxima es de 8 g.

Penicilinas de cuarta generación (carboxipenicilinas)

El espectro de acción de las penicilinas de cuarta generación es el mismo que el de la ampicilina, pero con la propiedad adicional de destruir Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas y Proteus indol-positivos. Su efecto sobre otros microorganismos es más débil que el de la ampicilina.

Carbenicilina (Pyopen): espectro de acción: actúa sobre las mismas bacterias no positivas sensibles a la penicilina y sobre las bacterias gramnegativas sensibles a la ampicilina. Además, el fármaco actúa sobre Pseudomonas aeruginosa y Proteus. Los siguientes microorganismos son resistentes a la carbenicilina: estafilococos productores de penicilinasa, agentes causantes de gangrena gaseosa, tétanos, protozoos, espiroquetas, hongos y rickettsias.

Disponible en viales de 1 g. Se administra por vía intravenosa e intramuscular cada 6 horas. La dosis diaria promedio por vía intravenosa es de 20 g y la dosis diaria máxima es de 30 g. La dosis diaria promedio por vía intramuscular es de 4 g y la dosis diaria máxima es de 8 g.

La carindacilina es un éter indanílico de carbenicilina, que se administra por vía oral a dosis de 0,5 g cuatro veces al día. Tras su absorción intestinal, se hidroliza rápidamente a carbenicilina e indol.

La carfecilina es un éter fenílico de carbenicilina. Se administra por vía oral a dosis de 0,5 g tres veces al día. En casos graves, la dosis diaria se aumenta a 3 g. Es eficaz para la neumonía y las infecciones del tracto urinario.

La ticarcilina (Tikar) es similar a la carbenicilina, pero es cuatro veces más activa contra Pseudomonas aeruginosa. Se administra por vía intravenosa e intramuscular. Se administra por vía intravenosa cada 4-6 horas, con una dosis diaria promedio de 200-300 mg/kg y una dosis diaria máxima de 24 g. Se administra por vía intramuscular cada 6-8 horas, con una dosis diaria promedio de 50-100 mg/kg y una dosis diaria máxima de 8 g. La ticarcilina es destruida por las betalactamasas producidas por Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus y Maraxella (Neisseria). El espectro de acción de la ticarcilina aumenta con la combinación de ticarcilina con ácido clavulánico (timentina). La timentina es altamente efectiva contra cepas de bacterias no negativas productoras de betalactamasas y betalactamasas negativas.

La quinta generación de penicilinas: ureido- y piperazino-penicilinas

En las ureidopenicilinas, una cadena lateral con un residuo de urea está unida a la molécula de ampicilina. Las ureidopenicilinas penetran las paredes bacterianas, suprimiendo su síntesis, pero son destruidas por las β-lactamasas. Estos fármacos tienen un efecto bactericida y son especialmente eficaces contra Pseudomonas aeruginosa (8 veces más activos que la carbenicilina).

Azlocimina (azlin, securalen) es un antibiótico bactericida disponible en viales de 0,5, 1, 2 y 5 g, que se administra por vía intravenosa en solución al 10 %. Se disuelve en agua destilada para inyección: 0,5 g en 5 ml, 1 g en 10 ml, 2 g en 20 ml y 5 g en 50 ml, y se administra por vía intravenosa mediante inyección lenta o goteo. Se puede utilizar glucosa al 10 % como disolvente.

Espectro de acción del fármaco: flora grampositiva (neumococo, estreptococo, estafilococo, enterococo, corinebacterias, clostridios), flora gramnegativa (pseudomonas, klebsiella, enterobacter, E. coli, salmonella, shigella, Pseudomonas aeruginosa, neisseria, proteus, hemophilus).

La dosis diaria promedio es de 8 g (4 veces 2 g) a 15 g (3 veces 5 g). La dosis diaria máxima es de 20 g (4 veces 5 g) a 24 g.

Mezocilina: en comparación con la azlocilina, es menos activa contra Pseudomonas aeruginosa, pero más activa contra bacterias gramnegativas comunes. Se administra por vía intravenosa cada 4-6 horas y por vía intramuscular cada 6 horas. La dosis diaria promedio por vía intravenosa es de 12-16 g, con una dosis diaria máxima de 24 g. La dosis diaria promedio por vía intramuscular es de 6-8 g, con una dosis diaria máxima de 24 g.

Piperacilina (pipracil): contiene un grupo piperazina en su estructura y pertenece a las piperazinopenicilinas. Su espectro de acción es similar al de la carbenicilina; es activa contra Pseudomonas aeruginosae, Klebsiellae, Enterobacter, H. influenzae, Neisseriae y Pseudomonas aeruginosa. Las β-lactamasas producidas por S. aureus destruyen la piperacilina. La piperacilina se administra por vía intravenosa cada 4-6 horas; la dosis terapéutica diaria promedio es de 12-16 g, con una dosis máxima diaria de 24 g. El fármaco se administra por vía intramuscular cada 6-12 horas; la dosis terapéutica diaria promedio es de 6-8 g, con una dosis máxima diaria de 24 g.

Se informa sobre el lanzamiento de un fármaco combinado de piperacilina con el inhibidor de betalactamasa tazobactam, que se utiliza con gran éxito en el tratamiento de lesiones purulentas de la cavidad abdominal.

La sexta generación de penicilinas: amidinopenicilinas y tetraciclinas

Las penicilinas de sexta generación tienen un amplio espectro de acción, pero son particularmente activas contra bacterias gramnegativas, incluidas aquellas resistentes a la ampicilina.

La amdinocilina (coactina) se administra por vía intravenosa e intramuscular a intervalos de 4 a 6 horas. La dosis diaria promedio del fármaco es de 40 a 60 mg/kg.

La temocilina es un antibiótico betalactámico semisintético. Es especialmente eficaz contra enterobacterias, Haemophilus influenzae y gonococos. P. aeruginosae y B. fragilis son resistentes a la temocilina. Es resistente a la mayoría de las β-lactamasas. Se administra por vía intravenosa en dosis de 1 a 2 g cada 12 horas.

El fármaco no se metaboliza en el organismo y se excreta sin cambios por los riñones. Se utiliza con mayor frecuencia para la sepsis por bacterias gramnegativas y la infección urinaria.

Todas las penicilinas pueden producir reacciones alérgicas: broncoespasmo, edema de Klinker, urticaria, erupciones cutáneas con picor, shock anafiláctico.

Los medicamentos tomados por vía oral pueden causar síntomas dispépticos, colitis pseudomembranosa y disbacteriosis intestinal.

Grupo de cefalosporinas

El grupo de fármacos cefalosporínicos se basa en el ácido 7-aminocefalosporínico. Su amplio espectro de acción antimicrobiana los convierte en fármacos de elección. Los antibióticos de este grupo se obtuvieron inicialmente del hongo cephalosporium, aislado del agua de mar extraída en Cerdeña, cerca del lugar de vertido de aguas residuales.

El mecanismo de acción de las cefalosporinas es similar al de las penicilinas, ya que ambos grupos de antibióticos contienen un anillo β-lactámico: la interrupción de la síntesis de la pared celular de los microorganismos en división debido a la acetilación de las transpeptidasas de membrana. Las cefalosporinas tienen un efecto bactericida. El espectro de acción de las cefalosporinas es amplio: microorganismos grampositivos y no negativos (estreptococos, estafilococos, incluidos los productores de penicilinasa, neumococos, meningococos, gonococos, bacilos de la difteria y el ántrax, agentes causantes de gangrena gaseosa, tétanos, treponema, borrelia, varias cepas de Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Klebsiella, ciertos tipos de Proteus). El efecto bactericida de las cefalosporinas se potencia en un ambiente alcalino.

Clasificación de las cefalosporinas utilizadas por vía parenteral

1.ª generación	II generación	III generación	IV generación
Cefazolina (kefzol) Cefalotina (Keflin) Cefradina Cefaloridina (ceporia) Cefapirina (Cefadil) Cefatón Cefzedón Cefadroxilo (Duracef)	Cefuroxima sódica (ketocef) Cefuroxima acoetil (zinnato) Cefamandol Ceforanida (precef) Cefonicida (monocida) Cefmenoxima	Cefotaxima sódica (claforan) Cefoperazona (cefóbico) Cefsulodina (cefomonida) Cefduperazoma Ceftazidima (Fortune) Ceftracaxona (Longacef) Ceftieoksmm (cefizona) Cefazidima (mod) Ceflimizol	Cefazaflur Cefpiroma (Keyten) Cefmetazol Cefotetán Cefoxitina Cefsulodina (cefomonida) Moxalactama (latamoxef)
Alta actividad contra bacterias grampositivas	Alta actividad contra bacterias gramnegativas	Alta actividad contra Pseudomonas aeruginosa	Alta actividad contra bacteroides y otros anaerobios.

Algunas cefalosporinas nuevas son eficaces contra micoplasmas y Pseudomonas aeruginosa. No actúan sobre hongos, rickettsias, bacilos de la tuberculosis ni protozoos.

Las cefalosporinas son resistentes a la penicilinasa, aunque muchas de ellas son destruidas por la cefalosporinasa betalactamasa, que, a diferencia de la penicilinasa, no es producida por patógenos grampositivos sino por algunos no gramnegativos.

Cefalosporinas utilizadas por vía parenteral.

Cefalosporinas de primera generación

Las cefalosporinas de primera generación presentan una alta actividad contra cocos grampositivos, como Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos, estreptococos betahemolíticos, neumococos y estreptococos viridans. Las cefalosporinas de primera generación son resistentes a la betalactamasa estafilocócica, pero son hidrolizadas por la β-lactamasa de las bacterias gramnegativas, por lo que los fármacos de este grupo presentan poca actividad contra la flora gramnegativa (E. coli, Klebsiella, Proteus, etc.).

Las cefalosporinas de primera generación penetran bien en todos los tejidos, pasan fácilmente a través de la placenta, se encuentran en altas concentraciones en los riñones, exudados pleurales, peritoneales y sinoviales, en cantidades menores en la glándula prostática y en las secreciones bronquiales y prácticamente no penetran la barrera hematoencefálica;

La cefoloridina (ceporina, loridina) está disponible en viales de 0,25, 0,5 y 1 g. Se administra por vía intramuscular e intravenosa cada 6 horas. La dosis diaria promedio es de 1 a 2 g, y la dosis diaria máxima es de 6 g o más.

Cefeolina (kefzol, cefamezina, acef): disponible en viales de 0,25, 0,5, 1, 2 y 4 g, que se administran por vía intravenosa e intramuscular con intervalos de 6 a 8 horas. La dosis diaria promedio es de 3 a 4 g, y la dosis diaria máxima...

Cefalotina (keflin, ceffin): disponible en viales de 0,5, 1 y 2 g. Se administra por vía intramuscular e intravenosa con intervalos de 4 a 6 horas. La dosis diaria promedio es de 4 a 6 g y la dosis máxima diaria es de 12 g.

Cefapirina (cefadil): se administra por vía intravenosa o intramuscular cada 6 horas. La dosis diaria promedio es de 2 a 4 g, y la dosis diaria máxima es de 6 g o más.

Cefalosporinas de segunda generación

Las cefalosporinas de segunda generación presentan una actividad predominantemente alta contra bacterias gramnegativas (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Haemophilus influenzae, etc.), así como contra gonococos y Neisseria. Los fármacos de este grupo son resistentes a varias o todas las betalactamasas formadas y a varias betalactamasas cromosómicas producidas por bacterias gramnegativas. Algunas cefalosporinas de segunda generación son resistentes a las betalactamasas y a otras bacterias.

Cefamandol (mandol): disponible en viales de 0,25; 0,5; 1,0 g, se administra por vía intravenosa o intramuscular con intervalos de 6 horas. La dosis diaria promedio es de 2 a 4 g, y la dosis diaria máxima es de 6 g o más.

Ceforanida (precef): se administra por vía intravenosa e intramuscular a intervalos de 12 horas. La dosis diaria promedio es de 1 g y la dosis diaria máxima es de 2 g.

Cefuroxima sódica (ketocef): disponible en viales con 0,75 g y 1,5 g de sustancia seca. Se administra por vía intramuscular o intravenosa tras diluirse con el disolvente suministrado, a intervalos de 6 a 8 horas. La dosis diaria promedio es de 6 g y la máxima de 9 g.

Cefonicida (monicida): se utiliza por vía intravenosa, intramuscular una vez al día en una dosis de 2 g.

Cefalosporinas de tercera generación

Los fármacos de tercera generación presentan una alta actividad contra bacterias gramnegativas, es decir, son altamente activos contra cepas indol-positivas de Proteus, Pseudomonas aeruginosa y bacteroides (anaerobios que desempeñan un papel importante en el desarrollo de neumonía por aspiración, infecciones de heridas y osteomielitis), pero son inactivos contra infecciones por cocos, en particular estafilococos y enterococos. Presentan una alta resistencia a la acción de las β-lactamasas.

Cefotaxima (claforan): disponible en viales de 1 g, que se administran por vía intravenosa e intramuscular con intervalos de 6 a 8 horas. La dosis diaria promedio es de 4 g y la dosis diaria máxima es de 12 g.

Ceftriaxona (Longacef): se administra por vía intravenosa e intramuscular a intervalos de 24 horas. La dosis diaria promedio es de 2 g y la máxima de 4 g. En ocasiones, se administra a intervalos de 12 horas.

Ceftizoxima (cefizona, epocelina): disponible en viales de 0,5 y 1 g, que se administran cada 8 horas. La dosis diaria promedio es de 4 g y la dosis máxima, de 9 a 12 g. Epocelina, por recomendación de su fabricante (Japón), se administra en una dosis diaria de 0,5 a 2 g en 2 a 4 inyecciones; en casos graves, hasta 4 g al día.

Cefadizim (Modivid) es un fármaco de amplio espectro gracias a la presencia de un grupo iminometoxi y aminotiazol, así como de un anillo de dihidrotiazina en la estructura del núcleo de la cefalosporina. Es eficaz contra microorganismos no positivos y gramnegativos, incluyendo tanto aerobios como anaerobios (Staphylococcus aureus, neumococo, estreptococo, Neisseria, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae). Es resistente a la mayoría de las betalactamasas, no se metaboliza, se excreta principalmente por vía renal y se recomienda su uso en urología y neumología. Modivid estimula significativamente el sistema inmunitario, aumenta el número de linfocitos T (Heller) y la fagocitosis. El fármaco es ineficaz contra Pseudomonas, micoplasma y clamidia.

El medicamento se administra por vía intravenosa o intramuscular 2 veces al día en una dosis diaria de 2-4 g.

Cefoperazona (cefobid) - se administra por vía intravenosa, intramuscular cada 8-12 horas, la dosis diaria promedio es de 2-4 g, la dosis diaria máxima es de 8 g.

Ceftazidima (kefadim, fortum): disponible en ampollas de 0,25, 0,5, 1 y 2 g. Se disuelve en agua para inyección. Se administra por vía intravenosa e intramuscular con intervalos de 8 a 12 horas. Se puede recetar 1 g del fármaco cada 8 a 12 horas. La dosis diaria promedio es de 2 g y la dosis máxima es de 6 g.

Ceftazidima (Fortum) se combina bien en una inyección con metrogyl: 500 mg de Fortum en 1,5 ml de agua para inyección + 100 ml de solución al 0,5% (500 mg) de metrogyl.

Cefalosporinas de cuarta generación

Los medicamentos de cuarta generación son resistentes a la acción de las β-lactamasas, se caracterizan por un amplio espectro de acción antimicrobiana (bacterias grampositivas, bacterias no negativas, bacteroides), así como actividad antipseudomónica, pero los enterococos son resistentes a ellos.

Moxalactom (moxam, latamocef): presenta alta actividad contra la mayoría de los aerobios grampositivos y gramnegativos, anaerobios, Klebsiella, Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa, y moderadamente activa contra Staphylococcus aureus. Se administra por vía intravenosa e intramuscular cada 8 horas; la dosis diaria promedio es de 2 g y la dosis diaria máxima es de 12 g. Entre los posibles efectos secundarios se incluyen diarrea e hipoprotrombinemia.

Cefoxitina (mefoxina): activa principalmente contra bacteroides y bacterias afines. Es menos activa contra microorganismos no positivos y gramnegativos. Se utiliza con mayor frecuencia para infecciones anaerobias por vía intramuscular o intravenosa cada 6-8 horas, 1-2 g.

El cefotetán es muy activo contra microbios grampositivos y gramnegativos, e inactivo contra enterococos. Se administra por vía intravenosa e intramuscular, 2 g dos veces al día; la dosis máxima diaria es de 6 g.

Cefpiroma (Keyten) se caracteriza por una actividad equilibrada contra microorganismos grampositivos y gramnegativos. Cefpiroma es el único antibiótico cefalosporínico con actividad significativa contra enterococos. Supera considerablemente a todas las cefalosporinas de tercera generación en actividad contra estafilococos, enterobacterias, Klebsiella y Escherichia, es comparable a la ceftazidima en actividad contra Pseudomonas aeruginosa y presenta una alta actividad contra Haemophilus influenzae. Cefpiroma presenta una alta resistencia a las principales betalactamasas, incluyendo las β-lactamasas plasmídicas de amplio espectro que inactivan cefazidima, cefotaxima, ceftriaxona y otras cefalosporinas de tercera generación.

El cefpiroma se utiliza en infecciones graves y extremadamente graves de diversas localizaciones en pacientes en unidades de cuidados intensivos y departamentos de reanimación, en procesos infecciosos e inflamatorios que se han desarrollado en el contexto de neutropenia e inmunosupresión, en septicemia, infecciones graves del sistema broncopulmonar y del tracto urinario.

El medicamento se utiliza únicamente por vía intravenosa, mediante chorro o goteo.

El contenido del vial (1 o 2 g de cefpiroma) se disuelve en 10 o 20 ml de agua para inyección, respectivamente, y la solución resultante se administra por vía intravenosa durante 3-5 minutos. La administración intravenosa se realiza de la siguiente manera: el contenido del vial (1 o 2 g de cefpiroma) se disuelve en 100 ml de solución isotónica de cloruro de sodio o solución de glucosa al 5% y se administra por vía intravenosa durante 30 minutos.

El medicamento es bien tolerado, sin embargo en casos raros son posibles reacciones alérgicas, erupciones cutáneas, diarrea, dolor de cabeza, fiebre medicamentosa y colitis pseudomembranosa.

Cefalosporinas orales de primera generación

Cefalexina (ceporex, keflex, oracef): disponible en cápsulas de 0,25 g, que se administran por vía oral cada 6 horas. La dosis diaria promedio es de 1 a 2 g, y la dosis diaria máxima es de 4 g.

Cefradina (Anspor, Velocef): se administra por vía oral a intervalos de 6 horas (según algunos datos, 12 horas). La dosis diaria promedio es de 2 g y la dosis diaria máxima es de 4 g.

Cefadroxilo (Duracef): disponible en cápsulas de 0,2 g, que se toman por vía oral cada 12 horas. La dosis diaria promedio es de 2 g y la dosis diaria máxima es de 4 g.

Cefalosporinas orales de segunda generación

Cefaclor (tseklor, panoral) está disponible en cápsulas de 0,5 g que se toman por vía oral con un intervalo de 6 a 8 horas. Para la neumonía, se prescribe 1 cápsula 3 veces al día; en casos graves, 2 cápsulas 3 veces al día. La dosis diaria promedio del medicamento es de 2 g y la dosis diaria máxima es de 4 g.

Cefuroxima axetilo (Zinnat): disponible en comprimidos de 0,125, 0,25 y 0,5 g. Se administra en dosis de 0,25 a 0,5 g dos veces al día. La cefuroxima axetilo es un profármaco que, tras su absorción, se convierte en cefuroxima activa.

Loracarbef - tomado por vía oral, 0,4 g 2 veces al día.

Cefalosporinas orales de tercera generación

Cefsulodina (monaspor, cefomonida): se administra por vía oral a intervalos de 6 a 12 horas. La dosis diaria promedio es de 2 g y la dosis diaria máxima es de 6 g.

Ceftibuteno: se administra por vía oral a dosis de 0,4 g dos veces al día. Presenta una actividad pronunciada contra bacterias gramnegativas y es resistente a las betalactamasas.

Cefpodoxima proxetilo: se toma por vía oral, 0,2 g 2 veces al día.

Cefetamet pivoxil: se administra por vía oral a dosis de 0,5 g dos veces al día. Eficaz contra neumococos, estreptococos, Haemophilus influenzae y Moraxella; ineficaz contra estafilococos y enterococos.

Cefixima (suprax, cefspan): se administra por vía oral a dosis de 0,2 g dos veces al día. Los neumococos, estreptococos, Haemophilus influenzae, Escherichia coli y Neisseria son muy sensibles a la cefixima; los enterococos, Pseudomonas aeruginosa, estafilococos y Enterobacter son resistentes.

Las cefalosporinas pueden producir los siguientes efectos secundarios: alergia cruzada con penicilinas en el 5-10% de los pacientes;

• reacciones alérgicas: urticaria, erupción cutánea parecida al sarampión, fiebre, eosinofilia, enfermedad del suero, shock anafiláctico;
• en casos raros - leucopenia, hipoprotrombinemia y sangrado;
• aumento de los niveles de transaminasas en la sangre; dispepsia.

Grupo monobactámico

Los monobactámicos son una nueva clase de antibióticos derivados de Pseudomonas acidophilus y Chromobacterinum violaceum. Su estructura se basa en un anillo betalactámico simple, a diferencia de las penicilinas y cefalosporinas relacionadas, que se construyen a partir de un anillo betalactámico conjugado con un anillo de tiazolidina. Por esta razón, los nuevos compuestos se denominaron monobactámicos. Son excepcionalmente resistentes a la acción de las β-lactamasas producidas por la flora no negativa, pero son destruidos por las β-lactamasas producidas por estafilococos y bacteroides.

Aztreonam (azactam): este fármaco es activo contra un gran número de bacterias gramnegativas, como E. coli, Klebsiella, Proteus y Pseudomonas aeruginosa. Puede ser activo en caso de infección por microorganismos resistentes o infecciones hospitalarias causadas por ellos. Sin embargo, no presenta actividad significativa contra estafilococos, estreptococos, neumococos ni bacteroides. Se administra por vía intravenosa e intramuscular a intervalos de 8 horas. La dosis diaria promedio es de 3 a 6 g, y la dosis diaria máxima es de 8 g.

Grupo de carbapenémicos

El imipenem-cilastina (tienam) es un fármaco betalactámico de amplio espectro, compuesto por dos componentes: el antibiótico tienamicina (carbapenem) y la cilastina, una enzima específica que inhibe el metabolismo del imipenem en los riñones y aumenta significativamente su concentración en las vías urinarias. La proporción de imipenem y cilastina en el fármaco es de 1:1.

El fármaco tiene un espectro muy amplio de actividad antibacteriana. Es eficaz contra la flora gramnegativa (Enterobacter, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Neisseria, Proteus, Pseudomonas, Salmonella, Yersinia, Acinetobacter, flora grampositiva (todos los estafilococos, estreptococos, neumococos), así como contra la flora anaerobia. El imipenem tiene una estabilidad pronunciada a la acción de las β-lactamasas (penicilinasas y cefalosporinasas) producidas por bacterias grampositivas y gramnegativas. El fármaco se utiliza en infecciones grampositivas y gramnegativas graves causadas por cepas bacterianas multirresistentes y adquiridas en el hospital: sepsis, peritonitis, destrucción pulmonar estafilocócica, neumonía adquirida en el hospital causada por Klebsiella, Acinetobacter, Enterobacter, Haemophilus influenzae, serratia, E. coli. El imipenem es especialmente eficaz en presencia de la flora polimicrobiana.

Grupo aminoglucósido

Los aminoglucósidos contienen aminoazúcares en sus moléculas, unidos por un enlace glucosídico. Las características estructurales mencionadas anteriormente de los aminoglucósidos explican el nombre de este grupo de antibióticos. Los aminoglucósidos tienen propiedades bactericidas; actúan dentro de las células de los microorganismos, uniéndose a los ribosomas e interrumpiendo la secuencia de aminoácidos en las cadenas peptídicas (las proteínas anormales resultantes son dañinas para los microorganismos). Pueden tener diversos grados de efectos nefrotóxicos (en el 17% de los pacientes) y ototóxicos (en el 8% de los pacientes). Según el Dr. Lawrence, la pérdida auditiva es más frecuente durante el tratamiento con amikacina, neomicina y kanamicina; la toxicidad vestibular es característica de la estreptomicina, la gentamicina y la tobramicina. El tinnitus puede servir como advertencia de daño al nervio auditivo. Los primeros signos de afectación vestibular son cefaleas asociadas con el movimiento, mareos y náuseas. La neomicina, la gentamicina y la amikacina son más nefrotóxicas que la tobramicina y la netilmicina. El fármaco menos tóxico es la netilmicina.

Para prevenir los efectos secundarios de los aminoglucósidos, es necesario controlar su concentración sérica y realizar un audiograma semanal. Para el diagnóstico precoz del efecto nefrotóxico de los aminoglucósidos, se recomienda determinar la excreción fraccional de sodio, N-acetil-beta-D-glucosaminidasa y beta2-microglobulina. No se deben prescribir aminoglucósidos en caso de deterioro de la función renal y auditiva. Los aminoglucósidos tienen un efecto bactericida, cuya gravedad depende de la concentración del fármaco en sangre. En los últimos años, se ha sugerido que una sola administración de un aminoglucósido en una dosis más alta es bastante eficaz debido a una mayor actividad bactericida y a una mayor duración del efecto postantibacteriano, a la vez que disminuye la incidencia de efectos secundarios. Según Tulkens (1991), una sola administración de netilmicina y amikacina no fue inferior en eficacia a una administración de 2-3 veces la dosis, pero se acompañó con menos frecuencia de deterioro de la función renal.

Los aminoglucósidos son antibióticos de amplio espectro: afectan a la flora grampositiva y gramnegativa, pero su alta actividad contra la mayoría de las bacterias gramnegativas es de suma importancia práctica. Tienen un marcado efecto bactericida sobre bacterias aeróbicas gramnegativas (Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella), pero son menos eficaces contra Haemophilus influenzae.

Las principales indicaciones para la prescripción de aminoglucósidos son las infecciones bastante graves (en particular, las infecciones adquiridas en el hospital causadas por bacterias no negativas (neumonía, infecciones del tracto urinario, septicemia), para las que son los fármacos de elección. En casos graves, los aminoglucósidos se combinan con penicilinas o cefalosporinas antipseudomonas.

Durante el tratamiento con aminoglucósidos, es posible el desarrollo de resistencia de la microflora a ellos, lo que se debe a la capacidad de los microorganismos de producir enzimas específicas (5 tipos de aminoglucósido acetiltransferasas, 2 tipos de aminomicosido fosfato transferasas, aminoglucósido nucleotidil transferasa), que inactivan los aminoglucósidos.

Los aminoglucósidos de segunda y tercera generación tienen mayor actividad antibacteriana, un espectro antimicrobiano más amplio y mayor resistencia a las enzimas que inactivan los aminoglucósidos.

La resistencia a los aminoglucósidos en microorganismos es parcialmente cruzada. Los microorganismos resistentes a la estreptomicina y la kanamicina también son resistentes a la monomicina, pero son sensibles a la neomicina y a todos los demás aminoglucósidos.

La flora resistente a los aminoglucósidos de primera generación es sensible a la gentamicina y a los aminoglucósidos de tercera generación. Las cepas resistentes a la gentamicina también son resistentes a la monomicina y la kanamicina, pero sensibles a los aminoglucósidos de tercera generación.

Hay tres generaciones de aminoglucósidos.

Aminoglucósidos de primera generación

De los fármacos de primera generación, la kanamicina es la más utilizada. La kanamicina y la estreptomicina se utilizan como agentes antituberculosos; la neomicina y la monomicina no se utilizan por vía parenteral debido a su alta toxicidad; se prescriben por vía oral para infecciones intestinales. La estreptomicina está disponible en viales de 0,5 y 1 g y se administra por vía intramuscular cada 12 horas. La dosis diaria promedio es de 1 g y la dosis diaria máxima es de 2 g. Actualmente, casi nunca se utiliza para tratar la neumonía, pero se utiliza principalmente para la tuberculosis.

La kanamicina está disponible en comprimidos de 0,25 g y viales de 0,5 y 1 g para administración intramuscular. Al igual que la estreptomicina, se utiliza principalmente para la tuberculosis. Se administra por vía intramuscular a intervalos de 12 horas. La dosis diaria promedio del fármaco es de 1 a 1,5 g, y la dosis máxima diaria es de 2 g.

La monomicina está disponible en comprimidos de 0,25 g y viales de 0,25 y 0,5 g. Se administra por vía intramuscular cada 8 horas. La dosis diaria promedio es de 0,25 g y la dosis diaria máxima, de 0,75 g. Tiene un efecto débil sobre los neumococos y se utiliza principalmente para infecciones intestinales.

Neomicina (colimicina, micirina): disponible en comprimidos de 0,1 y 0,25 g y viales de 0,5 g. Es uno de los antibióticos más activos que suprimen la flora bacteriana intestinal en casos de insuficiencia hepática. Se administra por vía oral (0,25 g tres veces al día) o intramuscular (0,25 g tres veces al día).

Aminoglucósidos de segunda generación

La segunda generación de aminoglucósidos está representada por la gentamicina, que, a diferencia de los fármacos de primera generación, presenta una alta actividad contra Pseudomonas aeruginosa y actúa sobre cepas de microorganismos que han desarrollado resistencia a los aminoglucósidos de primera generación. La actividad antimicrobiana de la gentamicina es superior a la de la kanamicina.

La gentamicina (Garamycin) está disponible en ampollas de 2 ml de solución al 4%, viales de 0,04 g de sustancia seca. Se usa por vía intramuscular, en casos graves por vía intravenosa a intervalos de 8 horas. La dosis diaria promedio es de 2,4-3,2 mg/kg, la dosis diaria máxima es de 5 mg/kg (esta dosis se prescribe para afecciones graves del paciente). Generalmente se usa en una dosis de 0,04-0,08 g por vía intramuscular 3 veces al día. La gentamicina es activa contra bacterias aeróbicas gramnegativas, E. coli, enterobacterias, neumococos, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, pero es débilmente activa contra estreptococos, enterococos y es inactiva en infecciones anaeróbicas. En el tratamiento de la septicemia, la gentamicina se combina con uno de los antibióticos betalactámicos o fármacos antianaeróbicos, como el metronidazol, o ambos.

Aminoglucósidos de tercera generación

La tercera generación de aminoglucósidos suprime a Pseudomonas aeruginosa con mayor fuerza que la gentamicina, y la resistencia secundaria de la flora a estos fármacos ocurre con mucha menos frecuencia que a la gentamicina.

Tobramicina (brulamicina, obracina): disponible en ampollas de 2 ml como solución preparada (80 g del fármaco). Se administra por vía intravenosa e intramuscular con intervalos de 8 horas. Las dosis son las mismas que las de la gentamicina. La dosis diaria promedio para la neumonía es de 3 mg/kg y la dosis diaria máxima es de 5 mg/kg.

La sizomicina está disponible en ampollas de 1, 1,5 y 2 ml de solución al 5%. Se administra por vía intramuscular a intervalos de 6 a 8 horas; la administración intravenosa debe ser por goteo en una solución de glucosa al 5%. La dosis diaria promedio del fármaco es de 3 mg/kg. La dosis diaria máxima es de 5 mg/kg.

Amikacina (amikin): se presenta en ampollas de 2 ml con 100 o 500 mg del fármaco, que se administran por vía intravenosa o intramuscular a intervalos de 8 a 12 horas. La dosis diaria promedio es de 15 mg/kg y la dosis diaria máxima, de 25 mg/kg. La amikacina es el fármaco más eficaz entre los aminoglucósidos de tercera generación; a diferencia de todos los demás, es sensible a una sola enzima inactivante, mientras que los demás son sensibles a al menos cinco. Las cepas resistentes a la amikacina también lo son a todos los demás aminoglucósidos.

La netilmicina es un aminoglucósido semisintético, activo contra la infección por algunas cepas resistentes a la gentamicina y la tobramicina, y presenta menor ototoxicidad y nefrotoxicidad. Se administra por vía intravenosa e intramuscular a intervalos de 8 horas. La dosis diaria del fármaco es de 3-5 mg/kg.

En orden decreciente de acción antimicrobiana, los aminoglucósidos se organizan de la siguiente manera: amikacina - netilmicina - gentamicina - tobramicina - estreptomicina - neomicina - kanamicina - monomicina.

Grupo de las tetraciclinas

Los antibióticos de este grupo tienen un amplio espectro de acción bacteriostática. Afectan la síntesis proteica uniéndose a los ribosomas e impidiendo el acceso de complejos de ARN transportador con aminoácidos a complejos de ARN mensajero con ribosomas. Las tetraciclinas se acumulan en la célula bacteriana. Por origen, se dividen en naturales (tetraciclina, oxitetraciclina, clortetraciclina o biomicina) y semisintéticas (metaciclina, doxiciclina, minociclina, morfociclina, rolitetraciclina). Las tetraciclinas son activas contra casi todas las infecciones causadas por bacterias gramnegativas y grampositivas, con la excepción de la mayoría de las cepas de Proteus y Pseudomonas aeruginosa. Si se desarrolla resistencia de la microflora durante el tratamiento con tetraciclinas, es de tipo cruzado completo (con la excepción de la minociclina), por lo que todas las tetraciclinas se prescriben para indicaciones uniformes. Las tetraciclinas pueden utilizarse para muchas infecciones comunes, especialmente las mixtas, o en casos en los que el tratamiento se inicia sin identificar el patógeno, como la bronquitis y la bronconeumonía. Son especialmente eficaces para las infecciones por micoplasma y clamidia. En concentraciones terapéuticas medias, las tetraciclinas se encuentran en los pulmones, el hígado, los riñones, el bazo, el útero, las amígdalas y la próstata, y se acumulan en los tejidos inflamados y tumorales. En combinación con el calcio, se depositan en el tejido óseo y el esmalte dental.

Tetraciclinas naturales

La tetraciclina está disponible en comprimidos de 0,1 y 0,25 g, que se administran con intervalos de 6 horas. La dosis diaria promedio es de 1 a 2 g, y la dosis máxima es de 2 g. Se administra por vía intramuscular a razón de 0,1 g tres veces al día.

Oxitetraciclina (terramicina): se administra por vía interna, intramuscular e intravenosa. Para administración oral, se presenta en comprimidos de 0,25 g. El fármaco se administra por vía interna a intervalos de 6 horas; la dosis diaria promedio es de 1 a 1,5 g y la dosis máxima es de 2 g. Por vía intramuscular, se administra a intervalos de 8 a 12 horas; la dosis diaria promedio es de 0,3 g y la dosis máxima es de 0,6 g. Por vía intravenosa, se administra a intervalos de 12 horas; la dosis diaria promedio es de 0,5 a 1 g y la dosis máxima es de 2 g.

Clortetraciclina (biomicina, aureomicina): se administra por vía interna; existen presentaciones para administración intravenosa. Se administra por vía interna a intervalos de 6 horas; la dosis diaria promedio es de 1 a 2 g, con una máxima de 3 g. Se administra por vía intravenosa a intervalos de 12 horas; las dosis diarias promedio y máxima son de 1 g.

Tetraciclinas semisintéticas

La metaciclina (rondomicina) está disponible en cápsulas de 0,15 y 0,3 g, que se administran por vía oral con intervalos de 8 a 12 horas. La dosis diaria promedio es de 0,6 g y la máxima de 1,2 g.

La doxiciclina (vibramicina) está disponible en cápsulas de 0,5 y 0,1 g, y en ampollas intravenosas de 0,1 g. Se administra por vía oral, 0,1 g dos veces al día; en los días siguientes, 0,1 g al día. En casos graves, la dosis diaria del primer día y los siguientes es de 0,2 g.

Para perfusión intravenosa, se disuelven 0,1 g de polvo del vial en 100-300 ml de solución isotónica de cloruro de sodio y se administra por vía intravenosa mediante goteo durante 30-60 minutos 2 veces al día.

Minociclina (clinomicina): se administra por vía oral a intervalos de 12 horas. El primer día, la dosis diaria es de 0,2 g; los días siguientes, de 0,1 g. La dosis diaria puede aumentarse brevemente a 0,4 g.

La morfociclina está disponible en viales para administración intravenosa de 0,1 y 0,15 g, administrados por vía intravenosa cada 12 horas en una solución de glucosa al 5 %. La dosis diaria promedio es de 0,3 g y la dosis diaria máxima es de 0,45 g.

Rolitetraciclina (velaciclina, recoveryin): el fármaco se administra por vía intramuscular 1 o 2 veces al día. La dosis diaria promedio es de 0,25 g y la dosis diaria máxima es de 0,5 g.

La frecuencia de efectos secundarios con el uso de tetraciclinas es del 7 al 30 %. Predominan las complicaciones tóxicas causadas por la acción catabólica de las tetraciclinas: hipotrofia, hipovitaminosis, daño hepático, daño renal, úlceras gastrointestinales, fotosensibilidad cutánea, diarrea y náuseas; así como complicaciones asociadas con la supresión de saprófitos y el desarrollo de infecciones secundarias (candidiasis, enterocolitis estafilocócica). Las tetraciclinas no se prescriben a niños menores de 5 a 8 años.

En el tratamiento con tetraciclinas, VG Kukes recomienda tener en cuenta lo siguiente:

• Existe alergia cruzada entre ellos; los pacientes con alergia a los anestésicos locales pueden reaccionar a la oxitetraciclina (a menudo administrada con lidocaína) y al hidrocloruro de tetraciclina para inyecciones intramusculares;
• Las tetraciclinas pueden provocar un aumento de la excreción de catecolaminas en la orina;
• provocan un aumento del nivel de fosfatasa alcalina, amilasa, bilirrubina y nitrógeno residual;
• Se recomienda tomar tetraciclinas por vía oral en ayunas o 3 horas después de la comida, con 200 ml de agua, lo que reduce el efecto irritante sobre la pared del esófago y del intestino y mejora la absorción.

Grupo de macrólidos

Los fármacos de este grupo contienen un anillo de lactona macrocíclica en su molécula, unido a residuos de carbohidratos. Son principalmente antibióticos bacteriostáticos, pero dependiendo del tipo de patógeno y la concentración, pueden presentar un efecto bactericida. Su mecanismo de acción es similar al de las tetraciclinas y se basa en la unión a los ribosomas, impidiendo el acceso del complejo de ARN transportador con aminoácidos al complejo de ARN mensajero con ribosomas, lo que provoca la supresión de la síntesis de proteínas.

Los cocos no positivos (neumococo, estreptococo piógeno), micoplasma, legionella, clamidia, bacilo de la tos ferina Bordetella pertussis y bacilo de la difteria son muy sensibles a los macrólidos.

Haemophilus influenzae y Staphylococcus son moderadamente sensibles a los macrólidos; los bacteroides, las enterobacterias y las rickettsias son resistentes.

La actividad de los macrólidos contra las bacterias está relacionada con la estructura del antibiótico. Existen macrólidos de 14 miembros (eritromicina, oleandomicina, fluritromicina, claritromicina, megalomicina, diritromicina), de 15 miembros (azitromicina, roxitromicina) y de 16 miembros (espiramicina, josamicina, rosamicina, turimicina, miokamecina). Los macrólidos de 14 miembros presentan mayor actividad bactericida que los de 15 miembros contra estreptococos y bacilos de la tos ferina. La claritromicina es la más eficaz contra estreptococos, neumococos y bacilos de la difteria, mientras que la azitromicina es muy eficaz contra Haemophilus influenzae.

Los macrólidos son muy eficaces en infecciones respiratorias y neumonías, ya que penetran bien en la mucosa del sistema broncopulmonar, las secreciones bronquiales y el esputo.

Los macrólidos son eficaces contra patógenos intracelulares (en tejidos, macrófagos y leucocitos), lo cual es especialmente importante en el tratamiento de infecciones por legionela y clamidia, ya que estos patógenos se localizan intracelularmente. Pueden desarrollar resistencia a los macrólidos, por lo que se recomienda su uso como parte de la terapia combinada en infecciones graves, resistencia a otros antibacterianos, reacciones alérgicas o hipersensibilidad a penicilinas y cefalosporinas, así como en infecciones por micoplasma y clamidia.

La eritromicina está disponible en comprimidos de 0,1 y 0,25 g, cápsulas de 0,1 y 0,2 g y viales para administración intramuscular e intravenosa de 0,05, 0,1 y 0,2 g. Se administra por vía oral, intravenosa e intramuscular.

Se administra por vía oral a intervalos de 4 a 6 horas; la dosis diaria promedio es de 1 g y la dosis diaria máxima es de 2 g. Se administra por vía intramuscular e intravenosa a intervalos de 8 a 12 horas; la dosis diaria promedio es de 0,6 g y la dosis diaria máxima es de 1 g.

El fármaco, al igual que otros macrólidos, actúa de forma más activa en un entorno alcalino. Existe evidencia de que, en un entorno alcalino, la eritromicina se convierte en un antibiótico de amplio espectro que suprime activamente las bacterias gramnegativas altamente resistentes a muchos agentes quimioterapéuticos, en particular Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus y Klebsiella. Puede utilizarse para infecciones del tracto urinario, infecciones del tracto biliar e infecciones quirúrgicas locales.

El Dr. Lawrence recomienda el uso de eritromicina en los siguientes casos:

• para la neumonía por micoplasma en niños: el fármaco de elección, aunque la tetraciclina es preferible para el tratamiento de los adultos;
• para el tratamiento de pacientes con neumonía por Legionella como fármaco de primera línea solo o en combinación con rifampicina;
• para la infección por clamidia, difteria (incluida la portación) y tos ferina;
• para la gastroenteritis causada por Campylobacter (la eritromicina promueve la eliminación de microorganismos del organismo, aunque no necesariamente reduce la duración de las manifestaciones clínicas);
• en pacientes infectados con Pseudomonas aeruginosa, neumococo o con alergia a la penicilina.

La ericiclina es una mezcla de eritromicina y tetraciclina. Está disponible en cápsulas de 0,25 g, que se prescriben cada 4-6 horas. La dosis diaria es de 1,5-2 g.

Oleandomicina: disponible en comprimidos de 0,25 g. Tomar cada 4-6 horas. La dosis diaria promedio es de 1-1,5 g, y la dosis máxima es de 2 g. Existen presentaciones para administración intravenosa e intramuscular; las dosis diarias son las mismas.

Oletetrin (tetraolina) es un fármaco combinado compuesto por oleandomicina y tetraciclina en una proporción de 1:2. Está disponible en cápsulas y viales de 0,25 g para administración intramuscular e intravenosa. Se prescribe por vía oral a una dosis de 1-1,5 g al día en 4 dosis con intervalos de 6 horas.

Para la administración intramuscular, el contenido del vial se disuelve en 2 ml de agua o solución isotónica de cloruro de sodio y se administran 0,1 g del fármaco 3 veces al día. Para la administración intravenosa, se utiliza una solución al 1 % (0,25 o 0,5 g del fármaco se disuelven en 25 o 50 ml de solución isotónica de cloruro de sodio o agua para inyección, respectivamente, y se administran lentamente). Se puede utilizar la infusión intravenosa por goteo. La dosis intravenosa diaria promedio es de 0,5 g 2 veces al día, y la dosis máxima diaria es de 0,5 g 4 veces al día.

En los últimos años han aparecido los llamados "nuevos" macrólidos. Se caracterizan por un espectro de acción antibacteriana más amplio y su estabilidad en un ambiente ácido.

Azitromicina (Sumamed): pertenece a los antibióticos del grupo de las azamidas, similar a los macrólidos. Está disponible en comprimidos de 125 y 500 mg, y cápsulas de 250 mg. A diferencia de la eritromicina, es un antibiótico bactericida con un amplio espectro de actividad. Presenta una alta eficacia contra microbios grampositivos (estreptococos piógenos, estafilococos, incluidos los productores de betalactamasas, causantes de la difteria) y una actividad moderada contra enterococos. Es eficaz contra patógenos gramnegativos (Haemophilus influenzae, tos ferina, Escherichia coli, Shigella, Salmonella, yersiniosis, Legionella, Helicobacter, Chlamydia, Mycoplasma), causante de la gonorrea, espiroquetas, numerosos anaerobios y toxoplasma. La azitromicina se prescribe por vía oral; generalmente, el primer día se toman 500 mg una vez, y del segundo al quinto día, 250 mg una vez al día. La duración del tratamiento es de 5 días. Para el tratamiento de infecciones urogenitales agudas, una dosis única de 500 mg de azitromicina es suficiente.

Midecamicina (macropen): disponible en comprimidos de 0,4 g, posee un efecto bacteriostático. Su espectro de acción antimicrobiana es similar al del sumamed. Se administra por vía oral en una dosis diaria de 130 mg/kg de peso corporal (en 3-4 dosis).

Iosamicina (josamicina, vilprafen): disponible en comprimidos de 0,05 g, 0,15 g, 0,2 g, 0,25 g y 0,5 g. Fármaco bacteriostático, con un espectro antimicrobiano similar al de la azitromicina. Se prescribe en dosis de 0,2 g, 3 veces al día, durante 7 a 10 días.

La roxitromicina (rulid) es un antibiótico macrólido con acción bacteriostática, disponible en comprimidos de 150 y 300 mg. Su espectro antimicrobiano es similar al de la azitromicina, pero su efecto sobre Helicobacter pylori y el bacilo de la tos ferina es menor. Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Shigella y Salmonella son resistentes a la roxitromicina. Se prescribe por vía oral a una dosis de 150 mg dos veces al día; en casos graves, la dosis puede duplicarse. El tratamiento dura de 7 a 10 días.

Espiramicina (rovamicina): está disponible en comprimidos de 1,5 millones de UI y 3 millones de UI, así como en supositorios de 1,3 millones de UI (500 mg) y 1,9 millones de UI (750 mg). Su espectro antimicrobiano es similar al de la azitromicina, pero en comparación con otros macrólidos, es menos eficaz contra la clamidia. Las enterobacterias y las pseudomonas son resistentes a la espiramicina. Se prescribe por vía oral en dosis de 3 a 6 millones de UI, 2 o 3 veces al día.

Kitazycin es un antibiótico macrólido bacteriostático, disponible en comprimidos de 0,2 g, cápsulas de 0,25 g y ampollas de 0,2 g para administración intravenosa. Su espectro de acción antimicrobiana es similar al de la azitromicina. Se prescribe en dosis de 0,2 a 0,4 g, 3 a 4 veces al día. En procesos infecciosos e inflamatorios graves, se administran de 0,2 a 0,4 g por vía intravenosa, 1 a 2 veces al día. El fármaco se disuelve en 10 a 20 ml de una solución de glucosa al 5 % y se administra por vía intravenosa lentamente durante 3 a 5 minutos.

La claritromicina es un antibiótico macrólido bacteriostático, disponible en comprimidos de 0,25 g y 0,5 g. Su espectro de acción antimicrobiana es similar al de la azitromicina. Se considera el fármaco más eficaz contra la legionela. Se prescribe en dosis de 0,25 g dos veces al día; en casos graves de la enfermedad, la dosis puede aumentarse.

Diritromicina: disponible en comprimidos de 0,5 g. Por vía oral, la diritromicina sufre una hidrólisis no enzimática a eritromicilamina, que posee un efecto antimicrobiano. Su efecto antibacteriano es similar al de la eritromicina. Se prescribe por vía oral en dosis de 0,5 g una vez al día.

Los macrólidos pueden causar efectos secundarios (no comunes):

• dispepsia (náuseas, vómitos, dolor abdominal);
• diarrea;
• reacciones alérgicas en la piel.

También existen macrólidos antifúngicos.

La anfotericina B se administra únicamente por vía intravenosa mediante goteo a intervalos de 72 horas, la dosis diaria media es de 0,25-1 mg/kg, la dosis diaria máxima es de 1,5 mg/kg.

Flucitosina (ancoban): se administra por vía oral a intervalos de 6 horas. La dosis diaria promedio es de 50 a 100 mg/kg, y la dosis diaria máxima es de 150 mg/kg.

Grupo de levomicetina

Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de proteínas en microorganismos, inhibiendo la síntesis de la enzima que transfiere la cadena peptídica a un nuevo aminoácido en el ribosoma. La levomicetina presenta actividad bacteriostática, pero tiene efecto bactericida sobre la mayoría de las cepas de Haemophilus influenzae, neumococo y algunos tipos de Shigella. La levomicetina es activa contra bacterias no positivas, gramnegativas, aerobias y anaerobias, micoplasmas, clamidia y rickettsias, pero Pseudomonas aeruginosa es resistente a ella.

La levomicetina (clorocid, cloranfenicol) está disponible en comprimidos de 0,25 y 0,5 g, comprimidos de liberación prolongada de 0,65 g y cápsulas de 6,25 g. Se administra por vía oral a intervalos de 6 horas; la dosis diaria promedio es de 2 g y la dosis diaria máxima es de 3 g.

El succinato de levomicetina (clorocid C) es una presentación para administración intravenosa e intramuscular, disponible en viales de 0,5 y 1 g. Se administra por vía intravenosa o intramuscular con intervalos de 8 a 12 horas; la dosis diaria promedio es de 1,5 a 2 g y la dosis máxima diaria es de 4 g.

Los medicamentos del grupo de la levomicetina pueden causar los siguientes efectos secundarios: trastornos dispépticos, aplasia medular ósea, trombocitopenia y agranulocitosis. Los medicamentos de levomicetina no se recetan a mujeres embarazadas ni a niños.

Grupo de lincosamina

Mecanismo de acción: Las lincosaminas se unen a los ribosomas e inhiben la síntesis de proteínas, al igual que la eritromicina y la tetraciclina. En dosis terapéuticas, poseen un efecto bacteriostático. Los fármacos de este grupo son eficaces contra bacterias grampositivas, estafilococos, estreptococos, neumococos, bacilos diftéricos y algunos anaerobios, incluyendo los agentes causantes de la gangrena gaseosa y el tétanos. Son activos contra microorganismos resistentes a otros antibióticos, especialmente estafilococos (incluidos los productores de betalactamasas). No actúan sobre bacterias gramnegativas, hongos ni virus.

Lincomicina (lincocin): disponible en cápsulas de 0,5 g y ampollas de 1 ml con 0,3 g de la sustancia. Se prescribe por vía oral, intravenosa e intramuscular. Se administra por vía oral con intervalos de 6 a 8 horas; la dosis diaria promedio es de 2 g y la dosis diaria máxima es de 3 g.

Se administra por vía intravenosa e intramuscular a intervalos de 8 a 12 horas; la dosis diaria promedio es de 1 a 1,2 g y la dosis diaria máxima es de 1,8 g. Con la administración intravenosa rápida del fármaco, especialmente en dosis altas, se ha descrito la aparición de colapso e insuficiencia respiratoria. Está contraindicado en enfermedades hepáticas y renales graves.

Clindamicina (dalacina C): disponible en cápsulas de 0,15 g y ampollas de 2 ml con 0,3 g de la sustancia por ampolla. Se administra por vía interna, intravenosa e intramuscular. Este fármaco es un derivado clorado de la lincomicina, presenta una alta actividad antimicrobiana (de 2 a 10 veces mayor contra estafilococos grampositivos, micoplasmas y bacteroides) y se absorbe con mayor facilidad en el intestino. En bajas concentraciones, presenta propiedades bacteriostáticas y, en altas, bactericidas.

Se administra por vía oral a intervalos de 6 horas; la dosis diaria promedio es de 0,6 g y la máxima de 1,8 g. Se administra por vía intravenosa o intramuscular a intervalos de 6 a 12 horas; la dosis diaria promedio es de 1,2 g y la máxima de 2,4 g.

Grupo de ansamicina

El grupo de las ansamicinas incluye la ansamicina y las rifampicinas.

La anzamicina se utiliza por vía oral en una dosis diaria promedio de 0,15-0,3 g.

Rifampicina (rifadina, benemicina): mata las bacterias uniéndose a la ARN polimerasa dependiente de ADN e inhibiendo la biosíntesis de ARN. Es activa contra micobacterias de la tuberculosis, lepra y flora bacteriana no positiva. Tiene efecto bactericida, pero no afecta a las bacterias no negativas.

Disponible en cápsulas de 0,05 y 0,15 g, que se toman por vía oral dos veces al día. La dosis diaria promedio es de 0,6 g y la dosis máxima es de 1,2 g.

Rifamicina (rifocina): su mecanismo de acción y espectro antimicrobiano son los mismos que los de la rifampicina. Se presenta en ampollas de 1,5 ml (125 mg) y 3 ml (250 mg) para administración intramuscular, y de 10 ml (500 mg) para administración intravenosa. Se administra por vía intramuscular a intervalos de 8 a 12 horas; la dosis diaria promedio es de 0,5 a 0,75 g y la dosis diaria máxima es de 2 g. Se administra por vía intravenosa a intervalos de 6 a 12 horas; la dosis diaria promedio es de 0,5 a 1,5 g y la dosis diaria máxima es de 1,5 g.

Rifametoprim (rifaprim): disponible en cápsulas que contienen 0,15 g de rifampicina y 0,04 g de trimetoprima. La dosis diaria es de 0,6 a 0,9 g, administrada en 2 o 3 dosis durante 10 a 12 días. Es eficaz contra la neumonía por micoplasma y legionela, así como contra la tuberculosis pulmonar.

Los medicamentos rifampicina y rifocina pueden causar los siguientes efectos secundarios: síndrome pseudogripal (malestar general, cefalea, fiebre), hepatitis, trombocitopenia, síndrome hemolítico, reacciones cutáneas (enrojecimiento, picazón, erupción cutánea), síntomas dispépticos (diarrea, dolor abdominal, náuseas, vómitos). Durante el tratamiento con rifampicina, la orina, las lágrimas y el esputo adquieren un color rojo anaranjado.

Grupo de polipéptidos

Polimixinas

Actúan principalmente sobre la flora gramnegativa (intestinal, disentería, bacilos tifoideos, flora paratifoidea, pseudomonas, Pseudomonas aeruginosa), pero no afectan a Proteus, difteria, clostridios ni hongos.

La polimixina B está disponible en viales de 25 y 50 mg. Se utiliza para sepsis, meningitis (administrada por vía intralumbar), neumonía e infecciones del tracto urinario causadas por pseudomonas. Para infecciones causadas por otra flora no negativa, la polimixina B se utiliza solo en caso de polirresistencia del patógeno a otros fármacos menos tóxicos. Se prescribe por vía intravenosa e intramuscular. Se administra por vía intravenosa a intervalos de 12 horas; la dosis diaria promedio es de 2 mg/kg y la dosis diaria máxima es de 150 mg/kg. Se administra por vía intramuscular a intervalos de 6 a 8 horas; la dosis diaria promedio es de 1,5 a 2,5 mg/kg y la dosis diaria máxima es de 200 mg/kg.

Efectos secundarios de la polimixina: cuando se administra por vía parenteral, tiene un efecto nefrotóxico y neurotóxico, son posibles bloqueos de la conducción neuromuscular y reacciones alérgicas.

Glicopéptidos

Vancomicina, obtenida del hongo Streptomyces orientalis, actúa sobre los microorganismos en división, suprimiendo la formación del componente glicano peptídico de la membrana celular y el ADN. Tiene efecto bactericida sobre la mayoría de los neumococos, cocos no positivos y bacterias (incluidos los estafilococos formadores de betalactamasas); no se desarrolla adicción.

La vancomicina se utiliza:

• para la neumonía y la enterocolitis causadas por clostridios o, con menor frecuencia, estafilococos (colitis pseudomembranosa);
• para infecciones graves causadas por estafilococos resistentes a los antibióticos antiestafilocócicos convencionales (resistencia múltiple), estreptococos;
• para infecciones estafilocócicas graves en personas con alergia a las penicilinas y cefalosporinas;
• En la endocarditis estreptocócica en pacientes con alergia a la penicilina, se combina vancomicina con algún antibiótico aminoglucósido.
• en pacientes con infección por grampositivos y alergia a β-lactáminas.

La vancomicina se administra por vía intravenosa a intervalos de 8 a 12 horas; la dosis diaria promedio es de 30 mg/kg y la dosis diaria máxima es de 3 g. Principales efectos secundarios: daño al VIII par de nervios craneales, reacciones nefrotóxicas y alérgicas, y neutropenia.

Ristomicina (ristocetina, spontin): tiene efecto bactericida sobre bacterias grampositivas y estafilococos resistentes a la penicilina, tetraciclina y cloranfenicol. No tiene un efecto significativo sobre la flora gramnegativa. Se administra únicamente por vía intravenosa mediante goteo en una solución de glucosa al 5% o una solución isotónica de cloruro de sodio, dos veces al día. La dosis diaria promedio es de 1 000 000 UI y la dosis diaria máxima es de 1 500 000 UI.

La teicoplanina (teicomicina A2) es un antibiótico glucopeptídico similar a la vancomicina. Es eficaz únicamente contra bacterias grampositivas. Presenta mayor actividad contra Staphylococcus aureus, neumococo y estreptococo viridans. Es capaz de afectar a los estafilococos presentes en el interior de los neutrófilos y macrófagos. Se administra por vía intramuscular en dosis de 200 mg o 3-6 mg/kg de peso corporal una vez al día. Es posible que presente efectos ototóxicos y nefrotóxicos (raros).

Fusidina

La fusidina es un antibiótico activo contra cocos no negativos y grampositivos; muchas cepas de listeria, clostridios y micobacterias son sensibles a ella. Tiene un efecto antiviral débil, pero no afecta a los estreptococos. Se recomienda su uso en caso de infección por estafilococos productores de β-lactamasa. En dosis normales, actúa bacteriostáticamente y, al aumentar la dosis de 3 a 4 veces, tiene un efecto bactericida. El mecanismo de acción es la supresión de la síntesis de proteínas en los microorganismos.

Disponible en comprimidos de 0,25 g. Se administra por vía oral a intervalos de 8 horas; la dosis diaria promedio es de 1,5 g y la dosis diaria máxima es de 3 g. También existe una presentación para administración intravenosa. Se administra por vía intravenosa a intervalos de 8 a 12 horas; la dosis diaria promedio es de 1,5 g y la dosis diaria máxima es de 2 g.

Novobiocina

La novobiocina es un fármaco bacteriostático, indicado principalmente para el tratamiento de pacientes con infección estafilocócica persistente. Su principal espectro de acción es contra bacterias grampositivas (especialmente estafilococos y estreptococos) y meningococos. La mayoría de las bacterias gramnegativas son resistentes a la novobiocina. Se prescribe por vía oral e intravenosa. Se administra por vía oral con intervalos de 6 a 12 horas; la dosis diaria promedio es de 1 g y la dosis diaria máxima es de 2 g. Se administra por vía intravenosa con intervalos de 12 a 24 horas; la dosis diaria promedio es de 0,5 g y la dosis diaria máxima es de 1 g.

Fosfomicina

La fosfomicina (fosfocina) es un antibiótico de amplio espectro con efecto bactericida sobre bacterias grampositivas y gramnegativas, así como sobre microorganismos resistentes a otros antibióticos. Es prácticamente atóxico. Se concentra activamente en los riñones. Se utiliza principalmente para enfermedades inflamatorias del tracto urinario, pero también para neumonía, sepsis, pielonefritis y endocarditis. Está disponible en viales de 1 y 4 g y se administra por vía intravenosa lenta mediante inyección a chorro o, mejor aún, por goteo a intervalos de 6 a 8 horas. La dosis diaria promedio es de 200 mg/kg (es decir, 2-4 g cada 6-8 horas), y la dosis diaria máxima es de 16 g. 1 g del fármaco se disuelve en 10 ml, 4 g en 100 ml de solución isotónica de cloruro de sodio o solución de glucosa al 5%.

Fármacos fluoroquinolónicos

Actualmente, las fluoroquinolonas, junto con las cefalosporinas, ocupan un lugar destacado en el tratamiento de infecciones bacterianas. Las fluoroquinolonas poseen un efecto bactericida debido a la supresión de la topoisomerasa bacteriana tipo 2 (ADN girasa), lo que altera la recombinación genética, la reparación y la replicación del ADN. Además, con el uso de dosis altas, inhibe la transcripción del ADN. La consecuencia de estos efectos es la muerte bacteriana. Las fluoroquinolonas son antibacterianos de amplio espectro. Son eficaces contra bacterias grampositivas y gramnegativas, como estreptococos, estafilococos, neumococos, pseudomonas, Haemophilus influenzae, bacterias anaerobias, Campylobacter, clamidia, micoplasma, legionella y gonococos. En cuanto a las bacterias gramnegativas, su eficacia es mayor que la de las fluoroquinolonas sobre la flora grampositiva. Las fluoroquinolonas se utilizan habitualmente para tratar procesos infecciosos e inflamatorios en los sistemas broncopulmonar y urinario debido a su capacidad de penetrar bien en estos tejidos.

La resistencia a las fluoroquinolonas se desarrolla raramente y está asociada a dos razones:

• cambios estructurales en la ADN girasa, en particular el topoisómero A (para pefloxacino, ofloxacino, ciprofloxacino)
• cambios en la permeabilidad de la pared bacteriana.

Se han descrito cepas de Serratia, Citrobacter, Escherichia coli, Pseudomonas y Staphylococcus aureus resistentes a las fluoroquinolonas.

Ofloxacino (tarivid, zanocin, flobocin) está disponible en comprimidos de 0,1 y 0,2 g, y para administración parenteral, en viales con 0,2 g del fármaco. Generalmente, se prescribe por vía oral a dosis de 0,2 g dos veces al día; en caso de infecciones recurrentes graves, la dosis puede duplicarse. En caso de infecciones muy graves, se utiliza un tratamiento secuencial (alterno), es decir, la terapia comienza con la administración intravenosa de 200-400 mg y, tras la mejoría, se cambia a la administración oral. El ofloxacino intravenoso se administra por goteo en 200 ml de solución isotónica de cloruro de sodio o solución de glucosa al 5%. El fármaco es bien tolerado. Son posibles reacciones alérgicas, erupciones cutáneas, mareos, cefalea, náuseas, vómitos y aumento de los niveles sanguíneos de alanina aminotransferasa.

Las dosis altas tienen un efecto negativo sobre el cartílago articular y el crecimiento óseo, por lo que no se recomienda que niños menores de 16 años, mujeres embarazadas o en período de lactancia tomen Tarivid.

Ciprofloxacino (Ciprobay): el mecanismo de acción y el espectro de acción antimicrobiana son similares a los de Utarivid. Formas de liberación: comprimidos de 0,25, 0,5 y 0,75 g; viales de 50 ml de solución para infusión con 100 mg del fármaco; viales de 100 ml de solución para infusión con 200 mg del fármaco; ampollas de 10 ml de concentrado de solución para infusión con 100 mg del fármaco.

Se utiliza por vía interna e intravenosa 2 veces al día; por vía intravenosa puede administrarse lentamente a chorro o goteo.

La dosis diaria promedio por vía oral es de 1 g, y por vía intravenosa, de 0,4 a 0,6 g. En caso de infección grave, la dosis oral puede aumentarse a 0,5 g 3 veces al día.

Son posibles los mismos efectos secundarios que la ofloxacina.

Norfloxacino (nolitsin) está disponible en comprimidos de 0,4 g. Se prescribe por vía oral antes de las comidas, en dosis de 200 a 400 mg, 2 veces al día. Reduce el aclaramiento de teofilina y bloqueantes H2, lo que puede aumentar el riesgo de efectos secundarios de estos fármacos. La administración simultánea de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) con norfloxacino puede causar convulsiones y alucinaciones. Es posible que se presenten síntomas dispépticos, artralgia, fotosensibilidad, aumento de las transaminasas sanguíneas y dolor abdominal.

La enoxacina (Penetrax) está disponible en comprimidos de 0,2 a 0,4 g. Se prescribe por vía oral, en dosis de 0,2 a 0,4 g, dos veces al día.

Pefloxacino (Abactal) está disponible en comprimidos de 0,4 g y ampollas con 0,4 g del fármaco. Se prescribe por vía oral a dosis de 0,2 g dos veces al día. En casos graves, se administra inicialmente por vía intravenosa (400 mg en 250 ml de solución de glucosa al 5 %), para luego cambiar a la vía oral.

En comparación con otras fluoroquinolonas, presenta una alta excreción biliar y alcanza altas concentraciones en la bilis. Se utiliza ampliamente para tratar infecciones intestinales y enfermedades infecciosas e inflamatorias de las vías biliares. Durante el tratamiento, pueden presentarse cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, sed y fotodermatitis.

Lomefloxacino (Maxaquin) está disponible en comprimidos de 0,4 g. Tiene un efecto bactericida pronunciado contra la mayoría de los patógenos gramnegativos, muchos no positivos (estafilococos, estreptococos) e intracelulares (clamidia, micoplasma, legionela, brucela). Se prescribe en dosis de 0,4 g una vez al día.

La esparfloxacina (zagam) es una nueva quinolona difluorada, tiene una estructura similar a la ciprofloxacina, pero contiene dos grupos metilo adicionales y un segundo átomo de flúor, lo que aumenta significativamente la actividad de este fármaco contra microorganismos grampositivos, así como patógenos anaerobios intracelulares.

La fleroxacina es muy activa contra bacterias gramnegativas, especialmente enterobacterias, y contra microorganismos grampositivos, como los estafilococos. Los estreptococos y anaerobios son menos sensibles o resistentes a la fleroxacina. La combinación con fosfomicina aumenta la actividad contra pseudomonas. Se prescribe una vez al día por vía oral a dosis de 0,2 a 0,4 g. Los efectos secundarios son poco frecuentes.

Derivados de quinoxolina

La quinoxidina es un fármaco antibacteriano bactericida sintético, activo contra Proteus, Klebsiella (bacilo de Friedlander), Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, bacilos de la disentería, Salmonella, Staphylococcus y Clostridium. Se prescribe por vía oral después de las comidas, 0,25 g 3-4 veces al día.

Efectos secundarios: dispepsia, mareos, dolor de cabeza, calambres musculares (con mayor frecuencia calambres en la pantorrilla).

Dioxidina: el espectro y el mecanismo de acción bactericida de la dioxidina son similares a los de la quinoxidina, pero el fármaco es menos tóxico y puede administrarse por vía intravenosa. Se utiliza para la neumonía grave y la sepsis por vía intravenosa mediante goteo intravenoso a dosis de 15-30 ml de una solución al 0,5 % en una solución de glucosa al 5 %.

Medicamentos de nitrofurano

El efecto bacteriostático de los nitrofuranos lo proporciona el grupo nitro aromático. También existe evidencia de su efecto bactericida. Su espectro de acción es amplio: los fármacos suprimen la actividad de bacterias no positivas y no negativas, anaerobios y numerosos protozoos. La actividad de los nitrofuranos se conserva en presencia de pus y otros productos de descomposición tisular. La furazolidona y la furagina son las más utilizadas para la neumonía.

La furazolidona se prescribe por vía oral a dosis de 0,15-0,3 g (1-2 comprimidos) 4 veces al día.

Furagin se prescribe en comprimidos de 0,15 g 3-4 veces al día o por vía intravenosa mediante goteo de 300-500 ml de una solución al 0,1%.

Solafur es una preparación soluble en agua de furagina.

Medicamentos imidazol

Metronidazol (Trichopolum) - en microorganismos anaeróbicos (pero no en los aeróbicos, en los que también penetra) se convierte en una forma activa después de la reducción del grupo nitro, que se une al ADN y evita la formación de ácidos nucleicos.

El fármaco tiene efecto bactericida. Es eficaz contra infecciones anaerobias (la proporción de estos microorganismos en el desarrollo de la sepsis ha aumentado significativamente). Trichomonas, lamblia, amebas, espiroquetas y clostridios son sensibles al metronidazol.

Se prescribe en comprimidos de 0,25 g 4 veces al día. Para infusiones intravenosas por goteo, se utiliza metrogyl-metronidazol en viales de 100 ml (500 mg).

Preparaciones fitoncidas

El clorofilipt es un fitoncida con un amplio espectro de acción antimicrobiana y efecto antiestafilocócico. Se obtiene de las hojas de eucalipto. Se utiliza en una solución de alcohol al 1% (30 gotas) 3 veces al día durante 2-3 semanas o por vía intravenosa (2 ml de solución al 0,25% en 38 ml de solución isotónica de cloruro de sodio).

Fármacos de sulfanilamida

Las sulfanilamidas son derivados del ácido sulfanílico. Todas ellas tienen un único mecanismo de acción y un espectro antimicrobiano prácticamente idéntico. Compiten con el ácido para-aminobenzoico, necesario para que la mayoría de las bacterias sinteticen ácido fólico, el cual es utilizado por las células microbianas para formar ácidos nucleicos. Por la naturaleza de su acción, las sulfanilamidas son fármacos bacteriostáticos. Su actividad antimicrobiana está determinada por su afinidad por los receptores de las células microbianas, es decir, su capacidad para competir con el ácido para-aminobenzoico por estos receptores. Dado que la mayoría de las bacterias no pueden utilizar el ácido fólico del medio externo, las sulfanilamidas son fármacos de amplio espectro.

Espectro de acción de las sulfonamidas

Microorganismos altamente sensibles:

• estreptococo, estafilococo, neumococo, meningococo, gonococo, Escherichia coli, salmonela, vibrio del cólera, bacilo del ántrax, bacterias hemofílicas;
• clamidia: agentes causantes de tracoma, psitacosis, ornitosis, linfogranulomatosis inguinal;
• protozoos: plasmodio de la malaria, toxoplasma;
• hongos patógenos, actinomicetos, coccidios.

Microorganismos moderadamente sensibles:

• microbios: enterococos, estreptococos viridans, proteus, clostridios, pasteurella (incluido el agente causante de la tularemia), brucelas, mycobacteria leprae;
• Protozoos: Leishmania.

Patógenos resistentes a las sulfonamidas: salmonela (algunas especies), pseudomonas, bacilos de la tos ferina y de la difteria, mycobacterium tuberculosis, espiroquetas, leptospira, virus.

Las sulfonamidas se dividen en los siguientes grupos:

1. Medicamentos de acción corta (T1/2 inferior a 10 horas): norsulfazol, etazol, sulfadimezina, sulfazoxazol. Se administran por vía oral a dosis de 1 g cada 4-6 horas; se suele recomendar 1 g para la primera dosis. El etazol se presenta en ampollas como sal sódica para administración parenteral (10 ml de solución al 10 % en cada ampolla). La sal sódica de norsulfazol también se administra por vía intravenosa a dosis de 5-10 ml de solución al 10 %. Además, estos medicamentos y otras sulfamidas de acción corta se presentan en comprimidos de 0,5 g.
2. Fármacos de acción media (T½ 10-24 h): sulfazina, sulfametoxazol, sulfomoxal. Su uso es poco común. Disponible en comprimidos de 0,5 g. Los adultos reciben 2 g como primera dosis, luego 1 g cada 4 horas durante 1-2 días y, finalmente, 1 g cada 6-8 horas.
3. Medicamentos de acción prolongada (T1/2 24-48 h): sulfapiridazina, sulfadimetoxina, sulfamonometoxina. Disponibles en comprimidos de 0,5 g. Se prescriben a adultos el primer día a una dosis de 1-2 g, según la gravedad de la enfermedad. Al día siguiente, administrar 0,5 o 1 g una vez al día y mantener esta dosis de mantenimiento durante todo el tratamiento. La duración media del tratamiento es de 5-7 días.
4. Medicamentos de acción ultraprolongada (T½ _superior a 48 horas): sulfaleno, sulfadoxina. Disponible en comprimidos de 0,2 g. El sulfaleno se prescribe por vía oral, a diario o una vez cada 7-10 días. Se prescribe a diario para infecciones agudas o de rápida progresión, y una vez cada 7-10 días para infecciones crónicas de larga duración. En adultos, se prescribe 1 g el primer día y, posteriormente, 0,2 g al día, 30 minutos antes de las comidas.
5. Medicamentos de acción local con baja absorción en el tracto gastrointestinal: sulgina, ftalazol, ftazina, disulformina, salazosulfapiridina, salazopiridazina, salazodimetoxina. Se utilizan para infecciones intestinales, pero no se prescriben para la neumonía.

La combinación de sulfonamidas con trimetoprima, un fármaco antifólico, es altamente eficaz. Esta trimetoprima potencia la acción de las sulfonamidas al interrumpir la reducción del ácido trihidrofólico a ácido tetrahidrofólico, responsable del metabolismo proteico y la división celular microbiana. La combinación de sulfonamidas con trimetoprima proporciona un aumento significativo del grado y el espectro de la actividad antimicrobiana.

Se producen los siguientes medicamentos que contienen sulfonamidas en combinación con trimetoprima:

• Biseptol-120 - contiene 100 mg de sulfametoxazol y 20 mg de trimetoprima.
• Biseptol-480 - contiene 400 mg de sulfametoxazol y 80 mg de trimetoprima;
• Biseptol para infusión intravenosa, 10 ml;
• proteseptil - contiene sulfadimezina y trimetoprima en las mismas dosis que el biseptol;
• sulfeno - una combinación de 0,25 g de sulfamonometoxina con 0,1 g de trimetoprima.

El más utilizado es el Biseptol, que, a diferencia de otras sulfonamidas, tiene un efecto bacteriostático y también bactericida. Se toma una vez al día a dosis de 0,48 g (1-2 comprimidos por dosis).

Efectos secundarios de las sulfonamidas:

• cristalización de metabolitos acetilados de sulfonamidas en los riñones y el tracto urinario;
• La alcalinización de la orina aumenta la ionización de las sulfonamidas, que son ácidos débiles; en forma ionizada, estos fármacos se disuelven mucho mejor en el agua y la orina;
• La alcalinización de la orina reduce la probabilidad de cristaluria y ayuda a mantener altas concentraciones de sulfonamidas en la orina. Para asegurar una reacción alcalina estable de la orina, basta con recetar 5-10 g de bicarbonato de sodio al día. La cristaluria causada por sulfonamidas puede ser asintomática o causar cólico renal, hematuria, oliguria e incluso anuria.
• reacciones alérgicas: erupciones cutáneas, dermatitis exfoliativa, leucopenia;
• Reacciones dispépticas: náuseas, vómitos, diarrea; en recién nacidos y lactantes, las sulfonamidas pueden causar metahemoglobinemia debido a la oxidación de la hemoglobina fetal, acompañada de cianosis;
• en caso de hiperbilirrubinemia, el uso de sulfonamidas es peligroso, ya que desplazan la bilirrubina de su unión a las proteínas y promueven la manifestación de su efecto tóxico;
• Al usar Biseptol, puede presentarse un cuadro de deficiencia de ácido fólico (anemia macrocítica, daño gastrointestinal); para eliminar este efecto secundario, es necesario tomar ácido fólico. Actualmente, las sulfonamidas se usan con poca frecuencia, principalmente en casos de intolerancia a los antibióticos o resistencia de la microflora a ellos.

Administración combinada de fármacos antibacterianos

Se observa sinergismo al combinar los siguientes fármacos:

penicilinas	+ Aminoglucósidos, cefalosporinas
Penicilinas (resistentes a la penicilinasa)	+ Penicilinas (penicilinasa-inestable)
Cefalosporinas (excepto cefaloridina)	+ Aminoglucósidos
Macrólidos	+ Tetraciclinas
Levomicetina	+ Macrólidos
Tetraciclina, macrólidos, lincomicina	+ Sulfonamidas
Tetraciclinas, lincomicina, nistatina	+ Nitrofuranos
Tetraciclinas, nistatina	+ Oxiquinolinas

Por lo tanto, se observa sinergia de acción al combinar antibióticos bactericidas, al combinar dos fármacos antibacterianos bacteriostáticos. Se observa antagonismo al combinar fármacos bactericidas y bacteriostáticos.

La administración combinada de antibióticos se realiza en casos graves y complicados de neumonía (neumonía sustitutiva, empiema pleural), cuando la monoterapia puede ser ineficaz.

Selección de antibióticos en diferentes situaciones clínicas

Situación clínica	Probable agente causal	Antibiótico de primera línea	Medicamentos alternativos
Neumonía lobar primaria	Neumococo	Penicilina	Eritromicina y otros macrólidos, azitromicina, cefalosporinas
Neumonía atípica primaria	Micoplasma, Legionella, Clamidia	Eritromicina, macrólidos semisintéticos, eritromicina	Fluoroquinolonas
Neumonía en el contexto de bronquitis crónica.	Haemophilus influenzae, estreptococos	Ampicilina, macrólidos, eritromicina	Leaomicetina, fluoroquinolonas, cefaloslorinas
Neumonía en el contexto de la gripe	Estafilococo, neumococo, Haemophilus influenzae	Ampiox, penicilinas con inhibidores de betalactamasas	Fluoroquinolonas, cefaloslorinas
Neumonía por aspiración	Enterobacterias, anaerobios	Aminoglucósidos + metronidazol	Cefaloslorinas, fluoroquinolonas
Neumonía en el contexto de la ventilación artificial de los pulmones	Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa	Aminoglucósidos	Imipenem
Neumonía en individuos inmunodeprimidos	Enterobacterias, estafilococos, saprófitos	Penicilinas con inhibidores de betalactamasas, ampiox, aminoglucósidos	Cefaloslorinas, fluoroquinolonas

Características de la terapia antibacteriana de la neumonía atípica y adquirida en el hospital (nosocomial)

Las neumonías atípicas son causadas por micoplasma, clamidia y legionella, y se caracterizan por ciertas manifestaciones clínicas que difieren de la neumonía extrahospitalaria típica. Legionella causa neumonía en el 6,4% de los casos, clamidia en el 6,1% y micoplasma en el 2%. Las neumonías atípicas se caracterizan por la localización intracelular del patógeno. Por lo tanto, para el tratamiento de la neumonía atípica, se deben utilizar fármacos antibacterianos que penetren bien en la célula y generen altas concentraciones. Estos son los macrólidos (eritromicina y nuevos macrólidos, en particular azitromicina, roxitromicina, etc.), las tetraciclinas, la rifampicina y las fluoroquinolonas.

La neumonía nosocomial adquirida en el hospital es una neumonía que se desarrolla en un hospital, siempre que durante los dos primeros días de estancia hospitalaria no haya signos clínicos ni radiológicos de neumonía.

La neumonía adquirida en el hospital se diferencia de la neumonía adquirida en la comunidad en que con mayor frecuencia es causada por flora gramnegativa: Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Legionella, micoplasma, clamidia, es más grave y con mayor frecuencia resulta en muerte.

Aproximadamente la mitad de los casos de neumonía nosocomial se desarrollan en unidades de cuidados intensivos y salas de postoperatorio. La intubación con ventilación mecánica aumenta la incidencia de infecciones intrahospitalarias entre 10 y 12 veces. En el 50 % de los pacientes con ventilación mecánica se aísla Pseudomonas, en el 30 % Acinetobacter y en el 25 % Klebsiella. Otros patógenos menos comunes de neumonía nosocomial son Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Serratia y Citrobacter.

La neumonía hospitalaria también incluye la neumonía por aspiración. Se presenta con mayor frecuencia en alcohólicos, personas con accidentes cerebrovasculares, intoxicaciones y traumatismos torácicos. La neumonía por aspiración casi siempre está causada por flora gramnegativa y anaerobios.

Los antibióticos de amplio espectro (cefalosporinas de tercera generación, ureidopenicilinas, monobactámicos, aminoglucósidos) y las fluoroquinolonas se utilizan para tratar la neumonía nosocomial. En casos graves de neumonía nosocomial, los fármacos de primera línea son una combinación de aminoglucósidos con cefalosporinas de tercera generación o monobactámicos (aztreonam). Si no se obtiene ningún efecto, se utilizan fármacos de segunda línea: las fluoroquinolonas y el imipenem también son eficaces.

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