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Roturas de ligamentos cruzados de la articulación de la rodilla: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento
Último revisado: 05.07.2025
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Código CIE-10
S83.5. Esguince y rotura del ligamento cruzado (posterior/anterior) de la articulación de la rodilla.
¿Qué causa los desgarros del ligamento cruzado de la rodilla?
Los ligamentos cruzados anterior y posterior impiden que la tibia se desplace hacia adelante y hacia atrás. Al aplicar una fuerza intensa sobre la tibia con un golpe dirigido desde atrás y hacia adelante, el ligamento cruzado anterior se rompe, y al aplicar una fuerza en dirección opuesta, el ligamento cruzado posterior se rompe. El ligamento cruzado anterior sufre mucho más daño que el posterior, ya que puede dañarse no solo por el mecanismo descrito, sino también por una rotación excesiva de la tibia hacia adentro.
Síntomas de un ligamento cruzado desgarrado en la articulación de la rodilla
La víctima se queja de dolor e inestabilidad en la articulación de la rodilla, que aparecieron a raíz de la lesión.
¿Donde duele?
Diagnóstico de las roturas del ligamento cruzado de la articulación de la rodilla
Anamnesia
La anamnesis indica una lesión correspondiente.
Inspección y examen físico
La articulación está agrandada debido a hemartrosis y sinovitis reactiva (traumática). Los movimientos de la rodilla están limitados por el dolor. Cuanto más líquido libre comprime las terminaciones nerviosas de la membrana sinovial, más intenso es el síndrome doloroso.
Los signos fiables de una rotura de los ligamentos cruzados son los síntomas del “cajón anterior y posterior”, que son característicos, respectivamente, de una rotura de los ligamentos del mismo nombre.
Los síntomas se examinan de la siguiente manera. El paciente se recuesta boca arriba en la camilla, con la extremidad lesionada flexionada por la rodilla hasta que la planta del pie se apoya en el plano de la camilla. El médico se sienta frente a la víctima, de modo que el pie del paciente descansa sobre su muslo. Tras sujetar el tercio superior de la espinilla de la víctima con ambas manos, el examinador intenta moverla alternativamente hacia adelante y hacia atrás.
Si la tibia está excesivamente desplazada hacia adelante, se denomina síntoma positivo de "cajón anterior"; si está desplazada hacia atrás, se denomina "cajón posterior". La movilidad de la tibia debe evaluarse en ambas piernas, ya que los bailarines de ballet y gimnastas a veces presentan un aparato ligamentoso móvil que simula una rotura de ligamentos.
El síntoma del "cajón delantero" puede evaluarse de otra manera: utilizando el método propuesto por GP Kotelnikov (1985). El paciente se recuesta en una camilla. La extremidad sana se flexiona a la altura de la rodilla en un ángulo agudo. La pierna dolorida se apoya sobre ella con la zona del hueco poplíteo.
Se le pide al paciente que relaje los músculos y presione suavemente la parte distal de la pierna. Cuando el ligamento se desgarra, la parte proximal de la pierna se desplaza fácilmente hacia adelante. Este sencillo método también puede utilizarse durante la radiografía como prueba documental de la presencia de desplazamiento de la pierna hacia adelante. La técnica descrita es sencilla, lo cual es de gran importancia al realizar exámenes rutinarios a grandes grupos de población.
En casos crónicos, el cuadro clínico de una rotura de ligamento cruzado consiste en signos de inestabilidad de la articulación de la rodilla (luxación de la tibia al caminar, incapacidad para agacharse sobre una pierna), síntomas de "cajón", fatiga rápida de la extremidad, dolor estático en la cadera, la zona lumbar y la extremidad sana. Un signo objetivo es la atrofia muscular de la pierna lesionada.
El vendaje ajustado de la articulación de la rodilla o el uso de una rodillera facilitan temporalmente la marcha, brindan confianza al paciente y reducen la cojera. Sin embargo, el uso prolongado de estos dispositivos provoca atrofia muscular, lo que reduce el resultado del tratamiento quirúrgico.
Estudios de laboratorio e instrumentales
El examen radiográfico puede revelar una ruptura de la eminencia intercondílea.
[ ¿Qué es necesario examinar?
Cómo examinar?
¿Qué pruebas son necesarias?
Tratamiento de las roturas del ligamento cruzado de la articulación de la rodilla
Tratamiento conservador de las roturas del ligamento cruzado de la articulación de la rodilla
El tratamiento conservador de las roturas del ligamento cruzado de la articulación de la rodilla se utiliza sólo en caso de roturas incompletas o en los casos en los que por algún motivo no se puede realizar cirugía.
Se punza la articulación, se elimina la hemartrosis y se introduce en la cavidad una solución de procaína al 0,5-1% (25-30 ml). A continuación, se aplica una escayola circular desde el pliegue inguinal hasta la punta de los dedos durante 6-8 semanas. Se prescribe UHF del 3.er al 5.º día. Se indica gimnasia estática. Se permite caminar con muletas del 10.º al 14.º día. Tras retirar la escayola, se prescriben electroforesis de procaína y cloruro de calcio en la articulación de la rodilla, ozoquerita, galvanización rítmica de los músculos del muslo, baños calientes y fisioterapia.
Características del diagnóstico y tratamiento conservador de las lesiones de ligamentos de la articulación de la rodilla.
- Los síntomas que indican insuficiencia de los ligamentos laterales o cruzados no pueden determinarse inmediatamente después de la lesión debido al dolor. El estudio se realiza tras la eliminación de la hemartrosis y la anestesia articular.
- Es imperativo realizar un examen radiográfico para identificar fracturas por avulsión y excluir daños en los cóndilos del fémur y la tibia.
- Si después de haber bajado la hinchazón el yeso se ha aflojado, es necesario reposicionarlo (cambiarlo).
Tratamiento quirúrgico de las roturas del ligamento cruzado de la articulación de la rodilla
El tratamiento quirúrgico de las roturas de ligamentos cruzados de la rodilla consiste en suturar los ligamentos desgarrados, pero esto rara vez se realiza debido a las dificultades técnicas de la operación y su baja eficacia. En casos crónicos, se utilizan diversos tipos de cirugía plástica. El tipo de inmovilización y la duración son los mismos que para el tratamiento conservador. Se permite la carga completa de la pierna no antes de 3 meses después de la cirugía plástica.
Tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento cruzado de la rodilla. II Grekov (1913) fue el primero en realizar cirugía plástica del ligamento cruzado anterior mediante una técnica que él mismo desarrolló. Esta consistía en lo siguiente: un injerto libre de la fascia ancha del muslo, tomado de la extremidad lesionada, se introduce a través de un canal perforado en el cóndilo externo del fémur y se sutura al ligamento desgarrado. Este principio quirúrgico fue utilizado posteriormente por M. I. Sitenko, A. M. Landa, Gay Groves, Smith, Campbell y otros, quienes introdujeron elementos fundamentalmente nuevos en la técnica quirúrgica.
El método más utilizado es el de Gay Groves-Smith.
Se abre y examina la articulación de la rodilla. Se extrae el menisco roto. La incisión a lo largo de la superficie externa del muslo mide 20 cm de largo. Se corta una tira de 25 cm de largo y 3 cm de ancho de la fascia ancha del muslo, se cose en un tubo y se corta por la parte superior, dejando el pedículo nutricio en la parte inferior. Se perforan canales en el cóndilo externo del fémur y el cóndilo interno de la tibia, a través de los cuales se introduce el injerto formado. El extremo del injerto se tensa y se sutura a un lecho óseo especialmente preparado del cóndilo interno del fémur, creando así simultáneamente el ligamento cruzado anterior y el ligamento colateral interno. La extremidad se fija con una escayola con la articulación de la rodilla flexionada a un ángulo de 20° durante 4 semanas. Luego se retira la inmovilización y se inicia el tratamiento de rehabilitación sin carga de la extremidad, lo cual se permite solo 3 meses después de la operación.
En los últimos años se han utilizado no sólo autoinjertos para restaurar ligamentos, sino también fascias preservadas, tendones tomados de humanos y animales, así como materiales sintéticos: lavsan, nailon, etc.
Para restaurar los ligamentos cruzados con diversos grados de inestabilidad de la articulación de la rodilla, la clínica ha desarrollado métodos quirúrgicos nuevos y mejorados que se pueden dividir en tres grupos:
- abierto: cuando se abre la articulación de la rodilla durante la cirugía;
- cerrado - a través de pequeñas incisiones el instrumento penetra en la cavidad articular, pero no se realiza artrotomía;
- extraarticular: el instrumento no ingresa en la cavidad articular.
Métodos abiertos de operaciones
Cirugía plástica del ligamento cruzado anterior de la articulación de la rodilla con menisco interno.
Existen métodos conocidos de cirugía con menisco en la literatura. Sin embargo, su uso no se ha generalizado.
En 1983, el médico de cabecera Kotelnikov desarrolló un nuevo método de cirugía plástica de menisco del ligamento cruzado anterior, reconocido como una invención. La articulación de la rodilla se abre mediante la incisión pararrotuliana interna de Payre. Se revisa. Si se detecta daño en el menisco en la zona del cuerno posterior o una rotura longitudinal, se moviliza parcialmente hasta la inserción del cuerno anterior. El extremo seccionado se sutura con hilos de catgut crómico.
Se utiliza una guía de punzón delgada de 3-4 mm de diámetro para formar un canal en el fémur, desde la inserción del ligamento cruzado anterior hasta el cóndilo lateral. Se realiza una incisión de 3 cm en el tejido blando. La salida lateral del canal se ensancha a 4-5 cm con otra guía de igual diámetro al menisco. Los hilos se extraen con una guía a través del canal en el epicóndilo lateral. Con esta guía, se inserta el cuerno posterior del menisco en el canal, se aplica la tensión óptima y se fijan los hilos al tejido blando y al periostio femoral. La extremidad se dobla en un ángulo de 100-110°.
Recientemente, se ha cosido tejido graso hipertrofiado al menisco para mejorar su nutrición, dado su buen aporte sanguíneo. Las observaciones a largo plazo de pacientes permitieron a AF Krasnov establecer una analogía entre el tejido graso de la articulación de la rodilla y el epiplón abdominal. Esta propiedad del tejido graso es la que se utiliza actualmente en este tipo de operaciones. El procedimiento quirúrgico es el siguiente: se extiende cuidadosamente la pierna del paciente a la altura de la rodilla en un ángulo de 5-0°. La herida se sutura capa por capa con catgut. Se aplica un vendaje circular de yeso desde la punta de los dedos hasta el tercio superior del muslo.
Un método de autoplastia del ligamento cruzado anterior con el tendón del músculo semitendinoso. Este método se utiliza con éxito en la práctica clínica. Esta operación puede realizarse cuando es imposible utilizar el menisco para la autoplastia.
La incisión se realiza en el punto de inserción de la "pata de ganso" en la tibia (3-4 cm de largo) o se amplía la incisión de Payra. La segunda incisión se realiza en el tercio inferior de la cara interna del muslo, de 4 cm de largo. En esta incisión, se aísla el tendón del músculo semitendinoso y se coloca en un soporte.
Se utiliza un extractor de tendones especial para movilizar el tendón subcutáneamente hasta el punto de inserción de la "pata de ganso". El vientre del músculo semitendinoso se sutura al vientre del músculo grácil adyacente. Se corta la porción tendinosa del semitendinoso y se extrae el tendón a través de una incisión en la tibia. Se realiza un escalón de 1,5 a 2 cm hacia adentro desde la tuberosidad tibial y se forma un canal en la tibia y el fémur. El ángulo en la articulación de la rodilla es de 60°. Se realiza una tercera incisión de 3 a 4 cm en el tejido blando, en el punto de salida del punzón en el muslo. Utilizando los hilos de cromo utilizados previamente para suturar el extremo del tendón, este se extrae a través de la incisión en el muslo a través de los canales formados en las epífisis óseas. La articulación se extiende hasta un ángulo de 15 a 20°. Se tracciona el tendón y se fija en esta posición mediante el periostio y los tejidos blandos del muslo. Las incisiones se suturan con catgut. Se aplica una férula circular de yeso desde la punta de los dedos hasta el tercio superior del muslo durante cinco semanas.
Métodos cerrados de cirugía
Toda la historia del desarrollo de la cirugía se debe al deseo de los médicos de ofrecer los métodos de tratamiento quirúrgico más efectivos, minimizando el trauma. La intervención quirúrgica en la patología de la articulación de la rodilla también debe considerar el efecto estético.
Los llamados métodos cerrados de restauración del aparato ligamentoso fueron utilizados por algunos cirujanos nacionales y extranjeros. Sin embargo, muchos los abandonaron posteriormente, argumentando la imposibilidad de diagnosticar las lesiones de la articulación de la rodilla y la dificultad de observar direcciones topográficas precisas al formar los canales. En los últimos años, han reaparecido en la literatura trabajos aislados sobre el uso de la cirugía plástica ligamentosa cerrada. Sin embargo, el término "cirugía plástica cerrada" en sí no se corresponde del todo con la realidad, ya que durante la operación se realizan pequeñas incisiones para insertar punzones. A través de los canales óseos, se establece una comunicación entre la cavidad articular y el entorno externo. Por lo tanto, la intervención quirúrgica "cerrada" debe entenderse como una intervención realizada sin artrotomía.
Actualmente, se ha acumulado cierta experiencia, se han propuesto nuevos métodos de cirugía plástica de ligamentos cerrados y se han desarrollado indicaciones para dichas intervenciones quirúrgicas. Generalmente, realizamos cirugía plástica de ligamentos cerrados en pacientes con inestabilidad postraumática de la rodilla subcompensada y descompensada.
Cirugía plástica del ligamento cruzado anterior. Antes de la operación, se prepara un injerto: tendón preservado o (si no está disponible) una prótesis vascular de Lavsan. Se fija un fijador especial en forma de tridente al extremo del injerto con hilos de Lavsan o catgut cromado. Está hecho de tantalio o acero inoxidable. La operación es la siguiente: se flexiona la pierna del paciente a 120°, se retrae de la tuberosidad tibial hacia adentro entre 1,5 y 2 cm y se forma un canal en dirección a la fosa intercondílea del fémur, terminando ciegamente en la epífisis.
Se retira el punzón y se inserta el trasplante a través del tubo que permanece en los canales de la tibia y el fémur con una guía especial, con el tridente como punto de partida. Se retira el tubo de la articulación y se extrae el trasplante. Se abren los dientes del tridente y se fijan al hueso esponjoso de las paredes del canal. Se extiende la pierna del paciente en un ángulo de 15-20° y el trasplante se fija al periostio tibial con catgut crómico o hilos de lavsan. Se sutura la herida. Se realiza una radiografía de control. Se aplica un vendaje circular de yeso desde la punta de los dedos hasta el tercio superior del muslo durante 5-6 semanas.
Plastia del ligamento cruzado anterior con autotendón. Además del método descrito, se utiliza la plastia del ligamento con autotendón del músculo semitendinoso para restaurar el ligamento cruzado anterior, preservando su punto de inserción en la zona de la "pata de ganso" de la tibia. La técnica quirúrgica es la misma que para el ligamento cruzado según GP Kotelnikov, con el método de plastia abierta del ligamento cruzado anterior. Naturalmente, no se realiza artrotomía. El periodo de inmovilización es de 5 semanas.
Métodos quirúrgicos extraarticulares
Una variante de los métodos cerrados de restauración de ligamentos de la rodilla es la cirugía plástica extraarticular. Al realizarla, el instrumento quirúrgico no penetra en absoluto la cavidad articular. Las indicaciones para estas operaciones son las siguientes.
- Las intervenciones quirúrgicas previas en la articulación de la rodilla, en las que se han realizado artrotomías repetidas, son altamente indeseables, ya que aceleran el desarrollo de la artrosis.
- Inestabilidad articular en el contexto de gonartrosis deformante de estadio II-III. En estos casos, la artrotomía agrava el proceso destructivo-distrófico.
- Roturas de los ligamentos de la rodilla sin daño a otras estructuras intraarticulares. Para aclarar el diagnóstico, se realiza primero una exploración completa de la articulación mediante artroscopia.
Cirugía plástica de los ligamentos cruzado anterior y colateral. Se forman canales óseos mediante pequeñas incisiones (2-4 cm) por debajo de los epicóndilos medial y lateral, y por encima de la tuberosidad tibial. Se introduce subfacialmente un autoinjerto de la fascia ancha del muslo sobre un pedículo de alimentación. Tras tensar el injerto con la tibia flexionada a 90°, se fija a la entrada y salida del periostio. Se aplica una escayola circular con la rodilla flexionada a 140° durante 5 semanas.
Método de cirugía plástica dinámica del ligamento cruzado anterior. En caso de rotura del ligamento cruzado anterior, se obtiene un buen resultado con una operación cuyo objetivo es crear un ligamento extraarticular de acción activa que proporcione congruencia dinámica en la articulación. Esta operación se prescribe a pacientes con inestabilidad subcompensada y descompensada de la articulación de la rodilla.
Mediante dos incisiones de 1 cm, se realiza un canal transversal en la tibia con un diámetro de 4-5 mm, 1 cm por encima de su tuberosidad. A través de él se introduce un injerto (una tira de fascia ancha del muslo o tendón preservado), fijado en los puntos de entrada y salida con catgut crómico.
Se realizan otras dos incisiones de 4 cm en el muslo, proyectando el tendón semitendinoso desde el interior y el tendón del bíceps desde el exterior. Los extremos del injerto se introducen a través de los túneles formados a ambos lados, por vía subcutánea y extracapsular, en las incisiones. Se flexiona la pierna del paciente a 90° a la altura de la rodilla, se tira del injerto y se fija a los músculos semitendinoso y bíceps con catgut crómico. Se suturan las heridas. Se aplica un vendaje circular de yeso desde la punta de los dedos hasta el tercio superior del muslo (la pierna del paciente se flexiona a 140° a la altura de la rodilla).
Este método de cirugía plástica dinámica permite utilizar la fuerza de los músculos flexores de la pierna para evitar que su sección proximal se desplace hacia adelante al caminar. En la fase de flexión de la pierna, cuando los músculos flexores se tensan, el injerto en forma de U se estira, ya que una de sus secciones se fija íntimamente intraósea (fascio o tenodesis) y los otros dos extremos se conectan a los músculos flexores desde el exterior y el interior. Estos puntos de fijación se desplazan adecuadamente al trabajo de los músculos. La luxación anterior de la pierna (inestabilidad anterior) ocurre con mayor frecuencia en la fase de flexión articular, pero el ligamento activo la sujeta, y en cada etapa del movimiento el ligamento recibe una tensión óptima y asegura la congruencia dinámica de las superficies articulares. El ligamento recién formado actúa fisiológicamente, sin violar la biomecánica de los movimientos en la articulación.