Dolor en polineuropatía diabética

La polineuropatía diabética es una complicación frecuente de la diabetes mellitus. Las variantes más frecuentes de daño al sistema nervioso periférico en la diabetes mellitus son las polineuropatías sensoriales simétricas distales y sensoriomotoras. Estas mismas formas de polineuropatía a menudo se acompañan de síndrome de dolor. La polineuropatía diabética es la causa más común de dolor neuropático. 

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Epidemiología

Según la mayoría de los autores, la incidencia del síndrome de dolor en la polineuropatía diabética alcanza el 18-20%.

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Patogenesia

Los mecanismos patogenéticos del desarrollo de la polineuropatía diabética son complejos y multifactoriales. La hiperglucemia es debida a la diabetes mellitus, trastornos metabólicos causas tales como la acumulación intracelular de sorbitol, la glicación de proteínas excesiva, estrés oxidativo, perturban significativamente la estructura y función de las neuronas. Las células endoteliales también están dañadas, lo que conduce a una disfunción microvascular. Desarrollado como resultado de la hipoxia y la isquemia, incluso más activa los procesos de estrés oxidativo y daño a los nervios. Un importante mecanismo patogénico para el desarrollo de polineuropatía diabética también se considera una deficiencia de factores neurotróficos.

Con respecto a los mecanismos del desarrollo del dolor en la polineuropatía diabética, el factor principal es el daño a las fibras sensoriales finas que proporcionan sensibilidad al dolor. Los mecanismos importantes son los mecanismos de sensibilización periférica y central, la generación de pulsos de focos ectópicos de los nervios afectados, la expresión excesiva de los canales de sodio, etc.

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Síntomas de dolor en polineuropatía diabética

El síndrome de dolor en la polineuropatía diabética se caracteriza por una combinación de fenómenos sensoriales positivos y negativos. Quejas típicas: sensación de hormigueo y entumecimiento en los pies y las piernas, que se intensifica durante la noche. Al mismo tiempo, los pacientes pueden experimentar dolores agudos, punzantes, palpitantes y ardientes. En algunos pacientes, se observan alodinia e hiperestesia. Todos los trastornos anteriores se atribuyen a los síntomas sensoriales positivos del dolor neuropático. Los síntomas negativos incluyen la hipoestesia del dolor y la temperatura, que en las etapas iniciales de la enfermedad se expresan moderadamente y se localizan en las partes distales de las piernas, pero se disemina progresivamente proximalmente y puede ocurrir en las manos. Los reflejos tendinosos, por regla general, se reducen y la debilidad muscular se limita a los músculos del pie.

Con menos frecuencia, el dolor puede ocurrir con la neuropatía asimétrica diabética, causada por el proceso vasculítico en el epineuro. Esta forma generalmente se desarrolla en personas mayores con diabetes mellitus leve (a menudo incluso sin diagnosticar). El dolor ocurre en la parte inferior de la espalda o en la región de la articulación de la cadera y se extiende por la pierna hacia un lado. En este caso, tenga en cuenta la debilidad y la pérdida de peso de los músculos de la cadera, la pelvis en el mismo lado. La recuperación suele ser buena, pero no siempre completa.

La radiculopatía toraco-lumbar diabética se caracteriza por dolor en combinación con hiperestesia cutánea e hiperestesia en el área de inervación de las raíces afectadas. Esta forma de polineuropatía diabética a menudo se desarrolla en pacientes ancianos con una larga historia de diabetes y, por regla general, tiende a ralentizar la recuperación de las funciones.

Con un marcado aumento en la concentración de glucosa en la sangre (cetoacidosis), puede desarrollarse neuropatía por dolor agudo, que se manifiesta por dolor intenso de ardor y disminución del peso corporal. La alodinia y la hiperalgesia muy pronunciadas y los déficits sensoriales y motores son mínimos.

Tratamiento de dolor en polineuropatía diabética

El tratamiento de la polineuropatía diabética implica 2 direcciones - reducción del síndrome de dolor (terapia sintomática) y restauración de la función del nervio afectado (terapia patogénico). En el último caso, el ácido tióctico, benfotiamina, factores de crecimiento nervioso, los inhibidores de la aldosa reductasa, la proteína quinasa C et al. Terapia patogénico es crítica y determina en gran medida el pronóstico, pero al mismo tiempo, no suele ir acompañado de una rápida mejoría clínica (requiere largos cursos repetidos ) y tiene poco efecto sobre el dolor, que a menudo es un factor importante reducción de la calidad de vida de los pacientes. Por lo tanto, en pacientes con síndrome de dolor paralelo terapia sintomática destinadas al alivio del dolor neuropático.

Para el alivio del dolor neuropático en la polineuropatía diabética usando varios métodos no farmacológicos (descompresión quirúrgica del nervio peroneal, la terapia con láser, la acupuntura, la terapia magnética, biofeedback, electroneurostimulation transcutánea), pero su eficacia hasta el momento no se ha comprobado, el tratamiento de modo de base es de medicación - antidepresivos, anticonvulsivos, opioides y anestésicos locales. Se debe enfatizar especialmente que los analgésicos simples y los AINE con dolor neuropático no son efectivos.

• De amitriptilina antidepresivos más eficaz (25-150 mg / día). Recomienda iniciar el tratamiento con una dosis baja (10 mg / día), que se aumentó gradualmente. Al mismo tiempo, además de bloquear la recaptación de bloques de la norepinefrina y la serotonina, la amitriptilina (y otros antidepresivos tricíclicos) los receptores postsinápticos-m colinérgico, y alfa1-adrenérgicos y receptores gistaminovge, dando como resultado una serie de efectos indeseables (sequedad de boca, taquicardia sinusal, estreñimiento, retención urinaria, confusión, pérdida de memoria, somnolencia, hipotensión ortostática, mareos). Los antidepresivos tricíclicos se deben utilizar con precaución en pacientes con enfermedades del corazón, glaucoma, retención urinaria, o trastornos autonómicos. En pacientes de edad avanzada, pueden causar desequilibrios y trastornos cognitivos. Inhibidores de la recaptación de serotonina tienen menos efectos secundarios, pero los ensayos clínicos realizados en pacientes con dolor neuropático de la polineuropatía diabética (fluoxetina, paroxetina) han demostrado solamente una eficacia limitada. En los últimos años, se ha demostrado la eficacia de otras clases de antidepresivos como la venlafaxina, duloxetina y.
• La efectividad de los anticonvulsivos de 1ª generación en el tratamiento del dolor neuropático se asocia con su capacidad para bloquear los canales de sodio e inhibir la actividad ectópica en las neuronas sensoriales presinápticas. Con una forma dolorosa de polineuropatía diabética, la carbamazepina es efectiva en el 63-70% de los casos, pero a menudo ocurren efectos secundarios indeseables (mareos, diplopía, diarrea, trastornos cognitivos). Varios estudios han demostrado un efecto positivo al usar fenitoína y ácido valproico. La experiencia con la polineuropatía diabética de los anticonvulsivos de la segunda generación como un todo es muy limitada. Los datos sobre la eficacia de topiramato, oxcarbazepina, lamotrigina son pocos y contradictorios. Se obtuvieron resultados confiables con respecto a gabapentina y pregabalina. La eficacia de la pregabalina en el tratamiento del dolor neuropático en adultos se demuestra en 9 ensayos clínicos controlados (duración de la admisión, hasta 13 semanas). El mecanismo de acción de la gabapentina y la pregabalina se basa en la unión a una subunidad ₂ sigma del potencial de los canales de calcio dependientes de las neuronas sensoriales periféricas. Esto conduce a una reducción de la entrada de calcio en la neurona, reduciendo así la actividad ectópica y la liberación de los principales mediadores del dolor (glutamato, noradrenalina, y la sustancia P). Ambas drogas tienen buena tolerabilidad. Los efectos secundarios más comunes son mareos (21.1%) y somnolencia (16.1%). Con base en ensayos clínicos aleatorizados realizados, se sugieren recomendaciones prácticas para el uso de estos fármacos en el tratamiento de los síndromes de dolor neuropático. La gabapentina debe prescribirse a una dosis de 300 mg / día y aumentarla gradualmente a 1800 mg / día (si es necesario, hasta 3600 mg / día). La pregabalina, a diferencia de la gabapentina, tiene una farmacocinética lineal, su dosis inicial es de 150 mg / día, si es necesario, la dosis después de 1 semana puede aumentarse a 300 mg / día. La dosis máxima es de 600 mg / día.
• Las posibilidades de usar opioides son limitadas debido al riesgo de desarrollar complicaciones peligrosas, así como a la dependencia mental y física. Es por eso que no han encontrado una amplia aplicación en el tratamiento de la polineuropatía diabética dolorosa. En 2 ensayos controlados aleatorios, se comprobó la eficacia de tramadol (400 mg / día), el fármaco redujo significativamente el dolor y el aumento de la actividad social y física. Tramadol tiene baja afinidad por los receptores mu opioides y también es un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina. Según muchos investigadores, la probabilidad de abuso de tramadol es mucho menor que otros opiáceos. Los efectos secundarios más comunes son mareos, náuseas, estreñimiento, somnolencia e hipotensión ortostática. Para reducir el riesgo de efectos secundarios y dependencia, tramadol debe comenzar con dosis bajas (50 mg 1-2 veces al día). Si es necesario, la dosis se aumenta cada 3-7 días (la dosis máxima es de 100 mg 4 veces al día, para pacientes de edad avanzada - 300 mg / día).
• Los datos clínicos sobre el uso de anestésicos locales (parche con lidocaína) en el dolor diabético neuropático se limitan a los estudios abiertos. Debe tenerse en cuenta que la aplicación local de anestésicos puede reducir el dolor solo en el lugar de aplicación, es decir, su uso es recomendable en pacientes con un área pequeña de dolor. Obviamente, para recomendaciones más precisas sobre el uso de anestésicos locales, se necesitan estudios controlados adicionales. La capsaicina es un anestésico local que se obtiene de las vainas de ají rojo o ají. Se cree que el mecanismo de la acción de la capsaicina se basa en el agotamiento de las reservas de sustancia P en las terminaciones de los nervios sensoriales periféricos. En un estudio, la aplicación local de capsaicina (dentro de las 8 semanas) permitió reducir la gravedad del dolor en un 40%. Cabe señalar que con la primera aplicación de capsaicina, el dolor a menudo se intensifica. Los efectos secundarios más comunes son enrojecimiento, sensación de ardor y hormigueo en el lugar de aplicación de la capsaicina. En general, teniendo en cuenta los criterios de la medicina basada en la evidencia como una droga de la primera línea de tratamiento del dolor en la polineuropatía diabética puede recomendar gabapentina o pregabalina. Para medicamentos de segunda línea, se pueden incluir antidepresivos (duloxetina, amitriptilina) y tramadol. La experiencia práctica muestra que en algunos casos la polifarmacia racional es apropiada. En este sentido, la combinación más aceptable de un anticonvulsivo (gabapentina o pregabalina), antidepresivos (duloxetina, venlafaxina o amitriptilina) y tramadol.

Prevención

La principal condición para prevenir el desarrollo de polineuropatía se considera normoglucemia, pero no se puede lograr en todos los casos, por lo tanto, la enfermedad, por regla general, tiene un curso progresivo. 

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