Dolor en la polineuropatía diabética

La polineuropatía diabética es una complicación frecuente de la diabetes mellitus. Las variantes más comunes de daño al sistema nervioso periférico en la diabetes mellitus son la polineuropatía distal simétrica sensitiva y la polineuropatía sensoriomotora. Estas mismas formas de polineuropatía suelen ir acompañadas de síndrome doloroso. La polineuropatía diabética es la causa más común de dolor neuropático.

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Epidemiología

Según la mayoría de los autores, la frecuencia del síndrome doloroso en la polineuropatía diabética alcanza el 18-20%.

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Patogenesia

Los mecanismos patogénicos del desarrollo de la polineuropatía diabética son complejos y multifactoriales. La hiperglucemia causada por la diabetes mellitus causa trastornos metabólicos como la acumulación intracelular de sorbitol, la glicación excesiva de proteínas y el estrés oxidativo, que alteran significativamente la estructura y las funciones neuronales. Las células endoteliales también sufren daño, lo que provoca disfunción microvascular. La hipoxia y la isquemia resultantes intensifican los procesos de estrés oxidativo y daño nervioso. La deficiencia de factores neurotróficos también se considera un mecanismo patogénico importante para el desarrollo de la polineuropatía diabética.

En cuanto a los mecanismos de desarrollo del dolor en la polineuropatía diabética, se considera que el factor principal es el daño a las fibras sensoriales finas que proporcionan sensibilidad al dolor. Son de gran importancia los mecanismos de sensibilización periférica y central, la generación de impulsos desde focos ectópicos de los nervios afectados, la expresión excesiva de canales de sodio, etc.

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Síntomas dolor por polineuropatía diabética

El síndrome doloroso en la polineuropatía diabética se caracteriza por una combinación de fenómenos sensoriales positivos y negativos. Las molestias típicas son hormigueo y entumecimiento en pies y espinillas, que se intensifican por la noche. Simultáneamente, los pacientes pueden experimentar dolor agudo, punzante, pulsátil y urente. Algunos pacientes experimentan alodinia e hiperestesia. Todos estos trastornos se clasifican como síntomas sensoriales positivos del dolor neuropático. Los síntomas negativos incluyen dolor e hipoestesia térmica, que se manifiestan moderadamente en las etapas iniciales de la enfermedad y se localizan en la parte distal de las piernas, pero a medida que la enfermedad progresa, se extienden proximalmente y pueden presentarse en los brazos. Los reflejos tendinosos suelen estar reducidos y la debilidad muscular se limita a los músculos del pie.

Con menos frecuencia, puede presentarse dolor en la neuropatía diabética asimétrica causada por un proceso vasculítico en el epineuro. Esta forma suele presentarse en personas mayores con diabetes mellitus leve (a menudo incluso sin diagnosticar). El dolor se presenta en la zona lumbar o de la cadera y se extiende por la pierna de un lado. Simultáneamente, se observa debilidad y adelgazamiento de los músculos del muslo y la pelvis del mismo lado. La recuperación suele ser satisfactoria, pero no siempre completa.

La radiculopatía toracolumbar diabética se caracteriza por dolor combinado con hiperestesia e hipoestesia cutánea en la zona de inervación de las raíces afectadas. Esta forma de polineuropatía diabética suele presentarse en pacientes de edad avanzada con antecedentes de diabetes mellitus y, por lo general, tiende a retrasar la recuperación funcional.

Con un aumento marcado de la concentración de glucosa en sangre (cetoacidosis), puede desarrollarse una neuropatía dolorosa aguda, que se manifiesta con dolor urente intenso y pérdida de peso. La alodinia y la hiperalgesia son muy pronunciadas, y los déficits sensitivos y motores son mínimos.

Tratamiento dolor por polineuropatía diabética

El tratamiento de la polineuropatía diabética se centra en dos aspectos: reducir la intensidad del dolor (terapia sintomática) y restaurar la función de los nervios afectados (terapia patogénica). En este último caso, se utilizan ácido tióctico, benfotiamina, factores de crecimiento nervioso, inhibidores de la aldosa reductasa, inhibidores de la proteína quinasa C, etc. La terapia patogénica es fundamental y determina en gran medida el pronóstico, pero no suele ir acompañada de una mejoría clínica rápida (se requieren tratamientos repetidos a largo plazo) y tiene poco efecto sobre el dolor, que suele ser el principal factor que reduce la calidad de vida de los pacientes. Por lo tanto, en pacientes con dolor, se realiza simultáneamente terapia sintomática, dirigida a aliviar el dolor neuropático.

Para aliviar el dolor neuropático en la polineuropatía diabética, se utilizan diversos métodos no farmacológicos (descompresión quirúrgica del nervio peroneo, terapia láser, acupuntura, magnetoterapia, biorretroalimentación, neuroestimulación eléctrica transcutánea), pero su eficacia aún no está demostrada, por lo que la base del tratamiento es la farmacoterapia: antidepresivos, anticonvulsivos, opioides y anestésicos locales. Cabe destacar que los analgésicos simples y los AINE no son eficaces para el dolor neuropático.

• De los antidepresivos, la amitriptilina (25-150 mg/día) es el más eficaz. Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis baja (10 mg/día), que se aumenta gradualmente. Al mismo tiempo, además de bloquear la recaptación de noradrenalina y serotonina, la amitriptilina (y otros antidepresivos tricíclicos) bloquea los receptores m-colinérgicos postsinápticos, así como los receptores alfa1-adrenérgicos y los receptores de histamina, lo que provoca diversas reacciones adversas (sequedad bucal, taquicardia sinusal, estreñimiento, retención urinaria, confusión, deterioro de la memoria, somnolencia, hipotensión ortostática, mareos). Los antidepresivos tricíclicos deben utilizarse con precaución en pacientes con cardiopatía, glaucoma, retención urinaria o trastornos autonómicos. En pacientes de edad avanzada, pueden causar desequilibrio y deterioro cognitivo. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tienen menos efectos secundarios, pero los ensayos clínicos realizados en pacientes con dolor neuropático en la polineuropatía diabética (fluoxetina, paroxetina) han demostrado una eficacia limitada. En los últimos años, otras clases de antidepresivos, como la venlafaxina y la duloxetina, han demostrado su eficacia.
• La eficacia de los anticonvulsivos de primera generación en el tratamiento del dolor neuropático se asocia a su capacidad para bloquear los canales de sodio e inhibir la actividad ectópica en las neuronas sensoriales presinápticas. En la forma dolorosa de la polineuropatía diabética, la carbamazepina es eficaz en el 63-70 % de los casos, pero su uso suele causar efectos secundarios indeseables (mareos, diplopía, diarrea, deterioro cognitivo). Diversos estudios han observado un efecto positivo con el uso de fenitoína y ácido valproico. La experiencia con el uso de anticonvulsivos de segunda generación en la polineuropatía diabética es, por lo general, muy limitada. Los datos sobre la eficacia del topiramato, la oxcarbazepina y la lamotrigina son escasos y contradictorios. Se han obtenido resultados alentadores con la gabapentina y la pregabalina. La eficacia de la pregabalina en el tratamiento del dolor neuropático en adultos se ha demostrado en nueve ensayos clínicos controlados (duración de la administración: hasta 13 semanas). El mecanismo de acción de la gabapentina y la pregabalina se basa en la unión a la subunidad α2 _sigma de los canales de calcio dependientes del potencial de las neuronas sensoriales periféricas. Esto disminuye la entrada de calcio en la neurona, lo que resulta en una disminución de la actividad ectópica y la liberación de los principales mediadores del dolor (glutamato, noradrenalina y sustancia P). Ambos fármacos son bien tolerados. Los efectos secundarios más frecuentes son mareos (21,1%) y somnolencia (16,1%). Con base en ensayos clínicos aleatorizados, se proponen recomendaciones prácticas para el uso de estos fármacos en el tratamiento de los síndromes de dolor neuropático. La gabapentina se prescribe en dosis de 300 mg/día, que se incrementan gradualmente hasta 1800 mg/día (hasta 3600 mg/día si es necesario). La pregabalina, a diferencia de la gabapentina, presenta una farmacocinética lineal; su dosis inicial es de 150 mg/día y, si es necesario, puede aumentarse a 300 mg/día después de una semana. La dosis máxima es de 600 mg/día.
• El uso de opioides es limitado debido al riesgo de desarrollar complicaciones peligrosas, así como dependencia física y mental. Por ello, no se utilizan ampliamente en el tratamiento de la polineuropatía diabética dolorosa. Dos ensayos controlados aleatorizados han demostrado la eficacia del tramadol (400 mg/día): el fármaco redujo significativamente la intensidad del dolor y aumentó la actividad social y física. El tramadol tiene baja afinidad por los receptores opioides mu y también es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Según numerosos investigadores, la probabilidad de abuso de tramadol es mucho menor que la de otros opioides. Los efectos secundarios más comunes son mareos, náuseas, estreñimiento, somnolencia e hipotensión ortostática. Para reducir el riesgo de efectos secundarios y dependencia, el tramadol debe iniciarse con dosis bajas (50 mg 1-2 veces al día). Si es necesario, la dosis se aumenta cada 3-7 días (dosis máxima: 100 mg 4 veces al día; para pacientes de edad avanzada: 300 mg/día).
• Los datos clínicos sobre el uso de anestésicos locales (parche de lidocaína) para el dolor diabético neuropático se limitan a estudios abiertos. Debe tenerse en cuenta que la aplicación local de anestésicos puede reducir el dolor solo en el sitio de aplicación, es decir, su uso es aconsejable en pacientes con un área pequeña de distribución del dolor. Obviamente, recomendaciones más precisas para el uso de anestésicos locales requieren estudios controlados adicionales. La capsaicina es un anestésico local obtenido de las vainas de pimientos rojos picantes o chiles. Se cree que el mecanismo de acción de la capsaicina se basa en el agotamiento de la sustancia P en las terminaciones de los nervios sensoriales periféricos. En un estudio, la aplicación local de capsaicina (durante 8 semanas) redujo la severidad del dolor en un 40%. Debe tenerse en cuenta que el dolor a menudo se intensifica cuando se aplica la capsaicina por primera vez. Los efectos secundarios más comunes son enrojecimiento, ardor y hormigueo en el sitio de aplicación de la capsaicina. En general, teniendo en cuenta los criterios de la medicina basada en la evidencia, la gabapentina o la pregabalina pueden recomendarse como fármacos de primera línea para el tratamiento del síndrome doloroso en la polineuropatía diabética. Los fármacos de segunda línea incluyen los antidepresivos (duloxetina, amitriptilina) y el tramadol. La experiencia práctica demuestra que, en algunos casos, es aconsejable una polifarmacoterapia racional. En este sentido, lo más adecuado es la combinación de un anticonvulsivo (gabapentina o pregabalina), un antidepresivo (duloxetina, venlafaxina o amitriptilina) y tramadol.

Prevención

Se considera que la condición principal para prevenir el desarrollo de la polineuropatía es la normoglucemia, pero no es posible lograrla en todos los casos, por lo que la enfermedad, por regla general, tiene un curso progresivo.

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