Dolores de cabeza

Casi todas las personas sufren dolores de cabeza repetidamente a lo largo de su vida. En la mayoría de los casos, no representan un peligro grave y son un signo característico de sobreesfuerzo o fatiga general. Sin embargo, en algunos casos, los dolores de cabeza pueden indicar patologías bastante graves que requieren atención médica especializada.

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Dolores de cabeza asociados a enfermedades vasculares

Las cefaleas suelen producirse como resultado de una disminución o un aumento de la presión arterial. Con la presión arterial baja, las cefaleas suelen ser sordas y opresivas, y pueden localizarse en la zona de los ojos, el puente de la nariz y la base del cuello. En ocasiones, son paroxísticas, acompañadas de pulsaciones en la región temporal o la coronilla. La normalización de la presión arterial en casos de hipotensión se ve facilitada por el consumo de cafeína (presente en medicamentos como citramon, pyramein, caffetamin y askofen), así como por la exposición regular al aire libre.

La hipertensión arterial suele ir acompañada de fuertes dolores de cabeza, que pueden ir acompañados de hemorragia nasal y mareos. El riesgo de esta enfermedad es que aumenta significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular. Para el tratamiento de la hipertensión arterial, se recetan medicamentos como diuréticos, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina y betabloqueantes. El uso de estos medicamentos solo es posible bajo prescripción médica, teniendo en cuenta las características individuales del organismo, la etiología de la enfermedad y la edad. Ante un aumento brusco de la presión arterial, es necesario tomar un diurético, por ejemplo, Triphas o Furosemida. También es recomendable tener en el botiquín de primeros auxilios farmadipino (no tomar más de tres o cuatro gotas por vía oral) y captopril.

La hipertensión arterial puede causar dolores de cabeza si:

• La presión diastólica aumenta rápidamente en más del 25% desde el valor inicial; el nivel constante de la presión arterial diastólica es de 120 mmHg;
• Los dolores de cabeza se producen en el contexto de una encefalopatía hipertensiva aguda o si el aumento de la presión arterial se produce en el contexto de una eclampsia;
• Estos dolores de cabeza se alivian con medicamentos que normalizan la presión arterial.

Los accidentes cerebrovasculares agudos (especialmente los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos y la hemorragia subaracnoidea) se acompañan de cefaleas, que suelen durar varias semanas. Las causas de estas cefaleas suelen ser indudables. En pacientes con antecedentes de ictus, las cefaleas suelen estar causadas por otros factores, especialmente los psicógenos. Con frecuencia, se subestiman otras posibles formas de cefalea en estos pacientes: migraña, cefalea tensional, abuso de medicamentos y cefaleas psicógenas (depresivas).

Criterios diagnósticos de la arteritis temporal:

• edad de 50 años o más;
• El paciente habla de un nuevo tipo de dolor de cabeza local;
• tensión de la arteria temporal y disminución de su pulsación;
• aumento de la ESR a 50 mm por hora y más;
• La biopsia arterial revela necrosis
• arteritis.

Cefaleas en enfermedades intracraneales no vasculares

Los tumores cerebrales suelen ir acompañados de síntomas neurológicos focales, signos de aumento de la presión intracraneal y una imagen correspondiente en la tomografía computarizada y la resonancia magnética.

Los procesos intracraneales infecciosos (encefalitis, meningitis, abscesos) se acompañan de manifestaciones infecciosas generales, síntomas de irritación de las meninges y cambios inflamatorios en el líquido cefalorraquídeo.

Independientemente de la naturaleza de las enfermedades señaladas, se proponen tres criterios obligatorios para el diagnóstico de dichas cefaleas:

1. El cuadro clínico de la enfermedad debe incluir síntomas y signos de patología intracraneal;
2. Los métodos de examen paraclínico revelan desviaciones que confirman esta patología;
3. El dolor de cabeza es evaluado por el paciente y el médico como un síntoma nuevo (no típico del paciente anteriormente) o como un nuevo tipo de dolor de cabeza (el paciente dice que su cabeza comenzó a dolerle “de manera diferente” y el médico nota un cambio en la naturaleza del dolor de cabeza).

Dolores de cabeza asociados a enfermedades del cráneo

Criterios diagnósticos:

1. Deben existir indicaciones clínicas y paraclínicas de enfermedades del cráneo, ojos, oídos, nariz, mandíbula inferior y otras estructuras craneales.
2. El dolor de cabeza se localiza en la zona de las estructuras faciales o craneales afectadas y se propaga a los tejidos circundantes.
3. Los dolores de cabeza desaparecen después de 1 mes de tratamiento exitoso o resolución espontánea de las enfermedades indicadas.

Dolores de cabeza migrañosos

Una enfermedad como la migraña se acompaña de cefaleas paroxísticas bastante intensas. Se cree que esta patología está asociada a factores hereditarios. Un ataque de migraña, y por consiguiente, los dolores de cabeza, pueden ser provocados por la exposición prolongada al sol, una habitación mal ventilada, la falta de sueño y descanso, el inicio de la menstruación en las mujeres, la exposición excesiva a irritantes como el ruido o la luz brillante, así como un estado de excitación y tensión mental. Los dolores de cabeza con migraña pueden ir acompañados de la aparición de puntos luminosos ante los ojos, son de naturaleza pulsátil y se localizan con mayor frecuencia en una parte de la cabeza, aunque pueden extenderse a ambas mitades. Los dolores de cabeza intensos pueden durar hasta varias horas; durante un ataque, se recomienda al paciente guardar silencio y descansar. Una vez superado el ataque, la persona suele sentirse completamente recuperada. Para aliviar el dolor, se pueden utilizar medicamentos como paracetamol, analgésico y aspirina. También en la terapia compleja de la migraña se utilizan migraineol, sedalgin, metamizol, sumatriptán, vitaminas, minerales, etc. La elección de los medicamentos para el tratamiento de la migraña solo puede ser realizada por un médico basándose en la sintomatología completa de la enfermedad y teniendo en cuenta las características individuales del organismo.

Dolores de cabeza migrañosos sin aura

Los principales criterios diagnósticos de la migraña sin aura:

1. El paciente debe tener al menos cinco ataques de dolor de cabeza que duren entre 4 y 72 horas.
2. Los dolores de cabeza deben tener al menos dos de las siguientes características:
   • localización unilateral; carácter pulsátil;
   • intensidad moderada o severa (que interfiere con las actividades diarias normales);
   • El dolor de cabeza empeora con la actividad física normal o al caminar.
3. Durante el dolor de cabeza debe presentarse al menos uno de los siguientes síntomas:
   • náuseas y/o vómitos; fotofobia o fonofobia.
4. El estado neurológico es normal y el examen no revela ninguna enfermedad orgánica que pueda provocar cefalea.

La mayoría de los pacientes señalan ciertos factores que provocan ataques de migraña: estrés emocional, factores dietéticos (queso curado, chocolate, alcohol), estímulos físicos (luz brillante o parpadeante, olor, humo de cigarrillo, gases de escape de los automóviles, cambios en la presión atmosférica), cambios en el perfil hormonal (menstruación, embarazo, anticonceptivos orales), falta de sueño o demasiado sueño, horarios de comidas irregulares, administración de ciertos medicamentos (nitroglicerina, reserpina).

El diagnóstico diferencial incluye la cefalea tensional (CT) y la cefalea en racimos (consulte a continuación una descripción de sus criterios de diagnóstico).

Dolores de cabeza migrañosos con aura típica

Los principales criterios diagnósticos de la migraña con aura:

1. El paciente debe haber tenido al menos dos ataques de migraña.
2. El aura debe tener al menos tres de las siguientes características:
   • reversibilidad completa e indicación de disfunción cerebral focal (cortical o del tronco encefálico) con inicio gradual (más de 4 min) y desarrollo gradual;
   • duración del aura inferior a 60 minutos;
   • Los dolores de cabeza comienzan después del aura en cualquier intervalo de tiempo dentro de los 60 minutos (también pueden ocurrir antes del aura o simultáneamente con ella).
3. El estado neurológico es normal y el examen no revela enfermedad orgánica que pueda provocar cefalea.

Los factores provocadores y el diagnóstico diferencial son los mismos que para la migraña sin aura.

La variante más común de un aura típica son las alteraciones visuales (destellos en zigzag, puntos, bolas, destellos, alteraciones del campo visual), pero no la ceguera transitoria.

Una rara excepción es la migraña con aura prolongada (más de una hora pero menos de una semana); en este caso, la tomografía computarizada o la resonancia magnética no revelan daño cerebral focal. Por lo general, estos ataques se presentan en el contexto de ataques de migraña con aura típica.

Dolores de cabeza migrañosos hemipléjicos

La migraña hemipléjica o afásica se presenta en variantes familiares y no familiares, y se manifiesta con episodios de hemiparesia o hemiplejía (con menor frecuencia, paresia facial y de brazo). El defecto motor aumenta lentamente y se propaga en marcha. En la mayoría de los casos, los síntomas motores se acompañan de trastornos sensitivos homolaterales, especialmente en la localización queirooral, que también se propagan en marcha. En raras ocasiones, la hemiparesia puede alternar de un lado del cuerpo a otro, incluso en un mismo episodio. Es posible que se presenten espasmos mioclónicos (raros). Son típicos los trastornos visuales, como hemianopsia o aura visual típica. Si se desarrolla afasia, esta suele ser más motora que sensitiva. Estos síntomas neurológicos duran de varios minutos a una hora, tras lo cual se presentan cefaleas pulsátiles intensas que afectan la mitad o la totalidad de la cabeza. Las cefaleas se acompañan de náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia. En algunos casos, el aura puede persistir durante toda la fase de cefalea. Se han descrito manifestaciones inusuales de migraña hemipléjica grave, como fiebre, somnolencia, confusión y coma, que pueden durar desde varios días hasta varias semanas.

Las formas familiares pueden asociarse con retinosis pigmentaria, hipoacusia neurosensorial, temblor y alteraciones oculomotoras (estos signos neurológicos son permanentes y no guardan relación con las crisis migrañosas). La migraña hemipléjica se ha descrito como un componente de otras enfermedades hereditarias (MELAS, CADASIL {CADASIL - Arteriopatía Cerebral Autosómica Dominante con Leucoencefalopatía Subcortical}).

Las complicaciones de la migraña hemipléjica, aunque poco frecuentes, pueden ser graves. El accidente cerebrovascular inducido por migraña se produce cuando el aura migrañosa típica con hemiparesia persiste después de un ataque de migraña, y las neuroimágenes revelan un infarto cerebral que explica los déficits neurológicos observados. En raras ocasiones, los ataques graves de migraña hemipléjica pueden provocar microsíntomas neurológicos persistentes que empeoran con cada ataque hasta llegar a déficits neurológicos multifocales graves e incluso demencia.

El diagnóstico diferencial de la migraña hemipléjica se realiza con el ictus isquémico, los accidentes isquémicos transitorios (especialmente cuando la migraña hemipléjica se presenta en la vejez), el síndrome antifosfolípido, la hemorragia subaracnoidea, así como con formas como MELAS y CADASIL. La migraña hemipléjica se ha descrito en el lupus eritematoso sistémico y, en este caso, es muy probable que se trate de una migraña sintomática.

Dolores de cabeza migrañosos basilares

Los criterios diagnósticos de la migraña basilar son similares a los criterios diagnósticos generales de la migraña con aura, pero también incluyen dos o más de los siguientes: síntomas visuales en los campos visuales temporales o nasales, disartria, mareos, tinnitus, pérdida de audición, diplopía, ataxia, parestesias bilaterales, paresia bilateral y disminución del nivel de conciencia.

La enfermedad comienza en la segunda o tercera década de la vida y puede combinarse con otras formas de migraña. Afecta tres veces más a las mujeres que a los hombres. Los factores desencadenantes son los mismos que en otras formas de migraña. En la mayoría de los casos, el aura dura de 5 a 60 minutos, pero en ocasiones puede durar hasta 3 días. La alteración de la consciencia puede asemejarse al sueño, del cual el paciente puede despertarse fácilmente con estímulos externos; rara vez se presentan estupor y coma prolongado. Otras formas de alteración de la consciencia incluyen amnesia y desmayos. Las crisis de caída con alteración breve de la consciencia también se describen como un síntoma poco frecuente. Tras el aura migrañosa, es posible que se presenten convulsiones epilépticas. En casi todos los pacientes, las cefaleas son occipitales, pulsátiles (de naturaleza palpitante), acompañadas de náuseas y vómitos. Las manifestaciones inusuales incluyen dolor unilateral o localizado en la parte anterior de la cabeza. La fotofobia y la fonofobia se detectan en aproximadamente el 30-50% de los casos. Al igual que con otras formas de migraña, a veces también pueden presentarse síntomas de aura sin dolor de cabeza.

El diagnóstico diferencial de la migraña basilar se realiza con el ictus isquémico en la cuenca de la arteria basilar, la arteria cerebral posterior y los accidentes isquémicos transitorios en la cuenca vascular vertebrobasilar. Es necesario descartar el síndrome antifosfolípido, la hemorragia en el tronco encefálico, la hemorragia subaracnoidea, la malformación arteriovenosa en la corteza occipital, en ocasiones la meningoencefalitis, las lesiones por compresión cerebral en la unión craneoencefálica y la esclerosis múltiple. La migraña basilar también se ha descrito en los síndromes CADASIL y MELAS.

Síndrome de Alicia en el país de las maravillas

El síndrome de Alicia en el País de las Maravillas se caracteriza por despersonalización, desrealización (con distorsión de las ideas sobre el espacio y el tiempo), ilusiones visuales, pseudoalucinaciones y metamorfopsia. Presumiblemente, este síndrome puede presentarse como un aura migrañosa en casos raros y aparecer antes, durante o después de un ataque de cefalea, o incluso sin él.

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Aura migrañosa sin dolor de cabeza

El aura migrañosa sin cefalea (migraña acéfala, equivalente a la migraña en la vejez) suele comenzar en la edad adulta y es más común en hombres. Se manifiesta como alteraciones visuales transitorias («niebla», «ondas», «visión de túnel», hemianopsia homónima, micropsia, escotomas, fenómeno de la «corona», alucinaciones visuales complejas, etc.), sensoriales, motoras o conductuales idénticas al aura de la migraña clásica (migraña con aura), pero sin cefalea posterior. El aura dura entre 20 y 30 minutos.

El diagnóstico diferencial requiere descartar cuidadosamente el infarto cerebral, los accidentes isquémicos transitorios, los episodios de hipoglucemia y la arteritis temporal. Esta rara forma es difícil de diagnosticar y suele ser un diagnóstico de exclusión.

El diagnóstico se facilita en caso de cambio de migraña acefálica a crisis migrañosas típicas con aura.

Algunos autores distinguen equivalentes de la migraña en la infancia: vómitos cíclicos de los lactantes; hemiplejia alternante de los lactantes; vértigo paroxístico benigno; migraña disfrénica (trastornos afectivos, trastornos del comportamiento con agresividad, a veces cefaleas); síndrome de Alicia en el país de las maravillas; migraña abdominal.

Entre las variantes de migraña con aura en niños, además de las descritas en adultos, se distinguen: migraña confusional aguda (migraña con confusión), estupor migrañoso y amnesia global transitoria, migraña abdominal.

Diagnóstico diferencial de la migraña en niños: se han descrito cefaleas migrañosas en niños en enfermedades como tumor cerebral, malformaciones vasculares, hidrocefalia, pseudotumor cerebral, enfermedades inflamatorias sistémicas como lupus eritematoso, MELAS, crisis epilépticas parciales complejas.

Dolores de cabeza migrañosos oftalmopléjicos

La migraña oftalmopléjica puede comenzar a cualquier edad, pero es más común en la infancia y la niñez (menores de 12 años). Puede presentarse como un episodio único o, más típicamente, como ataques repetidos (a veces semanales) de oftalmoplejía. Las cefaleas son unilaterales y se presentan en el lado de la oftalmoplejía. El lado de la cefalea a veces puede alternarse, pero la oftalmoplejía bilateral es extremadamente rara. La fase de cefalea puede preceder a la oftalmoplejía por varios días o comenzar simultáneamente con esta última. La oftalmoplejía suele ser completa, pero puede ser parcial. Se observa afectación pupilar (midriasis), pero a veces la pupila permanece intacta.

Criterios diagnósticos:

1. Debe haber al menos 2 ataques típicos.
2. Los dolores de cabeza se acompañan de paresia de uno o más nervios oculomotores (nervios craneales III, IV, VI).
3. Se excluyeron las lesiones paraselares.

Se describen episodios de oftalmoplejía indolora en niños como variante acefalgica de migraña.

El diagnóstico diferencial incluye el síndrome de Tolosa-Hant, el tumor paraselar y la apoplejía hipofisaria. Es necesario descartar la granulomatosis de Wegener, el pseudotumor orbitario, la neuropatía diabética y el glaucoma. En pacientes mayores de 12 años, debe descartarse la presencia de un aneurisma.

Dolores de cabeza migrañosos retinianos

La migraña retiniana se caracteriza por disminución de la agudeza visual, escotoma, estrechamiento concéntrico del campo visual o ceguera en un ojo. La disminución de la visión puede preceder a la cefalea, aparecer durante un ataque cefalágico o después de una cefalea. Los criterios diagnósticos son los mismos que para la migraña con aura.

El diagnóstico diferencial incluye el trastorno circulatorio retiniano transitorio (amaurosis fugaz), la oclusión de la arteria retiniana o de la vena central de la retina y la neuropatía óptica isquémica. Es necesario descartar el pseudotumor cerebral y la arteritis temporal.

Dolores de cabeza en migrañas complicadas

La migraña complicada se manifiesta de dos formas: estado migrañoso e infarto cerebral migrañoso.

El estado migrañoso se caracteriza por una serie de ataques migrañosos intensos que se suceden con un intervalo de menos de 4 horas, o por un ataque inusualmente largo (más de 72 horas) e intenso de cefalea intensa. Esta afección se acompaña de vómitos repetidos, debilidad intensa, adinamia, a veces meningismo y estupor leve.

Infarto cerebral migrañoso (ictus migrañoso). Las crisis migrañosas a veces se acompañan de ictus. El diagnóstico se basa en la identificación de una conexión entre la aparición repentina de una crisis migrañosa y el desarrollo de síntomas neurológicos persistentes (que no se resuelven en 7 días), así como en los resultados de un estudio de neuroimagen que muestre el desarrollo de un infarto cerebral. Estos pacientes tienen antecedentes de migraña típica, y durante una crisis migrañosa típica se desarrolla un ictus. El estado neurológico suele revelar hemianopsia, hemiparesia o monoparesia, trastornos hemisensoriales (con tendencia a la localización queirooral); la ataxia y la afasia se observan con menos frecuencia. Esta complicación puede desarrollarse tanto en migraña con aura como en migraña sin aura. Se ha descrito la muerte como resultado de la isquemia del tronco encefálico de origen migrañoso.

Deben excluirse todas las demás causas posibles de accidente cerebrovascular (enfermedad valvular reumática, fibrilación auricular, embolia cerebral cardiogénica, vasculitis, malformación arteriovenosa, etc.) y enfermedades que puedan simular un accidente cerebrovascular.

Dolores de cabeza en racimos

Los siguientes términos se utilizan para describir la cefalea en racimos. Un ataque se refiere a un solo episodio de cefalea; un período en racimos se refiere a un periodo durante el cual se producen ataques repetidos; la remisión se refiere a un periodo sin ataques; y un miniracimos, a veces, se refiere a una serie de ataques que duran menos de 7 días.

Se distinguen las cefaleas en racimos episódicas y crónicas. En las cefaleas en racimos episódicas, el período de cefalea en racimos dura de 7 días a un año, y el período de remisión dura más de 14 días; en ocasiones se observan miniracimos.

En las cefaleas en racimos crónicas, el período de cefalea en racimos dura más de un año sin remisiones o se observan remisiones breves (menos de 14 días). Cada paciente tiene su propio ritmo circadiano de ataques, períodos de cefalea en racimos y remisiones.

Un ataque se caracteriza por un inicio rápido y una intensidad máxima rápida (10-15 min) de cefalea, que dura unos 30-45 minutos. El dolor es casi siempre unilateral y presenta un carácter perforante o quemante, difícil de soportar. La localización más común es la región orbital, retroorbitaria, paraorbitaria y temporal. El número de ataques al día es de uno a tres (varía de uno por semana a 8 o más al día). Más de la mitad de los ataques ocurren por la noche o por la mañana. El dolor es muy intenso; durante un ataque, el paciente generalmente no puede acostarse; prefiere sentarse, presionando con la mano el punto dolorido o apoyando la cabeza contra la pared, intentando encontrar una posición que alivie el dolor. El ataque se acompaña de activación parasimpática en la zona dolorida: aumento del lagrimeo, inyección conjuntival, congestión nasal o rinorrea. La parálisis simpática parcial se manifiesta por el síndrome de Horner parcial (ptosis y miosis leves). Se observan hiperhidrosis en la zona facial, palidez, a veces bradicardia y otras manifestaciones vegetativas.

El alcohol, la nitroglicerina y la histamina pueden desencadenar un ataque durante un período de brote.

El diagnóstico diferencial incluye la migraña y la neuralgia del trigémino. Es necesario descartar enfermedades como el meningioma paraselar, el adenoma hipofisario, los procesos calcificantes del tercer ventrículo, el aneurisma de la arteria cerebral anterior, el carcinoma nasofaríngeo, la malformación arteriovenosa hemisférica ipsilateral y el meningioma de la médula espinal cervical superior (variantes sintomáticas de la cefalea en racimos). La naturaleza sintomática del dolor en racimos puede indicarse por: ausencia de periodicidad típica, presencia de cefalea de base entre los ataques y otros signos neurológicos (además del síndrome de Horner).

Las cefaleas en la hemicránea paroxística crónica son una variante de la cefalea en racimos, que se presenta predominantemente en mujeres. Los ataques suelen ser más breves (5-10 minutos), pero más frecuentes (hasta 15-20 al día), ocurren casi a diario y responden bien a la indometacina (de gran importancia diagnóstica).

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Dolores de cabeza psicógenos

Se pueden observar en trastornos de conversión, síndrome hipocondríaco y depresiones de diversos orígenes. En los trastornos de ansiedad, las cefaleas son similares a las cefaleas tensionales y suelen estar provocadas por factores de estrés. Las cefaleas de conversión se observan en el cuadro de trastornos demostrativos polisindrómicos y tienen un correlato psicolingüístico correspondiente en las quejas y descripciones del paciente. La depresión y los trastornos afectivos suelen ir acompañados de síndromes de dolor crónico, a menudo generalizado, incluyendo cefaleas.

En el diagnóstico de estas formas tiene una importancia decisiva el reconocimiento de los trastornos afectivos-emocionales y de la personalidad y la terapia ex juvantibus por un lado, y la exclusión de enfermedades somáticas y neurológicas por otro.

Dolores de cabeza tensionales

El tipo más común de dolor de cabeza. Los dolores de cabeza causados por sobreesfuerzo suelen ir acompañados de molestias en los músculos de la espalda, el cuello y los hombros. El dolor suele ser monótono y opresivo. Estos dolores de cabeza pueden desencadenarse por situaciones estresantes, depresión y ansiedad. Para aliviar el dolor, se recomienda una sesión de masaje relajante general con aceites aromáticos, así como acupresión.

Existen cefaleas tensionales episódicas (menos de 15 días al mes) y cefaleas tensionales crónicas (más de 15 días al mes con cefaleas). Tanto la primera como la segunda pueden combinarse con tensión de los músculos pericraneales y del cuello.

El dolor se caracteriza por la ausencia de una localización clara, un carácter compresivo difuso en "casco" y, en ocasiones, se acompaña de dolor y aumento del tono muscular pericraneal, lo cual se detecta mediante palpación y electromiografía. En la forma episódica, la cefalea dura de media hora a 7-15 días; en la forma crónica, puede ser casi constante. La cefalea tensional se acompaña de trastornos emocionales graves y síndrome de distonía vegetativa. Las náuseas y los vómitos no son típicos, pero puede presentarse anorexia. Se puede observar fotofobia o fonofobia (pero no su combinación). El examen clínico y paraclínico no revela enfermedades que puedan causar cefalea.

Para diagnosticar una cefalea tensional, se requieren al menos 10 episodios. En ocasiones, las cefaleas tensionales episódicas pueden evolucionar a cefaleas tensionales crónicas. También es posible una combinación de cefaleas tensionales y migrañas, así como otros tipos de cefaleas.

El diagnóstico diferencial se realiza con migraña, arteritis temporal, procesos volumétricos, hematoma subdural crónico e hipertensión intracraneal benigna. En ocasiones, se debe descartar el glaucoma, la sinusitis y la enfermedad de la articulación temporomandibular. En estos casos, se utilizan técnicas de neuroimagen, oftalmoscopia y análisis de líquido cefalorraquídeo.

Cefaleas cervicogénicas

Las cefaleas cervicogénicas son típicas de personas mayores y se presentan inicialmente tras dormir o tras permanecer acostado durante un tiempo prolongado; posteriormente, el dolor puede volverse constante, pero por la mañana es más intenso. Se asocian principalmente con disfunción articular, ligamentosa, muscular y tendinosa, principalmente en los segmentos cervicales superiores de la columna vertebral. El dolor se localiza en la región cervical superior y la región occipital; al intensificarse, se presenta en forma de crisis, que suele durar varias horas. En este caso, se extiende a las regiones parietotemporal-frontal, donde se manifiesta con máxima intensidad. El dolor suele ser unilateral o asimétrico; se intensifica con los movimientos en la región cervical o con la palpación en esta zona. Durante una crisis, pueden presentarse náuseas, vómitos y fonofobia y fotofobia leves; al realizar esfuerzos físicos en el punto álgido de la crisis, a veces se puede presentar dolor pulsátil intenso. Se observan limitaciones de movilidad en la columna cervical, tensión muscular y compactaciones musculares dolorosas. A menudo se presentan ansiedad y depresión; en caso de evolución prolongada, es posible que en un mismo paciente se presente una combinación de cefaleas cervicogénicas y cefalea tensional.

El diagnóstico diferencial se realiza con arteritis temporal, cefalea tensional, migraña, procesos ocupantes de espacio, malformación de Arnold-Chiari, hipertensión intracraneal benigna, cefaleas por uso excesivo (de evolución prolongada), procesos ocupantes de espacio en el cerebro (tumor, absceso, hematoma subdural).

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Dolores de cabeza en trastornos metabólicos

Criterios diagnósticos:

1. Deben existir síntomas y signos de trastorno metabólico;
2. Esto último debe confirmarse mediante pruebas de laboratorio;
3. La intensidad y frecuencia de los dolores de cabeza se correlacionan con las fluctuaciones en la gravedad del trastorno metabólico;
4. Los dolores de cabeza desaparecen a los 7 días de normalizarse el metabolismo.

Las cefaleas asociadas con hipoxia (cefalea por altitud, cefalea hipóxica asociada a enfermedades pulmonares, apnea del sueño) se han estudiado bastante bien; las cefaleas asociadas con hipercapnia (una combinación de hipoxia e hipercapnia) y las cefaleas asociadas con diálisis. Las cefaleas asociadas con otros trastornos metabólicos (cefalea isquémica asociada a anemia, hipotensión arterial, cardiopatía, etc.) se han estudiado menos.

Dolores de cabeza por neuralgia

La neuralgia del trigémino se caracteriza por dolores típicos de naturaleza punzante (el dolor comienza de inmediato con máxima intensidad, como una descarga eléctrica, y cede con la misma rapidez), se caracteriza por una intensidad excepcionalmente alta ("puñal"), aparece con mayor frecuencia en la zona de la segunda o tercera rama del nervio trigémino, se caracteriza por la presencia de puntos gatillo y se desencadena al tocarlos, así como al comer, hablar, realizar movimientos faciales y experimentar emociones negativas. Los ataques de dolor son estereotípicos y suelen durar entre unos segundos y dos minutos. No se detectan síntomas neurológicos durante la exploración.

La forma más común de neuralgia del trigémino es la idiopática, que recientemente se ha clasificado como lesiones por compresión del túnel del par V. Al diagnosticarla, deben descartarse las formas sintomáticas de neuralgia del trigémino (con compresión de la raíz o del ganglio de Gasser; con lesiones centrales: accidentes cerebrovasculares en el tronco encefálico, tumores intracerebrales y extracerebrales, aneurismas y otros procesos volumétricos, desmielinización), así como otras formas de dolor facial.

Existen diferentes formas de neuralgia herpética y neuralgia posherpética crónica del nervio trigémino. Estas formas son una complicación de la ganglionitis herpética del nódulo de Gasser y se reconocen por las manifestaciones cutáneas características en la cara. El herpes zóster oftálmico (lesión de la primera rama del nervio trigémino) es especialmente molesto si la erupción afecta la córnea. Si el dolor no remite después de 6 meses desde la aparición aguda de las lesiones herpéticas, podemos hablar de neuralgia posherpética crónica.

La neuralgia del glosofaríngeo se caracteriza por dolores punzantes típicos en la zona de la raíz de la lengua, la faringe y las amígdalas palatinas, y con menos frecuencia en la cara lateral del cuello, detrás del ángulo mandibular. En esta zona también se detectan zonas gatillo. El dolor es siempre unilateral y puede ir acompañado de síntomas vegetativos: sequedad bucal, hipersalivación y, en ocasiones, lipotímicos o estados sincopales típicos. Los ataques se desencadenan al hablar, tragar, bostezar, reír y mover la cabeza. Afecta principalmente a mujeres mayores.

La neuralgia del glosofaríngeo es más frecuente en su forma idiopática. Es necesario examinar a los pacientes para descartar formas sintomáticas (tumores, infiltrados y otros procesos).

La neuralgia del nervio intermedio (nervus intermedius) suele asociarse a una lesión herpética del ganglio geniculado del nervio intermedio (neuralgia de Hunt). La enfermedad se manifiesta con dolor en el oído y la región parotídea, así como erupciones cutáneas características en la profundidad del conducto auditivo externo o en la cavidad oral, cerca de la entrada a la trompa de Eustaquio. Dado que el nervio intermedio discurre por la base del cerebro, entre los nervios facial y auditivo, puede presentarse paresia de los músculos faciales, así como trastornos auditivos y vestibulares.

El síndrome de Tolosa-Hunt (síndrome de oftalmoplejía dolorosa) se desarrolla con un proceso inflamatorio inespecífico en las paredes del seno cavernoso y en las membranas de la porción intracavernosa de la arteria carótida. Se manifiesta con dolor sordo y constante de localización peri y retroobituaria, daño unilateral a los pares craneales III, IV y VI, remisiones y recaídas espontáneas con intervalos de meses y años, y ausencia de síntomas de afectación de las formaciones del sistema nervioso fuera del seno cavernoso. Se observa un buen efecto de los corticosteroides. Actualmente, no se recomienda la prescripción de corticosteroides hasta que se determine la causa de este síndrome.

El diagnóstico del síndrome de Tolosa-Hunt está plagado de errores diagnósticos. El diagnóstico del síndrome de Tolosa-Hunt debería ser un diagnóstico de exclusión.

El síndrome cervicolingual se desarrolla con la compresión de la raíz C2. Las principales manifestaciones clínicas son dolor en el cuello, entumecimiento y parestesia en la mitad de la lengua al girar la cabeza. Causas: anomalías congénitas de la columna vertebral superior, espondilitis anquilosante, espondilosis, etc.

La neuralgia occipital es característica de la lesión de la raíz C2 y del nervio occipital mayor. Se presenta entumecimiento, parestesias y dolor periódicos o constantes (este último no es obligatorio; en este caso, se prefiere el término neuropatía occipital) y disminución de la sensibilidad en la zona de inervación del nervio occipital mayor (parte lateral de la región occipitoparietal). El nervio puede ser sensible a la palpación y la percusión.

El herpes zóster a veces afecta los ganglios de las raíces C2-C3. Otras causas: lesiones por latigazo cervical, artritis reumatoide, neurofibroma, espondilosis cervical, traumatismo directo o compresión del nervio occipital.

También son posibles sensaciones dolorosas en el caso de daño desmielinizante del nervio óptico (neuritis retrobulbar), infartos (lesiones microisquémicas) de los nervios craneales (neuropatía diabética).

El dolor central posterior a un ictus a veces puede localizarse en la cara, con una sensación de tirón y dolor desagradable. Su reconocimiento se facilita por la presencia de sensaciones similares en las extremidades (según el hemitipo). Sin embargo, se ha descrito un síndrome de dolor regional complejo (distrofia simpática refleja) localizado exclusivamente en la cara.

Síndromes dolorosos en el cuadro de otras lesiones de los nervios craneales (síndrome del seno cavernoso, síndrome de la fisura orbitaria superior, síndrome del ápex orbitario, etc.).

Cefaleas punzantes idiopáticas

El dolor punzante idiopático se caracteriza por un dolor breve, agudo e intenso que puede presentarse en un solo episodio o en series cortas y recurrentes. Las cefaleas se asemejan a un pinchazo con un trozo afilado de hielo, un clavo o una aguja, y suelen durar desde unas pocas fracciones de segundo hasta uno o dos segundos. El dolor punzante idiopático tiene la duración más corta de todos los síndromes cefalágicos conocidos. La frecuencia de los ataques es muy variable: desde una vez al año hasta 50 ataques al día, con intervalos irregulares. El dolor se localiza en la zona de distribución de la primera rama del nervio trigémino (principalmente la órbita, y con menor frecuencia, la sien y la región parietal). El dolor suele ser unilateral, pero también puede ser bilateral.

El dolor punzante idiopático puede observarse como una afección primaria, pero más a menudo se combina con otros tipos de dolor de cabeza (migraña, dolores de cabeza tensionales, dolores de cabeza en racimos, arteritis temporal).

El diagnóstico diferencial incluye neuralgia del trigémino, síndrome SUNCT, hemicránea paroxística crónica y cefalea en racimos.

Dolores de cabeza crónicos diarios

Este término refleja un fenómeno clínico real y pretende designar algunas variantes de síndromes cefalágicos mixtos.

La cefalea crónica diaria se desarrolla en pacientes que ya padecen alguna forma primaria de cefalea (con mayor frecuencia migraña y/o cefalea tensional crónica). A medida que estas enfermedades primarias progresan, a veces se observa una transformación del cuadro clínico de la migraña (migraña transformada), bajo la influencia de factores transformadores como la depresión, el estrés y el abuso de analgésicos. Además, el cuadro a veces se complica por la adición de cefaleas cervicogénicas. Por lo tanto, las cefaleas crónicas diarias reflejan diversas combinaciones de migraña transformada, cefalea tensional, abuso y cefaleas cervicogénicas.

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Cefaleas hipnóticas (síndrome de Solomon)

Este tipo inusual de cefalea se observa principalmente en personas mayores de 60 años. Quienes la padecen se despiertan de 1 a 3 veces cada noche con cefalea pulsátil, a veces acompañada de náuseas. Se presenta principalmente por la noche, dura unos 30 minutos y puede coincidir con la fase REM del sueño.

Este síndrome se diferencia de la cefalea en racimos crónica por la edad de inicio, la localización generalizada y la ausencia de síntomas vegetativos característicos. Estos pacientes no presentan anomalías somáticas ni neurológicas y la enfermedad es benigna.

Dolores de cabeza en casos de traumatismo craneoencefálico y síndrome posconmocional

Las cefaleas en el período agudo de un traumatismo craneoencefálico no requieren interpretación diagnóstica. Son más difíciles de evaluar las cefaleas que aparecen tras un traumatismo craneoencefálico leve (menor). Se asocian con el desarrollo del síndrome posconmocional. Este último se presenta en el 80-100% de los pacientes durante el primer mes tras un traumatismo craneoencefálico leve, pero en ocasiones (10-15%) puede persistir un año o más después de la lesión. Si los síntomas persisten después de 3 meses, y especialmente después de 6 meses, deben descartarse complicaciones somáticas o trastornos mentales.

Según la clasificación internacional de cefaleas, las cefaleas postraumáticas se desarrollan a más tardar 14 días después de la lesión. La cefalea postraumática aguda incluye dolores de cabeza que duran hasta dos meses; las cefaleas postraumáticas crónicas son dolores que duran más de dos meses. En general, las cefaleas postraumáticas se caracterizan por una evolución regresiva con una mejora gradual del bienestar. Una cefalea tardía que aparece tres meses después de un traumatismo craneoencefálico probablemente no esté asociada con dicho traumatismo.

Las cefaleas crónicas posconmoción cerebral se asemejan a las cefaleas tensionales en sus características clínicas: pueden ser episódicas o diarias, a menudo acompañadas de tensión de los músculos pericraneales, localizadas en el lado de la lesión o (más a menudo) difusas. Son resistentes a los analgésicos. Sin embargo, un par de estudios clínicos (TC, RM, SPECT o PET) no revelan ninguna desviación de la norma. Solo las pruebas psicológicas revelan trastornos emocionales y un conjunto característico de síntomas (trastornos de ansiedad, depresión, hipocondríacos y fóbicos de diversa gravedad o combinaciones de estos). Existe un síndrome de distonía vegetativa, a menudo con instalaciones de alquiler y una tendencia estrechamente relacionada al agravamiento.

Siempre es necesario descartar la posibilidad de un hematoma subdural crónico (especialmente en ancianos) y un traumatismo adicional en la columna cervical, que se asocia con el riesgo de cefaleas cervicogénicas u otras complicaciones más graves. Debido a la posible subestimación de la gravedad de la lesión, estos pacientes deben ser examinados cuidadosamente mediante neuroimagen.

Dolores de cabeza en enfermedades infecciosas

El dolor de cabeza puede ser un síntoma concomitante de gripe, resfriados e infecciones virales respiratorias agudas. En estos casos, el dolor se alivia con analgésicos que contienen paracetamol, ibuprofeno, etc.

¿Qué formas tienen los dolores de cabeza?

La abundancia de causas y formas clínicas del síndrome doloroso dificulta la identificación etiológica rápida. A continuación, se describen brevemente los principales criterios para el diagnóstico clínico de las cefaleas, según su clasificación internacional más reciente.

1. Dolores de cabeza migrañosos sin aura.
2. Dolores de cabeza migrañosos con aura:
   • migraña hemipléjica y/o afásica;
   • migraña basilar;
   • Síndrome de Alicia en el país de las maravillas;
   • aura migrañosa sin dolor de cabeza.
3. Migraña oftalmopléjica.
4. Migraña retiniana.
5. Migraña complicada:
   • estado de migraña;
   • infarto de migraña.
6. Dolores de cabeza en racimo.
7. Hemicránea paroxística crónica (HPC).
8. Dolores de cabeza asociados al impacto de ciertos factores físicos (actividad física, tos, coito, compresión externa, dolores de cabeza por resfriado).
9. Dolores de cabeza asociados a fluctuaciones hormonales (cefalea asociada al embarazo, menopausia, menstruación, uso de anticonceptivos orales).
10. Dolores de cabeza psicógenos.
11. Cefaleas tensionales (CT).
12. Cefaleas cervicogénicas.
13. Dolores de cabeza asociados a enfermedades vasculares (hipertensión arterial, arteriosclerosis, vasculitis).
14. Cefaleas en enfermedades intracraneales no vasculares.
15. Dolores de cabeza asociados con el uso de medicamentos, incluidos dolores de cabeza por uso excesivo de medicamentos.
16. Dolores de cabeza en trastornos metabólicos.
17. Dolores de cabeza asociados a enfermedades del cráneo, ojos, oídos, nariz, mandíbula inferior y otras estructuras craneales.
18. Neuralgia craneal.
19. Cefaleas punzantes idiopáticas.
20. Dolores de cabeza crónicos diarios.
21. Dolores de cabeza hipnóticos.
22. Dolores de cabeza en pacientes con traumatismo craneoencefálico y síndrome post-conmoción cerebral.
23. Dolores de cabeza inclasificables.

Dolores de cabeza menos comunes

Dolores de cabeza asociados a la exposición a ciertos factores físicos (actividad física, tos, coito, compresión externa, dolor de cabeza por frío)

En la mayoría de los casos enumerados, los pacientes padecen migrañas o tienen antecedentes familiares de ellas.

Las cefaleas benignas por esfuerzo físico se desencadenan por la actividad física, son bilaterales y pulsátiles, y pueden presentar características de una crisis migrañosa. Su duración varía de 5 minutos a un día. Estas cefaleas se previenen evitando la actividad física. No se asocian con ninguna enfermedad sistémica ni intracraneal.

Sin embargo, es útil recordar que los dolores de cabeza asociados a muchas enfermedades orgánicas (tumores, malformaciones vasculares) pueden intensificarse con el esfuerzo físico.

La cefalea benigna por tos es un dolor de cabeza bilateral, de corta duración (aproximadamente 1 minuto) que es provocado por la tos y está asociado con un aumento de la presión venosa.

Las cefaleas asociadas con la actividad sexual se presentan durante las relaciones sexuales o la masturbación, aumentando y alcanzando su máxima intensidad en el momento del orgasmo. El dolor es bilateral, bastante intenso, pero remite rápidamente.

Las cefaleas se manifiestan de dos maneras: pueden parecerse a cefaleas tensionales o a cefaleas vasculares asociadas con un aumento brusco de la presión arterial. En el diagnóstico diferencial, es necesario recordar que el coito puede provocar una hemorragia subaracnoidea. En algunos casos, es necesario descartar un aneurisma intracraneal.

La cefalea por compresión externa de la cabeza se produce por un gorro apretado, un vendaje o gafas de natación. Se localiza en el punto de compresión y desaparece rápidamente al eliminarse el factor provocador.

La cefalea por frío se produce por el frío, nadar en agua fría, beber agua fría o comer alimentos fríos (generalmente helado). El dolor se localiza en la frente, a menudo en su línea media, y es intenso, pero remite rápidamente.

Dolores de cabeza asociados a fluctuaciones hormonales (embarazo, menopausia, menstruación, uso de anticonceptivos orales)

Generalmente se asocia con fluctuaciones en los niveles de estrógeno en sangre en pacientes que sufren migrañas.

Los dolores de cabeza asociados exclusivamente al período menstrual son casi siempre benignos.

Los dolores de cabeza que comienzan durante el embarazo a veces pueden estar asociados a enfermedades graves como eclampsia, pseudotumor cerebral, hemorragia subaracnoidea por aneurisma o malformación arteriovenosa, tumor hipofisario, coriocarcinoma.

Las cefaleas posparto son frecuentes y suelen asociarse con migraña. Sin embargo, ante la presencia de fiebre, confusión y síntomas neurológicos (hemiparesia, convulsiones) o edema ocular, debe descartarse una trombosis sinusal.

Pruebas diagnósticas para el dolor de cabeza

Pruebas diagnósticas (el método principal es la entrevista clínica y el examen del paciente) para las quejas de dolores de cabeza:

1. Análisis clínico y bioquímico de sangre
2. Análisis de orina
3. ECG
4. Radiografía de tórax
5. Examen del líquido cefalorraquídeo
6. TC o resonancia magnética del cerebro y la columna cervical
7. EEG
8. Fondo de ojo y campo visual

Puede requerirse lo siguiente: consulta con un dentista, oftalmólogo, otorrinolaringólogo, terapeuta, angiografía, evaluación de la depresión y otros estudios paraclínicos (según esté indicado).

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Dolores de cabeza asociados con medicamentos, incluidos los dolores de cabeza por uso excesivo de medicamentos.

Algunas sustancias (monóxido de carbono, alcohol, etc.) y fármacos con un marcado efecto vasodilatador (nitroglicerina) pueden causar cefaleas. El uso prolongado de analgésicos puede contribuir activamente a la cronicidad del síndrome doloroso (las llamadas cefaleas por abuso).

Criterios diagnósticos para la cefalea por uso excesivo de medicamentos:

1. Antecedentes de cefalea primaria (migraña, cefalea tensional, cefalea postraumática de larga duración - más de 6 meses).
2. Dolores de cabeza diarios o casi diarios.
3. Uso diario (o cada 2 días) de analgésicos.
4. Ineficacia de las intervenciones farmacológicas y conductuales en la prevención del dolor de cabeza.
5. Un deterioro agudo del estado si se interrumpe el tratamiento.
6. Mejoría a largo plazo tras la interrupción de los analgésicos.

El dolor de cabeza también puede ser una manifestación de abstinencia (alcohol, adicción a las drogas).

¿Cómo se tratan los dolores de cabeza?

El tratamiento de las cefaleas consiste principalmente en analgésicos (analgin, dexalgin, paracetamol, ibuprofeno). En algunos casos, se emplean técnicas de terapia manual ligera, así como acupuntura, fortalecimiento general y masajes puntuales. Dependiendo de las características específicas de la enfermedad (por ejemplo, migraña, hipotensión, hipertensión), el terapeuta elige el fármaco según el cuadro clínico general. La duración del tratamiento es individual en cada caso y puede variar de dos semanas a un mes.

¿Cómo prevenir los dolores de cabeza?

Para prevenir los dolores de cabeza, se recomienda pasar tiempo al aire libre a diario, hacer gimnasia, evitar el estrés y el esfuerzo excesivo. Se pueden usar aceites esenciales aromáticos, aplicando una o dos gotas en las muñecas, el cuello o las sienes. En caso de intolerancia a los olores, la aromaterapia está contraindicada. Una buena manera de prevenir los dolores de cabeza es un masaje diario que caliente los músculos de la espalda, el cuello y los hombros. Un buen descanso y un sueño reparador también son clave para prevenir los dolores de cabeza.

Para prevenir los dolores de cabeza, trate de comer de forma adecuada y equilibrada, preferiblemente a las mismas horas, dormir lo suficiente, evitar situaciones estresantes, no olvidarse de realizar ejercicios generales de fortalecimiento diario y evitar el consumo de alcohol y nicotina.