Examen del órgano olfativo

El estudio de la función olfatoria es fundamental como método eficaz para el diagnóstico de enfermedades del SNP y del SNC. Muchas de las denominadas anosmias esenciales o parosmias pueden estar asociadas a ciertas enfermedades orgánicas de las estructuras intracraneales, relacionadas directa o indirectamente con los centros olfatorios y sus conductores. A menudo, los trastornos olfatorios, generalmente unilaterales (por ejemplo, hiposmia objetiva o alucinaciones olfativas), pueden manifestarse entre los primeros síntomas de una enfermedad intracraneal. En este contexto, los métodos más valiosos son la evaluación cuantitativa de la función olfatoria, que permite evaluar la dinámica de la patología y la eficacia del tratamiento.

Anamnesia

Se interroga al paciente según el esquema generalmente aceptado. Se identifican los signos de alteración del sentido del olfato: disminución, ausencia o aumento de la percepción; si los olores causan asociaciones o parosmia (por ejemplo, el olor de una sustancia se percibe como el de otra desconocida). También se investiga si ciertos olores causan broncoespasmo, palpitaciones o reacciones vegetativas. Se aclara el momento de aparición de los trastornos olfativos, su periodicidad o continuidad, su dinámica y su posible causa. Se aclara la naturaleza de las enfermedades previas al trastorno olfativo, su gravedad, los signos que acompañan a estas enfermedades (traumatismos, accidentes cerebrovasculares agudos, enfermedades infecciosas, intoxicaciones), así como la naturaleza de la profesión y la presencia de riesgos laborales (vapores de líquidos agresivos y tóxicos, aerosoles, humo y polvo en la habitación).

Todos los métodos de examen olfativo se dividen en subjetivos, indirectamente objetivos y objetivos. En la práctica clínica diaria, se utilizan principalmente métodos subjetivos, basados en la presentación de una sustancia de prueba al sujeto y su respuesta verbal ("sí", "no", "sí, pero no puedo determinarlo", se denomina a un olor específico).

Los métodos indirectos-objetivos se basan en el registro objetivo de las reacciones olfatorio-vegetativas que surgen en respuesta a la activación de los sistemas de proyección de los centros olfatorios subcorticales, sus conexiones con las estructuras troncales y el hipotálamo. Estas reacciones pueden incluir cambios en la frecuencia cardíaca, cambios de fase en el ciclo respiratorio, cambios en la frecuencia respiratoria, reflejos olfatonupilares, cambios en la respuesta galvánica cutánea, etc. Al utilizar estos métodos, los signos indirectos del funcionamiento del órgano olfatorio son las reacciones vegetativas indicadas, realizadas por la vía refleja: "receptor - bulbo olfatorio - centros olfatorios subcorticales". Sin embargo, la presencia de estas reacciones no es un indicador absoluto del funcionamiento normal del analizador olfativo, ya que alteraciones aisladas que ocurren en la zona cortical del tercer neutrón, si bien afectan la función cortical del analizador (percepción, reconocimiento, diferenciación), pueden no afectar la aparición de reacciones vegetativas, cuyo cambio ocurre por debajo del nivel de daño (antes del tercer neutrón).

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Los métodos objetivos se basan en el registro de ECoG y EEG.

La ECoG se utiliza en experimentos con animales o durante la neurocirugía; los electrodos para registrar biopotenciales se colocan en la zona olfativa de la corteza cerebral. En el EEG, los electrodos se colocan en las proyecciones cutáneas de las zonas corticales del analizador olfativo, ubicadas en las secciones temporo-basales del hipnocampo. Sin embargo, los resultados de estos estudios también deben considerarse con cierta desconfianza. Solo cuando los potenciales de la ECoG están sincronizados con la estimulación olfativa y corresponden en forma a oscilaciones típicas, se puede afirmar que la vía refleja "receptor-corteza" está funcionando. No obstante, incluso en este caso, la cuestión del aspecto cualitativo de la percepción en última instancia permanece abierta, por ejemplo, en el fenómeno de la parosmia. Los métodos de ECoG y EEG para evaluar la función olfativa son de cierta utilidad en un examen integral de pacientes con procesos volumétricos en la región parieto-occipito-temporal.

Todos los métodos de examen olfativo se dividen en cualitativos y cuantitativos. El examen cualitativo se realiza colocando el olfato cerca de una fosa nasal y luego de la otra, durante el cual se le pide al paciente que huela activamente y responda si percibe algún olor y, de ser así, de qué tipo. Para realizar este examen, diversos autores han propuesto conjuntos de diferentes olfatos. Estos últimos se utilizan en forma de soluciones en frascos oscuros con tapón esmerilado; los frascos están numerados, bajo los cuales se identifica el olfato correspondiente.

Así, N. S. Blagoveshchenskaya (1990) informa sobre el conjunto de W. Bornstein (1929), compuesto por ocho VP, ordenados en secuencia desde el más débil (n.º 1) hasta el más potente (n.º 8): jabón de lavar, agua de rosas, agua de almendras amargas, alquitrán, trementina (estas sustancias actúan principalmente sobre el nervio olfatorio), solución acuosa de amoníaco, ácido acético (actúa sobre los nervios olfatorio y trigémino), n.º 8: cloroformo (actúa sobre los nervios olfatorio y glosofaríngeo). El uso de VP con un efecto diferenciado sobre los nervios olfatorio, trigémino y glosofaríngeo tiene cierto valor diagnóstico, ya que con un nervio olfatorio completamente desactivado, el paciente aún percibirá los olores que actúan sobre los nervios V y IX, pero de forma significativamente debilitada y distorsionada.

En su momento, el equipo odorimétrico de VI Voyachek se utilizó ampliamente. En su versión original, este equipo constaba de cuatro PV de concentración creciente: solución de ácido acético al 0,5 % (olor débil); etanol puro (olor moderado); tintura de valeriana (olor intenso); solución acuosa de amoníaco (olor muy intenso). Posteriormente, se añadieron a este equipo gasolina (para el personal técnico que no estuviera familiarizado con el olor de la valeriana) y agua destilada (control).

La gasolina, como la sustancia más volátil y más “penetrante” del conjunto, fue colocada por V. I. Voyachek en el número 6. En ausencia de su percepción, el sentido del olfato debe considerarse completamente desconectado.

La correcta realización de un estudio olfativo cualitativo requiere cierta estandarización del experimento: eliminar la posibilidad de que los vapores olfativos entren en la mitad no examinada de la nariz; realizar una evaluación olfativa durante la inhalación conteniendo la respiración para excluir la entrada de vapores olfativos retrógrados en la otra mitad de la nariz al exhalar. Se coloca un trozo de papel de filtro de 0,3 x 1 cm, fijado en la hendidura de una férula y humedecido en una solución olfativa, en una fosa nasal, cerrando la otra, y se pide al paciente que inhale suavemente por la nariz, contenga la respiración durante 3-4 segundos y determine qué olor percibe. Los resultados del estudio se evalúan mediante un sistema de 5 grados, según los olores que percibe el sujeto:

• I grado - el sujeto identifica el olor más débil - el No. 1;
• II grado - se perciben los olores n° 2, 3, 4, 6;
• III grado - se perciben los olores n° 3, 4, 6;
• Grado IV - se perciben los olores nº 4, 6;
• Nivel V – sólo se percibe el olor nº 6.

Si no se percibe ninguno de los olores se hace el diagnóstico de anosmia.

En caso de hiposmia, se descarta su causa mecánica. Para ello, examine cuidadosamente las partes superiores de la cavidad nasal y, si es necesario, lubrique la mucosa con una solución de cloruro de adrenalina 1:1000 (¡pero sin anestesia!). Tras 5 minutos, repita la exploración. La aparición o mejoría del olfato tras este procedimiento indica hiposmia mecánica.

El estudio cuantitativo de la función olfativa implica determinar el umbral de percepción y el umbral de reconocimiento. Para ello, se utilizan VP de acción olfativa, trigémina y mixta. El principio del método consiste en dosificar el volumen de aire que contiene VP a una concentración constante o en aumentar gradualmente la concentración de VP hasta alcanzar el umbral de percepción.

El método de estudio cuantitativo del olfato se denomina olfatometría, y los dispositivos que lo implementan se denominan olfatómetros. Ejemplos clásicos de estos dispositivos son los olfatómetros de Zwaardemaker y Elsberg-Levi. A finales del siglo XIX, H. Zwaardemaker diseñó un olfatómetro cuyo principio de funcionamiento consiste en que el tubo de muestreo se ubica dentro de un cilindro compuesto íntegramente de PV denso, recubierto de vidrio en su exterior para evitar su sublimación al ambiente. Cuando el extremo distal del tubo sobresale del cilindro, los vapores de PV no penetran en él.

Al introducir el tubo en el cilindro, la cantidad de PV que entra depende de la distancia del tubo al extremo del cilindro, es decir, del volumen de PV que puede entrar en el tubo. La desventaja de este método es la inhalación activa incontrolada del sujeto. El método de "pulso" (inyector) de Elsberg-Levy no presenta esta desventaja.

El olfatómetro Elsberg es un matraz con una solución de alcohol polivinílico, herméticamente sellado con un tapón de goma, en el que se insertan dos tubos de vidrio (corto y largo) con mangueras de goma en los extremos proximales. La manguera del tubo largo se cierra con un grifo o abrazadera. La manguera del tubo corto se ramifica en dos tubos con olivas en los extremos. Se introduce aire en el matraz a través del tubo largo mediante una jeringa con boquilla, que desplaza los vapores de alcohol polivinílico a través del tubo corto y las olivas. El principio de suministro de alcohol polivinílico por inyección se utilizó en el olfatómetro de N. S. Melnikova y L. B. Daynyak (1959). Años después, se desarrollaron varios diseños más avanzados de olfatómetros con dosificación electromecánica y electrónica de alcohol polivinílico, con un complejo sistema de acondicionamiento de la mezcla odorífera mediante temperatura, humedad y concentración de vapor en diferentes modos de suministro (intermitente, continuo, creciente y decreciente).

Un estudio cuantitativo de la función olfativa se puede llevar a cabo de una manera extremadamente simple usando papel de filtro y una concentración creciente de cualquier sustancia, por ejemplo, en el rango de solución de alcohol etílico al 0,2-0,5%, solución de ácido acético al 0,2-0,9%, etc. Para este propósito, es posible dosificar el volumen de aire saturado con vapores olfativos que salen de la solución usando una jeringa de inyección (una modificación del método de Elsberg-Levi) aspirando este aire en la jeringa de inyección (10 o 20 ml) y luego introduciendo este aire en la cavidad nasal a 1, 2, 3 ml, etc. hasta que aparezca una sensación de olor. Este último método es simple, confiable y prácticamente no requiere costos de material. Para construir un dispositivo de este tipo, necesita un matraz lleno a 1/3 con una solución de vinagre de mesa; un tapón de goma con dos tubos de vidrio en los que se colocan dos mangueras de goma con abrazaderas; Una jeringa firmemente insertada en una de las mangueras y un catéter delgado de goma para introducir el aire extraído de un frasco con vapores de vinagre en la nariz. Antes de la última aspiración, se realizan dos o tres succiones con una jeringa para llenar el tubo de salida con vapores de vinagre. El extremo de vidrio del tubo de aspiración, insertado en la cavidad del frasco, debe colocarse significativamente más abajo que el extremo del segundo tubo de vidrio, pero sin tocar el líquido. La ventaja de este método es que proporciona una dosificación forzada de PV en la cavidad nasal hasta la profundidad deseada, hasta la hendidura olfatoria, lo que elimina la fuerza de inhalación incontrolada en los métodos que no prevén la introducción forzada de PV.