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Tratamiento de la acalasia de cardias
Último revisado: 06.07.2025
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El tratamiento de la acalasia cardias tiene varios objetivos:
Eliminación de la barrera funcional al paso de los alimentos en forma de esfínter esofágico inferior no relajado y prevención del desarrollo de complicaciones de la enfermedad.
Las más eficaces son la neumocardiodilatación y la cardiomiotomía. El tratamiento farmacológico es de importancia complementaria.
Indicaciones de hospitalización
El tratamiento de la acalasia del cardias se realiza en el ámbito hospitalario.
Es necesaria una hospitalización urgente
- si es imposible tomar alimentos por la boca;
- en el desarrollo de neumonía por aspiración y la necesidad de administración intravenosa de antibióticos o ventilación artificial de los pulmones (ALV).
Indicaciones de consulta con el especialista
Se presentan cuando se requiere tratamiento quirúrgico: acalasia propiamente dicha: cirujano; complicaciones en forma de tumor esofágico: oncólogo. Si se requiere nutrición parenteral, es recomendable consultar con un especialista en terapia nutricional.
Tratamiento no farmacológico de la acalasia cardias
Modo
Limitar el estrés: físico, especialmente sobre los abdominales, psicológico (dormir al menos 8 horas al día).
Dieta
Los pacientes con acalasia cardias deben seguir una dieta determinada y recomendaciones especiales respecto a la ingesta de alimentos.
Inmediatamente después de comer, se debe evitar la posición horizontal; durante el sueño, tampoco se recomienda una posición estrictamente horizontal, ya que los alimentos pueden permanecer en el esófago hasta varias horas y el esfínter esofágico superior se relaja durante el sueño, lo que propicia la aspiración. Se debe ingerir la comida lentamente, masticando bien.
Los alimentos no deben ser ni demasiado fríos ni demasiado calientes y la dieta debe excluir alimentos que puedan aumentar la disfagia en pacientes específicos.
Se debe tener en cuenta que el volumen de comida no debe ser excesivo, ya que comer en exceso puede empeorar el estado del paciente. Se recomienda seguir un régimen de cuatro o cinco comidas.
Cardiodilatación
El método más común y eficaz para tratar la acalasia del cardias. Su esencia es la expansión forzada del esfínter esofágico inferior mediante un balón, en el que se bombea aire o agua a alta presión.
Indicaciones de cardiodilatación:
- Acalasia del cardias tipos I y II de nuevo diagnóstico; recaída de la enfermedad después de una cardiodilatación realizada previamente.
La dilatación cardíaca para la acalasia no está indicada en las siguientes situaciones.
- Trastorno hemorrágico incorregible. Varices o estenosis esofágicas asociadas.
- Ineficacia de la cardiodilatación triple. Antecedentes de perforación esofágica tras la cardiodilatación.
- La presencia de enfermedades concomitantes que aumentan significativamente el riesgo del tratamiento quirúrgico (ya que la cardiodilatación puede provocar la perforación del esófago, que requerirá tratamiento quirúrgico).
- La probabilidad de perforación esofágica durante su neumocardiodilatación es de alrededor del 3%.
- En casos de curvatura significativa del esófago se propone la técnica de cardiodilatación endoscópica.
Aplicación de toxina botulínica
Otros métodos para reducir el tono del esfínter esofágico inferior incluyen la administración intramural de toxina botulínica o esclerosantes (p. ej., tetradecil sulfato de sodio al 1 %, oleato de etanolamina al 5 %, moruato de sodio al 5 %, etosisclerol al 1 %) en el esfínter esofágico inferior mediante una aguja endoscópica. La toxina botulínica se administra en dosis de 50 a 100 U directamente en el esfínter esofágico inferior. Son necesarias varias administraciones. La administración de toxina botulínica tiene un valor limitado: solo el 30 % de los pacientes no experimenta disfagia después del tratamiento endoscópico. Los métodos endoscópicos para tratar la acalasia están indicados para pacientes que no pueden someterse a cardiodilatación y cardiomiotomía.
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Tratamiento farmacológico de la acalasia cardiaca
Los medicamentos más eficaces son los bloqueadores de los canales de calcio y los nitratos. Sus indicaciones son las siguientes:
- Es necesario aliviar los síntomas antes de realizar una cardiodilatación o cardiomiotomía.
- Ineficacia o efecto parcial de otros métodos de tratamiento.
- La presencia de enfermedades concomitantes graves que imposibilitan la posibilidad de cardiodilatación o cardiomiotomía.
Medicamentos utilizados:
Nitrendipino en dosis de 10-30 mg 30 minutos antes de las comidas por vía sublingual. Dinitrato de isosorbida en dosis de 5 mg 30 minutos antes de las comidas por vía sublingual o en dosis de 10 mg por vía oral.
Tratamiento quirúrgico de la acalasia cardias
Cardiomiotomía
Se realiza una miotomía de la región del esfínter esofágico inferior (cardiomiotomía). Indicaciones: acalasia del cardias de tipo I y II de nuevo diagnóstico; recaída de la enfermedad tras una cardiodilatación previa.
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Contraindicaciones
- La presencia de enfermedades concomitantes que aumentan significativamente el riesgo del tratamiento quirúrgico.
- Trastorno hemorrágico incorregible.
- Presencia de varices del esófago.
La cardiomiotomía suele realizarse mediante un abordaje abierto, pero en los últimos años se ha generalizado el abordaje endoscópico. Se utilizan tanto técnicas laparoscópicas como toracoscópicas. Se recomienda combinar la cardiomiotomía con la funduplicatura para prevenir el reflujo gastroesofágico patológico.
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Gastrostomía
Se debe considerar la posibilidad de colocar una sonda de gastrostomía para alimentar al paciente cuando el tratamiento no quirúrgico es ineficaz y el riesgo de un abordaje quirúrgico es alto.
Esofagectomía
Se debe considerar la esofagectomía cuando otros tratamientos para la acalasia cardias han fracasado o cuando existe un cáncer de esófago operable. La esofagectomía seguida de esofagoplastia está indicada en las siguientes situaciones.
Ineficacia de la adherencia a las recomendaciones dietéticas, terapia farmacológica, cardiodilatación y tratamiento quirúrgico en caso de una calidad de vida inaceptable del paciente debido a manifestaciones graves de acalasia del cardias.
El desarrollo de manifestaciones persistentes de la enfermedad por reflujo gastroesofágico o sus complicaciones, en cuyo tratamiento los métodos farmacológicos y quirúrgicos han demostrado ser ineficaces, y la calidad de vida del paciente es inaceptablemente baja. El desarrollo de cáncer de esófago, siempre que sea operable.
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Tratamiento de las complicaciones de la acalasia cardiaca
Si no es posible ingerir alimentos por la boca, se indican las siguientes medidas:
- Líquidos intravenosos para corregir la deshidratación y los trastornos electrolíticos que suelen producirse en estos pacientes.
- Administración intravenosa de medicamentos que no pueden administrarse por vía oral.
- Aspiración del contenido esofágico a través de una sonda nasoesofágica para prevenir la regurgitación y el vómito de la saliva ingerida.
- Nutrición parenteral total si el tratamiento radical debe retrasarse varios días. En caso de perforación esofágica por cardiodilatación, se requieren las siguientes medidas.
- Consulta urgente con un cirujano (generalmente está indicada la cirugía abierta, aunque hay reportes de tratamiento laparoscópico exitoso).
- Aspiración del contenido esofágico a través de una sonda nasoesofágica para prevenir la regurgitación y el vómito de la saliva ingerida.
- Líquidos intravenosos para corregir la deshidratación y los trastornos electrolíticos que suelen producirse en estos pacientes.
- Administración parenteral de antibióticos de amplio espectro, dirigidos principalmente contra la microflora de la cavidad oral.
- Administración parenteral de analgésicos narcóticos para el síndrome de dolor severo.
Manejo posterior del paciente
El seguimiento de los pacientes con acalasia del cardias se realiza en un hospital especializado.
Eventos
Interrogatorio al paciente: evaluación de la progresión de la enfermedad y su ritmo. Frecuencia: cada 6-12 meses.
Exploración física: detección de signos de complicaciones de la acalasia (neumonía por aspiración, cáncer de esófago). Frecuencia: una vez cada 6-12 meses.
Exámenes de laboratorio: hemograma completo, análisis de orina completo, niveles dealbúmina en sangre. Frecuencia según sea necesario si se sospecha una ingesta nutricional inadecuada debido a la acalasia.
Examen instrumental (FEGDS, radiografía): evaluación de la progresión de la enfermedad y su ritmo, detección oportuna de complicaciones. Frecuencia: una vez cada 6-12 meses o según sea necesario ante la presencia de manifestaciones clínicas características.
Además, es necesario identificar específicamente los posibles efectos secundarios de los medicamentos utilizados si es necesario su uso a largo plazo.
Criterios de evaluación de la terapia
- Recuperación: los criterios de eficacia del tratamiento de la acalasia del cardias son la desaparición completa de la disfagia y la normalización del paso del agente de contraste a través del esófago hacia el estómago durante el examen radiográfico.
- Mejoría: reducción significativa de los signos de disfagia, retraso leve en el paso del agente de contraste a través del esófago hacia el estómago durante el examen radiográfico.
- Sin cambios - persistencia de disfagia, imagen radiográfica previa, ausencia de reflejo de apertura del esfínter esofágico inferior durante la manometría intraesofágica.
- Empeoramiento: aumento de la disfagia, aparición de signos de deshidratación, cetonuria, adición de complicaciones pulmonares (neumonía).
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Educación del paciente
Se debe proporcionar al paciente información completa sobre las próximas medidas de tratamiento.
Se debe informar al paciente de que no todos los pacientes experimentan un efecto positivo del tratamiento, es decir, puede surgir una situación en la que las medidas adoptadas no conduzcan a una mejora en el estado del paciente.
El paciente debe comprender que la desaparición de las manifestaciones de la enfermedad bajo la influencia de la terapia no significa una cura completa, por lo que es necesario seguir siguiendo las recomendaciones del médico.
Se debe advertir al paciente contra el uso de formas farmacéuticas en comprimidos que contengan sustancias que puedan tener un efecto perjudicial sobre la mucosa esofágica:
- ácido acetilsalicílico (incluso en pequeñas dosis necesarias para la prevención de accidentes vasculares);
- medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluso los que tienen cubierta entérica;
- ácido ascórbico;
- sulfato de hierro;
- cloruro de potasio;
- alendronato;
- doxiciclina;
- quinidina en forma de comprimidos de liberación sostenida.
Si no es posible rechazar los medicamentos mencionados, deben tomarse con un vaso de agua y de pie. Se debe informar al paciente sobre las manifestaciones de las complicaciones de la acalasia cardiaca para que, en caso de presentarse, pueda buscar atención médica a tiempo.
Capacidad de trabajo
La capacidad laboral no se ve afectada siempre que la disfagia sea solo temporal o se presente con ciertos alimentos y pueda superarse mediante un ajuste adecuado de la dieta o la ingesta de líquidos, siempre que no se reduzca la nutrición, el esófago no se dilate y la esofagitis no sea demasiado intensa. Es importante recordar la importancia de los factores psicógenos en estas lesiones. Si existen signos de neurosis, la conclusión se basa en ellos; esto también aplica a los espasmos periódicos del esófago, que casi siempre constituyen un trastorno neuropático.
Para las personas con acalasia, el trabajo con estrés mental, los turnos de noche, etc., no son adecuados. El tratamiento conservador de la acalasia cardiaca debe iniciarse con la interrupción del trabajo, durante la cual el paciente debe descansar, acostumbrarse a una alimentación correcta, es decir, en reposo absoluto, sin estrés físico ni mental, y utilizar un tratamiento sedante y antiespasmódico.
Si se presenta disfagia más grave, constante, para todos los alimentos sólidos, pérdida de peso, dilatación esofágica, esofagitis concomitante más pronunciada con congestión o complicaciones pulmonares, es apropiado establecer una incapacidad temporal durante el tratamiento, que puede ser dilatacional o quirúrgica. En caso de un resultado negativo o imposibilidad de tratamiento activo, el paciente es transferido a incapacidad temporal (completa), independientemente del tipo de trabajo.