El tratamiento de lymphogystyocytosis

En la gran mayoría de los casos, la enfermedad es mortal. En una de las primeras revisiones sobre linfohistocistosis hemofagocítica, se informó que la esperanza de vida promedio desde el momento en que aparecen los primeros signos de la enfermedad es de aproximadamente 6-8 semanas. Antes de la introducción de los protocolos modernos de terapia de quimioterapia e inmunosupresores y TCM / TSCA, la expectativa de vida promedio era de 2-3 meses.

Según G. Janka, presentado en una revisión de la literatura en 1983, 40 de 101 pacientes murieron durante el primer mes de la enfermedad, otros 20 en el segundo mes de la enfermedad, solo el 12% de los pacientes vivió más de seis meses, solo 3 niños sobrevivieron.

El primer éxito terapéutico real en la linfogistocitosis hemofagocítica fue el uso de epipodofilotoxina VP16-213 (VP-16) en 2 niños, lo que permitió la remisión completa (1980). Sin embargo, en el futuro, ambos niños desarrollaron una recaída con daño en el SNC, que terminó en un resultado letal después de 6 meses y 2 años después del diagnóstico. Partiendo del hecho de que VP-16 no penetra la barrera hematoencefálica. A. Fischeretal. En 1985, el tratamiento combinado de cuatro niños VP-16, esteroides en combinación con la administración intratecal de metotrexato o irradiación craneal. Los cuatro niños en el momento de la publicación estaban en remisión con una catamnesis de 13-27 meses.

El tema de discusión es el uso de grandes dosis de derivados de epipodofilotoxina a causa de la posibilidad de desarrollo de tumores secundarios, pero hasta ahora en la bibliografía, sólo hay un informe sobre el desarrollo del síndrome mielodisplásico (MDS) en un niño con linfohistiocitosis hemofagocítica primario, obteniendo un total de 6,9 g / m2 de etopósido administrados por vía intravenosa y 13 6 g / m2 por vía oral, y 3,4 g / m ² tenipósido. Además, el riesgo de morir por hemofagocítico Linfohistiocitosis mucho mayor oportunidad de recibir más tumores secundarios, por lo que el tratamiento básico para Linfohistiocitosis es etopósido.

En 1993 godu JL Stephan informó el uso exitoso de los fármacos inmunosupresores globulina angitimotsitarnogo {ATG) y ciclosporina A - pacientes con linfohistiocitosis primaria. En 5 de los 6 niños que recibieron ATG y ciclosporina A, se obtuvo una remisión, un paciente murió de lesión progresiva grave del SNC. La mejora adicional de los protocolos de tratamiento se asoció con la inclusión de estos fármacos inmunosupresores - ciclosporina y ATG, incluyendo el último - como uno de los componentes (junto con busulfan y ciclofosfamida) régimen pretrasplante acondicionado.

Cabe señalar que a pesar de la mayor es la probabilidad de alcanzar la remisión clínica utilizando una combinación de la terapia inmunosupresora, se almacenan siempre signos biológicos o clínicos separados de la enfermedad (hepato o esplenomegalia, anemia, la actividad de células NK hipertrigliceridemia, reducida, aumento de los niveles de linfocitos activados en sangre y otra .), lo que no permite hablar de una remisión completa, sino parcial, de la linfogistocitosis hemofagocítica. El único método terapéutico radical es un trasplante de médula ósea de un donador alogénico.

Actualmente, para inducir la remisión de la linfohistiocitosis hemofagocítica primaria tiene dos opciones terapéuticas: HLH-94 de protocolo que consiste en etopósido, dexametasona, ciclosporina A y metotrexato intratecal o protocolo propuesto en 1997 godu N. Oabado del hospital Necker, Paris (protocolo recomendado ESID / Grupo de Trabajo EBMT), que comprende metilprednieolon, ciclosporina A, ATG y metotrexato intratecal y Depomedrol. Ambos protocolos implican la posterior unión TMO alogénico / GSK desde relacionada o alternativo compatible - relacionados incompatible o compatible no relacionado - donante.

Protocolo para la terapia de HLG (Nada Jabado, Hopital Necker - Enfants Halades), 1997

Desde el momento del diagnóstico:

1. Metilprednisolona:

• d1 -> d2: 5 mg / kg / d para 2 inyecciones (48 horas);
• d3 - »d4: 3 mg / kg / d (48 horas);
• d 4: 2 mg / kg / d,
• luego, una disminución gradual hasta la cancelación si hay control de la enfermedad (dentro de 1 mes).

2. ACA conejos:

• 10 mg / kg / d diariamente durante 5 días;
• en forma de infusión IV durante 6-8 horas (50 ml de glucosa al 5% por 25 mg de ATG), comenzando en D1.

3. Ciclosporina A:

• comenzando 48-72 horas después del inicio de ATG;
• 3 mg / kg / d en forma de infusión intravenosa a largo plazo antes de alcanzar el nivel de ciclosporinemia de 200 ng / ml; tratamiento per os - siempre que sea posible.

4. MTX intratecal:

Dosis: Edad:

6 mg / 0-1 años

8 mg / 1-2 años

10 mg / 2-3 años

12 mg / 3 años

+ Depomedrol 20 mg o dexa según corresponda. Dosis

4. Modo de terapia intratecal:

• con la participación del sistema nervioso central:
  • 2 veces a la semana durante 2 semanas
  • 1 vez por semana durante 1 semana
  • Además - para adaptarse dependiendo de la respuesta: como regla, 1 vez por semana hasta TGSK;
• en ausencia de la participación del sistema nervioso central:
  • 1 cada 6 semanas, hasta el TSCC
  • La terapia intratecal se cancela si TSCC no se planifica en el futuro cercano.
  • No más de 8 inyecciones de TI.

En 2002, la Sociedad Internacional para el Estudio de Enfermedades Histiocíticas resumió los resultados del protocolo. En 88 de los 113 pacientes analizados, la terapia fue efectiva: los pacientes sobrevivieron hasta que se realizó TSCT o permaneció en remisión en el momento de la última observación. Los datos impresionantes fueron publicados en 2006 por Chardin M et al. (un grupo francés de investigadores dirigido por A. Fischer del hospital Necker-Enfants Malades) sobre el análisis de los resultados del TSCC en 48 pacientes con HLG, tanto del donante relacionado como del donante alternativo que se realizó en su centro. La supervivencia global fue del 58.5% (mediana del seguimiento de 5.8 años, el seguimiento máximo es de 20 años). Según los autores, los pacientes en fase activa de la enfermedad que reciben TSCS de un donante haploidéntico tienen un peor pronóstico, porque en estas condiciones, GLG se asocia con una mayor incidencia de rechazo de injerto. Doce pacientes recibieron 2 trasplantes debido al rechazo (n = 7), o una pérdida secundaria del injerto, que dio lugar a una recurrencia de GLH (n <5). Se logró una remisión estable en todos los pacientes con quimerismo del donante> 20% (por leucocitos). Anteriormente también enfatizado repetidamente que para los pacientes con HLH {a diferencia de la mayoría de otras indicaciones para SCT) quimerismo mixto es suficiente para mantener la remisión y no renovación de síndrome de activación de linfocitos / macrófagos. Con respecto a los efectos a largo plazo después del TSCC, solo 2 de los 28 pacientes supervivientes (7%) tienen trastornos neurológicos neuronales. Este estudio confirma la opinión de los médicos de que TSCC es, con mucho, el único método radical para la terapia de HLG, independientemente de la presencia o ausencia de un "ideal", es decir, un donante compatible compatible con HLA.